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La mujer que acabó en el hospital por la confusa letra de su médico

Redacción BBC News Mundo. 10 enero 2019

El médico le había recetado un lubricante para ojos llamado VitA-POS, que se usa para tratar la sequedad y erosión corneal.

Pero cuando fue a la farmacia y entregó la receta escrita a mano, el personal le dio Vitaros, una crema para la disfunción eréctil.

Los hechos ocurrieron en Glasgow, la ciudad más grande de Escocia, según la edición de diciembre del BMJ Case Report, una herramienta educativa de la revista médica BMJ que recoge casos médicos. https://www.bbc.com/mundo/noticias-46824189

Es una clara muestra en la prescripción e involucra la transcripción de la receta medica, la cual es muy común en Argentina, y sobre todo en el ámbito ambulatorio

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Uso de abreviaturas inseguras en la prescripción médica y errores de medicación: una revisión narrativa
Rev. méd. Chile vol.148 no.6 Santiago jun. 2020

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872020000600842

Este es otro de los errores frecuentes en la prescripción medica

Los motivos de la sobreutilización | 11 ABR 08

Alertan sobre el uso excesivo de radiografías y tomografías.

Fuente: Jano.es
Por: Carlos Galván

La radiación que el cuerpo recibe con estas prácticas no se elimina y puede provocar cáncer y esterilidad. Dicen que la sobreindicación de estos estudios se da por impericia médica y para prevenir juicios por mala praxis.

Este es el caso de la sobreutilización o la sobre prescripción de métodos complementarios que resultan nocivos para las personas.

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En México actualmente se esta  importando medicamentos sin instrucciones en español como lo hace la empresa paraestatal Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México (BIRMEX) sin el cumplimiento de la “Norma Oficial Mexicana NOM -072-SSA1-2012, Etiquetado de medicamentos y de remedios herbolarios” . Aquí lo importante es que el etiquetado nos permite identificar y describir el medicamento para evitar Errores de Medicación. esta compra es  la muestra de que la compra se realizó sin observar las disposiciones establecidas en materia de regulación sanitaria para medicamentos.

https://www.diariojuridico.com/mexico-piden-no-importar-medicamentos-sin-etiquetas-en-espanol/

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https://www.bbc.com/mundo/noticias-46824189
La noticia cuenta como debido a la elegibilidad de la prescripción manual del médico la paciente recibe en vez de gotas lubricantes para los ojos un gel para la disfunción eréctil. La receta digital y el ingreso de la medicación en forma estructurada ayuda a evitar estos errores en el ámbito ambulatorio.

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H. de Melipilla: auditoría revela que practicante preparó dosis inyectada a pacientes fallecidos

La pieza informativa menciona que una practicante de enfermeria realiza la preparacion de un medicamento y posteriormente la licenciada en enfermeria le adminstra a los pacientes, lo lamentable es que se les administra Insulina en vez de Heparina. En esta noticia se puede evidenciar tres errores: Error en la preparacion, error en la administracion y error en la dispensacion del medicamento.

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"La preparación de la heparina que estaba indicada fue realizada por la interna de la carrera de Enfermería (de la U. del Pacífico), L.G., no obstante, la administración la realiza la enfermera de refuerzo M.P., contratada en el contexto de la campaña de invierno", señala el informe de auditoría al Hospital San José de Melipilla al que tuvo acceso La Tercera y que fue entregado a la Fiscalía Occidente, que investiga una negligencia médica por lo ocurrido el mes pasado, cuando, presuntamente, se suministró insulina a 11 pacientes, dos de los cuales fallecieron.

El documento, donde se relatan los hechos de la madrugada del pasado 6 de agosto, concluye que no se respetó el protocolo: "La preparación y administración de medicamentos deben ser realizadas por el mismo profesional que lo prepara", se señala en el texto.

También se revelan los horarios en que ocurrieron los hechos (ver cronología) y las sospechas de que la reacción de los pacientes, que tuvieron síntomas de hipoglicemia (bajo nivel de glucosa en la sangre) se debía a un error de suministro.

Así, la auditoría señala que "se presume que el error de medicación está asociado a la administración de insulina por heparina, esto debido al recuento de ampollas en el contenedor de cortopunzante".

Los relatos recogidos indican que el primer atisbo de que algo andaba mal fue en la medianoche de ese día, cuando 10 de los 18 pacientes a los que se les había recetado heparina presentaron problemas. La emergencia, afirma el documento, obliga a pedir ayuda de "personal de pediatría, cirugía, farmacia y alimentación". Sin embargo, recién a las 5 de la madrugada se percatan de que Luis González (82) estaba "inconsciente, sin pulso. Se avisa de inmediato al médico de urgencia, se inician maniobras de reanimación". Su certificado de defunción, en tanto, dice que el deceso fue a las 5.20.

Lo mismo ocurrió con Rosa Céspedes (81), quien habría presentado síntomas de hipoglicemia a las 5.30. Los otros nueve afectados, en tanto, lograron recuperarse en las horas siguientes, pese a que uno de ellos, Juan Tapia, falleció dos semanas más tarde.

La auditoría también sugería realizar una serie de mejoras, como la de analizar los procedimientos que pueden realizar los estudiantes, y hacer una evaluación de la demanda de atención de los usuarios, versus número de profesionales y técnicos disponibles.
SUMARIO INTERNO
Ayer concluyó el sumario instruido en el recinto y que hoy será dado a conocer a los familiares de los afectados. Según fuentes del sector, el proceso resolvió sancionar a tres funcionarios del Hospital de Melipilla y a uno de ellos con la destitución.

Según el diputado que denunció los hechos, Juan Antonio Coloma (UDI), se deben estudiar "los procedimientos y cómo se cumplen. Si eventualmente el sumario arroja sanciones, no me parecería bien que sea sólo a una enfermera. Acá hay un problema de fondo que debe ser solucionado".

Agregó que se reunió el pasado viernes con autoridades del Servicio de Salud Occidente "y nos dijeron que el Hospital de Melipilla tiene un déficit de 104 profesionales, 30 de ellos especialistas. Es decir, funcionaba a media máquina", afirmó Coloma.

Por su parte, el abogado de las víctimas, Javier Ramírez, dijo que la información servirá "para determinar responsabilidades penales y civiles. Va a ser analizado, se va a adjuntar a la carpeta, porque podríamos solicitar otras diligencias".

En tanto, el Ministerio de Salud creó un comité de seguridad para el recinto, a objeto de resguardar la atención de los pacientes y mejorar los procedimientos.

La U. del Pacífico, consultada sobre la situación de la estudiante en práctica, declinó hacer declaraciones.

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H. de Melipilla: auditoría revela que practicante preparó dosis inyectada a pacientes fallecidos - La Tercera

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"La preparación de la heparina que estaba indicada fue realizada por la interna de la carrera de Enfermería (de la U.

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https://www.elespectador.com/noticias/salud/que-tan-comunes-son-los-errores-de-medicacion/

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https://www.abc.es/espana/pais-vasco/abci-piden-fiscalia-investigue-muerte-bebe-san-sebastian-error-suministro-medicamentos-202009281208_noticia.html?ref=https:%2F%2Fwww.google.com%2F

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Serie Dr. House, Capítulo 1, Temporada 4 "Alone".
Error en prescripción de medicamentos, tratamientos y procedimientos médicos a una paciente ingresada al hospital luego de un derrumbe de un edificio. Se produjo un error en la identificación de la paciente ya que los grupos de rescate no corroboran las identificaciones de los familiares en la escena del accidente. El hospital tampoco realizó dicha corroboración de ninguna de las dos pacientes: ni de la que había sobrevivido (que recibió los tratamientos equivocados), ni de la fallecida.

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https://www.bbc.com/mundo/noticias-46824189

Como todos sabemos, existe la expresión "letra de médico” para referirse a una caligrafía casi ilegible. La ilegibilidad representa un gran problema en el ciclo de la prescripción de la medicación. La informatización de la información y del proceso reduciría ampliamente las incorrectas interpretaciones o la falta de comprensión, evitando las situaciones de riesgo, mejorando la seguridad del paciente y agilizando el flujo de trabajo. Los errores en las recetas son comunes y los medicamentos que tienen nombres o cajas parecidas, aumentan el riesgo de estos errores.

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La noticia informa que a 2 pacientes en un hospital de Madrid se les administró una dosis errónea de metotrexate oral. Como consecuencia de la aplasia medular severa que presentaron, uno de ellos falleció y el otro se encuentra en grave estado. El error no estuvo en la prescripcion del tratamiento sino en la administración ya que los pacientes en vez de recibir la dosis en forma semanal la recibieron en forma diaria.

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Madrid. (EFE).- Una persona ha fallecido y otra se encuentra en estado grave como consecuencia de un error en la administración del fármaco metotrexato, indicado contra el cáncer y la artritis reumatoide, lo que ha provocado en ambos casos aplasia medular, señalaron hoy a Efe fuentes del Ministerio de Sanidad.

Las fuentes, que no precisaron datos sobre estos dos casos por reacciones adversas al metotrexato por aplicación incorrecta de las dosis, especificaron que el error ha estado en la administración y no en la prescripción, al confundir 7,5 miligramos de dosis semanal con 7,5 miligramos de dosis diaria.

La Agencia Española del Medicamento y Producos Sanitarios (AEMPS) dio el pasado 27 de julio una alerta inmediata a los profesionales sanitarios, tras tener constancia de estos dos casos, para que se supervisaran las indicaciones sobre la administración de este fármaco a los pacientes.

Hasta el momento, Sanidad no tiene constancia de nuevos casos sobre aplicación incorrecta de este fármaco, que se administra por vía oral y que es un medicamento de uso especializado que se aplica en hospitales y ambulatorios. En la alerta, la AEMPS informa de que ha detectado últimamente algunos errores relacionados con la administración oral de metotrexato.

Algunos de los errores detectados con esta medicación, que se utiliza para el tratamiento de la artritis reumatoide, la micosis fungoide y la psoriasis, han tenido reacción adversa grave, con resultado de aplasia medular grave o mortal, ya que las dosis prescritas de 7,5 mg para tomar una vez a la semana se habían interpretado como dosis diaria, explica la página web de la Agencia en una nota.

Consejos a los médicos
Para evitar posibles confusiones, la AEMPS -organismo dependiente del Ministerio de Sanidad-, ha publicado una serie de consejos dirigidos a los médicos. Así, por ejemplo, afirma que para evitar errores de administración en los pacientes ambulatorios, es imprescindible asegurarse de que el paciente reciba información correcta de su tratamiento, de la frecuencia de administración, de los peligros de una potencial sobredosificación y sobre las acciones a tomar en cada caso.

La Agencia del Medicamento considera que es aconsejable proporcionar por escrito al paciente unas instrucciones de administración, especificando los días concretos de la semana en que debe tomar el medicamento. Considera además la AEMPS que los profesionales sanitarios relacionados con la dispensación y administración de medicamentos deberían disponer de información sobre las dosis habituales de metotrexato en sus distintas indicaciones y sobre los problemas graves de una sobredosificación, principalmente en los pacientes de riesgo como ancianos o con insuficiencia renal.

También, agrega, es importante insistir en que las dosis de metotrexato oral en el tratamiento de artritis reumatoide y psoriasis son semanales y hay que prestar atención para asegurar que se prescribe, se dispensa y se administra la dosis correcta. Finalmente, se recuerda a los profesionales sanitarios que deben notificar todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia.

Los errores en los tratamientos farmacológicos, denominados genéricamente 'errores de medicación', pueden ser debidos a fallos en distintos puntos del proceso de prescripción, dispensación y administración de los medicamentos, añade la Agencia en su alerta.

El metotrexato, según la página web de la Clínica Universitaria de Navarra, es un medicamento empleado para tratar algunos tipos de cáncer, inhibe la multiplicación de células tumorales y de algunas células sanas como las de la sangre, por lo que produce efectos adversos. A dosis bajas también se emplea para el tratamiento de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide o la psoriasis. En España existen comercializadas formas de administración orales (comprimidos) e inyectables (intravenoso) de metotrexato.

La dosis adecuada de metotrexato es diferente para cada paciente y depende de muchos factores como la enfermedad para la que se administra, si se utiliza sólo o en combinación con otros fármacos contra el cáncer, las características del paciente (tamaño o superficie corporal) y la situación general del paciente (funcionamiento del hígado y del riñón, analítica en sangre). La dosis de metotrexato debe ser individualizada por el médico en cada caso concreto.

Este medicamento debe administrarse con especial precaución en caso de padecer alguna de las siguientes enfermedades: depresión de la médula ósea (bajo número de las células sanguíneas), infecciones, úlcera gastroduodenal, colitis ulcerosa, presencia de úlceras en la boca o los labios, diarrea, deshidratación, debilidad, enfermedad del hígado o del riñón o antecedentes de gota o de cálculos renales.

Mientras se tome este medicamento el médico realizará periódicamente análisis de sangre para controlar la evolución del tratamiento y la posible aparición de efectos adversos.

Los efectos adversos del metotrexato son, en general, frecuentes y moderadamente importantes. Las más características son: malestar general, úlceras en la boca, náuseas, distensión abdominal, leucopenia (bajo número de leucocitos en sangre), anemia (bajo número de glóbulos rojos en sangre), pérdida de pelo, picor, aumento de la pigmentación de la piel y reacciones en la piel provocadas por el sol.

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Un muerto por administración incorrecta de un fármaco contra la artritis reumatoide

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Madrid. (EFE).- Una persona ha fallecido y otra se encuentra en estado grave como consecuencia de un error en la administración del fármaco metotrexato, indicado contra el cáncer y la artritis reumatoide, lo que ha provocado en ambos casos aplasia medular, señalaron hoy a Efe fuentes del Ministerio de Sanidad.

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https://www.youtube.com/watch?v=_sdLsid3o0U
Paciente fallecida al recibir hidróxido de aluminio por vía IV.

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Un paciente del hospital de Lugo muere por un error de medicación.

El fallecido recibió un fármaco destinado al enfermo de al lado.

En esta noticia se puede evidenciar el error de no haber identificado al paciente correcto en el momento de la administración del fármaco.

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Antonio González Fraga, de 78 años, estaba el pasado domingo en su habitación del Hospital Xeral de Lugo a la espera del alta. Nunca se la darán. Una enfermera, según sus familiares, le suministró por error el medicamento destinado a su compañero de habitación. De forma casi inmediata empezó a sufrir convulsiones y poco después murió. El hombre, según asegura su familia, era alérgico a la penicilina.

Las autoridades sanitarias de Galicia confirmaron ayer que la muerte de Antonio González Fraga en el hospital Xeral de Lugo se produjo por una 'equivocación' al suministrarle el tratamiento. El fallecido, según sus familiares, recibió un fármaco que estaba destinado a su compañero de la habitación 505 del centro sanitario, integrado en la red pública del Servicio Galego de Saúde (Sergas). Antonio González Fraga, vecino de Abadín (Lugo), era alérgico a la penicilina y murió minutos después de serle administrado por error un medicamento. El hospital no ha confirmado si el fármaco contenía penicilina.

Los hechos ocurrieron el pasado domingo a la vista de uno de los hijos de la víctima, que lo acompañaba en la habitación. González Fraga ya llevaba días levantado y caminando por los pasillos del centro, por lo que esperaba que le dieran el alta al inicio de esta semana. Según su familia, el hombre empezó a sentir convulsiones poco después de que una enfermera le repusiera la bolsa conectada mediante una sonda a uno de sus brazos. Su hijo avisó de inmediato a la auxiliar sanitaria y, mientras los médicos llegaban a la habitación, comprobó con alarma que en el envase que contenía el fármaco administrado estaba escrito el nombre del otro enfermo alojado en la misma habitación. Poco después, González Fraga murió.

Denuncia en comisaría

'Fue casi instantáneo', relató ayer uno de sus familiares, que presentaron denuncia contra el hospital en la comisaría de policía de Lugo. El centro sanitario no informó sobre la sustancia administrada al fallecido, quien, según sus parientes, era 'totalmente alérgico' a la penicilina. Tampoco se hicieron públicos los datos de la autopsia.

En todo caso, el consejero de Sanidad de la Xunta de Galicia, José María Hernández Cochón, confirmó que la muerte fue producto de una 'equivocación' y explicó que los detalles concretos se sabrán cuando acaben de investigarse los hechos. Hernández Cochón también prometió que, una vez que se aclare lo sucedido, la administración sanitaria no dudará en 'depurar responsabilidades'. 'Esto no debería haber sucedido y hay que evitar que se repita', agregó el consejero.

Pese a reconocer el error, Hernández Cochón se esforzó por presentarlo como un caso aislado que no debe generalizarse para extraer conclusiones sobre el estado de la sanidad pública. 'Los fallos humanos existen y, desgraciadamente, más de lo que a todos nos gustaría', declaró el consejero. 'Pero esa clase de fallos no son más corrientes en la sanidad que en las carreteras o en cualquier otro sitio. En Galicia se realizan al año 40 millones de actos médicos y los fallos son muy pocos'.

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Un paciente del hospital de Lugo muere por un error de medicación

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El fallecido recibió un fármaco destinado al enfermo de al lado

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Un paciente del hospital de Lugo muere por un error de medicación

El fallecido recibió un fármaco destinado al enfermo de al lado

Antonio González Fraga, de 78 años, estaba el pasado domingo en su habitación del Hospital Xeral de Lugo a la espera del alta. Nunca se la darán. Una enfermera, según sus familiares, le suministró por error el medicamento destinado a su compañero de habitación. De forma casi inmediata empezó a sufrir convulsiones y poco después murió. El hombre, según asegura su familia, era alérgico a la penicilina.

https://elpais.com/diario/2001/04/11/sociedad/986940006_850215.html

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El siguiente video invita a reflexionar acerca de la ocurrencia de errores aún cuando se implementan procedimientos de validación y verificación por parte del personal. La automatización de los procesos y la presentación de distractores muy comunes en nuestra vida cotidiana, facilita incurrir en errores graves en el ciclo de la medicación.
https://www.youtube.com/watch?v=q268QOY2YXU

Me recuerda también, a esta imagen del webinar sobre Barcoding.

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Paciente recién nacido, previo a la realización de scanner se le administra Hidrato de Cloral, resulta con una sobredosis y debe ser ingresado a UCI.

En este caso, si bien no encontré antecedentes respecto a la prescripción, se evidencia, y así concluye la justicia, un quiebre en el proceso de administración. Además del médico que indicó el sedante, participaron dos profesionales de salud. Una de ellas preparó la dosis y la segunda la administró, ambas sin reparar que la dosis era 25 veces la indicada. La institución señala que posee protocolos para evitar casos como este, pero no se cumplieron.

https://www.biobiochile.cl/noticias/nacional/region-metropolitana/2020/07/27/clinica-indisa-debera-indemnizar-madre-cuyo-hijo-recien-nacido-sufrio-sobredosis-sedante.shtml

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Una mujer falleció en 2008 tras recibir por vena un dilatador de pupila destinado a su bebé.

Un auxiliar de enfermería del área de obstetricia se equivocó de jeringa e inyectó por vena a Rebeca (madre) 10 centímetros cúbicos de cicoplejicofenilefrina, una sustancia que paraliza el iris ocular y que sirve para observar el fondo del ojo. Esa sustancia no era para la madre, sino para su bebé, y sólo unas gotas. Es decir, en lugar de extraer unas gotitas de la jeringa y verterlas en el ojo del bebé para dilatarle la pupila y poder observar así el fondo ocular, el auxiliar se confundió e inyectó a la madre todo el contenido de la jeringa, 10 centímetros cúbicos.

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Otro gravísimo error como el que acabó con el bebé Ryan en el mismo hospital Gregorio Marañón de Madrid, pero ocurrido hace algo más de un año, causó la muerte a la inmigrante rumana Rebeca A. S., de 19 años, que acababa de dar a luz mediante cesárea en el área materno-infantil de este centro. La administración errónea de un medicamento en vena fue la causa de ambas muertes.

La muerte de Rebeca fue comunicada al juzgado de guardia, pero, a diferencia del caso de Ryan -que falleció en este mismo centro el pasado 13 de julio por un "terrorífico error"-, no se le dio publicidad. Ryan, cuya madre murió en ese mismo hospital víctima de la nueva gripe, falleció después de que una enfermera le suministrase un preparado lácteo por vía intravenosa en lugar de hacerlo a través de la sonda nasogástrica.

La negligencia que costó la vida hace algo más de un año a la inmigrante Rebeca A. S. se produjo el 23 de enero de 2008. Un auxiliar de enfermería del área de obstetricia se equivocó de jeringa e inyectó por vena a Rebeca 10 centímetros cúbicos de cicoplejicofenilefrina, una sustancia que paraliza el iris ocular y que sirve para observar el fondo del ojo. Esa sustancia no era para la madre, sino para su bebé, y sólo unas gotas. Es decir, en lugar de extraer unas gotitas de la jeringa y verterlas en el ojo del bebé para dilatarle la pupila y poder observar así el fondo ocular, el auxiliar se confundió e inyectó a la madre todo el contenido de la jeringa, 10 centímetros cúbicos.

La salud de la madre, que se encontraba en buenas condiciones 48 horas después de una cesárea, se deterioró rápidamente y murió pasadas las tres de la mañana, siete horas después de recibir en su vena la sustancia equivocada. Los médicos del área de obstetricia del Marañón se percataron del grave error y trataron infructuosamente de salvarle la vida.

Un portavoz del hospital Gregorio Marañón admitió ayer que se había producido ese error y que se siguió el protocolo establecido para estos casos. "Una vez conocido por los responsables del hospital, la primera decisión fue informar puntualmente y de forma veraz a la familia". Igualmente, destaca el citado portavoz, "fue notificado el juzgado de guardia, que inició el procedimiento a seguir, con intervención del médico forense". Además, añade, el hospital informó del hecho "al Defensor del Paciente y, a través de mediación, se asumió la correspondiente responsabilidad patrimonial". Es decir, que el hospital, a través del Defensor del Paciente de la Comunidad de Madrid, entendió que el auxiliar había cometido un error fatal e indemnizó a la familia. El Marañón evitó facilitar la cuantía de la indemnización, aunque fuentes sanitarias creen que ésta superó los 100.000 euros. El dinero salió de la póliza del seguro que suscribe el personal sanitario para sufragar imprudencias.

Fuentes no oficiales del hospital trazan un paralelismo entre la muerte de Ryan y la de Rebeca, y atribuyen ambas "al caos organizativo y falta de personal" que reina en el materno-infantil del Gregorio Marañón.

El auxiliar de enfermería que cometió el gravísimo error fue trasladado después a un centro sanitario de Vallecas. Y allí continúa.

Interior de la maternidad del hospital Gregorio Marañón, en Madrid. SAMUEL SÁNCHEZ

Un tragedia minuto a minuto

- La víctima ingresa en el hospital a las 9.42 del día 20 de enero de 2008. Está embarazada. Horas después es sometida a una cesárea. Sale bien y es ingresada en la planta quinta.

- Dos días después, poco antes de las 20.15, alguien deja una jeringa llena de cicoplejicofenilefrina e indica que era para el fondo del ojo del bebé. Extraer unas gotitas de esa jeringa y verterla en el ojo del bebé es tarea del servicio de enfermería.

- El auxiliar cree que el contenido de la jeringa es para la madre. Lo inyecta a las 20.15. Se cree que carecía de etiqueta.

- Al cabo de siete horas, la mujer fallece. No se practica autopsia. El marido no es consultado. Como causa de la muerte, el parte indica: "Código 3, postoperatorio".

Se adhiere a los criterios de

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Un error similar al de Ryan mató a una joven en el mismo hospital

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Otro gravísimo error como el que acabó con el bebé Ryan en el mismo hospital Gregorio Marañón de Madrid, pero ocurrido hace algo más de un año, causó la muerte a la inmigrante rumana Rebeca A. S., de 19 años, que acababa de dar a luz mediante cesárea en el área materno-infantil de este centro.

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https://www.bbc.com/mundo/noticias-46824189

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Técnico en enfermería acusada de cuasidelito de homicidio por administrar desinfectante en vez de medio de contraste.

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Arriesga hasta 541 días de cárcel

E n un juicio simplificado, el Juzgado de Garantía de Punta Arenas decidió condenar a Mary del Pilar Cárdenas Pacheco, por cuasidelito de homicidio.

La mujer -ex arsenalera del Hospital Clínico de Magallanes- fue formalizada hace casi 5 años, cuando entregó por equivocación Clorex al médico cirujano durante un procedimiento. Tras suministrar el químico en la arteria del cerebro, el paciente falleció.
Los hechos
En marzo del 2016, Javier Leiva García llegó al hospital con fuertes dolores de cabeza y comportamiento errático. Tras dos días de observación, fue ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Para revisar posibles anomalías tenían que aplicarle un medio de contraste. Esto consiste en una inyección a una arteria cerebral para que las venas sean visibles en la radiografía.

Médicos, enfermeras, un anestesista y la imputada participaron del procedimiento. El trabajo de Cárdenas Pacheco era entregar los implementos al médico cirujano. Cuando el doctor le solicita el líquido de contraste, la arsenalera le entregó por error una jeringa con desinfectante Clorex.

Al consultar la radiografía, el médico no veía las arterias del cerebro de la víctima. Por ello, solicita a la arsenalera más líquido de contraste. Nuevamente, la imputada entregó una jeringa con Clorex que sería aplicada en las venas del paciente.

Ante la sospecha de que algo iba mal, el médico solicita que se entregue el frasco que le entregó la imputada. El cirujano descubre que no era la sustancia requerida, por lo que ordenó que se guardara el frasco para su posterior revisión.

Alertada, la imputada vació el frasco con Clorex en un pocillo y lo limpió, para después rellenarlo con líquido de contraste. Sin embargo, sería descubierta porque se conservó la jeringa utilizada en la primera inyección.

Cuando se le aplicó el líquido correcto, las arterias del cerebro del paciente quedaron al descubierto, pero fue demasiado tarde. La víctima sufrió un infarto cerebral masivo y falleció.
Hasta 541 días de cárcel
En su acusación, la fiscalía solicitó que Cárdenas Pacheco cumpliese con 3 años de cárcel efectiva por cuasidelito de homicidio.

Como desde un comienzo la imputada reconoció los hechos y la pena solicitada es menor a 5 años, la defensa pudo llegar a un acuerdo y el procedimiento se solucionó con un juicio simplificado.

"El hecho de que a favor de la imputada concurre en la circunstancia de irreprochable conducta anterior, la fiscalía le reconocería -en evento de admitir responsabilidad- la atenuante de colaboración sustancial", dijo el persecutor Fernando Dobson.

Ayer, la imputada reconoció su responsabilidad en los hechos y el Ministerio Público cambió su pena solicitada a 541 días de cárcel. La defensa -encabezada por el abogado Juan José Arcos- pidió que la mujer cumpliese con 61 días de presidio.

"Mi representada ha co laborado en todo momento con la investigación, situación que se ve reflejada en la admisión de responsabilidad y ha evitado la realización de un juicio oral", dijo el letrado defensor.

Tras escuchar a las partes, el magistrado Franco Reyes dictó un veredicto condenatorio contra Cárdenas Pacheco. Los años de presidio que deberá cumpli r la imputada se conocerán el viernes, cuando se lea su sentencia.

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Tribunal condena a arsenalera que suministró por error Clorex a paciente

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Arriesga hasta 541 días de cárcel E n un juicio simplificado, el Juzgado de Garantía de Punta Arenas decidió condenar a Mary del Pilar Cárdenas Pacheco, por cuasidelito de homicidio. La mujer -ex arsenalera del Hospital Clínico de Magallanes- fue formalizada hace casi 5 años, cuando entregó por equivocación Clorex al médico cirujano durante un procedimiento.

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https://www.bbc.com/mundo/noticias-46824189
Es casi un clásico saber que la letra de los médicos es inentendible cuando realizan sus prescripciones y causa de innumerables equivocaciones que influyen directamente en la seguridad del paciente.
Tal es este caso, que llevó a confundir al farmacéutico a entregar el medicamento incorrecto dada la interpretación de la letra.
Como vemos, esto se podría evitar si se tuviera implementado un CPOE para especificar el tratamiento.
En el libro de "Errar es humano" se pone de manifiesto que la principal causa de muerte de los pacientes, es el error en la prescripción médica. Por sobre todo porque son errores que se pudieron haber evitado.
Como lo expresa el eBook: "Uno de los ejes más estudiados en la informática en salud es el impacto de las tecnologías de la información en los errores médicos; para ello, se parte de la observación de que uno de los orígenes es el ciclo de la medicación"

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Es una indicación de un analgésico y líquidos a tomar en el post operatorio de una litectomia. Un amigo me consultó que decía ya que interpretaba que era diclofenac cada 4 hs. No tiene la cantidad de MG, es poco claro si es cada 4 o cada 8hs como yo puedo leer y lo de los líquidos no lo había percibido. Lamentablemente no siempre se cuenta con un médico amigo

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En esta nota se relata un error de administración de un fármaco anestésico en lugar de una fórmula alimentaria a dos bebés prematuras. Una de ellas falleció producto del mismo.
El error se produjo por la confusión de envases, ya que según la nota, ambos son parecidos.
En el ciclo de la medicación, por lo aquí descripto, falló la preparación, administración y monitorización dentro del proceso.
Más allá del reconocimiento de error, el sistema de salud de la región entregó un informe a la familia relatando lo acontecido.
La nota está en: Por un error médico les suministraron anestesia en vez de suero a dos bebas, y una murió (clarin.com).

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Exigen detener la venta de ranitidina vía oral de 150 y 300 mg para adultos debido a que es un probable carcinógeno. Esta noticia invita analizar que un error en la prescripción puede causar mas afectaciones que beneficios al paciente. https://www.eluniversal.com.mx/nacion/exigen-cofepris-detener-venta-de-ranitidina-por-presuntamente-producir-cancer

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En esta noticia vemos cómo los errores en el ciclo de la medicación pueden tener consecuencias muy graves.
Como se describe en el Webinar, el barcoding es una tecnología de identificación cuya implementación permite evitar errores en puntos críticos. Cada institución de salud debería contar con este tipo de recursos como parte de las medidas en torno a la seguridad del paciente.

https://www.lanacion.com.ar/sociedad/mueren-tres-bebes-tras-inyectarles-morfina-por-error-nid478994/

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https://www.elcorreo.com/bizkaia/cambios-medicamentos-imposibles-20201026134053-nt.html?ref=https:%2F%2Fwww.elcorreo.com%2Fbizkaia%2Fcambios-medicamentos-imposibles-20201026134053-nt.html

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Como jefe del servicio de Anestesiología-Reanimación Infantil del hospital La Paz de Madrid y vicepresidente de la Sección Pediátrica de la Sociedad Española de Anestesia-Reanimación (SEAR), Francisco Reinoso es uno de los expertos que mejor conoce los efectos de un anestésico como el Propofol en el cuerpo de un niño. Una bebé prematura murió y otra sufre grave secuelas al confundirse este sedante con un suero alimenticio en la unidad de Neonatología del hospital Donostia de San Sebastián, el pasado mes de enero. A raíz de la publicación de la noticia en este periódico y a instancias del Defensor del Paciente, la Fiscalía de Gipuzkoa ha abierto diligencias de investigación sobre el caso para intentar determinar si existió una negligencia que pueda considerarse como un delito o no. El doctor Reinoso confía en que la investigación interna que abrió Osakidetza determine "dónde estuvo el fallo para que no vuelva a ocurrir".

El anestesista admite que la confusión entre medicamentos "no es imposible. Hay apariencias casi idénticas y lo tenemos en cuenta a la hora de seleccionar los fármacos. Es una fuente de conflicto. De hecho, es una de los incidentes comunes en los quirófanos". La mayoría de las veces, se solventa suspendiendo la administración del fármaco erróneo. Sin embargo, en este caso ha tenido unas "consecuencias tremendas".

En el informe facilitado por Osakidetza a las familias de las dos pequeñas se reconoce que hubo una confusión y que en lugar de suministrarles la alimentación para engordar que se les da a los prematuros extremos, se les aplicó Propofol durante al menos 48 horas, por el parecido de las cajas. Una de las niñas murió, la otra sobrevivió aunque llegó a perder la actividad cerebral. En la actualidad tiene 10 meses y aún necesita oxígeno. Se desconocen aún qué limitaciones puede llegar a sufrir.

"Es un agente anestésico que produce sueño, hipnosis. Tiene una acción y eliminación inmediata, salvo en niños muy pequeños donde se acumula muchísimo y tardará en absorberse. En neonatos el proceso está enlentecido", explica. En la ficha técnica de este anestésico se especifica que no está indicado para niños menores de tres años. "Se puede utilizar a partir del mes de vida, aunque no es la práctica habitual. Las medicaciones anestésicas en niños muy pequeños con administraciones prolongadas pueden resultar neurotóxicas ". "El síndrome de infusión por Propofol desencadena un fracaso multiorgánico y acabas falleciendo". En pacientes adultos se ha utilizado en neumonías provocadas por el Covid-19, en intervenciones quirúrgicas o en sedaciones para cateterismos y otros procesos dolorosos.

Rondas de seguridad

Reinoso descarta que el Propofol tenga que seguir un circuito específico distinto al de otros medicamentos, como ocurre con los estupefacientes. "No está incluido en la lista de fármacos tóxicos", asevera. También aclara que cuando se administra este sedante se ha de eliminar la alimentación parenteral.

Para intentar evitar que esto se produzca, los hospitales cuentan con "rondas de seguridad preventiva de la propia dirección médica", por lo que si se trata de "un error en la distribución de farmacia o en enfermería o la parte médica tendría que haberse detectado antes". Cuando se da un "episodio centinela", como fue el caso, que "alguien coge la caja que no es porque son muy parecidas", debe haber una "investigación interna para saber dónde estuvo el fallo", insiste.

En su hospital, hace unos años "a una recién nacida se le administró por vía parenteral, con un pinchazo en vena, la medicación que tiene que ir por vía oral, y falleció". A raíz de aquello, "se cambiaron los adaptadores para que fuera imposible que volviera a ocurrir y se creó una normativa específica". "Lamentablemente, son cosas que tienen que pasar para que se vaya avanzando. Lo ideal es preverlo y no permitir que se produzca. Cuando entra un nuevo medicamento, cuya caja es parecida a otra, hay que intentar cambiarlo por otro".

El doctor Reinoso se une "a las condolencias y al sentimiento con la niña afectada" y confía "en la capacidad de recuperación" de la superviviente. "Espero que se saquen conclusiones para que esto no vuelva a ocurrir", sentencia.

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El Propofol y su relación en la muerte de un bebé prematuro en San Sebastián

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Como jefe del servicio de Anestesiología-Reanimación Infantil del hospital La Paz de Madrid y vicepresidente de la Sección Pediátrica de la Sociedad Española de Anestesia-Reanimación (SEAR), Francisco Reinoso es uno de los expertos que mejor conoce los efectos de un anestésico como el Propofol en el cuerpo de un niño.

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https://www.stoperroresdemedicacion.org/es/blog/ane-que-caso-real-de-error-de-medicacion-por-isoapariencia-fonetica/

https://www.youtube.com/watch?v=4PbIk41O_No&ab_channel=AGENCIAEFE

Dos casos diferentes, pero en ambos el contar con una identificacion correcta tanto de los pacientes como de los farmacos, dosis y via de administracion evitarian el descenlace fatal ocurrido.

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Un hospital en Bend, Oregon, USA, administró el medicamento incorrecto a una paciente, causando su muerte. Loretta Macpherson, de 65 años, murió poco después de que le administraran un agente paralizante que se usa normalmente durante las cirugías en lugar de un medicamento anticonvulsivo.

La investigación analiza cada paso del proceso de medicación: desde cómo se ordenó el medicamento al fabricante, hasta cómo la farmacia mezcló, empacó y etiquetó el medicamento, hasta cómo se llevó a las enfermeras y se administró al paciente.

Los estudios muestran que cientos de miles de personas mueren cada año en los EE. UU. Debido a errores hospitalarios , aunque no está claro cuántos de esos casos involucran mezclas de medicamentos como este. Un informe publicado en el Journal of Patient Safety  dice que el número de muertes debido a errores hospitalarios evitables oscila entre 210.000 y 400.000 personas cada año.

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A hospital in Bend, Oregon, says it administered the wrong medication to a patient, causing her death.

Loretta Macpherson, 65, died shortly after she was given a paralyzing agent typically used during surgeries instead of an anti-seizure medication, said Dr. Michel Boileau, chief clinical officer for St. Charles Health System.

He said Macpherson stopped breathing and suffered cardiac arrest and brain damage.

Macpherson came into the ER two days earlier with medication dosage questions after a recent brain surgery.

Three employees involved in the error have been placed on paid leave. The organization is conducting an investigation, but doesn't yet know how the error occurred, Boileau said.

The investigation is looking at every step of the medication process: from how the medication was ordered from the manufacturer, to how the pharmacy mixed, packaged and labeled the drug, to how it was brought to the nurses and administered to the patient.

"We're looking for any gaps or weaknesses in the process, or to see if there has been any human error involved," Boileau said.

The hospital notified the Deschutes County district attorney, who did not immediately return a call for comment.

According to the Bend Bulletin, the doctors determined Macpherson needed an intravenous anti-seizure medication called fosphenytoin, but instead accidentally administered rocuronium, which caused Macpherson to stop breathing and go into cardiac arrest, leading to irreversible brain damage. The hospital took Macpherson off life support Wednesday morning.

The patient's son, Mark Macpherson told the newspaper he'd recently moved to closer to care for her. "We didn't get the answer for a couple of days about what had happened, but when they first told us, it was pure anger," he told the paper, adding that he wasn't sure if the family planned to pursue legal action.

Boileau told the newspaper this was the first time the hospital has dealt with a situation like this. "We are in the process of that analysis right now. Before we say exactly what happened, we're going to make sure we're accurate about. We do know there was a medication error. We acknowledge that. It's our mistake."

Studies show hundreds of thousands of people die every year in the U.S. due to hospital errors, although it's not clear how many of those cases involve drug mix-ups like this one. A report published in the Journal of Patient Safety last year says the number of deaths due to preventable hospital errors ranges from 210,000 to 400,000 people each year. Earlier this week, the Department of Health and Human Services reported that such errors declined by 17 percent between 2010 and 2013.

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Hospital medication error kills patient in Oregon

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A hospital in Bend, Oregon, says it administered the wrong medication to a patient, causing her death. Loretta Macpherson, 65, died shortly after she was given a paralyzing agent typically used during surgeries instead of an anti-seizure medication, said Dr. Michel Boileau, chief clinical officer for St. Charles Health System.

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El caso se trata de una enfermera que, tras recibir una orden verbal de la medica a cargo, administra un medicamente a un bebe en lugar de a su madre tras el parto.
El bebe falleció.

https://www.lavozdegalicia.es/noticia/ferrol/ferrol/2013/05/06/absuelta-enfermera-acusada-muerte-bebe-ferrol-suministrarle-medicamento-era-madre/00031367861597166467610.htm

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Un paciente de 85 años fallece después de que la auxiliar de enfermería le administrara por error 5 miligramos de metadona (opiáceo usado para tratar el dolor en enfermos de cáncer), esa droga debía ser administrada a su compañero de cuarto. La culpable de este hecho relató que no comprobó la identidad del paciente.
El hecho ocurrió en Gatineau Hospital, Canadá el 2017.

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An 85-year-old Gatineau, Que., man died in hospital after he was accidentally given methadone, which had been prescribed to another patient, said a coroner's report released Tuesday.

William Madaire was admitted to the hospital in October 2017 because he was falling and experiencing confusion. He died 11 days later after he was given the wrong medication, Outaouais coroner Pascale Boulay wrote in her report.

"It's a tragedy, [it] should not have happened," Boulay said in an interview Tuesday.

The report outlines how a series of medical errors contributed to Madaire's death.

A nurse mistakenly transcribed a methadone prescription from the chart of a female patient who used to be in Madaire's room, and then, without checking his identity, an auxiliary nurse gave Madaire five milligrams of the methadone.

Boulay said nursing staff failed to look beyond the room number to identify the patient.

"This is nursing 101 - making sure that you actually verify the identity of the person you are giving medication to," Boulay said.

"In this case, [they] relied only on the room number. [They] didn't even make sure it was the right person."

The report said the methadone did not kill Madaire, but the opioid did contribute "in a significant way" to the development of pneumonia.

Boulay said the methadone led to Madaire losing consciousness for two days, suppressing his central nervous system, respiratory system and his swallowing reflex. He should never have been given the medication, she said.

Recommendations outlined

The report includes four recommendations for the Centre inté gré de santé et des services sociaux de l'Outaouais (CISSSO), Quebec's professional association of nurses and the province's professional association for auxiliary nurses.

In the report, Boulay recommended that CISSSO direct staff to follow best practices on administering medication and develop a complete nursing treatment plan for each patient.

The coroner's report also asked for the nurse and auxiliary nurse to be referred to their professional bodies for investigation.

The professional organizations for nurses and auxiliary nurses declined to comment Tuesday.

The Quebec Coalition for Patient Protection said Madaire's case is tragic and a clear example of medical errors and omissions compounding.

"We're not talking about adding some more rules," said Paul Brunet, president of the coalition. "We're talking about reminding personnel professional nurses and others as to what is the job about and make sure that you're treating the right patient with the right medication."

Brunet said medication errors are among the top errors in the province's health care system.

"I beg the authorities to remind them of procedures, to remind them of instruction," he said.

In a statement, CISSSO said it has read the coroner's report and will implement its recommendations.

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Senior died after nurses gave him another patient's medication, report finds | CBC News

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An 85-year-old Gatineau man died in hospital after he was accidentally given methadone, which had been prescribed to another patient, according to a coroner's report.

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https://www.bbc.com/mundo/noticias-46824189

Como todos sabemos, existe la expresión "letra de médico” para referirse a una caligrafía casi ilegible. La ilegibilidad representa un gran problema en el ciclo de la prescripción de la medicación. La informatización de la información y del proceso reduciría ampliamente las incorrectas interpretaciones o la falta de comprensión, evitando las situaciones de riesgo, mejorando la seguridad del paciente y agilizando el flujo de trabajo. Los errores en las recetas son comunes y los medicamentos que tienen nombres o cajas parecidas, aumentan el riesgo de estos errores.

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Interesante artículo de la revista española Redacción Médica acerca de como la tecnología puede dar soporte a las decisiones en la prescripción de medicamentos y a la farmacia hospitalaria

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Hay vida más allá del Covid-19 y la prueba de ello es que los problemas a los que se enfrentaba antes nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) siguen estando ahí. Uno de estos problemas es el de los errores en la medicación. Ya dice la locución latina que errare humanum est, errar es humano, pero en Medicina, errar es cuestión de vida o muerte. Los efectos adversos relacionados con el uso erróneo de medicamentos ocasionan mayor mortalidad que los accidentes de tráfico, que el cáncer de mama o que el VIH. Según la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud para el periodo 2015 y 2020, el 17 por ciento de los pacientes hospitalizados sufre algún error en la medicación a diario. Redacción Médica ha reunido a un plantel de primer nivel para debatir sobre el abordaje de este problema del SNS.

¿Es posible crear una norma sobre errores en la medicación teniendo en cuenta que hay tanta disparidad entre los pacientes? Los hay de alto, de medio y de bajo riesgo.

José Luis Baquero Úbeda, director y coordinador científico del Foro Español de Pacientes (FEP): Sí. A mi parecer es necesario establecer una norma. Los planes estratégicos son recomendaciones y precisamente por eso, por ser solo recomendaciones, sigue habiendo 17 errores de medicación por cada 100 pacientes hospitalizados al día. Se debe establecer una norma, y ser adaptada a cada uno de los hospitales y a cada uno de los servicios, estableciéndose como objetivo en cada centro y haciéndose el correspondiente seguimiento.

Muy interesante esta idea ¿qué les parece?

Elvira Velasco Morillo, portavoz del PP de la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados: Creo que antes de empezar a categorizar a los pacientes, se debe empezar por definir qué es un error de medicación. Un error de medicación se puede producir desde que se prescribe un medicamento hasta que lo toma el paciente. Puede aparecer desde la transcripción, la distribución, la dispensación y la administración. Tenemos que ver qué es lo que pasa, y desde luego también tenemos que ver qué entendemos por acontecimientos adversos. Hay unos que son previsibles y otros que no. Y, por supuesto, también ver qué es una reacción adversa a los fármacos. Cuando tengamos bien claras estas diferencias, tendremos que detectar dónde se produce el error.

Ana Prieto Nieto, portavoz del PSOE de la Comisión de Sanidad en el Congreso de los Diputados: Para mí hay tres premisas fundamentales. La primera es que el paciente hoy en día está muy informado. Hay que decir también, aunque sea una evidencia, que la salud no es una mercancía, la salud es un derecho humano. Y también que hoy en día el paciente se ha convertido en protagonista.

Con estas tres premisas encima de la mesa considero necesario definir, como ya hizo Elvira, qué se considera error de medicación. Se pueden definir como cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos. Estos incidentes realmente pueden estar relacionados con la práctica profesional, con procedimientos o con sistemas que irían desde la fase inicial que sería la prescripción, pasando por la comunicación, el etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización.

Según la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), los errores de prescripción y de seguimiento pueden suponer la mitad de los errores que se detectan. Estos errores pueden causar importantes problemas de salud, reacciones adversas, lesiones temporales o permanentes o incluso la muerte. Pero yo iría un paso más allá antes de posicionarme en si es necesario una normativa o no. Me parece importante diferenciarlos de las reacciones adversas de los medicamentos, porque estas no se producen por un error, sino a pesar de un uso correcto. Desde mi punto de vista, el uso racional de los medicamentos es una estrategia ampliamente aceptada en el conjunto de los sistemas de los países desarrollados. Estos programas de medicamentos pretenden asegurar la disponibilidad de los medicamentos necesarios para la atención a las necesidades de los pacientes e incorporan mecanismos de actuación para afianzar la seguridad del paciente en el uso de su medicación.

No soy partidaria de realizar una normativa, en todo caso sería lo último. Prefiero una estrategia y un programa potente siempre en términos técnicos y profesionales.

Enrique Veloso Lozano, portavoz de Ciudadanos en la Asamblea de Madrid: Sin perjuicio de lo que se ha comentado, yo me centro más en la cuestión que ha planteado el presentador sobre si es posible o no hacer una clasificación, una categorización de los pacientes. La clasificación de pacientes es algo habitual en los servicios hospitalarios, en los servicios médicos, es decir, el clasificar pacientes en los servicios de Urgencia es algo que es totalmente habitual, se hace una clasificación por códigos de urgencia, de gravedad. También la clasificación se hace en los servicios de Enfermería, es decir, a la hora de asignar la presión asistencial, la carga de trabajo... A nadie se le escapa que los pacientes que tienen mayor pronóstico de gravedad o mayor riesgo de salud, requieren más horas de trabajo por parte de Enfermería.

La cuestión es cruzar la categorización de los pacientes con la clasificación de los errores de medicación y el riesgo de la propia medicación, porque hay medicamentos que son de alto riesgo. Un reciente estudio en la Unión Europea decía que más del 50 por ciento de los errores de medicación se concentran en siete fármacos o grupos de fármacos. Esto es muy importante. Por eso si mezclamos la información propia de la clasificación de aquellos medicamentos en los que se produce un mayor número de errores de medicación junto con esa clasificación que proponen de pacientes, vamos a tender a un sistema que sea más seguro.

José Luis Baquero: Yo sí veo factible y necesaria una norma. Ya tenemos un plan estratégico... podemos hacer otro más, pero tendremos cifras parecidas. La única forma que tenemos de actuar de una forma definitiva es establecer por norma que en cada hospital se tenga que aplicar, que se establezca un objetivo anual el seguimiento para ese plan de seguridad. No estoy hablando de una norma en la que se encarcele ni se crucifique a nadie, pero sí que se establezca que debe formar parte del plan estratégico del hospital y de los objetivos el combatir los errores de la medicación. Por supuesto, sin hacer punitiva la declaración de errores.

Se describe en la literatura que menos de un 10 por ciento de los errores son manifestados y esto es por el miedo, por el miedo humano... se tiene que despenalizar totalmente. Importa mucho más combatir errores posteriores que perjudicar más todavía al profesional, que es la segunda víctima. Cuando alguien entra en un hospital seguramente la segunda o tercera cosa que le hacen es ponerle el brazalete con el código de barras, ¿para qué es ese código de barras? ¿Por si un día aparece en la calle que sepan de qué hospital es?
Ahora mismo hay dispositivos ópticos que pueden leer ese código de barras, pueden leer el código de barras que viene en la medicación, pueden leer el código de barras que se pusiera en la vía y el propio sistema advierte si algo no coincide con lo prescrito electrónicamente y que figura en la historia clínica electrónica. Ahora mismo hay tecnología sobrada para ayudar al profesional a reducir los errores de medicación. ¿Que hace falta inversión? ¡Mínima!

Elvira Velasco: La verdad es que más que definir una norma, creo que debería de existir en todos los hospitales una comisión multidisciplinar para abordar la prevención de los errores de medicación, con un compromiso serio desde la propia dirección del centro en el que participáramos los farmacéuticos, los médicos, el personal de Enfermería y se identificaran todos aquellos errores que han surgido.

Hay, lamentablemente, hospitales en que los sistemas informáticos todavía no están lo suficientemente desarrollados. Hay que ir a sistemas que permitan evitar los errores. Al final,en todo lo que intervenga el componente humano supone que al final puede haber errores. Debemos ahondar en esas comisiones específicas dentro de los hospitales, algo que entra dentro de la estrategia de seguridad del paciente, y que entre todos podamos aprender en base a la formación, en base a cambiar sistemas...

El coste de un sistema de trazabilidad para prevenir errores "no llega a 50.000 euros por hospital"

Enrique Veloso: Quiero aprovechar para decirle a Baquero que tengo dos buenas noticias para usted. En la Comunidad de Madrid estamos tramitando ahora mismo un decreto para la mejora de la calidad asistencial y seguridad del paciente. En esa normativa se establece la obligatoriedad para todos los centros sanitarios, sean públicos o privados, de tener plantillas superiores a 90 personas, a que hagan planes de seguridad del paciente y, además, que sean evaluados y que sean actualizados cada cinco años.

Eso exige la creación de una comisión de seguridad en cada centro hospitalario para velar por la implementación de este plan y para hacer propuestas de mejora continua. Pero no me quedo ahí. Nosotros presentamos una enmienda en los presupuestos del 2019, como grupo de parlamentarios de Ciudadanos, para la puesta en marcha de un sistema de trazabilidad de identificación por lectura de código de barras para la elaboración y manipulación de los medicamentos citostáticos y los medicamentos peligrosos. Esto fue a raíz de un encuentro que tuve con los responsables de Farmacia Hospitalaria, que nos propusieron esta medida y me parece muy correcta.

¿El coste? El coste es perfectamente asumible porque, aproximadamente, no llega a los 50.000 euros por centro hospitalario. Es decir, estoy hablando que en la Comunidad de Madrid podemos tener en marcha un sistema de trazabilidad para identificar perfectamente los códigos de barras, en este caso, de medicamentos citostáticos y medicamentos peligrosos, por en torno a 1.750.000 euros, es decir, por menos de dos millones de euros. Creo que es una excelente noticia.

Ana Prieto: Quisiera concretar un poco que además de abordar los errores, creo que también debemos anticiparnos por la seguridad del paciente, anticiparnos a los errores inesperados. Con una comisión multidisciplinar que integre a médicos, enfermeras, farmacéuticos y dirección del hospital, se promovería la consecución del efecto óptimo de la medicación que el paciente utiliza. También hay que pensar en el seguimiento farmacoterapéutico, que evalúa la farmacoterapia en función de las necesidades del paciente alcanzar los efectos óptimos en salud obteniendo el mejor resultado de la medicación que el paciente está utilizando. Por lo tanto, siempre sería partidaria de una estrategia fuerte antes que de una normativa, que lo dejaría en último caso.

Un momento del debate 'Necesidad de una normativa para evitar errores de medicación en pacientes hospitalizados'.

Se ha puesto también sobre la mesa el aspecto tecnológico como ese plan de trazabilidad que mencionaba Veloso, que también apuntaba Baquero. ¿Qué opina al respecto?

Ana Prieto: Además de la farmacia de hospital, en las oficinas de Farmacia Comunitaria están realizando ya planes de trazabilidad de medicamentos desde que se produce hasta que llega a las farmacias. Con esa trazabilidad asociada a la tarjeta sanitaria del paciente se puede conocer perfectamente donde está el fármaco de una determinada caja, en qué domicilio está, y eso ayuda enormemente a anticiparnos y prevenir errores en la medicación o evitar esos efectos adversos o esas reacciones negativas antes de que pudieran producirse. Este paso ya está dado y creo que es importante continuar en esa línea de la trazabilidad identificando cada caja, estén a nivel hospitalario o estén a nivel de Farmacia Comunitaria. Creo que es un gran avance.

Elvira Velasco: La prescripción electrónica ha ayudado a evitar esos errores. Todavía hay sitios en que necesitamos impulsarla un poquito. La prescripción electrónica ha demostrado ser clave en del Covid. Dentro de los hospitales necesitamos esas conexiones WiFi para establecer sistemas de seguridad en cuanto a la administración. Si tenemos perfectamente identificados los protocolos asistenciales en base a los procesos del paciente, vamos a tener mayor seguridad y evitar males que no deseamos.

También hay que aprovechar el potencial de las asociaciones de pacientes, hay que incluirlos en las tomas de decisiones y tenerlos en cuenta. Nosotros planteamos que pudieran participar en el Consejo Interterritorial y también a niveles más pequeños, como puede ser en la gestión de un hospital a través de las comisiones de dirección o los órganos que se establezcan. Eso redundaría en que todos trabajaríamos mejor y por una causa común.

Enrique Veloso: El uso de las nuevas tecnologías es obligado, debemos utilizar todas las herramientas que estén a nuestro alcance para facilitar ese uso seguro de los medicamentos. Hay que tener en cuenta un aspecto que hay que desarrollar en estos próximos años que son los sistemas de alertas, los sistemas de registro de actividad. El objetivo último de toda esta utilización de los recursos y de los avances tecnológicos no es solo en detectar los errores de medicación, sino ser capaces de evitarlos en tiempo real. Eso sería lo óptimo de la utilización de esos aprovechamientos tecnológicos. En ese sentido la prescripción electrónica, la preparación automatizada, la unidosis de código de barras, los sistemas automatizados en armarios robotizados de dispensación son necesarios, pero con la previa validación del farmacéutico porque si no puede haber también errores.

Cuando me reúno con la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, me cuenta que aunque, por ejemplo, los sistemas de administración de medicamentos con códigos de barras, que muy claramente han demostrado su eficacia y su seguridad, están escasamente extendidos en España. Hay poca implantación en España de este tipo de avances tecnológicos y eso es a lo que hay que dar un verdadero impulso para frenar los errores en la medicación.

José Luis Baquero: Fíjate lo que es la prescripción electrónica, algo que se estableció como norma y que ha sido un importantísimo avance en cuanto a la reducción drástica en los errores de transcripción. Sin embargo, el nivel tecnológico que existe, por poner el ejemplo de un hospital, en la farmacia, es infinitamente superior al de hospitalización. En farmacia tienen el almacenamiento robotizado, el código de barras según entra el producto, un control perfecto, aparte de su propia validación, y la dispensación también está perfectamente organizada.

Sin embargo, ese medicamento llega a la planta en la que apenas tienen asistencia tecnológica. Estoy seguro de que todas las enfermeras agradecerían tener un soporte tecnológico que tomara el código de barras del paciente, tomara el código de barras del medicamento y pitase si hay alguna anomalía. Aunque no haya WiFi en todas las plantas, España está a años luz del WiFi con respecto a hospitales del resto de Europa. Pero eso mismo lo podríamos llevar también a la calle, a la comunidad, la farmacia controla perfectamente la trazabilidad del producto e incluso sabe en qué casa está el medicamento, lo que no sabemos nadie es cómo lo está tomando el paciente.

Todos llevamos algo, que además de ser un ordenador fantástico, una de las funciones es que es teléfono. Pues con solo poner una aplicación que lea el código de barras ya te resolvería el problema, estamos hablando de una tecnología que llevamos todos en el bolsillo.

Ana Prieto: Estoy de acuerdo en que una vez que el medicamento llega al paciente, hayamos solventado todas aquellas situaciones de errores que podrían producirse, hay un trabajo importante que hacer, porque el paciente puede tener el medicamento y no tomárselo o tomarlo mal. Ahí también cabría hacer educación al paciente. El paciente necesita un diálogo intenso con los profesionales sanitarios con los que está tratando, con el médico, con la enfermera, con el farmacéutico, para saber para qué toma ese medicamento, cuándo lo tiene que tomar y cómo lo tiene que tomar. De nada sirve que evitemos los errores en todo el proceso desde la fabricación de medicamento, pasando por la prescripción, dispensación, almacenamiento, etc., si llega al paciente y se encuentra con seis cajas de medicamentos con las que se puede confundir perfectamente en cómo se toman.

José Luis Baquero: Fíjate que para controlar que la medicación es la adecuada en ese momento se habla de siete elementos clave. Si es el paciente; la medicación; la dosis; la vía de administración y la hora adecuadas. El sexto es que el paciente está informado, porque el paciente participa, efectivamente; y la séptima es que quede registrado. Todo eso podría quedar resuelto con un sistema informatizado.

La pregunta que también creo que a raíz de esto hay que poner sobre la mesa es ¿por qué no se implementa? ¿Entra en juego el factor financiero? ¿No hay suficiente presupuesto para impulsar una tecnología como esta?

Elvira Velasco: No, yo creo que entramos en un proceso de organización de los centros sanitarios. Yo tuve la suerte de estar en todo el plan de montaje del nuevo Hospital de Salamanca y creo que depende un poco de la estructura del centro sanitario. Salamanca tenía una situación concreta, pero, por ejemplo, en la provincia de Zamora, el acceso a las nuevas tecnologías o a una red informática es muy complicado.

Por otro lado, t iene que haber muy buena comunicación con las asociaciones de pacientes porque, como decía José Luis, ellos tienen perfectamente identificado lo que pasa en el domicilio. Debemos buscar una alianza en beneficio de ese objetivo común e identificar muy bien el problema. Cuando se identifican la mala praxis, se toman medidas que irán tanto en la línea de la formación, como en la de los medios técnicos.

José Luis Baquero: Agradezco la alusión que se ha hecho a la participación de las organizaciones de pacientes. Las organizaciones de pacientes (todos somos o seremos pacientes) tienen ya incluso expertos sanitarios representándoles, creo que somos interlocutores perfectamente válidos para estas estrategias.

"Un estudio cifra en más de 1.700 millones de euros el coste de los errores en la medicación"

País Vasco es una de las comunidades autónomas que tiene un plan de seguridad, igual que Cataluña. Madrid es la tercera que lo va a tener. Ese decreto debería de estar en todas las comunidades autónomas. Incluso con él ha habido recientemente un problema en País Vasco, donde un bebé prematuro ha muerto en el Hospital de Donostia por un error de medicación (se le suministró un anestésico en lugar de su suero alimenticio). Este problema no ha surgido porque no existiera un plan o una norma, que como he dicho ya tienen, ha ocurrido porque realmente no tenían un soporte que les pudiera validar aquella medicación que le iban a administrar al bebé. Creo que ha sido una calamidad y que, si hubiera habido el adecuado soporte tecnológico, no habría habido ese problema.

Enrique Veloso: El planteamiento que se debería de hacer es que si el objetivo al que tenemos que tender todos es a crear un sistema sanitario que sea seguro y que sea además a prueba de errores humanos, pues tenemos que invertir todo lo que sea necesario. No hay discusión. Si ponemos en una balanza el coste de mantener un sistema que sea sanitario, seguro, de calidad y eficiente, frente a los costes de lo que supone el no invertir y mantener un sistema que tiene agujeros está claro quién gana. Es decir, hace años un estudio cifraba en más de 1.700 millones de euros al año el coste de los errores de la medicación en España. Hoy en día deben ser más de 2.000 millones.

José Luis Baquero: Fijaros en una cosa, si a los usuarios de la Sanidad se les preguntara en qué invertir el dinero que como contribuyentes todos estamos dando a la sanidad pública, porque nada es gratis, ¿qué prioridad creéis que le darían a establecer protocolos, mecanismos y tecnología para evitar los errores de medicación? En qué posición la pondrían estos padres. Lo habríamos puesto en el uno. Y además es que no es un presupuesto tan alto, o sea es más bien bajo. Estamos hablando de chocolate del loro para algo que sería prioritario le preguntaras a quien le preguntaras, paciente o profesional.

Elvira Velasco: Y desde el punto de vista profesional, ningún sanitario quiere una mala práctica clínica. Con lo cual, todo lo que se invierta en mejorar esa práctica clínica los sanitarios lo vemos muy bien. Hay apostar por incorporar todas las nuevas tecnologías que vayan a mejorar una situación que no es deseable para ningún sanitario.

José Luis Baquero: Hay que insistir en que los profesionales son las segundas víctimas y la declaración de un error no debe ser punible. Esto ayudará, además, a mejorar los procedimientos.

"Hace falta un baremo de daños sanitarios... al no haberlo, si un sanitario comete un error, se le mide con el baremo de accidentes"

Elvira Velasco: Y partimos de otra cosa, que si cometo un error como sanitaria, me juzgan no tengo un baremo sanitario que me juzgue con arreglo al hecho producido. Al no haber un baremo de daños sanitarios, me miden por el baremo de accidentes de trabajo. Entonces yo creo que el sanitario ahí se encuentra bastante desprotegido y espero que también sea otro de los aspectos que por el que apostemos.

Ana Prieto: En el aspecto de la detección y prevención de errores de medicación no me ceñiría exclusivamente al plano tecnológico, también me fijaría en los recursos humanos con los que cuenta el Sistema Nacional de Salud. Son muy válidos y tanto médicos, como profesionales de Enfermería y farmacéuticos tienen un papel muy activo en mejorar la seguridad del uso de los medicamentos.

El Servicio de Farmacia del hospital y la propia oficina de Farmacia Comunitaria son lugares idóneos también para detectar y prevenir esos errores de medicación. Solo con la tecnología no evitamos errores de medicación porque si un paciente no se toma el medicamento quien lo va a detectar es el profesional que dialogue con ese paciente, que tenga una relación de confianza.

Quisiera también introducir el concepto de conciliación y revisión de la medicación que es tan importante. Cabría impulsarlo dentro de una estrategia de mejora de la seguridad de la medicación. También hay que apostar por la participación de las diferentes sociedades científicas, colegios oficiales, sanitarios, asociaciones de pacientes y de todas las comunidades autónomas siempre coordinadas con el Consejo Interterritorial.

Los ponentes han puesto sobre la mesa la necesidad de que los planes de seguridad del paciente se implementen y no queden relegados a la mera 'literatura'.

Se ha mencionado la importancia de dar más voz a las asociaciones de pacientes. Siempre se está hablando de que hay que poner al paciente en el centro del sistema, es como un mantra que se repite constantemente. ¿Hasta qué punto es necesario que haya ese acuerdo entre sociedades científicas, pacientes, gobiernos, pero sobre todo hasta qué punto es importante empoderar la voz de los pacientes en el debate sanitario?

Elvira Velasco: Yo es que creo que no es importante, es trascendental. Felicito al Foro Español de Pacientes por la iniciativa que llevaron a finales de febrero sobre los acuerdos con las sociedades científicas, colegios, organizaciones profesionales sobre los errores de medicación. Ahí definieron cinco líneas muy claras. Es un ejemplo de cómo ellos están apostando por que se les tenga en cuenta y por llegar a acuerdos y trabajar con todos los sectores que puedan tener algo que ver en esto. La Organización Mundial de la Salud en el 2017 pretendía que en el 2022 trabajáramos todos para reducir a la mitad los errores de medicación. Yo creo que si trabajamos todos juntos en esto al final lo lograremos.

No puedo estar más de acuerdo con que haya participación de los pacientes. Soy partidaria de que participen desde las propias organizaciones de los servicios.

José Luis Baquero: Al hilo de lo que comentaba Elvira, desde el Foro Español de Pacientes promovemos el proyecto AFEM, la Alianza Multidisciplinar Frente a los Errores de Medicación, al que se han adherido 25 organizaciones sanitarias tanto profesionales como sociedades científicas, de Medicina, Farmacia, Enfermería y administrativos de la Sanidad, entre otros. Las conclusiones se basan sobre todo en tres pilares, uno, es el de los profesionales en cuanto a cantidad y calidad. En cuanto a cantidad evidentemente se ha de cumplir una ratio por pacientes atendidos, porque la sobrecarga de trabajo puede ser motivo de error, pero también en cuanto a calidad, en cuanto a que se les motive porque siempre va a haber resistencias al cambio. Dos, en cuanto a los procesos seguros y en hacer uso de la tecnología.

Y el impulso, nos parece que es fundamental como tercera pata, convertirlo en norma, el dotarlo presupuestariamente, porque creemos que si fallan los profesionales, si falla el proceso o falla ese impulso, no podemos resolver el problema.

Enrique Veloso: El planteamiento que haría en términos generales es que el éxito de una norma está vinculado al grado de consenso con el que se crea. Si, en este caso, el Foro Español de Pacientes ha conseguido un consenso con más de 25 organizaciones del sector sanitario, sociedades científicas, colegios profesionales, etc., que se han sumado a ese manifiesto, significa que ya hay un respaldo de los profesionales sanitarios a hacer algo para cambiar la estrategia, para que se haga algo más efectivo para conseguir la reducción de los errores de medicación en los pacientes hospitalizados. Pero claro, ahora lo que se requiere es el consenso también de las fuerzas políticas, es decir, ahora hay que aprobar esa norma. Cuanto mayor sea ese respaldo del arco parlamentario mayor validez y vigencia va a tener.

Vamos a pasar a las conclusiones finales, que consisten en una reflexión de un minuto por cada ponente para poner el broche final al tema del debate.

Enrique Veloso: Los errores en la medicación de los pacientes hospitalizados es algo que se puede y se debe evitar. Los costes que suponen estos errores de la medicación a nivel España son demasiado altos. Una de las propuestas es aprovechar todos los adelantos tecnológicos para, en la medida de lo posible, reducir esos errores en la medicación y crear un entorno seguro su uso. Lo que buscamos es que se detecten los errores y se puedan impedir en tiempo real.

Hay que apostar por la formación, crear una cultura de seguridad que no sea punitiva, que alimente ese sistema de notificación. Los profesionales tienen que sentir que hay obligación de notificar los errores pero con el fin de aprender de los mismos para que no se vuelvan a repetir. Ese debe ser el mensaje que debemos trasladar. Hay que dar formación específica a los profesionales sanitarios sobre la sensibilidad, sobre las dificultades, los riesgos, la importancia de la prevención de estos errores en la medicación, pero también, como antes hemos dicho, educar al paciente para que conozca su enfermedad, para que controle su medicación.

Hoy por hoy existen estrategias a todos los niveles, a nivel nacional, a nivel autonómico y existen protocolos múltiples en todos los centros hospitalarios, pero siguen produciéndose los errores de medicación, luego debemos hacer algo para atajar este problema de raíz.

Elvira Velasco: Hay que establecer una sistematización continuada de la evaluación de los procesos asistenciales desde la prescripción, administración y distribución hasta que el medicamento llega al propio paciente. Estamos hablando de una estrategia de seguridad del paciente que debe de promover prácticas clínicas seguras y para ello hemos de contar con la implicación de todos los que participan en el proceso incluido el paciente. Hay que habilitar un baremo de daños sanitarios para los profesionales, que se les pueda juzgar con arreglo al hecho que haya podido producirse. Y desde luego hay que incorporar todas las nuevas tecnologías para evitar esos errores.

Ana Prieto: Un uso inadecuado de los medicamentos puede ocasionar desde reacciones adversas, interacciones, problemas de salud, falta de eficacia en tratamientos que estén correctamente indicados, entre otras consecuencias. Decir que en todo esto el paciente es el eje, porque el paciente es el eje del sistema sanitario y todos los profesionales sanitarios deben trabajar en equipo, incluidas también las sociedades científicas, las asociaciones de pacientes y los gobiernos. Un error de medicación es un fallo en el recorrido del medicamento hasta llegar al paciente en el que actúan médicos, equipo de Farmacia y Enfermería, pero también estos agentes son los que pueden prever que no ocurra ese error, porque los errores de medicación son evitables.

No debemos centrarnos solo en el concepto de errores, también en problemas relacionados con el uso del medicamento como efectos adversos e inefectividad de tratamientos y cada uno de estos asuntos requeriría de una estrategia específica.

José Luis Baquero: En primer lugar, insistir en que además de los pacientes, es víctima también aquel profesional que ha podido tener ese error y al que hay que apoyar y desde luego no hay que criminalizar.

Ahora mismo partimos de una alianza multidisciplinar muy potente, más de 25 sociedades que abarcan tanto médicas, como Farmacia, como Enfermería, como los administrativos de la sanidad y otros profesionales que también pueden intervenir en los procesos. Partiendo del análisis que se hizo se llegaron a estos tres pilares para soportar un adecuado abordaje de los errores, como es el apoyo hacia los profesionales, en primer lugar, tanto en el número como en aspectos cualitativos. Hay que insistir en el número, pues hay pocos médicos de Familia, entre otras especialidades; y desde luego Enfermería está muy por debajo del ratio medio europeo.

En segundo lugar, están los procesos, los procesos deberían de ser ajustados, hospital por hospital, y servicio por servicio, pues el perfil del paciente no es el mismo en todos los servicios, y en todo caso informatizados y haciendo uso de la tecnología ya disponible (lectores de barras, bombas inteligentes, etc.).

Y, en tercer lugar, esto no puede ser un plan estratégico más. Se tiene que establecer como una norma que obligue a establecer planes eficaces para abordar la prevención de los errores en la medicación. Y, por supuesto, dotarlo tanto de medios como de objetivos, y para esos medios uno que es fundamental es el tecnológico, que ahora es absolutamente asumible.

José Luis Baquero: "Esto no puede ser un plan estratégico más, hace falta una norma que establezca acciones eficaces".

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"Todas las CCAA deben tener un decreto sobre errores en la medicación"

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Hay vida más allá del Covid-19 y la prueba de ello es que los problemas a los que se enfrentaba antes nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) siguen estando ahí. Uno de estos problemas es el de los errores en la medicación.

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https://opinion.inquirer.net/79623/death-by-bad-handwriting

Death by bad handwriting

By: Leonardo L. Leonidas - @inquirerdotnet

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An 84-year-old woman in a nursing home in the state of Minnesota died of cardiac arrest after receiving 14 doses of potassium chloride, which is used to treat patients with chronic heart problems. High doses of this medication are used in combination with other drugs to execute prisoners on death row.

The death of the patient started with a physician’s handwritten order that was misinterpreted by three employees of the nursing home, according to the Minnesota Health Department. The patient was supposed to receive eight milliequivalents of potassium chloride twice a day. However, because of a poorly written prescription, the staff of the nursing home interpreted the dose as 80 units.
The pharmacist even called the nursing home staff to verify the “unusually high dose.” A nurse assured the pharmacist that it was accurate, so the latter filled the prescription. Another employee did not question the dose, also because she had given that high a dose before to other patients.

In Texas several years ago, a 72-year-old kidney dialysis patient required the amputation of a toe because she was given 120 millimoles of potassium instead of the prescribed 20 millimoles.

The mistake happened when the physician decided to up the dose to 20 and used his pen to change the “1” to a “2.” However, the nursing staff read the changed dose to 120, and the patient died from an overdose of potassium. It led to a trial and the doctor lost the case.
...
Creo que los médicos tendemos a desestimar esto de la mala caligrafía, y hasta a hacer alarde, o tomarlo a la risa.
De hecho esta imagen circula por las redes como chiste, pero que desafortunadamente no lo es.

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Error en la vía de administración https://www.infobae.com/sociedad/policiales/2020/10/07/condenaron-a-una-enfermera-por-la-muerte-de-una-paciente-con-leucemia-tras-darle-quimioterapia-de-forma-equivocada/

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El Sanatorio Mater Dei (Matías Baglietto)

El 29 de noviembre de 2016, en la sala de terapia intensiva del Sanatorio Mater Dei, poco después de las 16 horas, Stella Maris Said recibió su medicación, dos miligramos de vincristina, un medicamento oncológico que era parte de su quimioterapia. Empresaria textil en una firma junto a su hijo Marcos Ariel, de 67 años, atravesaba un severo cuadro de leucemia. Un protocolo establecido por un hematólogo en el centro médico indicaba cómo administrar la droga a la paciente, un medicamento de alta toxicidad si se aplica por una vía equivocada. Un médico cirujano, Patricio Besasso, y una enfermera, Beatriz Elizabeth Ríos, estaban a cargo del proceso de aplicación.

Había tres drogas en el protocolo. Una de ella era la vincristina; las otras, citarabina y metotrexato. Las dos últimas debían ser aplicadas de manera intratecal, directamente al sistema nervioso a través de una punción lumbar, un procedimiento a cargo del cirujano con la asistencia de la enfermera. La vincristina debía ser introducida por vía endovenosa. Si se hacía directamente al sistema nervioso, la droga podía causarle a la paciente un daño irreversible.

Sin embargo, la vincristina se aplicó de manera equivocada. Algo salió mal.

Stella Maris entró en un deterioro neurológico casi inmediato. "Severa neurotoxicidad", marca el documento. Entró en coma, sin posibilidad de tratamiento. Su quimioterapia fue interrumpida y su agonía fue larga. Murió cinco meses después. La leucemia, marcó la autopsia, fue la causa de su muerte. "Neoplasia hemolinfoidea diseminada, neumopatía y falla multiorgánica", marcó el informe.

Finalmente, el médico y la enfermera fueron llevados a la Justicia, con Marcos Ariel Tasat, hijo de Stella Maris como querellante en el proceso: en mayo de 2019, el Tribunal N° 27 condenó a ambos a la misma pena, dos años de prisión en suspenso e inhabilitación de ejercer su profesión por el mínimo que impone la ley. La calificación: homicidio culposo, la misma que se le aplicó al endoscopista Diego Bialolenker, condenado en agosto de 2019 por la muerte de Débora Pérez Volpin en el sanatorio La Trinidad, con una enfermera absuelta en el proceso. La condena del Tribunal N° 27 había separado los roles en la cadena de responsabilidad: el cirujano aplicó la droga que le costó la vida a Stella Maris, pero la enfermera Ríos la incluyó entre el resto de la medicación.

Stella Maris Said, la víctima.

Ríos, aseguró su abogado, nunca ocultó su error, que no fue una negligencia, o una cuestión temeraria, según los abogados, sino una equivocación. La aplicación errónea de la vincristina privó a Stella Maris de toda posibilidad de tratamiento para lograr un plazo de sobrevida a pesar de su pronóstico, consideró el tribunal de primera instancia.

Las partes apelaron con sus defensas, con el hijo de Stella Maris todavía en la causa. Los abogados de Ríos disputaron la causa de muerte, una valoración supuestamente arbitraria de la prueba. La defensa de Besasso apuntó a la enfermera, a la que el cirujano consideraba entrenada, a que la vincristina había llegado envuelta en un doble sobre para asegurar la asepsia, algo, consideró la defensa, necesario en aplicaciones intratecales pero no endovenosas. Declararon especialistas del cuerpo médico forense. Julio Ravioli, perito médico que integró la querella de Sandra Arroyo Salgado en la causa que investiga la muerte del fiscal Alberto Nisman, fue su especialista de parte.

La semana pasada, la Sala I de la Cámara de Casación con los jueces Gustavo Bruzzone, Jorge Rimondi y Patricia Llerena -que esta semana emitió un polémico fallo en disidencia al decidir que el brutal crimen de la líder trans Diana Sacayán no fue motivado por su condición sexual, un travesticidio- decidió sobre el caso del Mater Dei.
La Sala I confirmó la pena para la enfermera Ríos, pero el médico Besasso fue absuelto. Todo se reducía a la bandeja con jeringas y a quién debía controlarla.
El fallo de la Sala I que absuelve al médico Besasso.

En su voto, reflejado en el fallo al que Infobae accedió en forma completa, la jueza Llerena consideró que "ya enmarcado en un análisis jurídico, y en el marco del agravio respecto de la relación causal entre el error profesional y el óbito cabe señalar que el suministro de la vincristina por vía intratecal fue la primera causa de que la señora Said presentara el cuadro descripto por los médicos y recogido en la sentencia" y que "el medio verificado era idóneo para arribar al resultado muerte". En síntesis, la vincristina aceleró el proceso. "Si hipotéticamente se suprimiera dicha causal, nadie puede asegurar que no se hubiese producido el fallecimiento, pero el marco del suceso hubiese sido distinto", aseguró la jueza.

La jueza, así, fue por la enfermera y por la cadena de control, así como el factor confianza. "Tal como surgió del debate, la intervención de la Licenciada Ríos ese día fue decidida por las áreas pertinentes del Sanatorio Mater Dei, sobre la base de su experiencia profesional. De ello se colige que Besasso no fue quien seleccionó a la enfermera Ríos para que lo asista ", afirmó en su voto.

Hubo un video que fue parte del expediente. Allí, según Llerena "se advierte que cuando Besasso coloca la bandeja sobre un costado de la cama, lo hace automáticamente, y no se advierte que se hubiese mezclado todo, ya que la cantidad de elementos colocados sobre la bandeja torna dificultoso sostener que hubo una mezcla".

Rimondi y Bruzzone adhirieron al voto de la jueza.
Habla el hijo de Stella Maris: "El fallo es una vergüenza"
Ariel Tasat no está satisfecho con la decisión de la Sala 1: "Es una vergüenza", califica.

"Que a Ríos se la condene es una continuidad, pero la Sala le da una vuelta un poco extraña a la situación de Besasso. Si bien es legal, tiene una vuelta con la que no estoy de acuerdo. O sea, el cirujano no solamente confiaba, confiaba ciegamente, el médico tiene obligación de mirar lo que pone. ¿Cualquier cosa que le trae una enfermera debería aplicarlo? No estoy de acuerdo para nada. No sé con qué intención puso al mismo nivel enfermero y médico. Todos estos líquidos vienen con rotulados, la vincristina viene rotulada de forma diferente. Que sin verlo lo tenga que aplicar, me parece que sería un precedente muy malo. ¿El médico no tiene ningún sentido? Que equiparen la enfermería o la medicina lo puedo entender, pero para algo hay divisiones", asegura a Infobae:

"Mi mamá se interna por tener leucemia en noviembre de 2016. La vincristina le quemó el cerebro literalmente. Le anuló cualquier chance de sobrevida. Mi mamá estuvo cinco meses sin leucemia después de esa primera aplicación, pero la jueza determinó que el médico no tenía responsabilidad", finalizó.

Las manos de Stella Maris y las de su hijo, tiempo antes de su muerte.

Así, Ariel se convirtió en querellante "desde el día 1 desde que el Sanatorio Mater Dei nos informó que se equivocaron, Lo dijeron por escrito y está en la causa, el mismo escrito del Mater Dei dice que se equivocaron en la aplicación". En el medio, Ariel comenzó un sitio llamado Mala Praxis Web, hoy con más de 12 mil seguidores en Facebook, donde se comunican casos similares.
-Y en el medio, febrero de 2018, muere Débora Pérez Volpin.
-Estamos en contacto con la familia de Débora, cada caso lo tomo como si fuera personal, y fue lamentable. Tras lo que le pasó a Débora, la mala praxis médica llegó a oídos de gente que no sabía que existía la mala praxis, como no sabía que existía hasta que le pasó a mi mamá. Acá no hay estadísticas. Llegar a una condena es muy difícil, tenés que tener los medios. Mucha gente no los tiene.

Ariel apelará el fallo de la Sala 1 con su abogado Nicolás Pamelli, que considera al fallo como arbitrario.

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Condenaron a una enfermera por la muerte de una paciente con leucemia tras darle quimioterapia de forma equivocada

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Ocurrió en noviembre de 2016 en la sala de terapia intensiva del Sanatorio Mater Dei: Stella Maris Said, la víctima, tenía 67 años. Un médico que había sido condenado en primera instancia fue absuelto. Habla el hijo de la víctima: "La decisión de los jueces es una vergüenza"

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Fallecimiento de 2 niños por error en medicamentos. Bogota Colombia

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Fallecimiento de 2 niños por error en medicamentos. Bogota Colombia

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https://www.eltiempo.com/salud/fallas-en-drogueria-cruz-verde-que-provocaron-la-muerte-de-dos-ninos-455268
El articulo trata sobre el fallecimiento de 2 niños, a causa de administracion de medicamentos, las madres administraron antiparasitario, sin embargo la droga era otra -tramadol-. Hubo una falla en la dispensacion de la medicación. Fecha: 24/01/2020.

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Error en la vía de administración https://www.infobae.com/sociedad/policiales/2020/10/07/condenaron-a-una-enfermera-por-la-muerte-de-una-paciente-con-leucemia-tras-darle-quimioterapia-de-forma-equivocada/

Error en ls dispensación https://www.t13.cl/noticia/nacional/nino-intoxicado-error-farmacia-antidepresivo-antialergico-1-10-2020

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La mujer que acabó en el hospital por la confusa letra de su médico - BBC News Mundo

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Una paciente en Escocia fue a la farmacia con una receta para un lubricante de ojo pero acabó aplicándose una crema para la disfunción eréctil. La letra del médico y el parecido de los nombres provocaron el malentendido.

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En un hospital de Mar del Plata. Mueren tres bebes tras inyectarles morfina por error

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En un hospital de Mar del Plata. Mueren tres bebes tras inyectarles morfina por error

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Srecko Estanislao Mileta

En esta nota se pone de manifiesto un error que, si bien no se debió a la prescripción médica, si a un error en el rotulado de los medicamentos.
https://www.lanacion.com.ar/sociedad/mueren-tres-bebes-tras-inyectarles-morfina-por-error-nid478994/

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Mueren tres bebes tras inyectarles morfina por error

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Habrían rotulado mal los medicamentos - LA NACION