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Conjunto de datos sobre :
-Signos
-Síntomas
-Enfermedades.
Que se registran quedando como documentó.

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Herramienta que permite ver la evolución. Para la correcta realización de la historia clínica se requieren fundamentalmente dos requisitos: que se realice de manera estructurada y tener conocimientos adecuados para dirigir el interrogatorio de manera certera.

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Identificar factores de riesgo de la paciente

.En el caso de la obstetricia y ginecología:

Pacientes sintomáticas: La historia clínica, además de indagar sobre factores de riesgo y antecedentes, debe centrarse en el motivo de consulta.
paciente.

Paciente gestante:, la historia clínica es clave para considerar una gestación como de bajo o alto riesgo.

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DEBE SER :
-Sistemática
-Estructurada
-Dirigida

DEBE CONTENER :
- Datos de filiación
-Datos generales
-Motivo de consulta
-Antecedentes personales
-Antecedentes familiares.
- Antecedentes generales

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DATOS DE FILIACIÓN:
- EDAD
- ESTASDO CIVIL

MOTIVO DE CONSULTA:
En este apartado debe consignarse el motivo o motivos por los que la paciente acude a consulta.

Debe describirse dicho síntoma o síntomas, procurando seguir orden cronológico de su evolución, su intensidad, frecuencia y reflejando síntomas o signos acompañantes.

-Si se trata de una paciente gestante es importante indagar si la gestación es fruto de una relación sexual o tras técnica de reproducción asistida

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Los antecedentes personales consisten en una revisión de los antecedentes patológicos y hábitos de la paciente.

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Antecedentes obstétricos y ginecológicos 

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Antecedentes obstétricos y ginecológicos 

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Deben recogerse los siguientes datos:
- Fórmula de fertilidad
- Edad de la menarquia
- Fecha de la última menstruación
- Fórmula menstrual

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De manera general ha de preguntarse por:

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De manera general ha de preguntarse por:

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- Alergias a medicamentos, metales o látex.
- Fármacos u otros tratamientos que está tomando en el momento actual o recientemente.

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Debe preguntarse específicamente por enfermedades crónicas y/o agudas, que se hayan sufrido o se padezcan en la actualidad. Es importante realizarlo de manera sistemática por órganos y aparatos, incluyendo los trastornos psiquiátricos. Debe interrogarse sobre cirugías a las que la paciente haya sido sometida, especialmente de abdomen y pelvis.

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Es importante indagar sobre hábitos de consumo de sustancias tóxicas como alcohol, tabaco, drogas de uso ilegal. También debe reflejarse el trabajo que realiza la paciente para determinar los riesgos sanitarios, especialmente en caso de deseo de gestación o en pacientes gestantes. Igualmente debe reflejarse el tipo de nutrición y hábitos alimenticios o dietas. Así como intolerancias a lactosa, fructosa o gluten

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Desde el punto de vista clínico, los antecedentes familiares más relevantes son los oncológicos y las enfermedades hereditarias.

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Rosario Flores Serrano
Auristela Ramirez Ramirez
Manuel Merino Villalba