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S – Paciente transferida de outra unidade, procurou esta UBS para realizar sua consulta. Paciente grávida de 17 semanas e 3 dias relatou episódios de fadiga e tonturas.

O -

A – Episódios de vertigem e fadiga,

P – Encaminhamento para obstetra. Solicitação de exames: Urina e urocultura; hemograma; glicose; VDRL e teste de tolerancia à glicose par avaliação de diabetes gestacional.

Alunos: Lucas Garcia e Eduarda Xavier.

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Orientamos a paciente a evitar banhos quentes para evitar as ondas de calor, fazer o aferimento da pressão arterial frequentemente, manter-se hidratada. E se manter muito fraca apesar das orientações, procurar um ginecologista.
E como a paciente apresentou a caderneta de vacinação completa e os exames sem alteração. A conduta seria o encaminhamento para o médico obstetra para que possa haver o acompanhamento de toda a gestação e realizar uma melhor abordagem e prescrições para as vertigens e fadigas.

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Primeira conduta seria o pedido para realização dos exames de BHCG urinário e o teste rápido.

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SOAP

Subjetivo – Compareceu a UBS se queixando de náuseas e amenorreia e relatando que não se lembra a data exata de sua última menstruação, apenas se recorda de que foi por meados do meio do mês (dia 15) de junho de 2023.

Objetivo –

Avaliação – Com o atraso de aproximadamente 2 meses da menstruação foi pedido o exame BHCG e é aguardado resultado.

Plano – Solicitação do exame BHCG urinário e teste rápido.

Alunos: Lucas Garcia; Eduarda Xavier.

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Paciente com identificação K.G.M chega a UBS onde será acolhida por um profissional da saúde, onde serão colhidas informações para que possa dar andamento ao atendimento.

Sexo feminino, parda, 19 anos, solteira foi acolhida na unidade, onde foram feitas perguntas para que as informações da anamnese sejam colhidas.

– Possui vida sexual ativa?

– Quando foi sua última menstruação?

– Faz uso de algum método contraceptivo?

Paciente disse que não se recorda quando foi sua última menstruação, porém foi perguntado se ela se recordava da época em que ocorreu, se tinha alguma lembrança de algo que poderia nos ajudar com a DUM. Apenas foi relatado que foi aproximadamente no meio do mês de junho. Onde chegamos a conclusão que havia um atraso menstrual de aproximadamente 2 meses, logo a DUM não é maior que 3 semanas.

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K.G.M., 19 anos, parda, solteira, operadora de caixa, compareceu a esta UBS, relata náuseas e amenorreia. Não recorda a data exata da DUM, relata ter menstruado aproximadamente no meio do mês de junho 2023.

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SOAP

S - Paciente retorna a unidade com roteiro de exames laboratoriais referentes ao primeiro trimestre da gestação.

O – HIV 1,80 reagente

Beta HCG soro positivo

Hepatite B não reagente 0,72

Hepatite C não reagente 0,08

Rubeola, anticorpos IGG soro reagente 13,7

Rubeola IGM soro não reagente 0,35

Calcio 8,8 mg/dL

VDRL não reagente

Toxoplasmose IGM não reagente 0,27

Toxoplasmose IGG reagente 580,07

Ultrassom sem alterações, com hipótese diagnostica de gravides tópica única de 8 semanas e 4 dias.

A – Resultados dos exames laboratórias.

HIV reagente

Beta HCG positivo

Rubéola IGG soro reagente 13,7

Toxoplasmose IGG reagente 580,07

P - Repetir exame de VDRL no 3° trimestre e no momento do parto, para HIV positivo uso de AZT a partir da 14° semana para redução de risco de transmissão vertical e realizar um acompanhamento. Solicitar sorologia para toxoplasmose reagente para depois definir a conduta.

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Paciente K.G.M retorna a UBS para verificar o resultado do exame e confirma BHCG urinário positivo.

A partir disso inicia o acolhimento da gestante com a checagem de:

Pressão arterial

Peso e altura

Observar e palpar da cabeça aos pés

As seguintes perguntas foram feitas:

Qual o grau de escolaridade?

Gravidez foi planejada?

Possui antecedentes na família de diabetes, hipertensão, e gestação gemelar?

É a primeira gestação?

Já sofreu algum aborto?

A verificação do cartão de vacina da paciente foi feito e os aprazamentos realizados.

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S – Retorno a unidade com os resultados dos testes rápidos que foram pedidos na primeira consulta devido ao que foi relatado pela paciente.

BETA HCG urinário deu resultado positivo, e os testes rápidos de HIV, sífilis e hepatites os resultados obtidos foram todos negativos.

O -

A – Resultados de testes pedidos na primeira consulta e aprazamentos para a paciente tomar suas vacinas.

- Beta HCG: Positivo

- HIV: Negativo

- Sífilis: negativo

- Hepatite B e C: negativo

- Vacinas de influenza, 2a e 3a dose de hepatite; 4a dose bivalente de COVID.

P – Prescrição de suplementação para gestantes.

- Ácido fólico e sulfato ferroso.

- Roteiro de todos os exames do primeiro trimestre de gravidez. (ultrassons, hemograma, tireoide, rubéola, toxoplasmose, hepatites B e C, VDRL, HIV, glicemia de jejum)

- Encaminhamento para uma clínica odontológica para realização de pré natal odontológico.

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Depois do acolhimento na segunda consulta, a equipe de enfermagem decidiu que será prescrito a suplementação para gestantes. Ácido fólico e sulfato ferroso.

Faremos o pedido do roteiro de todos os exames necessários no primeiro trimestre de gestação.

Pediremos o encaminhamento para uma clínica odontológica para que seja realizado o acompanhamento pré natal odontológico.

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G.M.G, paciente que consultava em outra UBS e foi transferida para esta unidade, 29 anos, branca, casada, grávida do primeiro filho, e sem histórico de aborto. DUM inicio de junho. Caderneta de vacinas completa, exames sem alterações.
PA: 110x70 mmHg
FC: 100bpm
FR: 18
HGT: 80%
TAX: 36,6

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Paciente com identificação G.M.G, 29 anos, sexo feminino, casada, branca chega a esta UBS para atendimento. Foi acolhida pela unidade após ser transferida de outra unidade.

Foram colhidas os sinais vitais da paciente e perguntado quais eram as suas queixas que a trouxesse à unidade.

SSVV:

PA: 110x70 mmmHg

FC: 100 bpm

FR: 18

HGT: 80%

TAX: 36,6

Paciente relatou as seguintes queixas: vertigem e fadiga.

Prosseguindo a anamnese foram feitas algumas perguntas para a paciente a fim de colher mais informações.

- Qual a ocupação da paciente?

- Escolaridade e religião?

Naturalidade?