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·      Dependiente del microorganismo  que se aislé se elige el tratamiento a seguir.

·     El inicio del antibiótico debe realizarse en las primeras 4 a 6 horas

·    Cuando el paciente tiene choque séptico y sepsis grave, sin esperar resultados de cultivos y de toma de muestra de laboratorio se inicia el tratamiento antibiótico.

·    En choque séptico debe iniciarse en la primera hora.

·     El esquema del tratamiento depende de la etiología del germen aislado.

·     Se debe cambiar la terapia a antibiótico de menor espectro cuando ya se  halla identificado el microorganismo.

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http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/infrespag.html

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http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/infrespag.html

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PACIENTE
CON NEUMONIA GRAVE  CON FACTORES DE
RIESGO

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PACIENTE
CON NEUMONIA GRAVE  CON FACTORES DE
RIESGO

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Principal germen Pseudomona Aeuriginosa

Uso de piperacilina-tazobactam asociado a claritromicina.

Uso adicional de oseltamivir dado a las recomendaciones epidemiológicas en nuestro país.

Uso alternativo de piperacilina-tazobactam, el uso de cefemipima con las mismas asociaciones descritas previamente.

Cuando existe evidencia de iso previo de antibioticos posibles inductores de betalactamasas de espectro extendido, como las cefalosporinas de segunda o tercera generacion, se recomienda el uso de meropenem o imipenem asociado a claritromicina y oseltamivir

Paciente con falla renal, edad avanzada más multiples enfermedades concomitantes y en pacientes obesos se recomienda uso de linezolid y vancomicina

No se recomienda uso de tigeciclina.

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PACIENTE
CON NEUMONIA GRAVE SIN FACTORES DE RIESGO

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PACIENTE
CON NEUMONIA GRAVE SIN FACTORES DE RIESGO

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·    Principal germen Streptococcus pneuminiae

·    Otros: Legionella y bacilos gram(-) tienen las tasas de mortalidad mas altas.

·    Uso de terapia combinada betalactamicos como ampicilina sulbactam más claritromicina.

·   Inicio de tratamiento empírico con vancomicina o linezolid.

·   Alternativa de ampicilina: cefuroxima

·   Paciente alérgico a penicilina: fluroquinolonas

·   No se recomienda uso de  tigeciclina

·   Uso limitado de ceftriazona

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·    Presión venosa central (PVC) 8-12 mmhg

·    Presión arterial media mayor o igual a 65 mmhg

·    Diuresis mayor o igual a 0,5 cc/kg/hora

·    SCVO2 mayor 70% o SVO2 mayor de 65%

·    Normalizar el lactato sérico para evitar la hipoperfusión  tisular.

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·    Suplemento de oxígeno para mantener adecuada saturación.

·   Paciente con hipercapnia  medir gases arteriales

·    Hidratación y balance electrolítico

·    Profilaxis para TEP Y TVP

·    Terapia respiratoria

·    Monitorización hemodinámica y ventilación no invasiva.

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

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+ PacienteS con:
- Enfermedades concomitantes
- Mal estado  de consciencia
- Trastorno deglutorio

+ Se debe realizar terapia combinada con betalactamicos y macrolidos.
+ Uso de ampicilina sulbactam 3 gr iv cada 6 horas  como terapia de primera elección.

+ Si es alérgico a penicilina uso de fluoroquinolona.
+ Si  hace resistencia a penicilina uso de ceftriaxona

+ No uso de ertapenem

+ No uso de terapia combinada con betalactamico y fluoroquinolonas

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+ Se recomienda uso de penicilina  cristalina 2.000.000 de ui cada 4 horas más claritromicina 500 mg iv cada 12 horas como tratamiento alternativo.

+ Paciente con alergia a penicilina  se recomienda uso de fluoroquinolonas, maxifloxacina o levofloxacina

+ No uso de ertapenem en NAC sin enfermedades concomitantes.

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+ Reciben terapia combinada con betalactamico y un macrolido.

+ Evitar uso de quinolonas y cefalosporinas de tercera generación ya que están asociados a resistencia microbiana y las quinolonas en especial, resistencia a Mycobacterium tuberculosis.

+ La duración del tratamiento antimicrobiano es individualizada pero en termino generales esta entre 5 y 7 días dependiendo de la evolución del paciente.

+ Los siguientes microorganismos pueden requerir terapia más prolongada de 10 a 14 días:
C. pneumoniae, L. pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

+ Uso de antivirales como oseltamivir relacionado a (AH1N1)

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+ Pacientes en buenas condiciones y con tolerancia a la vía oral.

+ Se recomienda uso de amoxicilina o claritromicina.

+ Si el paciente es alérgico a la penicilina uso de moxifloxacina o levofloxacina.

+ No se recomienda moxifloxacina como antibiótico de primera elección por resistencia a MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.
+ No se recomienda uso de  eritromicina por sus eventos adversos.

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ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD                                                                  ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD
TIPICAS:  Neumonia Focal o clasica

ATIPICAS: Neumonia intersticial

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"El especial trofismo de los virus por el epitelio de la vía aérea de conducción explica los hallazgos histológicos; en éstos la transmisión de aerosoles, cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la infección. En el caso de las bacterias es la aspiración de gérmenes que colonizan la cavidad orofaríngea.
Ocasionalmente la diseminación al pulmón es hematógena. Esto se puede sospechar en pacientes con aspecto séptico e imágenes radiológicas de condensación en parche ó algodonosas bilaterales.
Si existe una puerta de entrada en piel la etiología puede ser el Staphylococcus aureus o el Streptococcus pneumoniae grupo A. Cualquier mecanismo que signifique disminución de la efectividad de las barreras naturales, de la respuesta inmune local o sistémica aumenta el riesgo de neumonías bacterianas. La disfunción ciliar y el daño del epitelio de la vía aérea de conducción, al igual que la disminución de la fagocitosis en el curso de la respuesta inmune a la infección por virus aumenta en forma importante la posibilidad de sobreinfección bacteriana."

Sanchez I., Alvarez C., Infecciones respiratorias agudas bajas.
Recuperado de: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/infrespag.html

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Sanchez I., Alvarez C., Infecciones respiratorias agudas bajas.
Recuperado de: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/infrespag.html

Varon F.Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectología, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
Recuperado de: http://www.acin.org/acin/new/Portals/0/Templates/guia%20NAC%203.pdf

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"La neumonía se define como la lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable de los espacios alveolares, vía aérea central y el intersticio circundante. Es así como puede afectar en especial al alvéolo (Neumonía alveolar) o al intersticio (Neumonía intersticial) ó ambos"

Sanchez I., Alvarez C., Infecciones respiratorias agudas bajas.
Recuperado de: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/infrespag.html