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La Alianza Multidisciplinar Frente a los Errores en la Medicación ha recogido en un informe, basándose en diversos estudios, dónde se producen los errores de medicación más frecuentes:

El 16-39 por ciento de los errores tienen lugar en la fase de prescripción facultativa, siendo un error frecuente la falta o exceso de prescripción de un medicamento necesario, la prescripción de dosis incorrectas o de un medicamento inapropiado, el seguimiento insuficiente del tratamiento y las interacciones entre medicamentos.

https://www.redaccionmedica.com/secciones/sanidad-hoy/-en-espana-hay-17-errores-de-medicacion-al-dia-por-cada-100-hospitalizados--3017

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http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-12732017000100042&script=sci_arttext&tlng=en

Comparto articulo el cual describe un caso de administración del fármaco equivocado a causa de la similitud en el aspecto de ampollas de diferentes medicamentos. Se define medicamentos LASA (del inglés, “look alike, sound alike”), a aquellos medicamentos que se parecen físicamente o que sus nombres suenan parecidos.
Donde sucedió el incidente, no existen protocolos de almacenamiento ni de administración de medicamentos intravenosos. Tampoco existe en dicho servicio, un sistema de etiquetado y codificación de colores universal, para la medicación intravenosa que puede ser considerada peligrosa si se utiliza de forma equivocada.

No se realiza doble chequeo de comprobación antes de la administración de medicación intravenosa.
Los errores, además de ser causa de morbimortalidad en la población asistida, aumentan los costos asistenciales.

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https://anestesiar.org/2013/administracion-de-dosis-equivocada-de-fenilefrina-en-reanimacion-caso-sensar-del-trimestre/

"En este caso se observa la exisencia de un error en  la dosificacion de la medicacion cuando se administra la misma al al paciente".
La enfermera recibe de manera verbal la indicacion del  médico y administro la medicacion sin diluir.
La claridad en la comunicacion entre el medico y la enfermera es vital, donde el primero debe asegurarse que la enfermera entendio de manera correcta su mensaje. Esta falta de chequeo por parte del medico contribuyo a la situacion que se desencadenó.
En la estapa de la administracion es donde deben verificarse los "cinco correctos" como ejercicio para evitar errores.
El paciente correcto, el medicamento correcto, el momento adecuado, la dosis y la ruta correcta.

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Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente ingresado en una unidad de Reanimación tras una resección pulmonar y que presentaba hipotensión arterial. Se pidió a la enfermera responsable del paciente que le administrara 1ml de fenilefrina. Unos segundos después, el pacien…

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https://www.youtube.com/watch?v=zSSoYmQS6Ng&ab_channel=HouseM.D.

En este clip de un episodio de House M.D. las etapas del ciclo que estaban fallando eran la 5ta (administración) y 6ta (monitoreo), ya que la paciente no había comprendido la forma correcta en la que debía tomar la medicación y hasta que no volvió a consultar, el equipo médico no lo notó. Pone en peligro la seguridad del paciente ya que debido a esto no estaba pudiendo controlar su enfermedad de base, y por el contrario, lo sentía empeorar progresivamente.

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Identificación de un error de medicación dentro del Servicio de Farmacia de una Clínica de Atención Primaria

https://revistas.ucr.ac.cr/index.php/pharmaceutical/article/view/16978/16423

Ver archivo adjunto de intervención.

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Actividad Semana 8,“El ciclo prescriptivo”, Análisis de EM, Esteban Sanchez Gaitan 

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En la serie de TV New Amsterdam, Temporada 2, Episodio 18, se puede apreciar una falla por no verificación de la dosis administrada de medicamento al paciente usando jeringas que venían prellenadas con más del doble de la dosis de morfina que la presentación debería de tener. Se aprecia muy bien el método de identificación de cluster de eventos adversos en el el departamento de urgencias y, una vez identificada la causa, las medads de contención y alerta a las autoridades para evitar que se repliquen los eventos adversos en otros hospitales.

La serie puede verse por Netflix ( https://www.netflix.com/watch/80241181?trackId=13752289&tctx=0%2C0%2C8197b83c9a8a134c0353dedb140009fb704e407d%3A73afd7a6c3804926d4022a499281b36c4da58857%2C8197b83c9a8a134c0353dedb140009fb704e407d%3A73afd7a6c3804926d4022a499281b36c4da58857 ) y abajo está la transcripción de los diálogos del episodio.

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Muere una bebé prematura y otra sufre secuelas al darles por error un anestésico en lugar de suero alimenticio.

https://www.bebesymas.com/noticias/muere-bebe-prematura-otra-sufre-secuelas-al-darles-error-anestesico-lugar-suero-alimenticio

Este error ocurrió debido a una equivocación al suministrar los medicamentos ya que el personal de salud no verificó el tipo de medicación antes de su aplicación sino hasta despues de la grave reacción ocasionada en los bebes, esto ocurrió en la Unidad de Neonatos del hospital Donostia de San Sebastián, España.

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Hay noticias que realmente nos dejan espantados y nos hacen preguntarnos cómo es posible que suceda algo así. Pero lamentablemente ha sucedido con consecuencias fatales. Una bebé prematura murió el pasado mes de enero y otro ha sufrido secuelas por un "error farmacológico" de la Unidad de Neonatos del hospital Donostia de San Sebastián.

Las recién nacidas venían evolucionando bien después del parto, y habían mostrado un cambio de actitud "movida y vital", pero mientras permanecían ingresadas en la incubadora se les suministró durante dos días un potente anestésico en lugar del suero alimenticio que les correspondía.

Una de ellas nació el 21 de noviembre, con 800 gramos a las 25 semanas, y ha logrado sobrevivir con secuelas, mientras que la otra nació el 27 de diciembre, con 600 gramos en la semana 24, y falleció el 8 de enero.

Según El Diario Vasco, las dos mostraron un gran decaimiento a partir del 2 de enero, cuando se sospecha que pudo producirse la equivocación. Tres días después, el 5 de enero, fueron los propios sanitarios del área de Neonatología quienes detectaron que había ocurrido un cambio de medicamentos, ya que el envase del anestésico y el del alimento son muy similares, y así se lo comunicaron a los padres.

Una de ellas falleció tres días después y al realizarle los análisis, estos mostraron que poseía una gran cantidad del anestésico Propofol en sangre.

La otra niña necesita una sonda permanente de oxígeno, aunque se desconoce todavía el alcance de las secuelas que puede haberle dejado el fármaco. La pequeña había sido operada tres veces previamente y había remontado.

Un error injustificable

El Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) ha reconocido el cambio de medicamentos en un informe que ha entregado a las familias.

El abogado Carlos Gómez Menchaca, que representa a los padres de las niñas, señala que a pesar de que las cajas de los medicamentos sean muy parecidas y eso pudo ser el motivo, se trata de un error "absolutamente injustificable", ya que el Propofol, que "tiene un circuito especial para su dispensación y debe ser autorizado por un anestesista" no debería estar en una unidad de neonatos.

Los padres reclaman una indemnización que oscila entre los 150.000 euros para cada uno de los padres de la niña fallecida, 60.000 para la madre de la niña que ha sobrevivido con secuelas y 400.000 para ella.

Vía | El Diario Vasco

En Bebés y más | Los nacimientos de bebés prematuros se redujeron durante la pandemia del coronavirus

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Muere una bebé prematura y otra sufre secuelas al darles por error un anestésico en lugar de suero alimenticio

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Hay noticias que realmente nos dejan espantados y nos hacen preguntarnos cómo es posible que suceda algo así. Pero lamentablemente ha sucedido con consecuencias fatales. Una bebé prematura murió el pasado mes de enero y otro ha sufrido secuelas por un "error farmacológico" de la Unidad de Neonatos del hospital Donostia de San Sebastián.

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Paciente muere luego de que le administraran, equivocadamente, la medicación que le correspondía a su compañero de habitación.
Lo interesante de este caso es que se produjo un doble error, primero la enfermera no controló si esa medicación correspondía a ese paciente y segundo tampoco se dio cuenta que le estaba administrando un derivado de la penicilina a un paciente alérgico a la misma.

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Antonio González Fraga, de 78 años, estaba el pasado domingo en su habitación del Hospital Xeral de Lugo a la espera del alta. Nunca se la darán. Una enfermera, según sus familiares, le suministró por error el medicamento destinado a su compañero de habitación. De forma casi inmediata empezó a sufrir convulsiones y poco después murió. El hombre, según asegura su familia, era alérgico a la penicilina.

Las autoridades sanitarias de Galicia confirmaron ayer que la muerte de Antonio González Fraga en el hospital Xeral de Lugo se produjo por una 'equivocación' al suministrarle el tratamiento. El fallecido, según sus familiares, recibió un fármaco que estaba destinado a su compañero de la habitación 505 del centro sanitario, integrado en la red pública del Servicio Galego de Saúde (Sergas). Antonio González Fraga, vecino de Abadín (Lugo), era alérgico a la penicilina y murió minutos después de serle administrado por error un medicamento. El hospital no ha confirmado si el fármaco contenía penicilina.

Los hechos ocurrieron el pasado domingo a la vista de uno de los hijos de la víctima, que lo acompañaba en la habitación. González Fraga ya llevaba días levantado y caminando por los pasillos del centro, por lo que esperaba que le dieran el alta al inicio de esta semana. Según su familia, el hombre empezó a sentir convulsiones poco después de que una enfermera le repusiera la bolsa conectada mediante una sonda a uno de sus brazos. Su hijo avisó de inmediato a la auxiliar sanitaria y, mientras los médicos llegaban a la habitación, comprobó con alarma que en el envase que contenía el fármaco administrado estaba escrito el nombre del otro enfermo alojado en la misma habitación. Poco después, González Fraga murió.

Denuncia en comisaría

'Fue casi instantáneo', relató ayer uno de sus familiares, que presentaron denuncia contra el hospital en la comisaría de policía de Lugo. El centro sanitario no informó sobre la sustancia administrada al fallecido, quien, según sus parientes, era 'totalmente alérgico' a la penicilina. Tampoco se hicieron públicos los datos de la autopsia.

En todo caso, el consejero de Sanidad de la Xunta de Galicia, José María Hernández Cochón, confirmó que la muerte fue producto de una 'equivocación' y explicó que los detalles concretos se sabrán cuando acaben de investigarse los hechos. Hernández Cochón también prometió que, una vez que se aclare lo sucedido, la administración sanitaria no dudará en 'depurar responsabilidades'. 'Esto no debería haber sucedido y hay que evitar que se repita', agregó el consejero.

Pese a reconocer el error, Hernández Cochón se esforzó por presentarlo como un caso aislado que no debe generalizarse para extraer conclusiones sobre el estado de la sanidad pública. 'Los fallos humanos existen y, desgraciadamente, más de lo que a todos nos gustaría', declaró el consejero. 'Pero esa clase de fallos no son más corrientes en la sanidad que en las carreteras o en cualquier otro sitio. En Galicia se realizan al año 40 millones de actos médicos y los fallos son muy pocos'.

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Sobre la firma

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Un paciente del hospital de Lugo muere por un error de medicación

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El fallecido recibió un fármaco destinado al enfermo de al lado

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Brasil aún utiliza cloroquina como tratamiento preventivo de covid 19, el gobierno distribuye y hay médicos que la recetan, mismo sin cualquier comprobación científica.

https://elpais.com/sociedad/2021-03-23/los-hospitales-de-brasil-aun-distribuyen-cloroquina-en-kits-de-tratamiento-preventivo-contra-la-covid-19.html

“La cuestión política explica [el hecho de que las redes privadas aún sigan distribuyendo el kit con los medicamentos], pero también está el lado sociológico, de querer ofrecer algo cuando no hay nada que hacer. No hacer nada parece una actitud equivocada, pero es lo ideal a falta de pruebas”, opina la profesora de farmacología Ana Paula Herrmann. “Es lamentable que sigamos hablando de esto. Hace un año teníamos incluso algunas incertidumbres, pero ahora sabemos que este tratamiento no tiene la más mínima posibilidad de tratar nada”, aclara.

Material adicional donde médico responsable por la pesquisa admite que no funciona.
https://nuevoperiodico.com/didier-raoult-admite-parcialmente-que-la-hidroxicloroquina-no-funciona/

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Dos niños mueren en Bogotá por ingerir Tramadol dispensado por error en la farmacia en vez de Albendazol, recetado por médico de cabecera.
El error en este caso fue en la dispensación del medicamento por parte de la farmacia, si bien la farmacia reconoce el error, se ve que éste es causado por una falta de  conocimiento por parte del auxiliar de los protocolos . Esto es un error grave por parte de la organización que demuestra no estar haciendo capacitaciones continuas al personal. Además, en la noticia se aprecia que el centro de salud indica no haber cometido error alguno y que la culpa es de la farmacia encargada de dispensar medicamentos a los afiliados, sin embargo, hay cierto nivel de responsabilidad ya que deben hacer un seguimiento de las empresas con convenio en las cuales confían a sus afiliados. Deben realizar una auditoria continua de ellos para ver la calidad en sus procesos y verificar que se está brindando la mejor atención a los afiliados y poder renovar de esa manera los convenios porque ello afecta también la imagen de la institución.

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Dos hermanos de 7 y 10 años de edad murieron en Bogotá luego de ingerir un medicamento equivocado entregado por una farmacia de la cadena Cruz Verde, que admitió este viernes 24 de enero de 2020 su responsabilidad en este caso que tiene conmocionado al país.

La tragedia ocurrió la semana pasada cuando los dos niños fueron llevados por su madre a una consulta con un médico de la organización Sanitas en el populoso sector de Suba, en el noroeste de Bogotá, quien le recetó unos medicamentos que la mujer retiró en una droguería de Cruz Verde en el sector de Santa Bárbara.

El médico recetó a los menores el antiparasitario Albendazol y en la farmacia entregaron a la madre el analgésico Tramadol, que afecta el sistema nervioso central y que la mujer suministró a sus hijos sin percatarse que se trataba de un medicamento diferente al ordenado, lo que llevó al fallecimiento de los dos niños, según medios locales.

Error fatal
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"Cruz Verde reconoce su responsabilidad en este caso y en tal sentido ratifica su compromiso para respaldar y responder de manera integral a la familia López Torres, con la convicción de que nada podrá mitigar su profunda tristeza", dijo la compañía en un comunicado.

El documento agrega que las investigaciones concluyeron que "se trató de un error personal en la dispensación de un medicamento equivocado por parte de la auxiliar farmaceuta (...) quien desconoció de manera grave los estrictos protocolos para dispensación de medicamentos establecidos por la organización".

La compañía indicó que ya tomó las medidas del caso y que la " funcionaria fue despedida con justa causa de manera inmediata" y que "los graves hechos ocurridos han llevado a Cruz Verde a una revisión aún más profunda de sus estrictos protocolos de almacenamiento y dispensación y a reforzar con alertas en todos sus puntos de atención al público".

La empresa dijo que está dispuesta a declarar legalmente ante todos los investigadores del caso.

"Cruz Verde se ha puesto a disposición de todas las autoridades: el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos ( Invima), la Fiscalía General de la Nación, la Secretaría de Salud del Distrito, la Superintendencia Nacional de Salud y el Ministerio de Salud para colaborar de manera irrestricta con todas las investigaciones generadas por esta lamentable tragedia", agrega el comunicado.

Aclaración Médica
​
Al respecto Sanitas explicó en un comunicado que luego de revisar los hechos estableció que la atención que recibieron los menores en la consulta fue la correcta.

"La actuación de nuestros profesionales de salud en la atención a los menores y la formulación de los medicamentos fue correcta en todo momento, ordenando el medicamento indicado, sin incurrir en ningún error", manifestó la empresa en un comunicado.

Sanitas añadió: "Los hallazgos obtenidos permiten establecer que aparentemente habría existido un error en la dispensación del medicamento por parte de Droguerías y Farmacias Cruz Verde, empresa independiente, y ajena a nuestra entidad y a nuestra organización, encargada de la dispensación de los medicamentos a nuestros afiliados".

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Mueren en Bogotá dos niños tras ingerir medicamento que una farmacia entregó por equivocación

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Dos hermanos de 7 y 10 años de edad murieron en Bogotá luego de ingerir un medicamento equivocado entregado por una farmacia de la cadena Cruz Verde, que admitió este viernes 24 de enero de 2020 su responsabilidad en este caso que tiene conmocionado al país.

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https://www.bebesymas.com/noticias/muere-bebe-prematura-otra-sufre-secuelas-al-darles-error-anestesico-lugar-suero-alimenticio

Este hecho se dio en San Sebastian donde hubo un error en la etapa de administracion del farmaco. Debido a la similitud del envase se le dio propofol en lugar de suero alimenticio a dos bebes prematuras. Este error se podria evitar con el correcto trazado de medicamentos y control en la disponibioidad de drogas segun sectores.

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Podemos observar 2 errores en el ciclo de la medicación. La primera en la prescripción donde el médico escribe la receta a mano de manera ilegible. "La inexactitud en la escritura, la poca legibilidad, el uso de abreviaturas o las recetas incompletas se remedian mediante el uso de CPOE. "
Y la segunda es en la validación donde el personal farmaceútico no realizó la tarea adecuada advirtiendo que el medicamento no correspondia con el diagnóstico, ni con la persona.
Podríamos agregar que en la etapa de administración la paciente no se informo sobre el medicamento que iba a consumir.

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La mujer que acabó en el hospital por la confusa letra de su médico - BBC News Mundo

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Una paciente en Escocia fue a la farmacia con una receta para un lubricante de ojo pero acabó aplicándose una crema para la disfunción eréctil. La letra del médico y el parecido de los nombres provocaron el malentendido.

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"Dos personas fallecieron y otras nueve se encuentran en observación debido a una posible administración errónea de medicamentos en el Hospital San José de Melipilla.

Los pacientes observados se encuentran estables y sin riesgo vital, tras la administración equivocada de insulina en vez de heparina, lo que habría causado la muerte de un hombre de 82 años, Luis Humberto González, y una mujer de 81 años, Rosa Céspedes."

En este ejemplo se pudieron haber dado errores en 2 etapas del ciclo de la medicación. En primer lugar dentro del ciclo Transcripción/Validación, debido a que si este rol lo ejerce el servicio de enfermería pudo confundir el nombre del medicamento debido a que cuenta con cierta similitud "Heparina" Vs "Insulina", además ambas comparten el mismo nombre de unidad de medida "UI" (Unidades Internacionales ) pero no son la misma unidad.
En segundo lugar el error pudo haber estado en la Preparación/Administración, debido a que ambas vienen en la presentación frasco ampolla y dependiendo del tipo de insulina pueden hasta tener el mismo color de fluidos (transparente).

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Indagan muertes por error en administración de medicamento en Hospital de Melipilla

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El Hospital suministró insulina en vez de heparina. Nueve pacientes se encuentran en observación.

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El auxiliar de enfermería revisó a la paciente en la sala de guardia y le avisó al médico por radio el cuadro que presentaba. El médico de guardia estaba en su domicilio, según la fiscal. Sin embargo, le ordenó al auxiliar que le aplique una inyección de Ceftriaxone de un gramo diluido.

La fiscal sostuvo que el auxiliar le había aplicado en forma errónea como diluyente una ampolla de cloruro de potasio, con inscripción roja Lavimar”, sin supervisión médica.

En este caso, es evidente el error en la prescripción, la indicación verbal del médico, la falta de transcripción y la dispensación del medicamento equivocado. En la administración, no se realiza la verificación esperada de la dosis y medicamento correctos que se deben suministrar al paciente, lo que lleva a su muerte.

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La mujer entró a las 13.25 del 26 de julio pasado a la guardia por un dolor de muela y murió a las 14.35. (foto archivo)

Un grito resonó en la sala de espera del hospital de Comallo y a Miguel Serpentegui se le erizó la piel. El hombre reconoció que era la voz de su esposa, Susana Raquel Muñoz, y se preocupó. La mujer había entrado a las 13.25 a la guardia por un dolor de muela que no la dejaba en paz.

Tras el grito de dolor de la paciente, Serpentegui observó a médicos y enfermeras que corrían, urgidos, a la sala donde estaba su esposa. Minutos después, le informaron que su esposa había muerto. Era el 26 de julio de 2020.

La audiencia se hizo este mediodía de jueves por videoconferencia. (Foto Gentileza)

A partir de ese momento, comenzó la investigación preliminar para tratar de esclarecer qué había pasado. El caso lo tomó la fiscal Betiana Cendón que este jueves acusó al médico (N.A.) y al auxiliar de enfermería (G.A.) de haber causado la muerte de la paciente.

Cendón relató al juez de garantías Ricardo Calcagno y los defensores de los imputados y el abogado por la familia de la víctima, que es querellante en la causa, que la mujer había concurrido el 26 de julio pasado a la guardia por un fuerte dolor de muela, a partir de la recomendación de su odontólogo. Contó que había llegado acompañada por su esposo.

El auxiliar de enfermería revisó a la paciente en la sala de guardia y le avisó al médico por radio el cuadro que presentaba. El médico de guardia estaba en su domicilio, según la fiscal. Sin embargo, le ordenó al auxiliar que le aplique una inyección de Ceftriaxone de un gramo diluido.
La fiscal sostuvo que el auxiliar le había aplicado en forma errónea como diluyente una ampolla de cloruro de potasio, con inscripción roja Lavimar", sin supervisión médica.
Dijo que la paciente se había descompensado de manera inmediata. Y minutos después murió a pesar de los esfuerzos por tratar de reanimarla. Comentó que el marido había "escuchado un grito de dolor" de su esposa. Minutos después, lo notificaron del deceso.

Cendón informó las pruebas acopiadas durante estos meses y los testimonios del personal del hospital que había recolectado. Relató que se ordenó u na extracción de sangre a la víctima para determinar con una peritación qué sustancia había causado posiblemente la muerte como parte de la investigación preliminar.
Cuatro días después de la tragedia, la jefa de enfermería del hospital de Comallo advirtió, junto con otra enfermera, que faltaban 3 ampollas de cloruro de potasio. Tras una búsqueda, las encontró usadas y arrojadas en el box de desperdicios.
Cendón dijo que la jefa de enfermería había comenzado a indagar si se había usado con algún paciente, porque es una medicación que se aplica, por lo general, a personas con insuficiencia renal. No encontró nada y le avisó al director.

La fiscal dijo en la audiencia que la jefa del laboratorio del hospital Ramón Carrillo de Bariloche propuso hacer un análisis con la muestra que se había tomado a la víctima tras su deceso, para descubrir si tenía cloruro de potasio en sangre.

Cendón afirmó que esa medicación se aplica por goteo o en muy poca cantidad y mencionó dosis que oscilan entre los 3,5 y los 5 miligramos. Sin embargo, informó que e l análisis del laboratorio había arrojado que la víctima tenía 22,37 miligramos por litro de sangre. Y advirtió que esa muestra de sangre se había tomado 3 horas después de que ocurriera la muerte.

Por eso, afirmó que la teoría de la fiscalía es que la causa de la muerte fue por haberle inyectado de manera equivocada como diluyente cloruro de potasio, en lugar de solución fisiológica. Y les atribuyó al médico y al auxiliar de enfermería haber cometido el delito de homicidio culposo.

Sostuvo que el auxiliar había actuado en forma negligente y antirreglamentaria sin cumplir el reglamento y la ley de Enfermería de la provincia. Mientras que al médico le reprochó no haber estado en la guardia para supervisar el desempeño del auxiliar. Para la fiscal, incumplió el reglamento y la normativa vigente.

Los imputados optaron por no declarar en esta etapa. Aunque el defensor oficial Marcos Miguel, que asiste al auxiliar de enfermería, adelantó que tienen otra teoría del caso y que en una próxima instancia el imputado la contará.

Miguel y los defensores particulares del médico, Alejandra Marina Luna y José Ignacio Luquin, no se opusieron a los cargos formulados por Cendón. Tampoco al plazo de 4 meses para hacer la investigación que había pedido la fiscal.

El abogado Alejandro Pschunder, en representación de la querella, adhirió a la acusación fiscal, pero imputó además al médico del delito de falsedad ideológica. Argumentó que el profesional consignó en el certificado de defunción que la paciente "había muerto por un shock anafiláctico".

Sin embargo, advirtió Pschunder, la mujer murió por hipotasemia. "Le inyectaron un exceso de cloruro de potasio y le explotó el corazón", afirmó. Planteó que hubo "un envenenamiento involuntario". Los defensores particulares del médico no rechazaron el pedido del querellante.

Calcagno admitió los cargos formulados por la fiscalía y la querella y dispuso abrir la investigación por un plazo de 4 meses. La víctima tenía 56 años y era enfermera retirada y, justamente, había trabajado en el hospital de Comallo.

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Comallo: inyectaron una medicación equivocada a una paciente y causaron su muerte

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Un grito resonó en la sala de espera del hospital de Comallo y a Miguel Serpentegui se le erizó la piel. El hombre reconoció que era la voz de su esposa, Susana Raquel Muñoz, y se preocupó. La mujer había entrado a las 13.25 a...

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Un médico intensivista que se encarga de pacientes que se encuentran en un estado delicado, realiza la prescripción en forma verbal del medicamento a suministrar,  indicando el  principio activo y nombre comercial del mismo (flumazenilo , Anexate). La enfermera  por error de interpretación, conocimiento y/o fonético suministra equivocadamente  la medicación (Anectine) al paciente generando paro respiratorio.

Esto demuestra la importancia que debe existir en todo el  proceso del  Ciclo de la medicación (clínico), si bien el error se materializa en la preparación y administración que es donde se produce el 38% de los errores médicos, el presente error tienen origen en  las dos primeras etapas del ciclo, en el método de  prescripción utilizada (verbal)  (se producen 39% de los errores) y en el  conocimiento e interpretación del enfermero en la etapa de transcripción (12% de los errores). La farmacia en la etapa de dispensación (aquí se producen el  11% de los errores) no detecto si la prescripción realizada correspondía con el problema o  patología que tenía el paciente en ese momento, esta tarea es fundamental y se denomina validación.

Con un sistema CPOE informatizado el error aquí descripto no hubiese ocurrido.

https://www.stoperroresdemedicacion.org/es/blog/ane-que-caso-real-de-error-de-medicacion-por-isoapariencia-fonetica/

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https://elpais.com/diario/2001/04/11/sociedad/986940006_850215.html

Un paciente del hospital de Lugo muere por un error de medicación

El fallecido recibió un fármaco destinado al enfermo de al lado.

XOSÉ HERMIDA

Santiago De Compostela - 10 ABR 2001 - 16:00 CST

Antonio González Fraga, de 78 años, estaba el pasado domingo en su habitación del Hospital Xeral de Lugo a la espera del alta. Nunca se la darán. Una enfermera, según sus familiares, le suministró por error el medicamento destinado a su compañero de habitación. De forma casi inmediata empezó a sufrir convulsiones y poco después murió. El hombre, según asegura su familia, era alérgico a la penicilina.

Las autoridades sanitarias de Galicia confirmaron ayer que la muerte de Antonio González Fraga en el hospital Xeral de Lugo se produjo por una 'equivocación' al suministrarle el tratamiento. El fallecido, según sus familiares, recibió un fármaco que estaba destinado a su compañero de la habitación 505 del centro sanitario, integrado en la red pública del Servicio Galego de Saúde (Sergas). Antonio González Fraga, vecino de Abadín (Lugo), era alérgico a la penicilina y murió minutos después de serle administrado por error un medicamento. El hospital no ha confirmado si el fármaco contenía penicilina.

Los hechos ocurrieron el pasado domingo a la vista de uno de los hijos de la víctima, que lo acompañaba en la habitación. González Fraga ya llevaba días levantado y caminando por los pasillos del centro, por lo que esperaba que le dieran el alta al inicio de esta semana. Según su familia, el hombre empezó a sentir convulsiones poco después de que una enfermera le repusiera la bolsa conectada mediante una sonda a uno de sus brazos. Su hijo avisó de inmediato a la auxiliar sanitaria y, mientras los médicos llegaban a la habitación, comprobó con alarma que en el envase que contenía el fármaco administrado estaba escrito el nombre del otro enfermo alojado en la misma habitación. Poco después, González Fraga murió.

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La OMS lanza una iniciativa mundial para reducir a la mitad los errores relacionados con la medicación en cinco años

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La OMS lanza una iniciativa mundial para reducir a la mitad los errores relacionados con la medicación en cinco años

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La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanza hoy una iniciativa mundial para reducir a la mitad los daños graves y evitables relacionados con la medicación en todos los países en los próximos cinco años.

El Reto Mundial por la Seguridad del Paciente relativo a la seguridad en el uso de los medicamentos tiene por objeto subsanar las deficiencias en los sistemas de salud que llevan a errores de medicación y, como consecuencia de ellos, a daños graves. En la iniciativa se establece cómo mejorar la prescripción, distribución y consumo de los medicamentos y se llama la atención de los pacientes sobre los riesgos asociados a un uso inapropiado de estos.

Solo en los Estados Unidos de América, los errores de medicación provocan al menos una muerte diaria y daños en aproximadamente 1,3 millones de personas al año. Aunque se calcula que los países de ingresos bajos y medianos tienen índices de eventos adversos relacionados con la medicación parecidos a los de los países con ingresos altos, el número de años perdidos de vida saludable es aproximadamente el doble. Muchos países no disponen de datos fiables, por lo que en el marco de la iniciativa se realizará una recopilación de los mismos.

Se calcula que el costo mundial asociado a los errores de medicación es de US$ 42 000 millones al año, es decir, casi un 1% del gasto sanitario mundial.

"Todos esperamos mejorar, y no empeorar, cuando tomamos un medicamento", dijo la Dra. Margaret Chan, Directora General de la OMS. "Además del costo humano, los errores de medicación suponen una carga enorme e innecesaria para los presupuestos sanitarios. Prevenir errores permite ahorrar dinero y salvar vidas".

En algún momento de nuestra vida todos tomamos algún medicamento para evitar o curar una enfermedad, pero a veces, si lo hacemos de forma incorrecta, sin el seguimiento adecuado o como resultado de un error, accidente o problema de comunicación, el medicamento puede causar daños graves.

Tanto el personal sanitario como los pacientes pueden equivocarse al solicitar, prescribir, dispensar, preparar, administrar o consumir un medicamento equivocado, en una dosis equivocada o en un momento equivocado, lo que puede ocasionar un daño grave. Ahora bien, todos los errores de medicación pueden evitarse. Para ello, y para evitar el daño subsiguiente, es necesario poner en marcha sistemas y procedimientos para que el paciente correcto reciba la medicación correcta en la dosis correcta, por la vía correcta y en el momento correcto.

Los errores de medicación pueden producirse porque los profesionales sanitarios estén cansados, porque sobre o falte personal, porque se haya impartido una mala formación o porque se haya comunicado una información incorrecta a los pacientes, por ejemplo. Cualquiera de estas razones, o una combinación de ellas, puede alterar la prescripción, la dispensación, el consumo y el seguimiento de los medicamentos, lo que puede ocasionar un daño grave, una discapacidad e incluso la muerte.

La mayoría de los daños se producen cuando falla la organización y la coordinación de los sistemas de atención sanitaria, en particular cuando son varios los proveedores de asistencia sanitaria que participan en la atención de un paciente. El entorno más seguro para la atención sanitaria se obtiene cuando existe una cultura organizacional que aplica sistemáticamente prácticas óptimas y evita atribuir culpas cuando se producen errores.

En la iniciativa se hace un llamamiento a los países para que, con el fin de reducir los errores de medicación y el daño al paciente, tomen a tiempo medidas prioritarias en relación con las siguientes áreas fundamentales: medicamentos con un alto riesgo de provocar daños si se utilizan indebidamente, pacientes que toman múltiples medicamentos para varias enfermedades y afecciones, y pacientes que están siendo derivados de un cuidado a otro.

Las acciones previstas en la iniciativa se centrarán en cuatro áreas: los pacientes y el público, los profesionales sanitarios, los medicamentos como productos, y los sistemas y prácticas de medicación. El objetivo de la iniciativa es mejorar cada una de las fases del proceso de medicación, incluida la prescripción, la dispensación, la administración, el seguimiento y el uso. La OMS tiene la intención de ofrecer orientaciones y elaborar estrategias, planes e instrumentos para que lo más importante en el proceso de medicación sea la seguridad de los pacientes en todos los centros sanitarios.

"Llevo años conociendo a gente que ha perdido a algún ser querido por errores relacionados con la medicación", dice Sir Liam Donaldson, Enviado para la Seguridad del Paciente de la OMS. "Sus relatos, su dignidad, su entereza y el modo en que han aceptado situaciones que nunca deberían haberse producido es algo que me ha emocionado profundamente. Esta iniciativa debería dedicarse a todos aquellos que murieron por una atención insegura".

Esta es la tercera vez que la OMS organiza un Reto Mundial por la Seguridad del Paciente: en 2005 celebró la iniciativa sobre la higiene de manos "Una atención limpia es una atención más segura", y en 2008 la iniciativa "La cirugía segura salva vidas".

Contacto para los medios de comunicación

Simeon Bennett
Departamento de Comunicaciones de la OMS
teléfono móvil (celular): +41 79 472 7429
Teléfono (oficina): +41 22 791 4621
Correo electrónico:[email protected]

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La OMS lanza una iniciativa mundial para reducir a la mitad los errores relacionados con la medicación en cinco años

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WHO today launched a global initiative to reduce severe, avoidable medication-associated harm in all countries by 50% over the next five years. #PatientSafety

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La mujer que acabó en el hospital por la confusa letra de su médico: https://www.bbc.com/mundo/noticias-46824189

La confusa letra de un médico hizo que una paciente acabara en el hospital con lesiones en un ojo.

El médico le había recetado un lubricante para ojos llamado VitA-POS, que se usa para tratar la sequedad y erosión corneal.

Pero cuando fue a la farmacia y entregó la receta escrita a mano, el personal le dio Vitaros, una crema para la disfunción eréctil.

Los hechos ocurrieron en Glasgow, la ciudad más grande de Escocia, según la edición de diciembre del BMJ Case Report, una herramienta educativa de la revista médica BMJ que recoge casos médicos.

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ESTOCOLMO (Uypress) – Un escándalo de proporciones, que involucra negligencia, malas prácticas médicas y dos muertos, implica al prestigioso Instituto Karolinska, el encargado de adjudicar el Premio Nobel de Medicina.

https://www.uypress.net/Secciones/Escandalo-en-instituto-que-otorga-el-Nobel-de-Medicina-uc71565

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Caso de error en administracion intratecal de medicacion neurotoxica 

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Caso de error en administracion intratecal de medicacion neurotoxica 

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Error fatal al administrar medicacion neurotoxica por via intratecal, equivocacion en la prescripcion indicando dos farmacos que se administran por diferente via en una receta. Desde la prescripcion se inicia una cadena de errores que desembocan en la administracion erronea y fatal

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En este caso, me gustaría comentarles una experiencia, más que buscar una pieza de información. Hace ya varios años cuando trabaja en la Industria Farmacéutica, incluso antes de que sea obligatoria la trazabilidad de los fármacos por ANMAT o estaba en sus inicios, se produjo un error que pasó a comentarles de manera cronológica.

Se comunica con el laboratorio un médico pediatra de una provincia del norte de nuestro pais, que relata que un paciente al que le presicribió una medicación para su tratamiento de alergia, presentó como reacción adversa náuseas, vómitos, desvanecimiento e hipotensión arterial significativa y que cuando revisan la caja de comprimidos (del medicamento antialérgico), resulta que dentro de la misma, se encontraba una medicación antihipertensiva. Sin dudas, el primer pensamiento fue que el error podría haber sido de los familiares, sin embargo, indagando parecería que verdaderamente el error era que la caja de medicamentos contenía en su interior otra medicación. Automáticamente se activaron las alertas y a las horas, se comprobó, que por un error humano en el cambio de turnos de los operarios, se habían emblistado medicamentos que utilizaban la misma máquina en cajas diferentes, con lo cual efectivamente el error era del origen. En cuestión de horas, se sabía específicamente el número de lote y cuántas cajas habían sido las erróneas, con lo cual era necesario intervenir con urgencia, sobre todo por ser un error en una medicación en pediatría. Se realizó el reporte pertinente ante ANMAT, para dar alerta de la baja específica de ese lote por el inconveniente, sin embargo, como la trazabilidad no existía para estos medicamentos poco se podía hacer desde ese organismo para saber donde se encontraban estos medicamentos. Lo que sí fue de gran ayuda fue que el sistema de códigos de barras se utiliza para la trazabilidad interna, donde participan la industria, las droguerías y las farmacias. Este circuito comercial, propició tener la información de manera oportuna y a una velocidad adecuada, para poder localizar todas las cajas de los medicamentos que se encontraban distribuidos en el país, tomar contacto con las farmacias e impedir su venta. Al cabo de 2 días, el asunto se encontraba resuelto y sin mayores complicaciones.

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https://www.t13.cl/noticia/nacional/error-vacuna-san-bernardo-segunda-dosis-pfizer-sinovac-16-03-2021

Noticia T13 Chile: "Error en vacunación"

10 personas denunciaron que recibieron, la segunda dosis de la vacuna contra el COVID-19 de un laboratorio distinto al que les correspondía.

El hecho ocurrió en la comuna de San Bernardo, región Metropolitana, donde las personas debían recibir una segunda dosis de Pfizer, sin embargo, fueron vacunados con Sinovac.

Desde la Municipalidad de San Bernardo confirmaron el hecho y lamentaron haber tenido "un error programático en uno de nuestros centros, donde se administró por error una segunda dosis de Sinovac a 10 personas que debían recibir una segunda dosis de Pfizer".

"Las diez personas se mantuvieron en observación sin presentar complicaciones y se está realizando seguimiento posterior a su alta del punto de vacunación", agregaron.

Según las autoridades comunales, los médicos dijeron que los afectados no tendrían consecuencias y se ordenó la vacunación con la segunda dosis correspondiente en 21 días, para lo cual se les asignará una hora especial.

Este caso se suma a lo ocurrido en Villarrica el lunes, donde una bebé fue vacunada contra el COVID-19, pese a que se le debía poner la vacuna de los seis meses. En este caso también se está haciendo un seguimiento epidemiológico.

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Esto es sobre un video de prevención en el error de medicación de un hospital chileno:
Acá se presenta un hospital de Chile en el cual se implementa un modelo para mejorar y optimizar los procesos de aplicación de medicamentos y evitar errores para esto el punto fundamental es la preparación de mezcla medicamentos por parte de Enfermeria y su estrategia es que la enfermera que tenga que preparar tenga un tiempo específico para realizar estas mezclas para aplicar a los pacientes, este modelo puede mitigar en algo la aplicación insegura de medicamentos, pero vemos que no hay un aria específica para la transformación que debería ser aséptica segundo no hay nada remarcación adecuado de los mismos por lo que deja ver el video pero lo más importante todo se hace con órdenes manuales lo que puede generar un riesgo muy alto en la transcripción de las órdenes la lectura de las mismas, La elaboración de dichas mezclas y por último la aplicación de dicho medicamento con todas las órdenes dadas por el médico a los pacientes por lo cual un sistema electrónico ayudaría muchísimo a esta institución y generaría un aporte mucho más alto en la disminución de errores en cada uno de los procesos como son almacenamiento prescripción, transformación de medicamentos, planeación, y aplicación de medicamentos a cada uno de los pacientes de la institución.

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El Juzgado Civil y Comercial Federal nº 7 habilitó la feria judicial y admitió una medida cautelar que obliga al Sanatorio Otamendi a administrar el uso del ibuprofenato de sodio a través de nebulizaciones y de dióxido de cloro mediante vía intravenosa a un paciente internado con Covid-19, prescripto por su médico personal.

La acción fue interpuesta por el hijo del paciente, cuya madre también falleció por el virus, ante la falta de respuesta a los tratamientos con oxígeno habituales y el grave estado en que se encuentra.

El titular del juzgado, Javier Pico Terreo, consideró que la documentación presentada, donde se detalla el estado del paciente, los tratamientos realizados y su condición actual resultan suficientes para comprobar la verosimilitud del derecho y ordenar a la entidad a proveer el tratamiento solicitado por la parte.

El fallo destacó que la cobertura de los tratamientos indicados no ocasionaría un grave perjuicio para la demandada, "pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la actora, circunstancia ésta que torna procedente la petición cautelar".

Al respecto, el juez detalló que de las pruebas se desprende que el hombre "presenta SARS COVID 19 GRAVE" con "compromiso pulmonar severo" y con saturación de hemoglobina que "se encuentra en descenso. En este sentido, cabe precisar lo categórico y determinante que resulta la prescripción médica acompañada a través de la cual el Dr. Sante A. Converti expresa que "el paciente se encuentra en muy grave estado de salud por lo que se solicita la autorización de manera muy urgente".

Para justificar su decisión, el magistrado citó distintos tratrados, resaltando el artículo 3 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que ordena "el derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, así como el deber de los estados partes de procurar su satisfacción".

Al respecto, agregó que "la situación de salud que aqueja a la accionante y la normativa protectoria vigente suponen, en principio, la necesidad de arbitrar las herramientas que aseguren una prestación médica eficaz y que hagan a la conservación y mejoramiento de su estado general de salud".

"La situación de salud que aqueja a la accionante y la normativa protectoria vigente suponen, en principio, la necesidad de arbitrar las herramientas que aseguren una prestación médica eficaz y que hagan a la conservación y mejoramiento de su estado general de salud", remarcó Pico Terreo.

El fallo destacó que la cobertura de los tratamientos indicados no ocasionaría un grave perjuicio para la demandada, "pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la actora, circunstancia ésta que torna procedente la petición cautelar".

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El Juzgado Civil y Comercial Federal nº 7 habilitó la feria judicial y admitió una medida cautelar que obliga al Sanatorio Otamendi a administrar el uso del ibuprofenato de sodio a través de nebulizaciones y de dióxido de cloro mediante vía intravenosa a un paciente internado con Covid-19, prescripto por su médico personal.

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El Juzgado Civil y Comercial Federal nº 7 habilitó la feria judicial y admitió una medida cautelar que obliga al Sanatorio Otamendi a administrar el uso del ibuprofenato de sodio a través de nebulizaciones y de dióxido de cloro mediante vía intravenosa a un paciente internado con Covid-19, prescripto por su médico personal.

La acción fue interpuesta por el hijo del paciente, cuya madre también falleció por el virus, ante la falta de respuesta a los tratamientos con oxígeno habituales y el grave estado en que se encuentra.

El titular del juzgado, Javier Pico Terreo, consideró que la documentación presentada, donde se detalla el estado del paciente, los tratamientos realizados y su condición actual resultan suficientes para comprobar la verosimilitud del derecho y ordenar a la entidad a proveer el tratamiento solicitado por la parte.

El fallo destacó que la cobertura de los tratamientos indicados no ocasionaría un grave perjuicio para la demandada, "pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la actora, circunstancia ésta que torna procedente la petición cautelar".

Al respecto, el juez detalló que de las pruebas se desprende que el hombre "presenta SARS COVID 19 GRAVE" con "compromiso pulmonar severo" y con saturación de hemoglobina que "se encuentra en descenso. En este sentido, cabe precisar lo categórico y determinante que resulta la prescripción médica acompañada a través de la cual el Dr. Sante A. Converti expresa que "el paciente se encuentra en muy grave estado de salud por lo que se solicita la autorización de manera muy urgente".

Para justificar su decisión, el magistrado citó distintos tratrados, resaltando el artículo 3 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que ordena "el derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, así como el deber de los estados partes de procurar su satisfacción".

Al respecto, agregó que "la situación de salud que aqueja a la accionante y la normativa protectoria vigente suponen, en principio, la necesidad de arbitrar las herramientas que aseguren una prestación médica eficaz y que hagan a la conservación y mejoramiento de su estado general de salud".

"La situación de salud que aqueja a la accionante y la normativa protectoria vigente suponen, en principio, la necesidad de arbitrar las herramientas que aseguren una prestación médica eficaz y que hagan a la conservación y mejoramiento de su estado general de salud", remarcó Pico Terreo.

El fallo destacó que la cobertura de los tratamientos indicados no ocasionaría un grave perjuicio para la demandada, "pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la actora, circunstancia ésta que torna procedente la petición cautelar".

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El Juzgado Civil y Comercial Federal nº 7 habilitó la feria judicial y admitió una medida cautelar que obliga al Sanatorio Otamendi a administrar el uso del ibuprofenato de sodio a través de nebulizaciones y de dióxido de cloro mediante vía intravenosa a un paciente internado con Covid-19, prescripto por su médico personal.

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Salud / Noticias por tema / Noticias por fuero / Civil y Comercial / La sustancia se encuentra prohibida por la ANMAT

El dióxido de cloro llegó a la justicia

Lun 11 de enero de 2021

La justicia federal ordenó al Sanatorio Otamendi a tratar con dióxido de cloro a un paciente en grave estado por Covid-19, en el marco de una prescripción de su médico particular para evitar el fallecimiento.

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FALLO COMPLETO (otamendi.fallo_.pdf)

Por: Diario Judicial
@diariojudicial
notas@diariojudicial.com

El Juzgado Civil y Comercial Federal nº 7 habilitó la feria judicial y admitió una medida cautelar que obliga al Sanatorio Otamendi a administrar el uso del ibuprofenato de sodio a través de nebulizaciones y de dióxido de cloro mediante vía intravenosa a un paciente internado con Covid-19, prescripto por su médico personal.

La acción fue interpuesta por el hijo del paciente, cuya madre también falleció por el virus, ante la falta de respuesta a los tratamientos con oxígeno habituales y el grave estado en que se encuentra.

El titular del juzgado, Javier Pico Terreo, consideró que la documentación presentada, donde se detalla el estado del paciente, los tratamientos realizados y su condición actual resultan suficientes para comprobar la verosimilitud del derecho y ordenar a la entidad a proveer el tratamiento solicitado por la parte.

El fallo destacó que la cobertura de los tratamientos indicados no ocasionaría un grave perjuicio para la demandada, "pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la actora, circunstancia ésta que torna procedente la petición cautelar".

Al respecto, el juez detalló que de las pruebas se desprende que el hombre “presenta SARS COVID 19 GRAVE” con “compromiso pulmonar severo” y con saturación de hemoglobina que “se encuentra en descenso. En este sentido, cabe precisar lo categórico y determinante que resulta la prescripción médica acompañada a través de la cual el Dr. Sante A. Converti expresa que “el paciente se encuentra en muy grave estado de salud por lo que se solicita la autorización de manera muy urgente”.

Para justificar su decisión, el magistrado citó distintos tratrados, resaltando el artículo 3 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que ordena "el derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, así como el deber de los estados partes de procurar su satisfacción".

Al respecto, agregó que "la situación de salud que aqueja a la accionante y la normativa protectoria vigente suponen, en principio, la necesidad de arbitrar las herramientas que aseguren una prestación médica eficaz y que hagan a la conservación y mejoramiento de su estado general de salud".

"La situación de salud que aqueja a la accionante y la normativa protectoria vigente suponen, en principio, la necesidad de arbitrar las herramientas que aseguren una prestación médica eficaz y que hagan a la conservación y mejoramiento de su estado general de salud", remarcó Pico Terreo.

El fallo destacó que la cobertura de los tratamientos indicados no ocasionaría un grave perjuicio para la demandada, "pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la actora, circunstancia ésta que torna procedente la petición cautelar".

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Un caso en el que interviene una prescripcion medica de medicacion no avalada por ANMAT pero que la justicia obliga a

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En el recurso presentado, un paciente diabético fallece por cuadro de hipoglucemia inducida por la mala prescripción de su tratamiento de base. El paciente que ya habia estado internado en esta institución recientemente (recibiendo la insulina de liberación prolongada levemir de 4UI/día) vuelve a ingresar al instituto donde un nuevo médico realiza la anamesis de ingreso controlando la medicación de base y así dejando las indicaciones para su internación. Es en esta indicación donde ocurre el primer error (PRESCRIPCIÓN), ya que el médico le indica otra marca de insulina, y una dosis superior a la que debe recibir (44UI/día). Se informa que al día siguiente de la internación, un segundo profesional nota el error en el nombre de la medicación pero no así en la dosis indicada, cambiando solo la primera. Aquí es donde ocurre el segundo error (MONITOREO y nuevamente PRESCRIPCIÓN).
Estos erorres podrían haberse evitado si la institución contara con Sistema de Soportes a la Toma de Desiciones y Sistemas de Prescripción Electrónica, sumado a la aplicación de Historias Clínicas Electrónicas que permitan verificar la internación reciente con las indicaciones de medicamentos pasados.

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The briefing note from Director of Nursing Dr Karen Dunderdale, seen by the Local Democracy Reporting Service (LDRS), described how the patient's prescription of Levemir 4units was changed by a clerking doctor to Detemir 44units, despite the original dosage being clearly documented in charts from a previous visit.

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Diabetic Lincolnshire patient died after hospital overdose

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The briefing note from Director of Nursing Dr Karen Dunderdale, seen by the Local Democracy Reporting Service (LDRS), described how the patient's prescription of Levemir 4units was changed by a clerking doctor to Detemir 44units, despite the original dosage being clearly documented in charts from a previous visit.

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Publico este caso que sucedió en la ciudad de Santa Fe, la ciudad dónde realice mi especialidad y me desempeñe laboralmente durante todos estos años. Dicho caso nos impacto como profesionales de salud y fue motivo para evaluar los sistemas de prescripción y registro de administración de farmacos en las instituciones.
Daiana Burrati de 5 años de edad se encontraba internada en un sanatorio privado de la ciudad debido a una infección urinaria que requería tratamiento atibiotico endovenoso. Se le administró una solución de potasio que estaba indicada para otro paciente.. este error se arrastró en el pase de guardia y se continuó administrando la solución de potasio.. Daiana evolucionó en un paro cardiaco y falleció.
Fuente 1:
https://mpa.santafe.gov.ar/news/view/condenaron_a_los_coautores_del_homicidio_culposo_de_daiana_lorena_buratti_cometido_en_2014_en_la_ciu
“Alrededor de las 22:00, se le suministró a Buratti un sachet de potasio cuyo contenido no era la medicación que había sido ordenada para la víctima”, explicó el fiscal.
Fuente 2:
"Según la reconstrucción de lo que le sucedió a la víctima, De Pedro expuso que “entendemos que el primer enfermero hizo un primer suministro -por la tarde, que fue interrumpido- y luego el segundo enfermero volvió a abrir el paso del sachet de potasio y allí se dio una cadena que produjo la descompensación de Daiana y el paro cardíaco” que terminó con su corta vida.
Noticia de: El Litoral (www.ellitoral.com) [Link:https://www.ellitoral.com/index.php/id_um/215079-enfermeros-condenados-por-la-muerte-de-daiana-buratti-los-inhabilitaron-por-6-anos-sucesos.html]
De haberse cumplido con los "5 correctos" y de haber tenido el sistema barcoding, Daiana podría haber estado hoy presente..

"

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https://www.natlawreview.com/article/4-worst-medical-malpractice-cases-ever

En este articulo se puede observar como la mala identificación de los pacientes puede llevar a una ocurrencia tan trafica como lo es la amputación incorrecta de un miembro.
En efecto, el nivel de detalle de la noticia no es suficiente como para determinar exactamente que fue lo que ocurrió, pero si nos permite indagar y pensar acerca de los distintos métodos que son necesarios para identificar a los pacientes y vincular a estos con la historia clínica correspondiente y la intervención terapéutica adecuada.
Por ejemplo, el suministro de una pulsera con código de dos dimensiones al paciente y, por ejemplo a la caja de instrumental del equipo de traumatologia para esa determinada intervención quirúrgica. De la misma manera, la pulsera del paciente podría estar vinculada directamente a la historia clínica del mismo, lo cual facilitaría el acceso a los datos del paciente y, por lo tanto, a determinar cual seria la posición mas adecuada para llevar a cabo el procedimiento y sobre que lado (lateralidad) es necesario llevarlo a cabo. Finalmente, siempre es bueno corroborar con el paciente o el tutor cual va a ser el procedimiento a realizar (al igual que realizar el time-out entre el equipo de cirugía y anestesiologia) antes de la inducción de la anestesia.-

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En la siguiente nota se pueden observar distintas fallas en el ciclo de medicación de un paciente. Dado que la nota no aclara si la droga suministrada había sido prescripta se podrían  obviar las primeras 2 etapas del ciclo (prescripción y transcripción).
La primer falla notable ocurre en la etapa de dispensación: al ocupar la enfermera el rol de farmacéutica (dispensó ella misma la droga) se omite un participante más en el sistema, el cual podría haber duplicado las chances de validar que la droga fuera la correcta.
Dado que el fármaco suministrado provocó la muerte es imposible determinar si en la cuarta etapa, preparación, no se hubieran generado problemas por falta de control (es un dilema determinar esto ya que teóricamente la etapa de preparación fue correcta, lo incorrecto fue el medicamento suministrado; aunque también podría haberse preparado mal y eso llevar, en parte, a la muerte de la paciente).
La falla notoria de la quinta etapa - administración - se deja ver cuando se falla en la teoría de los 5 correctos: medicamento correcto. La falta de verificación de la enfermera al medicamento fue crítica.
Por último, y como aclara en la nota, la sexta etapa (monitorización) falló ya que la paciente fue trasladada inmediatamente al escáner sin esperar a controlar la respuesta individual de la misma frente al suministro medicamentoso provisto.

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Una mujer de 75 años ha fallecido después de que una enfermera le suministrara accidentalmente el fármaco que se utiliza para ejecutar a los presos condenados a muerte. La víctima "habría experimentado un dolor torturante y punzante cuando sus pulmones se cerraron y no pudo verbalizar lo que estaba ocurriendo cuando estaba completamente despierta en ese momento", asegura el abogado Brian Manookian.

La mujer se encontraba en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, en Tennessee, en diciembre de 2017 para recibir una exploración después de experimentar dolores de cabeza prolongados, pérdida de la visión y otros síntomas.

Era claustrofóbica, por lo que la enfermera que le atendía le estaba suministrando 'Versed', un fármaco contra la ansiedad. Pero en cambio, le dio al paciente una dosis mortal de 'Vecuronium', un medicamento que induce a la parálisis.

Este fármaco causó que la mujer sufriera un paro cardíaco y muriera en los días posteriores al accidente. "La enfermera que fue a coger el 'Versed' cogió por error la inyección letal", dijo Manookian, especialista en casos de muerte por negligencia. "Es la droga utilizada en el protocolo de inyección letal en Tennessee y otros estados para ejecutar asesinos y asesinos en serie", explica.

El accidente provocó que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid abrieran un investigación el centro médico. Según la investigación, a la enfermera le resultó difícil encontrar el Versed en el gabinete médico. La enfermera escribió las dos primeras letras para versed -'VE 'y, en cambio, extrajo una dosis mortal del anestésico paralizante.

El protocolo adecuado requiere que las enfermeras vigilen a los pacientes para ver cómo reaccionan a los medicamentos, pero la mujer fue trasladada a la máquina de escaneo, lo que significa que no se pudo observar adecuadamente.

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Una anciana fallece en el hospital por un error en su medicación: le suministraron una dosis letal

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Una mujer de 75 años ha fallecido después de que una enfermera le suministrara accidentalmente el fármaco que se utiliza para ejecutar a los presos condenados a muerte. La víctima "habría experimentado un dolor torturante y punzante cuando sus pulmones se cerraron y no pudo verbalizar lo que estaba ocurriendo cuando estaba completamente despierta en ese momento", asegura el abogado Brian Manookian.

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El articulo trata de la muerte una persona, producto de una mala prescripción de un medicamento( de forma verbal) y una mala administración, al no corroborarse si el medicamento ha utilizar era el correcto.

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Diario Río Negro | Periodismo en la Patagonia

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La víctima había entrado a las 13.25 del 26 de julio a la guardia del hospital de Comallo por un dolor de muela, murió 65 minutos después. (Foto archivo)

Gerardo Añahual y Susana Raquel Muñoz se conocían desde hace muchos años. Habían trabajado y compartido muchos momentos en el hospital de Comallo. Pero el destino movió las piezas de una manera macabra y un error involuntario de Añahual causó la muerte de su compañera, que se había jubilado hace poco tiempo.

Muñoz había ido el 26 de julio del año pasado al hospital de Comallo porque tenía un dolor de muela que se había convertido en un tormento. Su esposo la acompañó. Añahual, que se desempeñaba como auxiliar de enfermería, estaba de turno y revisó a su compañera en la sala de guardia. E l hombre le avisó por radio del cuadro que presentaba la paciente al médico de guardia Nelson Acuña Franco, que no se encontraba en el hospital.

El médico le ordenó por radio a Añahual que le coloque a Muñoz una vía venosa intermitente con ceftriaxone endovenoso 1 gramo diluido. Sin embargo, el auxiliar de enfermería aplicó en forma errónea como diluyente una ampolla de cloruro de potasio con inscripción roja Lavimar, sin supervisión médica, según la imputación de la fiscalía.

La mujer apenas recibió esa dosis se descompensó y minutos después murió en la sala de Shock Room del hospital a pesar de todos los esfuerzos que los médicos hicieron para salvarle la vida. Había entrado a las 13.25 a la guardia y murió a las 14.35 de esa jornada.

El viernes se hizo un juicio abreviado en el que Añahual admitió su responsabilidad en la muerte de Muñoz. Muy apesadumbrado, el hombre pidió disculpas a la familia. Relató ante el juez Gregor Joos y los fiscales que era su compañera y amiga.

F uentes judiciales relataron que el imputado había explicado que se equivocó de ampolla porque los frascos eran similares y estaba sin sus anteojos. La fiscal jefa Betiana Cendón sostuvo la acusación por el delito de homicidio culposo contra el auxiliar de enfermería por su obrar negligente y antirreglamentario. Y pidió que sea condenado a un año de prisión en suspenso y 5 años de inhabilitación. El abogado por la querella Alejandro Pschunder adhirió al pedido de la fiscalía.

El defensor oficial Marcos Miguel estuvo de acuerdo con la pena propuesta para su asistido. Miguel contó que había viajado hace un mes a Comallo y había entrevistado al personal médico y enfermeras que trabajaron esa jornada de la tragedia. Por eso, no planteó objeciones.

Joos analizó el acuerdo presentado y consideró que cumplía los requisitos legales. En consecuencia, lo homologó y condenó a Añahual a la pena de un año de prisión en suspenso y 5 años de inhabilitación para ejercer su profesión.

En la misma audiencia se trató la situación del médico, imputado por homicidio culposo. Aunque la fiscalía pidió la suspensión de juicio a prueba para Acuña Franco, de nacionalidad venezolana, durante 3 años y que durante ese tiempo cumpla varias pautas.

Valoraron a favor del médico imputado que no tiene antecedentes penales. La fiscalía afirmó que se había tenido en cuenta la opinión de la familia de la víctima. Planteó que la aplicación de la probation era la solución más conveniente.

Propusieron que durante la suspensión de juicio a prueba haga trabajos no remunerados a favor del Estado o de instituciones de bien público por el término de 100 horas. Y que se someta a una autoinhabilitación para ejercer la profesión por 3 años y que esta sea afectada solamente al ejercicio de guardias pasivas del hospital de Comallo.

Los defensores particulares del médico estaban de acuerdo, pero el abogado por la querella advirtió que pretendía 5 años de inhabilitación para el medico imputado. El mismo plazo que se le impuso a Añahual. Las fuentes dijeron que ante esa controversia, el juez dispuso pasar a un cuarto intermedio hasta la semana próxima para resolver la diferencia.

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Condenaron a enfermero que se equivocó de medicamento y causó la muerte de una compañera

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Admitió su culpa y su error involuntario, que fue fatal. Le impusieron un año de prisión en suspenso y cinco de inhabilitación. La tragedia ocurrió en en el hospital de Comallo. La mujer había ido a la guardia por un dolor de muela. Falta resolver la situación del médico imputado.

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En el siguiente articulo periodístico se puede entender como el error en si se encuentra (a mi humilde entender) en la fase 5 (es decir, la Administracion), pero con un componente de una lectura indebida dada la forma en la que una medicación fue almacenada.   Aparentemente (lo digo sin haber pisado un quirófano) por una definición no escrita de la forma en la que un fármaco debe ser almacenado y transportado.   Digo esto ya que el medico reconoció un error sin más.

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En el siguiente articulo periodístico se puede entender como el error en si se encuentra (a mi humilde entender) en la fase 5 (es decir, la Administracion), pero con un componente de una lectura indebida dada la forma en la que una medicación fue almacenada.   Aparentemente (lo digo sin haber pisado un quirófano) por una definición no escrita de la forma en la que un fármaco debe ser almacenado y transportado.   Digo esto ya que el medico reconoció un error sin más.

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El Sanatorio Mater Dei (Matías Baglietto)

El 29 de noviembre de 2016, en la sala de terapia intensiva del Sanatorio Mater Dei, poco después de las 16 horas, Stella Maris Said recibió su medicación, dos miligramos de vincristina, un medicamento oncológico que era parte de su quimioterapia. Empresaria textil en una firma junto a su hijo Marcos Ariel, de 67 años, atravesaba un severo cuadro de leucemia. Un protocolo establecido por un hematólogo en el centro médico indicaba cómo administrar la droga a la paciente, un medicamento de alta toxicidad si se aplica por una vía equivocada. Un médico cirujano, Patricio Besasso, y una enfermera, Beatriz Elizabeth Ríos, estaban a cargo del proceso de aplicación.

Había tres drogas en el protocolo. Una de ella era la vincristina; las otras, citarabina y metotrexato. Las dos últimas debían ser aplicadas de manera intratecal, directamente al sistema nervioso a través de una punción lumbar, un procedimiento a cargo del cirujano con la asistencia de la enfermera. La vincristina debía ser introducida por vía endovenosa. Si se hacía directamente al sistema nervioso, la droga podía causarle a la paciente un daño irreversible.

Sin embargo, la vincristina se aplicó de manera equivocada. Algo salió mal.

Stella Maris entró en un deterioro neurológico casi inmediato. "Severa neurotoxicidad", marca el documento. Entró en coma, sin posibilidad de tratamiento. Su quimioterapia fue interrumpida y su agonía fue larga. Murió cinco meses después. La leucemia, marcó la autopsia, fue la causa de su muerte. "Neoplasia hemolinfoidea diseminada, neumopatía y falla multiorgánica", marcó el informe.

Finalmente, el médico y la enfermera fueron llevados a la Justicia, con Marcos Ariel Tasat, hijo de Stella Maris como querellante en el proceso: en mayo de 2019, el Tribunal N° 27 condenó a ambos a la misma pena, dos años de prisión en suspenso e inhabilitación de ejercer su profesión por el mínimo que impone la ley. La calificación: homicidio culposo, la misma que se le aplicó al endoscopista Diego Bialolenker, condenado en agosto de 2019 por la muerte de Débora Pérez Volpin en el sanatorio La Trinidad, con una enfermera absuelta en el proceso. La condena del Tribunal N° 27 había separado los roles en la cadena de responsabilidad: el cirujano aplicó la droga que le costó la vida a Stella Maris, pero la enfermera Ríos la incluyó entre el resto de la medicación.

Stella Maris Said, la víctima.

Ríos, aseguró su abogado, nunca ocultó su error, que no fue una negligencia, o una cuestión temeraria, según los abogados, sino una equivocación. La aplicación errónea de la vincristina privó a Stella Maris de toda posibilidad de tratamiento para lograr un plazo de sobrevida a pesar de su pronóstico, consideró el tribunal de primera instancia.

Las partes apelaron con sus defensas, con el hijo de Stella Maris todavía en la causa. Los abogados de Ríos disputaron la causa de muerte, una valoración supuestamente arbitraria de la prueba. La defensa de Besasso apuntó a la enfermera, a la que el cirujano consideraba entrenada, a que la vincristina había llegado envuelta en un doble sobre para asegurar la asepsia, algo, consideró la defensa, necesario en aplicaciones intratecales pero no endovenosas. Declararon especialistas del cuerpo médico forense. Julio Ravioli, perito médico que integró la querella de Sandra Arroyo Salgado en la causa que investiga la muerte del fiscal Alberto Nisman, fue su especialista de parte.

La semana pasada, la Sala I de la Cámara de Casación con los jueces Gustavo Bruzzone, Jorge Rimondi y Patricia Llerena -que esta semana emitió un polémico fallo en disidencia al decidir que el brutal crimen de la líder trans Diana Sacayán no fue motivado por su condición sexual, un travesticidio- decidió sobre el caso del Mater Dei.
La Sala I confirmó la pena para la enfermera Ríos, pero el médico Besasso fue absuelto. Todo se reducía a la bandeja con jeringas y a quién debía controlarla.
El fallo de la Sala I que absuelve al médico Besasso.

En su voto, reflejado en el fallo al que Infobae accedió en forma completa, la jueza Llerena consideró que "ya enmarcado en un análisis jurídico, y en el marco del agravio respecto de la relación causal entre el error profesional y el óbito cabe señalar que el suministro de la vincristina por vía intratecal fue la primera causa de que la señora Said presentara el cuadro descripto por los médicos y recogido en la sentencia" y que "el medio verificado era idóneo para arribar al resultado muerte". En síntesis, la vincristina aceleró el proceso. "Si hipotéticamente se suprimiera dicha causal, nadie puede asegurar que no se hubiese producido el fallecimiento, pero el marco del suceso hubiese sido distinto", aseguró la jueza.

La jueza, así, fue por la enfermera y por la cadena de control, así como el factor confianza. "Tal como surgió del debate, la intervención de la Licenciada Ríos ese día fue decidida por las áreas pertinentes del Sanatorio Mater Dei, sobre la base de su experiencia profesional. De ello se colige que Besasso no fue quien seleccionó a la enfermera Ríos para que lo asista ", afirmó en su voto.

Hubo un video que fue parte del expediente. Allí, según Llerena "se advierte que cuando Besasso coloca la bandeja sobre un costado de la cama, lo hace automáticamente, y no se advierte que se hubiese mezclado todo, ya que la cantidad de elementos colocados sobre la bandeja torna dificultoso sostener que hubo una mezcla".

Rimondi y Bruzzone adhirieron al voto de la jueza.
Habla el hijo de Stella Maris: "El fallo es una vergüenza"
Ariel Tasat no está satisfecho con la decisión de la Sala 1: "Es una vergüenza", califica.

"Que a Ríos se la condene es una continuidad, pero la Sala le da una vuelta un poco extraña a la situación de Besasso. Si bien es legal, tiene una vuelta con la que no estoy de acuerdo. O sea, el cirujano no solamente confiaba, confiaba ciegamente, el médico tiene obligación de mirar lo que pone. ¿Cualquier cosa que le trae una enfermera debería aplicarlo? No estoy de acuerdo para nada. No sé con qué intención puso al mismo nivel enfermero y médico. Todos estos líquidos vienen con rotulados, la vincristina viene rotulada de forma diferente. Que sin verlo lo tenga que aplicar, me parece que sería un precedente muy malo. ¿El médico no tiene ningún sentido? Que equiparen la enfermería o la medicina lo puedo entender, pero para algo hay divisiones", asegura a Infobae:

"Mi mamá se interna por tener leucemia en noviembre de 2016. La vincristina le quemó el cerebro literalmente. Le anuló cualquier chance de sobrevida. Mi mamá estuvo cinco meses sin leucemia después de esa primera aplicación, pero la jueza determinó que el médico no tenía responsabilidad", finalizó.

Las manos de Stella Maris y las de su hijo, tiempo antes de su muerte.

Así, Ariel se convirtió en querellante "desde el día 1 desde que el Sanatorio Mater Dei nos informó que se equivocaron, Lo dijeron por escrito y está en la causa, el mismo escrito del Mater Dei dice que se equivocaron en la aplicación". En el medio, Ariel comenzó un sitio llamado Mala Praxis Web, hoy con más de 12 mil seguidores en Facebook, donde se comunican casos similares.
-Y en el medio, febrero de 2018, muere Débora Pérez Volpin.
-Estamos en contacto con la familia de Débora, cada caso lo tomo como si fuera personal, y fue lamentable. Tras lo que le pasó a Débora, la mala praxis médica llegó a oídos de gente que no sabía que existía la mala praxis, como no sabía que existía hasta que le pasó a mi mamá. Acá no hay estadísticas. Llegar a una condena es muy difícil, tenés que tener los medios. Mucha gente no los tiene.

Ariel apelará el fallo de la Sala 1 con su abogado Nicolás Pamelli, que considera al fallo como arbitrario.

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Condenaron a una enfermera por la muerte de una paciente con leucemia tras darle quimioterapia de forma equivocada

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Ocurrió en noviembre de 2016 en la sala de terapia intensiva del Sanatorio Mater Dei: Stella Maris Said, la víctima, tenía 67 años. Un médico que había sido condenado en primera instancia fue absuelto. Habla el hijo de la víctima: "La decisión de los jueces es una vergüenza"

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Fallecimiento de un paciente Adulto Mayor, de sexo femenino,
por administración errónea de un fármaco destinado para los privados de libertad, que su condena consiste en la administración del fármaco (Vecuronium ) que les produce la muerte, este medicamento induce a la parálisis.

Este error está relacionado a la NO gestión o uso adecuado de una herramienta, que permita NO confundir los fármacos. Una posible solución es la que Nos ofrece el Barcoding,

Adicionalmente a como se menciona en la nota, no hubo un monitoreo (seguimiento) adecuado en la paciente, para ver su evolución.

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Comparto una publicación de la revista "Archivos Argentinos de Pediatría" en el que se relata la sobredosis de paracetamol que recibió un bebé prematuro en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. El evento trata la indicación "oral" de una dosis de paracetamol 10 veces superior a la correcta, y la intoxicación constatada por medio del dosaje de la droga en sangre.
En el proceso, se omitieron los pasos del ciclo de la medicación, dado que fallaron la prescripción (se hizo la misma en forma verbal, y se confundió la presentación comercial del fármaco), la trancripción (no hubo trancripción, en efecto), y en la administración (se omitió la reevaluación de la dosis propuesta por el enfermero/a a cargo). Sólo parece haber funcionado el monitoreo, al menos en parte, ya que se cita el reporte del evento adverso y, más aún, se realizó una publicación al respecto (esto último, muy infrecuente hace casi 10 años).