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As dimensões do cuidado em uma unidade de queimados: um estudo etnográfico.

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As dimensões do cuidado em uma unidade de queimados: um estudo etnográfico.

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O artigo começa falando sobre a assistência prestada pela enfermagem ao paciente queimado  e de como é difícil as reações que são apresentadas aos profissionais de saúde.Neste artigo é relatada a história de um trauma em que as queimaduras são provocadas por tentativa de suicídio , esse comportamento muitas vezes são reprováveis sendo rejeitado por parte da enfermagem. No artigo também é relatado as experiencias desgastantes dos técnicos e auxiliares de enfermagem na troca de curativos ou procedimentos que envolvem o paciente queimado onde ele refere muita dor e os profissionais de saúde não sabendo lidar com isso acabam ficando reféns dos médicos para prescreverem analgésicos ou sedativos para que o técnico ou auxiliar possa fazer esse curativo/procedimento de maneira mais confortável possível tanto pra ele quanto para o paciente.

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Processo de cuidar da criança queimada: vivência de familiares.

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Processo de cuidar da criança queimada: vivência de familiares.

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O artigo relata situações que ocorreram com crianças e seus familiares .
A queimadura é um problema grave, resultando em um dos maiores desafios dos cuidados de saúde. Com crianças 91% dos acidentes acontecem em casa,por conta das chamas, água quente,alimentos e líquidos . Para a criança é um grande trauma,pois além da dor física ,vem o afastamento do lar, dos familiares,dos amigos, da escola,enfim do meio social,passando a conviver num ambiente estranho,com pessoas desconhecidas,submetida a procedimentos dolorosos,entre outros. Na discussão do artigo ele relata alguns tópicos: Como ocorreu o acidente?, Quais as condutas adotadas e por quem?, Relatarem como foi a experiência no cuidado da criança queimada durante a internação hospitalar e Como o hospital poderia melhorar o atendimento á criança queimada .

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Esse estudo tem como objetivo descrever os agentes tópicos e tipos de cobertura que estão sendo recomendados no tratamento de queimaduras e polemizar as implicações do uso deste produto. Esse estudo foi criado com um levantamento bibliográfico dos últimos 12 anos, nas bases de dados; Medline, Lilacs e Dedalus. As publicações descobertas foram arrumadas como de revisão e pesquisa, em seguida eminente de acordo com a matéria: substitutos temporários de pele e agentes tópicos. Foi discutido sobre os possíveis efeitos colaterais e recomendação quanto a manipulação.

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Dressing of burned patients' wounds: a literature review

Curaciones del paciente com quemaduras: una revisión de la literatura

Enéas FerreiraI; Rosemeire LucasII; Lídia Aparecida RossiIII; Denise AndradeIV

IEnfermeiro Chefe da Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP
IIAluna do Curso de Graduação em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. EERP-USP
IIIProfessora Associada junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP-USP. rizzardo@eerp.usp.br
IV Professora Doutora junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP-USP

O objetivo deste estudo foi descrever, mediante revisão de literatura, os agentes tópicos e tipos de cobertura que têm sido recomendados no tratamento de queimaduras e discutir as implicações do uso desses produtos. O estudo foi desenvolvido mediante levantamento bibliográfico dos últimos 12 anos, nas bases de dados Lilacs, Medline e Dedalus. As publicações encontradas foram organizadas como de pesquisa e de revisão e, posteriormente, categorizadas de acordo com a temática: agentes tópicos e substitutos temporários de pele. Foram discutidos os possíveis efeitos colaterais, indicações e recomendações quanto à manipulação.

Palavras-chave: Queimaduras.Curativos. Ferimentos e lesões. Cicatrização de feridas.

This study aimed at describing, by means of a literature review, the topical agents and bandage types which have been recommended in the treatment of burns and their implications in nursing care. This study was conducted by collected bibliographic data concerning the last 12 years from Lilacs, Medline and Dedalus databases. The articles found were organized as research and review articles and later categorized according to the theme: topical agents and temporarily skin dressing. We discussed the possible effects as well as the indications and recommendations as to the manipulation of the agents and bandage types which have been recommended in the treatment of burns.

KeyWords: Burns. Bandages. Wounds and injuries. Wound nealing.

Los objetivos de este trabajo fueron: describir, mediante revisión de la literatura, los agentes topicos y tipos de cobertura recomendados para el tratamiento de las quemaduras y sus implicancias en la asistencia de enfermeria. El estudio se desarrolló mediante búsqueda bibliografica de los últimos 12 años, en los bancos de datos Lilacs, Medline y Dedalus. Los artícluos encontrados fueron organizados como artículos de investigación y de revisión. Posteriomente fueron clasificados por su temática: agentes topicos y sustitutos temporales de piel. En el analisis de las informaciones incluidas en la literatura fueron considerados los posibles efectos colaterales, indicaciones y recomendaciones sobre la manipulación de eses productos.

Palabras-clave: Quemadura. Vendajes. Heridas e traumatismos. Cicatrizacion de heridas

Os protocolos para tratamento de feridas provocadas por queimaduras podem variar de um hospital para outro. Aspectos que indicam a gravidade da ferida como, por exemplo, a localização, profundidade, extensão, presença ou não de infecção, agente causador do trauma, estado nutricional dos pacientes, presença de doenças crônicas degenerativas e faixa etária, afetarão o processo de cicatrização e influenciarão na escolha do tratamento da ferida.

A lesão provocada pela queimadura pode ser descrita com base na sua profundidade, sendo classificada como de primeiro grau, quando é comprometida apenas a epiderme, apresentando eritema e dor; de segundo grau, quando atinge a epiderme e parte da derme, provocando a formação de flictenas; e de terceiro grau, quando envolve todas as estruturas da pele, apresentando-se esbranquiçada ou negra, pouco dolorosa e seca. Na escolha do tratamento, deve-se considerar não só a profundidade da lesão, mas também a sua fase evolutiva. As queimaduras de primeiro grau, dependendo da extensão, geralmente evoluem rapidamente, regenerando-se em até cinco dias, sendo indicado uso de creme hidratante local.

A queimadura de segundo grau tem sido classificada como superficial e profunda, e a sua evolução dependerá desta graduação de profundidade e da ocorrência ou não de complicações, sendo as infecções uma das causas mais freqüentes de piora tanto no âmbito tópico quanto no sistêmico. As queimaduras de segundo e terceiro graus terão que passar por um processo de desbridamento que consiste na retirada de tecidos desvitalizados. Esse processo poderá ser mais demorado e necessitar de maior intervenção dependendo da profundidade e extensão da queimadura. Queimaduras classificadas inicialmente como segundo grau, podem aprofundar-se na coexistência de infecção local.

As lesões resultantes das queimaduras são isquêmicas como conseqüência da trombose causada pelo trauma. As queimaduras profundas apresentam trombose em todas as camadas da pele atingidas e a diminuição da oxigenação nesses tecidos dificulta o crescimento dos capilares e a cicatrização da ferida, pois todos os tecidos humanos requerem oxigênio para que se mantenham viáveis. Nas queimaduras profundas há uma grande quantidade de tecidos necróticos, o que facilita o desenvolvimento de infecção, pois esses tecidos fornecem nutrientes para as bactérias que requerem pouco oxigênio para a sobrevivência, consumindo-o e diminuindo ainda mais a quantidade de oxigênio disponível para os tecidos ⁽¹⁾.

Os curativos de pacientes que sofreram lesões térmicas têm sido realizados, freqüentemente, por profissionais de enfermagem com base em uma rotina pré-estabelecida nos serviços especializados em queimaduras. Neste sentido, urge a necessidade de atualização desses profissionais para que possam atuar com eficiência e implementar ações fundamentadas em pesquisas.

O mercado oferece uma diversidade de produtos para tratamento de queimaduras que tem provocado insegurança nos profissionais da saúde sobre qual opção é a mais indicada. Vale considerar que a literatura apresenta alguns questionamentos sobre o tratamento das queimaduras ainda sem respostas e controvérsias que merecem ser esclarecidas. Em adição, alguns estudiosos mencionam a escassez de informações específicas acerca da indicação e efeitos adversos dos produtos convencionalmente utilizados em queimaduras, de maneira que seja possível relacionar estas informações com o tipo e a fase da queimadura (1).. Assim, se conclui que é preciso conhecer a eficiência de cada produto frente à diversidade de situações. Cabe destacar que o sucesso do tratamento depende, dentre outros fatores, da criteriosa escolha, bem como, da adequada utilização dos produtos selecionados.

Tem sido afirmado que "o cuidado com as feridas não pode ser um procedimento automático, mas um 'exercício científico', em que o enfermeiro deve atuar de forma consciente visando aplicar medidas que possam facilitar o processo de cicatrização"⁽²⁾. Assim, o objetivo deste estudo foi descrever, mediante revisão de literatura, os agentes tópicos e tipos de cobertura que têm sido recomendados no tratamento de queimaduras e discutir as implicações do uso desses produtos no processo de cicatrização.

Foi realizado um levantamento bibliográfico dos últimos 12 anos, mediante pesquisa nos Bancos de Dados Lilacs; Mediline e Dedalus. Para tanto, foram utilizadas as seguintes palavras chaves: queimaduras, curativos e agentes tópicos ( burns, dressing e topical agent). As publicações encontradas foram organizadas como de pesquisa e de revisão e, posteriormente, categorizadas de acordo com o tipo de agente tópico (soluções, cremes e produtos naturais) e substituto temporário de pele. Mediante a análise dessas publicações, foi possível contextualizar as implicações do uso de cada produto mencionado na literatura no processo de cicatrização.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Apresentamos a seguir os resultados obtidos na revisão de literatura considerando a categorização realizada: agentes tópicos (soluções, cremes e produtos naturais) e substituto temporário de pele, enfocando em cada tópico as vantagens e desvantagens do uso de cada produto.

O termo agente tópico representa uma substância utilizada na superfície da pele, podendo ter ação antimicrobiana ou não. Alguns agentes tópicos ajudam no desbridamento dos tecidos⁽¹⁾.

Dentre os diferentes tipos de agentes tópicos, existem os cremes que são constituídos por emulsões de água e óleo, em que a quantidade de água é superior ao óleo.

Há consenso na literatura quanto à utilização da Sulfadiazina de Prata 1% para o tratamento de queimaduras, com a finalidade de desbridar tecidos necrosados e combater infecção local⁽¹⁾. A Sulfadiazina de Prata 1% é um composto de nitrato de prata e sulfadiazina de sódio, efetivo contra uma ampla microbiota de gram-negativas como Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella sp e Pseudomonas aeruginosa, além de incluir bactérias gram-positivas como Staphylococus aureus e também Candida albicans⁽¹⁾.

Na revisão de literatura, encontramos alguns estudos que compararam a utilização da Sulfadiazina de Prata 1% com outras substâncias como o mel ⁽³⁾, o curativo colóide ⁽⁴⁾, e incorporada a outros produtos como a membrana amniótica ⁽⁵⁾ e com um substituto temporário de pele composto de polietileno glicol, hidróxi de metacrilato e sufóxido de dimetil adicionado a Sulfadiazina de Prata⁽⁶⁾. Esses ingredientes foram incorporados a uma base de nylon e lycra que resultou na formação de uma lâmina elástica e flexível que permite o contorno do corpo. Durante a utilização desse produto observou-se redução do índice de infecção ⁽⁶⁾.

A Sulfadiazina de Prata 1% é um dos agentes tópicos mais utilizados no tratamento de queimaduras, sendo recomendada em queimaduras de segundo e terceiro graus. É facilmente aplicada e removida, não provoca dor e apresenta poucos efeitos colaterais. Como um dos efeitos colaterais da Sulfadiazina de Prata 1%, tem sido relatado episódios de discreta leucopenia depois de poucos dias de uso, e de alergias em menos de 5% dos pacientes sem necessidade de interrupção do uso ⁽¹⁾.

Na nossa prática clínica, em uma Unidade de Queimados, os pacientes têm relatado sensação de frescor após a aplicação desse creme. A aplicação de Sulfadiazina de Prata 1%, segue a prescrição médica, que recomenda a sua utilização nos primeiros dias de tratamento da queimadura, enquanto há presença de tecido necrótico ou infecção. Esse agente tópico deve ser trocado duas vezes ao dia em razão da oxidação da prata. Entretanto, há dificuldades para atender a essa recomendação, quando a Sufadiazina de Prata 1% é utilizada em curativos oclusivos, em função do trauma físico e emocional que cada curativo provoca ao paciente e do alto custo dos recursos utilizados.

Ainda, com relação à Sulfadiazina de Prata 1%, há evidências na literatura de que ela é tóxica para o crescimento de queratinócitos e fibroblastos. Em um estudo realizado, em cultura de queratinócitos in vitro, para comparar a toxidade de agentes antimicrobianos para as células epiteliais, observou-se a seguinte ordem crescente de toxidade: pomadas com três tipos de antibióticos (sulfametoxazol trimetoprima 50.000 U, Polimixina B 200,000 U e Neomicina 40 mg), solução salina normal, petrolato, acetato de mafenide, solução de PVP-I, sulfadiazina de prata 1%, nitrato de prata, nitrofurazona e líquido Dakin (0,5%). A Sulfadiazina de Prata foi testada em uma concentração de 0,03% que é somente um terço da concentração utilizada (1%). Com base nesses resultados, recomenda-se que na escolha do agente tópico, sejam considerados os benefícios dos antibióticos contra os efeitos tóxicos na migração epitelial. Desta forma, entendemos que a utilização de agentes com maior toxidade não está indicada em áreas que apresentem sinais de epitelização e não apresentem sinais de infecção⁽⁹⁾.

Outros cremes também utilizados são o Acetato de Sulfanamida 10%, a Nitrofurazona 0,2% e o Creme de Gentamicina 0,1% ⁽¹⁾. O creme de Nitrofurazona 0,2% não tem sido utilizado nos Estados Unidos da América, entretanto, ainda é utilizado em nosso Serviço de Queimados. Apresenta ampla ação bacteriostática, embora menor que a da Sulfadiazina de Prata 1%. Em nosso serviço, quando as lesões apresentam-se limpas com formação de tecido de granulação, tem sido utilizado o creme de Nitrofurazona 0,2%, sendo que os pacientes relatam dor e sensação de queimação após a aplicação. Há relatos na literatura de que esse creme é realmente bastante doloroso à aplicação ⁽¹⁾ e que também apresenta toxidade ao crescimento de queratinócitos em cultura ⁽⁹⁾. Assim, a sua utilização em feridas limpas com presença de tecido de granulação pode ser contra-indicada em razão da dor provocada após a aplicação. Esse creme pode causar dermatite de contato (prurido e edema) ⁽¹⁾, fato esse também observado em nosso serviço. Com base nas recomendações desses autores e considerando os efeitos desse produto, entendemos que sua utilização em feridas limpas ou quando apresentarem crescimento de tecido de granulação não seria uma escolha adequada.

Na literatura, também está documentado o uso de Acetato de Sulfanamida 10% e Creme de Gentamicina 0,1%. O Acetato de Sulfanamida 10% foi amplamente utilizado em tratamento de queimaduras antes do advento da Sulfadiazina de Prata1%. Esse creme é ainda considerado como uma alternativa importante no combate à infecção, entretanto, pode causar acidose metabólica, pela inibição da anidrase carbônica e é doloroso à aplicação ⁽¹⁾.

Dentre as diversas opções para tratamento de queimaduras observa-se a recomendação da utilização das pomadas enzimáticas e dos Ácidos Graxos Essenciais (AGE), que são compostos por ácido linoleico, ácido caprílico, vitamina A, E e lecitina de soja. Os AGE são precursores de substâncias farmacologicamente ativas envolvidas no processo de divisão celular e diferenciação epidérmica. Possuem a capacidade de modificar reações inflamatórias e imunológicas, alterando funções leucocitárias e acelerando o processo de granulação tecidual. Os AGE podem ser utilizados diretamente sobre o leito da ferida ou embebidos em gases estéreis, devendo ser trocados no máximo a cada 24 horas. Já as pomadas enzimáticas como a colagenase, apresentam caráter enzimático e debridante, estimulando, indiretamente, a formação do tecido de granulação e, posteriormente, a reepitelização ⁽¹⁰⁾.

Paralelamente ao uso dos agentes tópicos deve-se instituir práticas que devem incluir a avaliação precisa das lesões não só no que se refere à descrição das suas características e da evolução diária, mas também à descrição das reações e dos efeitos colaterais que esses agentes podem provocar.

No tratamento de queimaduras, encontramos várias referências na literatura, no período estudado, sobre a utilização do mel e da papaína(3,11-13). O mel mostrou-se mais eficaz no tratamento das queimaduras, promovendo a cicatrização em tempo menor que a sulfadiazina de prata 1%⁽³⁾. "As substâncias contendo açúcar, como mel e derivados da cana-de-açúcar, vêm sendo usadas há vários anos no tratamento de lesões de pele com excelentes resultados clínicos. Considera-se que propicia os seguintes efeitos: rápida diminuição da congestão passiva e do edema locais, estímulo da epitelização e granulação tissular e ação antibacteriana"⁽³⁾.

Outro agente tópico utilizado é a papaína, que é um complexo de enzimas proteolíticas, retirado do látex do mamão papaia ( Carica papaya), cujo sítio ativo é portador de um radical sulfidrila (SH), tornando-se difícil sua associação com outro recurso terapêutico, visto que ela sofre oxidação pela substituição do enxofre, por derivados de ferro, oxigênio e iodo. Seu mecanismo de ação ocorre através da dissociação das moléculas de proteína, resultando em desbridamento químico, por ser uma enzima de fácil deterioração, deve ser sempre mantida em lugar fresco, seco, ventilado e protegido da luz ⁽¹³⁾.

O carvão ativado, outro agente muito utilizado em feridas infectadas, tem a ação de absorver o exsudato da lesão e diminuir seu odor fétido.

As soluções são utilizadas para a realização de anti-sepsia de pele e mucosas com a finalidade de prevenir a colonização, porém, algumas vezes, também são utilizadas em curativos úmidos⁽¹⁾. Entre as soluções citadas na literatura encontramos o ácido acético, a solução de Dakin, o nitrato de prata, a tripla solução de antibiótico (sulfametoxazol trimetoprima 50.000 U, Polimixina B 200,000 U e Neomicina 40 mg), o Gluconato de Clorexidina e a solução de PVP-I (Polivinil Pirrolidona Iodada) ⁽¹⁴⁻¹⁵⁾. O ácido acético 0.5% possui ação bactericida para micro-organismos gram-negativos e gram-positivos em especial para P. aeruginosa.

Em um estudo, no qual foi avaliada a toxidade de quatro agentes tópicos antimicrobianos in vitro, solução de PVP-I a 1%, solução de hipoclorito de sódio 0,5 % (líquido de Dakin), ácido acético 0, 25% e peróxido de hidrogênio a 3%, em culturas de fibroblastos humanos e em culturas de S. aureus, constatou-se que as soluções de ácido acético e peróxido de hidrogênio apresentaram mais toxicidade para os fibroblastos que para a bactéria e que as diluições de PVP-I (1: 1000) e hipoclorito de sódio (1:1000) não apresentaram nenhuma toxidade para o fibroblasto, mas sim atividade bactericida ⁽¹⁶⁾. Entretanto, é importante destacar que a utilização PVP-I deve ser cuidadosa com atenção especial à possibilidade de desenvolvimento de reações alérgicas e ao fato de que seu uso pode ser limitado pela absorção sistêmica acarretando problemas renais e de tiróide. A solução de clorexidina é outro agente tópico que age em bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, sendo contra-indicado para o tratamento de feridas abertas, devendo ser utilizado na prevenção da colonização dos locais de inserção de catéteres vasculares e fixadores externos.

A solução de Dakin (hipoclorito de sódio a 0,5%) é considerada bactericida para Stafilococcus sp e S treptococcus sp, fungos e alguns agentes virais. As soluções com concentração 0.5% têm ação bactericida eficaz, mas possuem toxicidade para os fibroblastos e queratinócitos em cultura. Já a solução de Dakin 0.25% tem apresentado toxicidade mais leve, mas provoca dor. A prolongada utilização deste produto pode levar à irritação da pele. Em menor concentração, essa solução é considerada como alternativa para o tratamento de pequenas feridas infectadas por causa de sua leve toxidade para os tecidos ⁽¹⁷⁻¹⁸⁾.

Uma outra solução é a de nitrato de prata a 0.5% que possui ação bactericida eficaz para gram-positivas ( S. aureus). A infecção local pode ser controlada com esta solução, que é extremamente hipotônica e eletrolítica (sódio e potássio). Entretanto, com o seu uso podem ocorrer reações de hipersensibilidade por causa de seu potencial tóxico ⁽¹⁾.

A tripla solução de antibiótico (sulfametoxazol trimetoprima 50.000 U, Polimixina B 200,000 U e Neomicina 40 mg) pode ser utilizada nos curativos de feridas infectadas graves. Possui ação bactericida moderada para gram-negativas e gram-positivas e é indicada por provocar sensação de frescor ⁽¹⁾. A solução de Gluconato de clorexidina possui ação bactericida para diferentes tipos de cepas positivas e negativas ⁽¹⁹⁾, no entanto seu uso pode causar dermatite de contato ⁽²⁰⁾.

- substitutos de origem animal, como enxerto homólogo, membrana amniótica, pele de porco, pele de embrião bovino e colágeno;

- substitutos elaborados à base de substâncias sintéticas, tais como silicone, poliuretano e hydrom;

- substitutos associados à matéria orgânica e uma película sintética, tal como colágeno e silicone.

As propriedades dos substitutos de pele devem ser: aderência, transporte do vapor de água, elasticidade, durabilidade, baixa antigenicidade e toxicidade, capacidade hemostática e ação antibacteriana. Podem ainda ser classificados em substitutos biológicos que constituem os aloenxertos (homoenxertos), xenoenxertos (hetero- enxertos) e membrana amniótica; substitutos sintéticos que são constituídos por membranas de polímero de silicone, membranas de cloreto de polivinil, metilmetacrilato, membrana de polipropileno com poliuretano, membrana de silicone com nylon ligado a peptídios de colágeno dérmico, e membrana impermeável com camada profunda de partículas de hidroativos agregados em polímero inerte; substitutos biossintéticos que incluem a película microfibrilar de celulose pura e a membrana de silicone com matriz dérmica de colágeno e glicosaminaglicanos ⁽²¹⁾.

Há ainda outros produtos, como por exemplo, o Epigard ®* constituído pela membrana de polipropileno com poliuretano, um material de dupla constituição que contém um filme de polipropileno microporoso, na superfície, laminado a uma camada profunda de espuma de poliuretano, o Biobrane ®* constituído pela membrana de silicone com nylon ligado a peptídeo do colágeno dérmico, material semipermeável, tem boa aderência e flexibilidade e alivia a dor em 90% dos pacientes, o Duoderm ®* constituído por partículas hidroativas agregadas em polímero inerte e funciona como um curativo hidroativo, constituído por duas camadas, uma externa impermeável à água e uma interna formada por partículas hidroativas agregadas a um polímero inerte. Esse tipo de cobertura adere à pele normal e as partículas protegem o leito cruento. O exsudato liberado pelo ferimento interage com as partículas hidroativas, formando um gel úmido que facilita a migração de células epiteliais, estimulando a cicatrização ⁽²¹⁾.

Os substitutos de pele têm sido considerados úteis no tratamento de queimaduras superficiais, pois reduzem a freqüência de troca do curativo⁽¹⁷⁾. Entretanto, esses materiais têm alto custo e não são eficazes para tratamento de queimaduras profundas.

Quanto aos produtos naturais que têm sido descritos na literatura, o mel e a papaína foram os mencionados com maior freqüência. Entretanto, o principal efeito do mel é desconhecido ⁽¹¹⁾ .

Os substitutos temporários de pele são materiais eficazes no tratamento de queimaduras superficiais recentes e também na cobertura da pele enquanto aguarda-se o enxerto definitivo. Podem ser trocados a intervalos regulares ou mantidos até a cicatrização ou enxerto, caso a aderência seja boa ou não haja infecção ⁽²¹⁾.

A seleção do agente tópico ou tipo de cobertura a ser utilizada no tratamento de queimaduras deve ser realizada com base na avaliação das características da ferida, em evidências apresentadas na literatura. A escolha dos agentes tópicos deve permitir a prevenção de infecção ou minimizar a proliferação de bactérias nas feridas. Aspectos relacionados com a toxicidade devem ser cuidadosamente avaliados, considerando-se a ação que cada produto pode ter no processo de epitelização⁽⁹⁾.

Deve-se ainda considerar a relação custo/benefício como critério de escolha. Nesse sentido, a equipe de saúde que atua em Unidades de Queimados necessita manter-se atualizada, não se prendendo a tratamentos convencionais, sem fundamentação científica. Mister se faz usar o raciocínio crítico na tomada de decisão e na implementação de ações com vistas à efetividade do tratamento. Portanto, a indicação e a aplicação de produtos químicos em queimaduras deve ser realizada com base na avaliação criteriosa da ferida, das condições clínicas do cliente, bem como, na análise sistemática das evidências da literatura.

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Recebido: 05/08/2002
Aprovado: 14/04/2003

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Curativo do paciente queimado: uma revisão de literatura

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Dressing of burned patients' wounds: a literature review Curaciones del paciente com quemaduras: una revisión de la literatura Enéas FerreiraI; Rosemeire LucasII; Lídia Aparecida RossiIII; Denise AndradeIV IEnfermeiro Chefe da Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP IIAluna do Curso de Graduação em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto.

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Assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado. 

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Assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado. 

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A finalidade desse estudo foi averiguar se existe novas formas de intervir ou recomendações no atendimento pré –hospitalar nas produções cientificas brasileiras, no qual refere-se ao paciente queimado. Utiliza-se pesquisas na internet tendo nos seguintes bancos de informações: SciELO, Lilacs, Medline e BDNF; além das fontes de dados: Latindex e Google Acadêmico. Essa amostra foi formada por 12 artigos científicos publicados entre 2005 a 2016. Após a analise, nota-se que somente 8,33% (1 artigo cientifico) dessas publicações apresentam novos fatos para tratamento inicial ao queimado. O restante das publicações (91,66 %) limitaram-se as informações preconizadas por livros/textos de urgência e emergência. Identifica-se uma ausência de estudos e respeito do atendimento pré-hospitalar para os pacientes queimados.

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O objetivo deste estudo foi investigar se há novas formas de intervençoes ou sugestoes no atendimento pré-hospitalar nas produçoes científicas brasileiras publicadas em periódicos nacionais e internacionais, no que tange à assistência de enfermagem ao paciente queimado. Tratou-se de um trabalho de revisao de literatura. Para isso, utilizou-se da pesquisa de artigos científicos publicados em português disponibilizados na Internet indexados nos seguintes bancos de dados: Medline, Lilacs, SciELO e BDENF; além das seguintes fontes de dados: Latindex e Google Acadêmico. A amostra foi constituída de 12 artigos científicos publicados entre 2005 a 2016. A partir da análise, percebeu-se que apenas 8,33% (1 artigo científico) das publicaçoes científicas propoe novas condutas ao tratamento inicial ao paciente queimado; as demais publicaçoes (91,66%) limitam-se às informaçoes preconizadas pelos principais livros-textos de urgências e emergência. Nota-se uma escassez de estudos a respeito do atendimento pré-hospitalar aos pacientes queimados.

Palavras-chave: Enfermeiras e Enfermeiros. Queimaduras. Assistência Pré-Hospitalar.
ABSTRACT
The objective of this study was to investigate whether there are new forms of interventions or suggestions in prehospital care in Brazilian scientific productions published in national and international journals, regarding nursing care to the burned patient. It was a work of literature review. For this, the research of scientific articles published in Portuguese indexed in the following databases was used: Medline, Lilacs, SciELO and BDENF; In addition to the following data sources: Latindex and Academic Google. The sample consisted of 12 scientific articles published between 2005 and 2016. From the analysis, it was noticed that only 8.33% (1 scientific article) of the scientific publications propose new conducts to the initial treatment to the burned patient; the other publications (91.66%) have just the information recommended by the main textbooks of emergency and emergency texts. There is a lack of studies regarding prehospital care for patients who are burned.

Keywords: Nurses. Burns. Prehospital Care.

INTRODUÇAO

Queimaduras sao lesoes nos tecidos que envolvem as diversas camadas do corpo: pele, cabelos, pelos, tecido celular subcutâneo, músculos, olhos, etc ¹.

Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBCD) ¹, "as queimaduras geralmente sao causadas pelo contato direto com objetos quentes superaquecidos ou incandescentes, mas podem também ser provocadas por substâncias químicas como ácidos, soda cáustica e outros. Emanaçoes radioativas como as radiaçoes infravermelhas e ultravioletas ou mesmo a eletricidade sao outros fatores desencadeantes das queimaduras".

As principais causas de queimaduras sao fogo, líquidos quentes e objetos aquecidos, elétrica e química ².

As queimaduras sao classificadas de acordo com a profundidade em: queimaduras de primeiro grau, de segundo grau, de terceiro grau e de quarto grau ³.

Conforme o PreHospital Trauma Life Support/Atendimento Pré-Hospitalar ao traumatizado (PHTLS) ³, "as queimaduras de primeiro grau atingem somente a epiderme e sao caracterizadas por serem vermelhas e dolorosas; sao também chamadas de queimaduras superficiais. As queimaduras de segundo grau, também denominadas de queimaduras de espessura parcial, sao aquelas que envolvem epiderme e porçoes variadas de derme subjacente; estas queimaduras observadas como bolhas ou áreas desnudas, com aparência brilhante ou base úmida. As queimaduras de terceiro grau podem apresentar diversas aparências. Com maior frequência, estes ferimentos sao espessos, secos, esbranquiçados, com aparência semelhante a couro, independentemente da raça ou da cor da pele do indivíduo. As queimaduras de quarto sao aquelas que acometem nao somente todas as camadas da pele, mas também tecido adiposo subjacente, os músculos, os ossos ou os órgaos internos".

Segundo Paranhos ², "as condutas iniciais do enfermeiro ao paciente queimado sao retirada da roupa, escovaçao da pele no caso de queimaduras por pó químico, lavagem abundante da área lesionada e tratar lesoes associadas".

As condutas nas queimaduras químicas sao as seguintes: identificar o agente causador da queimadura-ácido, base ou composto orgânico; remover as roupas e retire o excesso do agente causador; remover o excesso previamente com escova ou panos em casos de queimaduras por substância em pó; diluir a substância em água corrente por no mínimo 30 minutos e irrigar exaustivamente os olhos no caso de queimaduras oculares ⁴.

Observa-se, acima, as condutas que podem ser adotadas pelo profissional enfermeiro no atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado.

"Em queimaduras químicas, o uso de agentes neutralizantes é evitado. De modo geral, o processo de neutralizaçao do agente leva à formaçao de calor, devido à ocorrência de uma reaçao exotérmica. Portanto, o socorrista bem-intencionado pode criar uma queimadura térmica, além da química. Muitas soluçoes de descontaminaçao comercializadas sao feitas para uso em equipamentos, nao pessoas" ³.

"O método mais eficaz e adequado de interrupçao da queimadura é a irrigaçao com grandes volumes de água a temperatura ambiente. O uso de água fria ou gelo é contraindicado ³.

Uma forma eficaz de tratamento de queimaduras recentes é a aplicaçao de curativos estéreis e nao aderentes. Recubra a área com um tecido limpo [...]. O curativo impede a contaminaçao ambiental contínua ao mesmo tempo em que ajuda o doente a nao sentir dor pelo fluxo de ar sobre as terminaçoes nervosas expostas" ³.

"Os socorristas pré-hospitalares geralmente ficam insatisfeitos e frustrados com a simples aplicaçao de tecidos estéreis a uma queimadura. Porém, pomadas e antibióticos convencionais tópicos nao devem ser aplicados, pois impedem a inspeçao direta da queimadura" ³.

"Curativos recobertos por altas concentraçoes de antimicrobianos passaram a ser o pilar do cuidado de feridas em centros para tratamento de queimados. Estes curativos sao recobertos por prata, que é lentamente liberada, durante vários dias, quando aplicada sobre uma ferida aberta causada por queimadura. A prata liberada confere rápida cobertura antimicrobiana contra microrganismos contaminantes comuns que infectam as feridas. Recentemente, estes curativos têm sido adaptados, a partir do uso em centros para tratamento de queimados, para o uso em aplicaçoes pré-hospitalares [...]. Tal método de atendimento permite que os socorristas préhospitalares apliquem um produto nao farmacêutico que reduz, de modo significativo, a contaminaçao em feridas por queimadura em até 30 minutos após sua colocaçao" ³.

Estima-se que ocorram aproximadamente 265.000 mortes por queimaduras anualmente, sendo a maioria delas em países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos do mundo ⁵.

A cada ano, 2 milhoes de pessoas sofrem queimaduras e o Sistema Unico de Saúde (SUS) gasta cerca de 55 milhoes anualmente para o tratamento destes pacientes ⁶.

Análises da morbidade hospitalar por causa externas no SUS, entre período de janeiro a junho de 2014, mostraram que, no Brasil, 6782 pessoas sofreram lesoes por fonte de calor, substâncias quentes, exposiçao à fumaça, ao fogo ou às chamas ⁶.

As crianças sao as mais envolvidas em queimaduras, enquanto a populaçao da terceira idade corresponde apenas a 10% dos casos, porém, os idosos sao os que permanecem por mais tempo hospitalizados devido às comorbidades da idade ⁶.

Tendo em vista os dados alarmantes de queimados no mundo e no Brasil e a importância do atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado na reduçao do processo de lesao do tecidos e consequente melhor prognóstico, este trabalho tem como objetivo investigar se há novas formas de intervençoes ou sugestoes no atendimento pré-hospitalar nas produçoes científicas brasileiras publicadas em periódicos nacionais e internacionais, no que tange à assistência de enfermagem ao paciente queimado no atendimento pré-hospitalar.

Tratou-se de um trabalho de revisao da literatura, constituída de artigos científicos acerca da temática "assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar ao queimado". Para isso, utilizou-se como fonte de pesquisa a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) por meio das bases de dados: Medline (Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO ( Scientific Eletronic Library Online) e BDENF (Base de dados bibliográfica especializada na área de Enfermagem); além das seguintes fontes de dados: Latindex (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) e Google Acadêmico.

O critério de inclusao para os estudos encontrados foi artigo publicado em português no período de 2005 a 2016 que abordasse o atendimento pré-hospitalar de enfermagem ao paciente queimado. Foram excluídos todos os artigos que nao se enquadrassem no critério de inclusao.

Para sistematizar a coleta da amostra, foram utilizados os descritores: enfermeiras e enfermeiros, queimaduras e assistência pré-hospitalar, todos de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde- DeCS da Biblioteca Virtual em Saúde. A partir da busca de artigos, a amostra foi composta de 12 artigos, como exposto no Quadro 1 e Fluxograma 1.

Dos artigos estudados que tratava da temática exposta, os resultados obtidos (Gráfico 1) foram que apenas 8,33% das publicaçoes científicas propoe novas condutas ao tratamento inicial ao paciente queimado. As demais publicaçoes 91,66%, limitam-se às informaçoes preconizadas pelos principais livros-textos de urgências e emergência nao propondo novas abordagens no atendimento préhospitalar ao queimado.

Gráfico 1 - Propostas de intervençoes pré-hospitalar ao paciente queimado.

A partir da leitura dos artigos incluídos na pesquisa fica evidente que os cuidados iniciais ao paciente queimado estao em conformidade com o preconizado pelos principais livros textos de urgência e emergência; e que há uma escassez de estudos no que tange a proposta de novas formas de intervençao.

"O cuidado inicial ao paciente que sofreu queimadura nao envolve apenas as lesoes ocasionadas com o agente causador. Assim, o primeiro cuidado é a manutençao da permeabilidade das vias aéreas, reposiçao de fluidos e controle da dor. Sao medidas que têm por finalidade diminuir complicaçoes devido ao trauma térmico. A forma de cuidado e o tratamento ao queimado serao estabelecidos de acordo com a gravidade das lesoes decorrentes da exposiçao, tipo e grau de comprometimento, levando em conta a real necessidade do paciente, com a finalidade da estabilizaçao, melhora e, por fim, diminuir seu tempo de internaçao" ⁷. Oliveira et al. ⁷ abordam os cuidados imediatos, porém sem agregar novo conhecimento científico no que tange à conduta imediata ao paciente queimado.

"Na primeira fase, sao verificadas as vias aéreas e coluna vertebral, respiraçao e ventilaçao, circulaçao com controle de hemorragia, exame neurológico e, por fim, deve-se despir totalmente o paciente, mantendo-se a temperatura" ⁸. Nota-se que alguns autores ao explanar sobre atendimento pré-hospitalar, preocupam-se com as condutas de estabilizaçao do paciente, às vezes esquecendo da importância da abordagem inicial ao local ferido. Silva & Castilhos ⁸ discorrem sobre as condutas imediatas do enfermeiro no atendimento ao queimado, no entanto, nao contribuem para o avançar da ciência, uma vez que sao condutas já preconizadas na literatura científica.

"Entre os cuidados de enfermagem prestados durante a fase emergencial, podemos citar: controle dos sinais vitais; elevaçao das extremidades queimadas a fim de reduzir o edema; inserçao de cateteres venosos de grosso calibre; sondagem vesical; monitoraçao do balanço hídrico com anotaçao do débito urinário a cada hora; avaliaçao da temperatura corporal, peso corporal, peso pré-queimadura e a história de alergias, imunizaçao contra o tétano, problemas clínicos e cirúrgicos pregressos, doenças atuais e uso de medicamentos; realizaçao do exame físico completo; sondagem nasogástrica; higiene dos pacientes queimados; elaboraçao do histórico completo do paciente, descrevendo o mecanismo de queimadura, como ocorreu, horário, etc." ⁹ Esse trabalho também ressalta as condutas iniciais ao queimado, sem nada a acrescentar na abordagem inicial ao paciente queimado.

"Mesmo após o atendimento inicial, no qual o paciente começa a receber o tratamento adequado, a equipe de enfermagem deve estar em alerta para sinais de hipoxemia, taquicardia, sudorese e cianose. Ao controlar as respostas respiratórias e a dor, o enfermeiro deve estar atento aos sinais de choque hipovolêmico, e intervir de forma imediata com reposiçao de líquidos e eletrólitos, conforme indicaçao terapêutica adotada pelo médico" ¹⁰.

"As queimaduras mais frequentes sao as decorrentes de choque elétrico escaldamentos (como água fervente). A maior incidência de queimaduras é em acidentes de moto, causando escoriaçoes e que de certa forma sao consideradas queimaduras. É realizada assepsia, punçao venosa para infusao de soluçao fisiológica 0,9% e administraçao da analgesia para dor, após esse procedimento é efetivada a limpeza da área afetada com soluçao fisiologia 0,9%, aplicaçao compressas úmidas, ataduras quando necessário, e nao é utilizado nenhum produto como pomadas e gel" ¹¹.

O estudo de Zamberlan et al. ¹¹ deixa clara a importância do papel do enfermeiro na atençao ao paciente queimado, com ênfase nos cuidados da área lesada no atendimento pré-hospitalar, em que o enfermeiro deve limpar a área lesionada com soro fisiológico e utilizar como cobertura gazes estéril e nao aderente, destacando a importância de nao se colocar nenhum produto no local como pomadas.

Nota-se que até aqui os artigos estudados mencionam cuidados cientificamente já concretizados na literatura internacional e nacional, nao se preocupando em nenhum momento discorrer sobre novas condutas que os profissionais do atendimento pré-hospitalar, especialmente o enfermeiro, possam utilizar no futuro em benefício ao paciente queimado.

"É necessário prevenir as lesoes adicionais afastando a vítima da fonte de calor e protegendo ao máximo a regiao afetada de uma infecçao, nao utilizando qualquer produto contaminado como açúcar, café, clara de ovo, água sanitária ou pasta de dente [...]. As roupas devem ser removidas, desde que nao estejam aderidas à pele. Em seguida, o resfriamento da área queimada deve ser providenciado com água corrente fria da torneira ou ducha. A água fria promove a limpeza da ferida, remove agentes nocivos e interrompe a progressao do calor limitando o aprofundamento da lesao. Quanto mais rapidamente a água fria for aplicada, maior a chance de aliviar a dor e reduzir o edema. Portanto, o resfriamento com água corrente deve ser promovido o mais precoce possível, deixando 10 a 20 minutos no máximo, devido ao risco de hipotermia" ¹².

Gathas et al. ¹² destacam os cuidados de enfermagem ao paciente queimado. Dentre esses cuidados, estao os voltados à área lesionada, justamente como está explícito nos principais livros de atendimento pré-hospitalar, que sao nao utilizar nenhum produto como pasta de dente, ovo e açúcar (muito usado pelos leigos), devido risco de infecçao; nao remover roupas aderidas no pré-hospitalar; e utilizar água corrente para interromper o processo de lesao tecidual.

"A queimadura deve ser coberta com gazes, compressas ou toalhas de algodao, úmidas, em seguida cobrir com plásticos ou impermeáveis, o paciente deve ser envolvido com manta ou cobertores, lembrando que devemos resfriar a queimadura e aquecer o paciente" ¹². Os autores reforçam, assim como está expresso na literatura, a nao necessidade de se colocar medicamentos na ferida no préhospitalar, e a necessidade de utilizar como cobertura gaze estéril e nao aderente no local lesionado.

Observa-se que Gathas et al. ¹² discorrem vastamente sobre o atendimento inicial ao paciente queimado, porém assim como os demais autores discutidos até o momento nao propoem novas condutas ou intervençoes que aperfeiçoem as já preconizadas na literatura.

"Nas queimaduras de pequena extensao podem ser utilizados curativos úmidos com soro fisiológico frio. As queimaduras de terceiro grau nao devem ser cobertas com curativos úmidos porque sao, em sua maior parte, indolores" ¹³.

"O uso do soro fisiológico é recomendado para evitar a contaminaçao da ferida, mas, na sua ausência, pode-se usar água limpa. Já nas queimaduras extensas, o uso de curativos úmidos frios pode levar à hipotermia porque a pele queimada perde a capacidade de auxiliar na regulaçao da temperatura corporal e a vítima fica suscetível à perda de calor; quando usados nao devem cobrir mais do que 10% da superfície corporal. Quando houver hemorragia associada, usam-se curativos compressivos habituais. Nao se deve remover roupas firmemente aderidas nem se romper bolhas. Os curativos devem ser espessos e firmes" ¹³.

"No caso de queimaduras químicas, o enfermeiro deve tomar cuidado para nao se tornar uma vítima, na maioria dos casos, a diluiçao e a lavagem da área atingida com grande quantidade de água ou soro, é o primeiro passo do atendimento. Agentes neutralizantes nao devem ser utilizados e o tempo exato de irrigaçao da pele nao pode ser previsto, portanto, a lavagem deve ser iniciada na cena e mantida até a chegada ao hospital. Se o produto químico é em pó seco, a maior parte possível deve ser escovada antes de ser lavado, para se diminuir sua concentraçao. Enquanto o processo de lavagem estiver em progresso, todas as roupas devem ser retiradas. Os calçados devem ser removidos precocemente para evitar acúmulo de água, que pode conter concentraçao do produto químico em questao" ¹³.

Prudente & Gentil ¹³, no artigo "Atuaçao do enfermeiro durante o atendimento pré-hospitalar a vítimas de queimaduras", sao os autores (dos artigos pesquisados) que mais discorrem sobre os cuidados na área ferida no atendimento pré-hospitalar. Eles ratificam a necessidade de se usar curativo estéril e nao aderente com uso de soro fisiológico 0,9% e que nao é recomendado utilizar medicamentos sobre a ferida, como pomadas.

Outro elemento importante discutido pelos autores é a conduta diante de queimaduras por elementos químicos, frisando a necessidade de remover produtos com escova específica em casos de pó e lavar a área com água abundante unidirecional. Além disso, destacam que nunca devem ser utilizados agentes neutralizadores, uma vez que esse processo libera calor, com consequente aumento da temperatura. Vale salientar que estes e os demais autores até aqui discutidos discorrem sobre a conduta inicial ao paciente queimado da mesma forma que os principais livros-textos que tratam da temática. Dessa forma, nao propoem novos conhecimentos aos leitores.

"Atualmente, inúmeros trabalhos clínicos escritos por profissionais respeitados em emergência com queimaduras em todo o mundo defendem e discutem a correta utilizaçao de água fria corrente como primeira resposta para resfriamento do ferimento" ¹⁴. Observa-se que igualmente aos livros-textos a literatura nacional e internacional recomenda o uso da água corrente como padrao-ouro no atendimento inicial ao paciente queimado. Isso, deve-se ao fato da água atuar no alívio da dor e diminuiçao do dano tecidual.

Yoshimura ¹⁵, em seu trabalho "Atuaçao do enfermeiro durante o atendimento pré-hospitalar a vítimas de queimaduras", propoe o Diphoterine no tratamento pré-hospitalar de queimaduras químicas. No estudo em questao, observaram-se resultados positivos com o uso do Diphoterine no tratamento imediato das queimaduras, como: melhora da dor e reduçao das lesoes.

Vale salientar que o Diphoterine é um produto atóxico e nao irritante que atua apenas como agente quelante da substância agressora da epiderme, sem açao medicamentosa sobre a pele. Nota-se nesse estudo que o Diphoterine é um produto promissor que pode complementar o uso da água - agente indicado pelos principais livros de urgência e emergência - na conduta imediata diante de uma queimadura química. Este foi o único autor que de fato trouxe novo conhecimento na abordagem pré-hospitalar ao paciente queimado.

A assistência de enfermagem ao paciente queimado no atendimento pré-hospitalar está concretizada na literatura científica. Os cuidados ao paciente vao desde a estabilizaçao do paciente através da sequência pré-determinada (ABCDE do trauma), até a área lesionada com a interrupçao do processo lesivo, através de água corrente em temperatura ambiente. No entanto, há poucos estudos que propoem novas formas de conduta inicial ao paciente queimado. Podemos citar como estudo orientador e reflexivo da necessidade de novas abordagens aquele que aponta a utilizaçao do Diphoterine no atendimento pré-hospitalar com objetivo de melhora da dor e interrupçao do processo de lesao tecidual.

Nota-se uma escassez de estudos a respeito do atendimento pré-hospitalar aos pacientes queimados. Portanto, percebe-se a necessidade de nossos pesquisadores estudarem novas condutas imediatas ao paciente que sofrem de queimaduras tomando como referência o estudo do Diphoterine.

PRINCIPAIS CONTRIBUIÇOES
Deixar claro a respeito da assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado;

Mostrar que há escassez na produçao científica a respeito de tal temática;

Instigar a produçao científica de novos conhecimentos a respeito da conduta inicial ao paciente queimado.

1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica. Sao Paulo: SBCD; 2010. [acesso 2017 Mar 25]. Disponível em: https://www.sbcd.org.br/pagina/1720

2. Paranhos WY. Queimaduras. In: Salum AMC, Paranhos WY. O Enfermeiro e as Situaçoes de Emergência. 2ª ed. Sao Paulo: Atheneu; 2010. p. 709-17.

3. Comitê do PHTLS da National Association of Emergency Medical Technicians. Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado. PHTLS. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Cartilha para Tratamento de Emergência das Queimaduras / Ministério da Saúde, Secretaria de Atençao à Saúde, Departamento de Atençao Especializada. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.

5. World Health Organization. Burns [Internet]. World Health Organization: Geneva; 2016. [acesso 2017 Jun 1]. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs365/en/

6. Costa GOP, Silva JA, Santos AG. Perfil clínico e epidemiológico das queimaduras: evidências para o cuidado de enfermagem. Ciênc Saúde. 2016;8(3):146-55.

7. Oliveira TS, Moreira KFA, Gonçalves TA. Assistência de enfermagem com pacientes queimados. Rev Bras Queimaduras. 2012;11(1):31-7.

8. Silva RMA, Castilhos APL. A identificaçao de diagnósticos de enfermagem em paciente considerado grande queimado: um facilitador para implementaçao das açoes de enfermagem. Rev Bras Queimaduras. 2010;9(2):60-5.

9. Conceiçao MDGI, Oliveira, ARA, Rodrigues FDA. Trauma pediátrico: assistência de enfermagem a crianças vítimas de queimaduras. In: X encontro de extensao; XI encontro de iniciaçao à docência; 2008 Abr 9-11; Joao Pessoa, PB, Brasil.

10. Nishi PK, Costa ECNF. Cuidados de enfermagem à pacientes vítimas de queimaduras: identificaçao e características clínicas. Rev Uningá (Maringá). 2013;36:181-92.

11. Zamberlan C, Martins ES, Moura LN, Simone P. A importância do enfermeiro no primeiro atendimento à pacientes queimados em serviço de atendimento móvel. Rev Bras Queimaduras. 2014;13(3):185-218.

12. Gathas AZ, Djaleta DG, Noviello DS, Thomaz MCA, Arçari DP. Atendimento do Enfermeiro ao Paciente Queimado. Saúde em Foco. 2011;5(8):1-20.

13. Prudente PM, Gentil RC. Atuaçao do enfermeiro durante o atendimento pré-hospitalar a vítimas de queimaduras. Rev Enferm UNISA. 2005;6:74-9.

14. Bourke P, Bison AVF. A importância do resfriamento da queimadura no atendimento pré-hospitalar. Rev Bras Queimaduras. 2015;14(1):31-4.

15. Yoshimura CA. A importância do atendimento pré-hospitalar nas queimaduras químicas no Brasil. Rev Bras Queimaduras. 2012;11(4):259-62.

Local de realização do trabalho: Universidade Federal de Sergipe, Enfermagem, São Cristóvão, SE, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.

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Assistência de enfermagem no atendimento pré-hospitalar ao paciente queimado: uma revisão da literatura

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O objetivo deste estudo foi investigar se há novas formas de intervençoes ou sugestoes no atendimento pré-hospitalar nas produçoes científicas brasileiras publicadas em periódicos nacionais e internacionais, no que tange à assistência de enfermagem ao paciente queimado. Tratou-se de um trabalho de revisao de literatura.

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Assistência de enfermagem ao grande queimado.

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Assistência de enfermagem ao grande queimado.

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O artigo fala sobre a necessidade de uma boa assistência de enfermagem ao queimado, para ter uma boa recuperação física, funcional e psicossocial, precoce. A equipe de enfermagem juntamente com a equipe médica, deverá ter os devidos conhecimentos especiais para o cuidado adequado com os queimados. Os cuidados se iniciam com a conduta correta para receber os pacientes que chegam com dor e agitados, devem continuar no passar do tratamento ate a alta, quando os enfermos e os familiares são

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO GRANDE QUEIMADO

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O atendimento imediato do paciente queimado, visa primeiramente, salvar a sua vida, e concomitantemente, deve-se trabalhar com o objetivo de evitar in-fecções, deformidades e minorar os traumas psíquicos. Estes objetivos devem estar sempre presentes em todos os momentos. O primeiro consegue-se com a presença de espírito, presteza, controle e eficiência.

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Atendimento do enfermeiro ao paciente queimado.

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Atendimento do enfermeiro ao paciente queimado.

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A pele é o maior órgão do corpo humano, formada por três camadas, epiderme, derme e hipoderme, a pele envolve todo o corpo limitando a parte externa e interna, suas funções são inúmeras e essenciais, como por exemplo, regulação térmica, defesa orgânica, funções sensoriais, defesas contra agentes infecciosos, entre outros. Queimaduras são lesões na pele, classificadas em graus, quanto mais agressivo maior é o seu grau podendo afetar até mesmo os ossos, essas lesões pode ser causadas por agentes térmicos, químicos, radioativos ou elétricos.

A equipe de enfermagem quanto a essas lesões possui papel fundamental no primeiro atendimento a vitima, deve-se sempre estar atualizado e manter sempre clara a comunicação com o paciente e seus familiares, visto que, muitos desses pacientes podem ser prevenidos, a equipe de Enfermagem hospitalar deve também manter-se sempre verificando SSVV, prevenindo a infecção, limpeza da ferida, reposição hídrica entre outros buscando fornecer ao paciente o conforto consequentemente minimizando o sofrimento do paciente.

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A experiência da queimadura na perspectiva do paciente

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A experiência da queimadura na perspectiva do paciente

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O artigo traz enriquecimento em conhecimento quanto aos problemas físicos e psicológicos que os pacientes queimados desenvolver pós acidente, mostrando através da perspectiva do paciente as suas fases até a finalização de seu tratamento, apresentando aos leitores as três fases pela qual o paciente passa durante este processo, seus traumas e anseios tanto do paciente quanto de seus familiares e que a intensidade da dor do paciente esta diretamente ligada ao grau de ferida associado ao seu estado psicológico, auxiliando assim, aos leitores uma visão ampla da atuação da equipe de enfermagem, mostrando que o foco não pode ser voltado totalmente apenas a parte técnicas das atividades de enfermagem.

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A experiência da queimadura na perspectiva do paciente Burn experiences from the patient's perspective La experiencia de quemadura en la perspectiva del paciente Viviane Dias da Silva CarlucciI; Lídia Aparecida RossiII; Ana Maria F T FicherIII; Enéas FerreiraIV; Emília Campos de CarvalhoV
IGraduanda da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP). Bolsista de Iniciação Científica, CNPQ. E-mail: becakawai@yahoo.com.br
IIProfessora Associada junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP-USP. E-mail: rizzardo@eerp.usp.br
IIIPsicóloga da Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP (HCFMRP-USP)
IVEnfermeiro Chefe da Unidade de Queimados HCFMRP-USP
V Professora Titular do Departamento de Enfermagem Geral e especializada da EERP-USP
RESUMO
Este estudo teve como objetivos identificar as situações vivenciadas por pacientes queimados, percebidas por eles durante a internação como significantes, e identificar os sentimentos e conseqüências decorrentes das situações relatadas. A Técnica do Incidente Crítico foi utilizada para coletar dados com base nos relatos de fatos observados e vivenciados previamente pelos pacientes. Trinta pacientes foram submetidos à entrevista semi-estruturada. As situações identificadas como significantes foram categorizadas da seguinte forma: sentir dor e ter que se submeter a procedimentos; viver uma experiência nova, receber apoio da família e da equipe e conhecer a situação de outras pessoas queimadas. Os sentimentos e comportamentos relatados foram: ansiedade e medo, sofrimento e conforto ao ver outras pessoas em piores condições. A vivência dessa experiência trouxe como conseqüências: mudanças de valores, no estilo de vida, no papel social e na saúde.

Descritores: Queimaduras/reabilitação. Cuidados de enfermagem. Hospitalização. Emoções.
ABSTRACT
This study was aimed at identifying situations experienced by burned patients which they perceived as significant during hospitalization, as well as identifying the feelings and consequences that resulted from the reported situations. The Critical Incident Technique was used for data collection, based on descriptions of facts which patients had previously observed and experienced as referred to by their memories. Thirty patients were submitted to semi-structured interviews. The situations identified as significant were categorized as follows: feeling pain and having to subject themselves to procedures; having a new experience, receiving family and team support or not; and knowing the situation of other burned persons. The feelings and behaviors that were mentioned were anxiety and fear, and suffering and comfort when seeing others whose conditions are worse. From the perspective of patients, the consequences of going through this experience were changes in values, lifestyle, social role and health.

Key words: Burns/rehabilitation. Nursing care. Hospitalization. Emotions.

En este estudio se tuvo como objetivos identificar las situaciones vivenciadas por pacientes quemados, percibidas por ellos durante el internamiento como significantes e identificar los sentimientos y consecuencias derivadas de las situaciones relatadas. La Técnica del Incidente Crítico fue utilizada para recolectar datos a partir de relatos de hechos observados y vivenciados previamente por los pacientes. Treinta pacientes fueron sometidos a una entrevista semi estructurada. Las situaciones identificadas como significantes se categorizaron de la siguiente forma: sentir dolor y tener que someterse a procedimientos; vivir una experiencia nueva, recibir apoyo de la familia y del equipo y conocer la situación de otras personas quemadas. Los sentimientos y comportamientos relatados fueron: ansiedad y miedo, sufrimiento y confort al ver a otras personas en peores condiciones. La vivencia de esa experiencia trajo como consecuencias: cambio de valores, en el estilo de vida, en el papel social y en la salud.

Descriptores: Quemaduras/reabilitación. Atención de enfermería. Hospitalización. Emociones.

Um trauma térmico, independentemente de sua extensão, é uma agressão que pode causar danos físicos e psicológicos ao paciente. Para o paciente que sofreu queimaduras e necessita de internação hospitalar, essa é uma fase complicada, pois ele será atingido por uma variedade de estressores físicos tais como acidose, perda de fluidos, alterações no equilíbrio endócrino, potencial para infecção, dor, além dos estressores psicológicos decorrentes de situações como separação da família, afastamento do trabalho, mudanças corporais, despersonalização, dependência de cuidados, perda da autonomia e tensão constante.

No momento em que são prestados os primeiros cuidados ao paciente, os profissionais de saúde preocupam-se em reanimar o estado fisiológico a fim de estabelecer um quadro estável para que, posteriormente, ele possa ser avaliado considerando-se também o estado psicológico. Durante o período de hospitalização, a pessoa que sofre uma queimadura passa a perceber a extensão de seu problema e a pensar como poderão ficar as cicatrizes, se haverá seqüelas mais graves que possam comprometer, de alguma forma, a estrutura ou função do corpo, limitando atividades importantes como as atividades de vida diária, o autocuidado, a higiene corporal e o trabalho.

O foco principal de interesse deste estudo foi a identificação, a partir da perspectiva de pacientes queimados, das experiências vivenciadas por eles, percebidas durante a internação como significantes.

Considera-se que, ao sofrer uma queimadura, o paciente passará por três fases distintas que se relacionam tanto com a recuperação física quanto com a psicológica. A primeira fase, chamada por muitos autores de estágio crítico⁽¹⁾, de ressuscitação ou de estabilização⁽²⁾, corres-ponde às primeiras 72 horas após a ocorrência do acidente e se caracteriza pela instabilidade do paciente⁽¹⁾. Após a estabilização, o paciente passará por uma fase aguda de reabilitação que envolve a realização de procedimentos bastante dolorosos e que, freqüentemente, começam a gerar expectativas, em relação aos seus resultados. Esses procedimentos ocorrem em um momento de maior consciência de impacto físico e psicológico do trauma⁽¹⁾. Finalmente, a terceira fase, que tem sido chamada de reabilitação de longa duração, começa quando o paciente está para ter alta hospitalar⁽²⁾.

Após uma queimadura, o paciente e seus familiares passarão a enfrentar uma situação de desequilíbrio caracterizada, na fase de ressuscitação, pela ameaça de morte e expressão de medo da morte. Posteriormente, na fase seguinte, a dor consistirá o grande problema a ser enfrentado pelo paciente. Na fase de reabilitação, a preocupação do paciente será com a vida fora do hospital, considerando-se as mudanças corporais que poderá apresentar⁽³⁾.

Em um relato de casos, em que foram enfocados os problemas emocionais que a pessoa queimada apresenta, observou-se que, na fase aguda, o paciente que sofreu queimaduras apresenta também um choque emocional, decorrente de fatores emocionais e orgânicos, que se manifesta por meio de sintomas característicos como insônia, labilidade emocional, estado de alarme e pesadelos com o traumatismo⁽⁴⁾. Nessa fase, muitos pacientes não reconhecem a gravidade de seu caso. O medo da mutilação poderá aparecer na fase seguinte⁽⁴⁾.

Na revisão da literatura, encontramos estudos que relacionam a intensidade dos sentimentos apresentados por pacientes queimados à extensão do trauma(1,5), à troca de curativos⁽⁶⁾, à outros procedimentos médicos⁽⁷⁾, à ocorrência de sintomas de estresse e aos distúrbios do sono⁽⁸⁾. Observou-se ainda, na literatura, que os sintomas de dor e ansiedade podem variar em função do nível e da extensão da queimadura(1,5). A presença desses problemas pode estar relacionada às relações familiares ou matrimoniais problemáticas⁽¹⁾. A ansiedade associada à dor tem sido focalizada na literatura como um dos problemas que afetam o paciente que sofreu queimaduras durante o período de hospitalização⁽⁹⁻¹¹⁾.As manifestações desses dois problemas estão associadas às trocas diárias de curativos e à realização de outros procedimentos⁽¹¹⁾.

Outros autores enfocaram ainda, o significado das reações emocionais atribuídas por vítimas de queimaduras. Nessa perspectiva, realizou-se uma revisão de literaturasobre as reações emocionais que uma pessoa queimada sofre após a ruptura da pele em grande extensão, enfocando não somente o significado da função da pele enquanto uma proteção física, mas também o seu papel protetor no que se refere aos aspectos emocionais. O autor acredita que a perda da integridade da pele pode acarretar transtornos como confusão e problemas com a identidade pessoal⁽¹²⁾.

Embora muitos estudos apontem as diferentes reações apresentadas pelos pacientes durante o processo de hospitalização(1,5), não encontramos estudos que abordassem as perspectivas dos pacientes sobre fatos ocorridos durante o período de internação, considerados como relevantes para eles, exceto um estudo(13) que teve como objetivo conhecer o significado da vivência de estar queimado, durante o período de internação e discutir a relação de ajuda que a enfermeira de saúde mental poderia estabelecer com esse paciente. Nesse estudo, os participantes também reportaram como fato importante a dor durante a realização dos procedimentos de banho e curativo.

Assim, em decorrência das diferentes reações emocionais que os pacientes, freqüentemente, apresentam nos diferentes momentos de internação, entendemos que é importante conhecer as perspectivas apresentadas por eles em relação aos fatos vivenciados nesse período e que foram considerados como significantes por essas pessoas. Portanto, os objetivos deste estudo foram: identificar as situações vivenciadas por pacientes queimados durante a internação, percebidas como significantes e os sentimentos e conseqüências decorrentes das situações relatadas.

O presente estudo caracteriza-se como descritivo do tipo retrospectivo e foi realizado no ambulatório da Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição. Essa Unidade possui oito leitos e atende adultos e crianças em regime de internação e ambulatorial. Pacientes maiores de 12 anos, de ambos os sexos, que estiveram internados na Unidade de Queimados quando sofreram o acidente e que concordaram em participar da pesquisa foram submetidos a uma entrevista individual e semi-estruturada. Foram entrevistados 31 pacientes que compareceram ao ambulatório da Unidade para seguimento no período de 6 de setembro de 2002 a 20 de agosto de 2003. Um paciente foi excluído pois, durante a entrevista, suas respostas foram influenciadas pelo familiar que o estava acompanhando.

Na condução dos procedimentos metodológicos deste estudo, elegemos a Técnica de Incidentes Críticos, pois essa técnica permite analisar fatos observados e vivenciados previamente, que são reportados pela memória. Essa técnica tem sido empregada por diferentes autores, em diferentes situações que envolvem a prática de enfermagem como o transporte de pacientes⁽¹⁴⁾, os comportamentos da equipe de enfermagem⁽¹⁵⁾ e de pacientes⁽¹⁶⁾. Essa técnica permite conhecer as perspectivas dos pacientes sobre como situações significativas aconteceram e, assim, possibilita aos enfermeiros compreenderem muitos dos comportamentos que os pacientes frequentemente exibem e que, a princípio, podem parecer contraproducentes para o cuidado.

A Técnica do Incidente Crítico consiste em

um conjunto de procedimentos para coleta de observações diretas do comportamento humano, de modo a facilitar sua utilização potencial na solução de problemas práticos e no desenvolvimento de princípios psicológicos⁽¹⁷⁾.

Um incidente crítico é qualquer atividade humana observável, suficientemente completa em si mesma, para permitir inferências e previsões a respeito da pessoa que executa o ato⁽¹⁷⁾.

Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os pacientes foram entrevistados e a entrevista foi registrada por meio de um gravador. Para pacientes menores de 21 anos, o termo de consentimento foi solicitado a ambos: paciente e responsável. A entrevista foi composta por cinco questões, sendo que a primeira abordava aspectos gerais sobre o paciente e as outras estavam relacionadas aos incidentes críticos que pretendíamos identificar: O que mais te marcou durante a internação? ou Quais as situações vivenciadas que foram mais marcantes para você? Por quê? O que você fazia e/ou o que sentia durante essas situações que foram marcantes para você? Essas situações tiveram algumas conseqüências para você? Você acha que o que vivenciou durante a internação poderia ter acontecido de forma diferente? Como você considera que os profissionais de saúde poderiam ajudar o paciente a enfrentar essas situações durante a internação?

Os incidentes foram analisados de acordo com três aspectos: situações e momento em que eles ocorreram, e suas conseqüências. As situações foram definidas como incidentes críticos quando foram consideradas como significantes pelo paciente durante o processo de internação para tratamento da queimadura.

A análise dos dados foi realizada por três dos autores separadamente (uma enfermeira, uma acadêmica de enfermagem e uma psicóloga em quatro estágios: 1) leitura e identificação dos incidentes críticos, por meio de análise de conteúdo dos relatos; 2) identificação das situações reportadas pelos pacientes, buscando separar sentimentos, comportamentos e conseqüências decorrentes da experiência relatada; 3) agrupamento dos relatos semelhantes e 4) categorização e classificação final das situações, comportamentos, sentimentos e conseqüências⁽¹⁵⁾. É importante ressaltar que os três autores deste estudo, que realizaram esse procedimento, participaram de uma reunião que antecedeu a análise, para que tentassem previamente padronizar o entendimento sobre cada uma das categorias: situação, comportamento, sentimentos e conseqüências. Para realização desse procedimento, foram utilizadas informações de três entrevistas selecionadas aleatoriamente. Após a análise dos dados das três entrevistas, a categorização realizada por cada um desses autores foi comparada, buscando-se atingir um consenso.

Nessa fase, observaram-se divergências entre a compreensão do significado das categorias comportamentos e sentimentos. Apesar das diferenças nos níveis de formação e também no tipo de profissão entre as pessoas que realizaram esse procedimento, as divergências, apresentadas a princípio, foram em pequeno número. Essas divergências foram sanadas discutindo-se os diferentes exemplos de categorias (situações, sentimentos, comportamento e conseqüências) observadas nas três entrevistas. Uma vez obtido um consenso sobre o significado de cada uma das categorias citadas anteriormente, procedeu-se a análise de todas as entrevistas por todos os autores de forma individual. Posteriormente, foi realizada uma comparação entre as análises realizadas. Nesse processo, não foram observadas divergências relacionados aos significados das categorias.

Participaram do estudo 30 pacientes que sofreram queimaduras. Desses pacientes, 19 eram do sexo masculino e 11, feminino. Em relação ao tipo de acidente, 11 pacientes sofreram queimaduras em acidentes domésticos, 10 em acidentes de trabalho, 4 em acidentes automobilísticos e 5 resultaram de auto-agressão. Do total de participantes, segundo registro no prontuário, 2 pacientes apresentavam quadro psicótico e 3, quadro depressivo na ocasião do acidente; entretanto, no momento da entrevista, apresentavam-se em condições de responder às perguntas.

Assim, os discursos de 30 pacientes foram considerados para análise. As situações mais relevantes relatadas pelos pacientes foram agrupadas em: ter que se submeter a procedimentos e sentir dor; receber ou não o apoio da família e da equipe; viver uma nova experiência; conhecer a situação de outras pessoas queimadas ( Quadro 1).

Observa-se, no Quadro 1, que a experiência de sentir dor foi considerada por 26 participantes como uma situação significante. Nesse caso, foram consideradas as situações relacionadas à realização de procedimentos como banho, curativo e cirurgia que causavam dor, além da própria dor da queimadura. A seguir são apresentados alguns exemplos de relatos de pacientes relacionados à manifestação de dor:

Paciente 1ª: Ah, depois que eu saí da cirurgia, umas oito horas depois, eu fiquei apavorado, sabe, doía muito.

Paciente 4: Ah, é um trauma que a gente não esquece, um tratamento muito dolorido.

O apoio da família e da equipe foi considerado importante por 20 pacientes. É importante destacar que eles citaram que o apoio recebido foi muito importante e que outros ressaltaram a falta de apoio da equipe e da família como um fator que dificultou a vivência dessa experiência.

Os participantes relataram, ainda como significante a vivência de estar queimado como algo novo, uma situação nova e nunca esperada.

A experiência de conhecer a situação de outras pessoas queimadas foi considerada por 6 participantes como uma situação significante, principalmente quando observavam crianças queimadas e pessoas que, na percepção deles, estavam em condições piores.

O Quadro 2 apresenta as categorias de sentimentos e comportamentos consideradas pelos pacientes como significantes.

Em relação ao sofrimento ou a suas manifestações, 20 dos 30 participantes relataram os seguintes sentimentos e comportamentos: choro, tristeza, revolta, remorso, solidão e saudade. Apenas um participante relatou sentir-se revoltado.

A ansiedade e o medo foram os sentimentos considerados como significantes por 14 participantes. Nessa categoria, foram agrupados os relatos de desespero, vontade de ir embora e nervosismo.

Relataram sentimento de conformismo ao ver outras pessoas em piores condições 3 participantes

O Quadro 3 apresenta as categorias de conseqüências relatadas pelos pacientes como significantes.

Observa-se, no Quadro 3, que as conseqüências de terem passado por situações consideradas, pelos pacientes queimados, como significantes foram todas relatadas como mudanças: na saúde, de valores, no estilo de vida e no papel social. Não identificaram conseqüências 10 participantes.

A mudança na saúde, enquanto uma conseqüência das situações reportadas, foi apontada por 14 participantes. Nessa categoria, foram consideradas as descrições de: limitações físicas, de não poder tomar sol e alterações emocionais. Dentre as mudanças na saúde relatadas pelos pacientes, é importante destacar as descrições de alterações emocionais como decorrentes das situações vivenciadas, por 4 pacientes, como depressão. Além da depressão, 1 participante relatou a iden-tificação de diagnósticos de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, considerados por ele, como um aspecto positivo da internação, pois não sabia que era portador de tais patologias. Outro participante identificou o diagnóstico de Sífilis como uma conseqüência da queimadura, embora esse problema não estivesse associado ao trauma.

Paciente 13: Eu acho que trouxe (conseqüência) porque eu perdi a força na mão e a força de sustentação.

Paciente 3: Ah, hoje em dia eu estou com uns problemas de depressão, depois do acidente eu não fiquei boa.

Paciente 21: Principalmente a saúde, vamos bem dizer né? Perdi a saúde com a queimadura.(...) É, me deu uma doença no sangue, uma tal de sífilis, sabe né?

A categoria mudança de valores refere-se a descrições sobre alterações na relação com familiares e amigos, a valorização da vida e ao apego à religiosidade. Os participantes relataram que passaram a valorizar mais a vida, pois se sentiram mais próximos de seus familiares e amigos, receberam uma maior atenção e também relataram um maior apego à religião, devido à experiência vivenciada.

Em relação às mudanças no estilo de vida, os aspectos agrupados nesta categoria foram: tomar mais cuidado no dia a dia para evitar acidentes, ter aprendido coisas novas e abandonado vícios. Nesse sentido, alguns pacientes relataram que deixaram de beber e de fumar.

Mudanças no papel social e nas relações interpessoais foram citadas por 3 participantes. Nessa categoria, estão incluídos: o afastamento do serviço e a percepção de estar sendo desprezado por pessoas próximas em razão de marcas e mudanças corporais.

Estudos que abordem a vivência do indivíduo que sofre queimaduras, acidentais ou não, são escassos em nosso meio. Assim, este estudo buscou contribuir com o tema, identificando as situações vivenciadas por pacientes queimados durante o período de internação hospitalar.

Neste estudo, observou-se que a dor, considerada pelos pacientes como uma situação significante, foi relacionada por eles aos procedimentos de banho, curativo e cirurgia. Embora tenha analisado as dimensões do cuidado a partir da perspectiva dos profissionais nessa mesma Unidade de Queimados,outro estudo⁽¹⁸⁾ encontrou resultados semelhantes. A expectativa de submeter-se a procedimentos e, conseqüentemente, sentir dor, gera ansiedade. Pacientes queimados apresentam elevados níveis de ansiedade relacionados ao tratamento e aos seus resultados. Aumentando a ansiedade, a percepção de dor também aumenta e essa percepção pode elevar mais ainda o nível de ansiedade e, com isso, forma-se um ciclo dor-ansiedade⁽¹⁹⁾. O ciclo dor-ansiedade é manifestado por irritabilidade, inquietudes, queixas, solidão e choro⁽¹³⁾. Entretanto, no banho e no curativo, pode haver uma relação de dor e alívio, pois os pacientes têm a perspectiva da cicatrização da ferida ou dos resultados da cirurgia, o que pode propiciar-lhe uma expectativa de melhora e de possibilidade de alta hospitalar⁽¹³⁾.

A dor pode ser relacionada às dificuldades no tratamento e complicações em razão de situações tais como: depressão, perda do apetite, distúrbios do padrão do sono e ansiedade. É importante entender a dor, porque essa pode dificultar a recuperação; entretanto, há poucos estudos que evidenciam a relação entre dor e sofrimento do paciente e complicações⁽¹⁾.

Além da dor, este estudo também mostra a importância atribuída pelo paciente à presença do apoio e do encorajamento da família e da equipe, considerados como fundamentais durante o período de internação. Possivelmente, a importância do apoio da família e da equipe está relacionada ao fato de a queimadura ser uma experiência nova, estressante e dolorosa, ao grande período pelo qual o paciente passa longe de casa, de seus amigos e de sua vida cotidiana e, ainda, ao fato de estar em um ambiente de uma unidade especializada que é totalmente novo para ele. Tanto os pacientes que consideraram não ter apoio suficiente da equipe ou de seus familiares ou de ambos quanto os que relataram que tiveram esse apoio consideraram esse aspecto como relevante.

Na fase de ressuscitação, os pacientes, assim como as famílias, passam por problemas de adaptação e estão preocupados com a sobrevivência⁽²⁻³⁾. Nessa fase, as manifestações muitas vezes são de ansiedade grave⁽³⁾. Posteriormente, a presença da família pode aliviar os sintomas de ansiedade e de agitação; entretanto, se a família mostrar altos níveis de estresse e ansiedade, os pacientes também serão influenciados por essas situações⁽²⁾. Há estudos(20-21) que mostram que o apoio da família, durante o período de internação, é muito importante e contribui para o sucesso da reabilitação. Em estudo⁽¹³⁾ realizado na mesma Unidade onde esta investigação foi desenvolvida, observou-se que a relação dos pacientes com a família e pessoas significativas gerava sentimentos de ansiedade e saudade, independentemente de a relação ser boa ou não.

Conjuntamente, a equipe também pode ajudar no processo de internação do paciente queimado, não somente quando realiza técnicas e procedimentos, mas também por meio de aproximações sucessivas, planejadas, independentes da solicitação do paciente, mostrando-se disponível e sensível frente à situação e explicando claramente os procedimentos que serão realizados, buscando aliviar a ansiedade e estabelecer um bom vínculo com o paciente. A educação continuada, visando ao preparo da equipe para apoiar a família e o paciente, pode facilitar a adaptação psicológica. A organização de grupos de apoio para familiares é uma das formas que pode ser utilizada para facilitar a adaptação. Esses grupos podem ser organizados entre familiares de diferentes pacientes e a equipe multiprofissional, propiciando a socialização entre eles⁽²⁾ e com pacientes e equipe, promovendo a discussão de seus problemas⁽¹²⁾. Quando o paciente conta com o apoio da família, qualquer tratamento psicoterápico ao qual ele venha a submeter-se é mais efe-tivo⁽²⁻³⁾. Em outro estudo⁽²²⁾ evidenciou-se que, repetidamente, os pacientes expressaram gratidão pelo apoio recebido da família durante e depois do período de hospitalização, o que também foi observado nos relatos dos participantes em nosso estudo.

Entretanto, a relação do paciente com a família pode também ser afetada após a experiência traumática da queimadura. Além das modificações físicas e emocionais que se observam, passar por uma experiência de queimadura altera profundamente a relação interpessoal e a convivência com o mundo social, em função da ansiedade e de medos que são projetados pelos pacientes e familiares no que diz respeito à manutenção da capacidade produtiva. Os indivíduos que sofrem queimaduras temem, particularmente, os sentimentos de repulsa e o medo de ser privado do afeto daqueles que o cercam. Por isso, são freqüentes as manifestações de insegurança e sentimentos de amor e ódio em relação à família e às pessoas próximas⁽¹³⁾.

Os participantes deste estudo relataram ainda sentimentos e comportamentos que expressam o sofrimento durante o período de internação. As manifestações de sofrimento relatadas foram: choro, tristeza e revolta por estar internado e pela própria condição, o remorso, a solidão e a saudade de casa, dos familiares e de pessoas próximas. É importante ressaltar que o sofrimento relatado pelos pacientes queimados está associado a situações que foram consideradas relevantes como receber o apoio da família, conhecer a situação de outros pacientes e sentir dor.

A complexidade do sofrimento pode ter componentes físicos, cognitivos, afetivos, sociais e espirituais. O sofrimento pode estar acompanhado por manifestações físicas e afetivas como o choro e a expressão de dor física, expressões de angústia mental, sentimentos de medo ou culpa⁽²³⁾, isolamento frente a outras pessoas e questionamento sobre a morte e sobre a crença religiosa. Além disso, o sofrimento envolve grande senso de perda da integridade pessoal, da autonomia ou do controle total de sua situação ou da vida⁽²³⁾. Cada paciente pode ter uma reação diferente que dependerá de fatores individuais. Alguns desses fatores são: estado emocional prévio, personalidade, tipo de resposta a situações novas, a condição psiquiátrica e a adaptação psicossocial prévias, a influência das características da queimadura como a sua extensão, gravidade, áreas atingidas e a presença de dor⁽⁵⁾, o tipo e a causa da queimadura.

O profissional de enfermagem tem um papel importante na reabilitação do paciente queimado. Intervenções de enfermagem durante essa fase devem incluir atividades destinadas a reduzir a ansiedade e minimizar o sofrimento frente à hospitalização, ao ambiente estranho, aos distúrbios de padrão do sono, à administração de medicamentos e à dor⁽³⁾. Cabe à equipe de enfermagem propiciar calma, esperança e apoio.

A convivência com outras pessoas queimadas foi considerada como uma experiência nova e significante. Essa experiência foi relatada por alguns pacientes como importante, pois se sentiam sensibilizados ao ver outras pessoas em piores condições e, para alguns, facilitava a aceitação de sua condição. É importante ressaltar que, na literatura, não encontramos estudos que relacionassem essa situação de ver outras pessoas queimadas com o sentimento de conforto expressado pelos pacientes.

Para os participantes, a experiência de sofrer uma queimadura e passar pelo processo de internação trouxe algumas conseqüências como mudanças de valores na vida, no estilo de vida, na saúde e no papel social e nas relações interpessoais.

Limitações físicas (perder a força no braço) e alterações emocionais (depressão) foram conseqüências relatadas pelos participantes e agrupadas como mudanças no estado de saúde. As alterações na estrutura e função que podem provocar limitações físicas, constituem conseqüências comuns das queimaduras. Essas alterações, frequentemente, provocam problemas como a depressão que foi relatada por participantes deste estudo. Entretanto, é importante considerar que há uma grande incidência de desajustes psicológicos entre pessoas que estão internadas em unidades de queimados⁽¹⁾ e estima-se também que há uma incidência maior de distúrbios psiquiátricos prévios ao acidente nessas unidades comparativamente à população em geral⁽²⁾. Pacientes com diagnósticos psiquiátricos prévios tendem a ficar mais tempo na Unidade de Queimados e a desenvolver complicações psiquiátricas sérias depois da queimadura. Uma vez hospitalizados, esses pacientes recorrem a modos disfun-cionais de adaptação como regressão, depressão e falta de controle sobre agressividade⁽¹⁾.

Nesse contexto, podemos enfatizar o papel da equipe de saúde, que deve estar preparada para identificar mudanças de comportamento, fornecer apoio e, depois da alta hospitalar, proporcionar um seguimento na residência, não somente para aqueles que apresentam algum distúrbio psicopatológico durante a internação, mas também para aqueles que possam, posteriormente, apresentar problemas dessa natureza.

Alguns participantes relataram que houve mudanças no papel social e no relacionamento interpessoal. Essas mudanças foram: ser afastado do serviço devido a uma limitação física e percepção de estar sendo desprezado por pessoas próximas devido às marcas da queimadura. A alteração de uma parte do corpo, mediante procedimentos cirúrgicos ou desfiguramento, como ocorre no caso de queimaduras, necessita de atenção especial, porque essas mudanças são freqüentemente abruptas, com implicações na aparência e também na função(24) e tem implicações no relacionamento interpessoal.

As situações relatadas como significantes pelos pacientes que sofreram queimaduras foram: ter que se submeter a procedimentos e sentir dor; receber ou não o apoio da família e da equipe; viver uma nova experiência e conhecer a situação de outras pessoas queimadas. Diante dessas situações, os pacientes relataram os seguintes sentimentos/comportamentos: sofrimento; ansiedade e medo e conforto de ver outras pessoas em piores condições. Como conseqüência da vivência da experiência da queimadura, os pacientes rela-taram: mudanças na saúde, mudanças de valores, mudança de estilo de vida e mudanças no papel social e nas relações interpessoais e alguns não identificaram conseqüências.

Nos relatos dos pacientes observou-se que a experiência de vivenciar uma queimadura pode trazer mudanças significativas nos aspectos físico e psicológico durante o período de internação e após a alta hospitalar.

A equipe que atua em Unidades de Queimados deve estar preparada para identificar situações que podem ser estressantes para o paciente, não somente durante o período de internação, mas também após a alta hospitalar. Consideramos importante a realização de estudos que busquem avaliar o preparo da equipe, que atua em unidades de queimados, para assistir aos pacientes e famílias, enfocando não somente a queimadura do ponto de vista biológico, mas também a experiência de viver essa situação na perspectiva das pessoas envolvidas: pacientes e familiares.

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Correspondência:
Lídia Aparecida Rossi
Dpto de Enfermagem Geral e Especializada (EERP-USP)
Av. Bandeirantes, 3900 - Campus Universitário
CEP 14040-902 - Ribeirão Preto - SP

Recebido: 21/07/2004
Aprovado: 02/05/2005

a Os pacientes foram identificados por números.

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Burn experiences from the patient's perspective

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A experiência da queimadura na perspectiva do paciente Burn experiences from the patient's perspective La experiencia de quemadura en la perspectiva del paciente Viviane Dias da Silva CarlucciI; Lídia Aparecida RossiII; Ana Maria F T FicherIII; Enéas FerreiraIV; Emília Campos de CarvalhoV IGraduanda da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP).

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Complicações infecciosas em pacientes queimados.

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Complicações infecciosas em pacientes queimados.

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Um dos maiores perigos relacionados a pacientes queimados são as infecções, ela é uma das mais frequentes e graves complicações, logo após controle respiratório da vítima, o controle das infecções é considerado o maior desafio pois lidera no ranking de morbidade e de letalidade, sendo o responsável por 75% a 80% dos óbitos. O artigo traz grande instrução relacionadas a infecção da corrente sanguínea, infecção da ferida queimada, pneumonia, dentre outras comorbidades causadas devido a lesão causada pela queimadura da pele orientando os leitores a respeito de suas causas e tratamentos.

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As lesões provocadas pela queimadura pode ser classificado com base na sua profundidade, sendo classificado como primeiro grau quando é comprometido apenas a epiderme, apresentando eritema e dor, segundo grau quando atinge a epiderme e parte da derme provocando a formação de flictenas, e de terceiro grau quando envolve todas as estruturas da pele apresentando-se esbranquiçadas ou negras, pouco dolorosas e secas.

As queimaduras de primeiro grau geralmente evoluem rapidamente regenerando-se em até cinco dias. As queimaduras de segundo e terceiro grau terão que passar por um processo de desbridamento, que consiste na retirada de tecido desvitalizado, processo realizado em ambiente hospitalar.

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Cuidados locais com as feridas dos queimados

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Cuidados locais com as feridas dos queimados

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O objetivo do artigo é fornecer informações que auxiliam no tratamento de queimaduras na fase aguda. Descreve como deve ser o cuidado com a ferida, buscando sempre a manutenção e preservação dos tecidos, mantendo a ferida limpa para prevenir contra infecções e proteger contra possíveis traumas.

Houve um grande avanço no processo de tratamento de lesões por queimaduras, entretanto existem consequências como sequelas que acabam interferindo na qualidade de vida dos pacientes. Por esse motivo que é de suma importância um acompanhamento psicológico.

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Objetivo: Oferecer conhecimentos que subsidiem o tratamento da queimadura na fase aguda. Método: Realizou-se revisao narrativa da literatura. Resultados: Descreve-se o cuidado da ferida, que implica manutençao da perfusao tissular e preservaçao dos tecidos viáveis, da ferida limpa e úmida, prevençao de infecçoes e proteçao contra traumas, promoçao da cicatrizaçao, mantendo a mobilidade e o funcionamento da parte afetada. A limpeza da ferida constitui passo essencial para um protocolo de tratamento de feridas eficaz. A limpeza das lesoes deve ser realizada com água corrente, com esponjas macias, a depender da gravidade da queimadura. Os banhos podem ser realizados por meio de chuveiro, duchas, tanques tipo banheira ou de turbilhamento, cadeiras especiais de banho e no leito. Houve consenso na literatura sobre a realizaçao de desbridamento em tecido necrótico, podendo ser autolítico, cirúrgico, enzimático, mecânico ou biológico. Os agentes tópicos utilizados para os curativos mais encontrados foram as associaçoes entre o sulfato de neomicina e bacitracina, acetato declostebol e sulfato de neomicina e a sulfadiazina de prata, ainda muito utilizada no Brasil. Conclusoes: Há muitos produtos destinados ao tratamento de feridas e sua utilizaçao deve seguir protocolos que visem a real contribuiçao para o processo de cicatrizaçao.

Palavras-chave: Queimaduras/enfermagem. Ferimentos e lesões. Bandagens.
ABSTRACT
Aim: To offer knowledge to support burn treatment in the acute phase. Methods: A narrative literature review was performed. Results: Wound care is described, which implies maintaining tissue perfusion, preserving viable tissue and a clean and moist wound, preventing infection, protecting against traumas, promoting healing and maintaining mobility and functioning of the affected part. Wound cleaning represents an essential step in an effective wound treatment protocol. Wounds should be cleaned with running water, using soft sponges, depending on the severity of the burn. Bathing can occur in showers, douches, bathtubs, whirlpool baths, special bath and bed chairs. Literature showed consensus about debridement in necrotic tissue, which can be autolytic, surgical, enzymatic, mechanic or biological. The most found topical agents used for dressings were associations between neomycin sulfate and bacitracin, clostebol acetate and neomycin sulfate and silver sulfadiazine, which is still frequently used in Brazil. Conclusions: Many products exist for wound treatment and their use should follow protocols with a view to effectively contributing to the healing process.

Keywords: Burns/nursing. Wound and injuries. Bandages.

Nos últimos anos, tem ocorrido um grande avanço no tratamento das queimaduras, resultando em maior índice de sobrevivência de pessoas com queimaduras graves. Entretanto, esse avanço vem acompanhado de maior ocorrência de sequelas importantes que podem interferir na qualidade de vida desses pacientes. Essas pessoas, muitas vezes, vivenciam situaçoes de desvantagem, em uma sociedade que valoriza o bom desempenho nos aspectos físico, econômico e social. Portanto, o tratamento deve ser integral, abordando nao só aspectos físicos de atençao ao paciente, mas também os aspectos emocionais e sociais, enfocando o indivíduo e a família.

O objetivo do primeiro cuidado ao paciente que sofreu queimaduras nao envolve a ferida diretamente, mas sim a manutençao da permeabilidade das vias aéreas, a reposiçao de fluídos e o controle da dor. Uma vez que a via aérea tenha sido restabelecida, a dor minimizada e o equilíbrio hemodinâmico mantido, ou que tenham sido implementadas açoes visando à prevençao de complicaçoes, pode-se iniciar o tratamento da ferida provocada pela queimadura.

O cuidado da ferida implica manutençao da perfusao tissular e preservaçao dos tecidos viáveis1. Inclui a manutençao da ferida limpa e úmida, prevençao de infecçoes e proteçao contra traumas, promoçao da cicatrizaçao, mantendo a mobilidade e funcionamento da parte afetada2. A imunizaçao antitetânica deverá ser avaliada e atualizada.

Fatores que interferem no processo de cicatrizaçao da queimadura, como extremos de idade, estado nutricional, presença de infecçao, doenças tais como diabetes mellitus e insuficiência vascular, ou traumas associados e tratamentos citotóxicos devem também ser considerados3. O objetivo final de todo cuidado das feridas provocadas pela queimadura é a cicatrizaçao em tempo oportuno, com complicaçoes mínimas4. O alcance desses resultados envolve, entre outros procedimentos, a limpeza e a realizaçao de curativos.

Esse estudo tem como objetivo oferecer conhecimentos que subsidiem o tratamento da queimadura na fase aguda.

Esta investigaçao é uma revisao narrativa de literatura, a qual visa à introduçao de dados sobre determinado assunto. Os artigos de revisao narrativa sao publicaçoes amplas, apropriadas para descrever e discutir o desenvolvimento de um determinado assunto, sob o ponto de vista teórico ou contextual. Constituem de uma análise da literatura publicada em livros, artigos de revistas impressas e/ou eletrônicas na interpretaçao e análise crítica pessoal do autor5.

RESULTADOS E DISCUSSAO

Como em qualquer tipo de lesao tecidual, após a ocorrência da queimadura, o organismo responde com uma série de eventos fisiológicos, numa tentativa de restabelecer a continuidade epitelial6. Entretanto, há necessidade de intervençoes para que o processo de reparaçao tecidual prossiga sem complicaçoes que possam retardá-lo, assim como manter a perfusao tecidual adequada e a integridade da pele em áreas nao queimadas7.

As queimaduras sempre foram consideradas contaminadas por estarem, frequentemente, contaminadas com sujidades do local de ocorrência da injúria, pela presença de colonizaçao imediata por microorganismos e pela rápida proliferaçao em decorrência da grande quantidade de tecido desvitalizado8. Daí a necessidade de técnicas meticulosas de limpeza das feridas e desbridamento de tecidos nao viáveis e demais condiçoes que propiciem um ambiente ideal para a reparaçao tecidual.

A limpeza da ferida constitui um passo essencial para um protocolo de tratamento de feridas ser eficaz. Deve ser realizada utilizando-se água corrente ou soluçao fisiológica aquecidas, para remover sujidades e tecidos desvitalizados soltos do leito da ferida. Para tanto, devem ser utilizados materiais macios, como esponjas e gazes, desde que nao haja prejuízo de tecidos viáveis (como tecido de granulaçao ou já epitelizados). Estudos demonstraram que as feridas esfregadas com esponjas grosseiras sao mais suscetíveis a infecçao do que aquelas em que se utilizam esponjas macias. Para limpeza de feridas provocadas por queimaduras pode-se tanto utilizar a soluçao salina quanto a água6. Para pacientes com queimaduras extensas, vários tipos de banho e equipamentos têm sido utilizados para limpeza das lesoes: chuveiro, duchas de várias intensidades, tanques tipo banheira ou de turbilhao, cadeiras especiais de banho e no leito.

Alguns fatores devem ser levados em conta na escolha do tipo de procedimento para limpeza das lesoes: idade dos pacientes, gravidade, porcentagem de superfície corporal queimada (SCQ), finalidade do procedimento, tolerância à atividade, presença de infecçao, disponibilidade de equipamento e necessidade de fisioterapia. Durante a limpeza das lesoes e banhos, o profissional fornece explicaçoes ao paciente sobre o procedimento realizado, providencia alívio de dor (analgésico 20 a 30 minutos antes), orienta sobre técnicas para controle da dor (por exemplo: imagem orientada) e permite que o paciente participe do cuidado o máximo possível. O profissional ainda deve limitar o tempo utilizado no procedimento, em relaçao à tolerância de dor e ao controle de temperatura do paciente9.

Quando a opçao for por duchas com diferentes intensidades de jatos de pressao da água ou por hidroterapia em tanques turbilhao, é preciso considerar que a variaçao da taxa de pressao de circulaçao da água e da quantidade de ar pode variar e provocar danos nos tecidos de granulaçao, maceraçao, bacteremia e impedir a migraçao de células epiteliais. A força da água gerada na superfície da ferida nao deve ser maior do que 6 psi - pounds per square inch 10.

Visando evitar hipotermia, a temperatura da água deve ser mantida entre 36 a 39ºC. Essa temperatura promove a circulaçao na superfície da ferida. Com a finalidade de prevenir a depleçao de sódio, que pode ocorrer pela hidroterapia em tanques de imersao, deve-se manter o tempo de exposiçao em, no máximo, 20 a 30 minutos. Além do risco depleçao de sódio e perda de calor, a exposiçao prolongada pode levar a dor e ansiedade10.

Outra questao importante é o risco de infecçao cruzada entre pacientes que utilizam o mesmo tanque. Recentemente, tem sido proposto o uso da irrigaçao por pressao ou irrigaçao pulsátil ( pulsed lavage) que se refere à irrigaçao sob pressao fornecida por um dispositivo. Esse método tem sido aplicado por meio da utilizaçao de dispositivos que fazem uma irrigaçao ou aspiraçao de tecidos da lesao10. Entretanto, o seu uso em lesoes extensas necessita ser cuidadoso, e estudos comparativos precisam ser realizados, para que possam ser estabelecidos protocolos com base em evidências científicas em relaçao ao emprego desses equipamentos.

O uso da hidroterapia para limpeza das lesoes foi incluído no tratamento de queimaduras há centenas de anos e ainda faz parte do plano do tratamento em algumas unidades especializadas. A hidroterapia por imersao parece ser útil em uma fase menos aguda, para queimaduras nao muito extensas, em que o paciente se beneficiaria ao ser mergulhado em um tanque que promoveria a remoçao de cremes terapêuticos e exsudato, para desbridamento de tecidos desvitalizados frouxos, permitindo a participaçao ativa do paciente nos exercícios4. Em muitas unidades de queimados, a preocupaçao com a contaminaçao do equipamento tem direcionado para a substituiçao da hidroterapia por imersao por uma variedade de dispositivos para banho que utilizam a água corrente com drenagem descendente11. Microorganismos da flora do paciente podem ser carregados pela água e colonizar outras áreas do corpo, aumentando o risco de infecçao12.

Nao há evidências de que o uso de antisépticos para limpeza das feridas provocadas pela queimadura seja benéfico. Nao é possível "esterilizar" uma ferida com o uso de antiséptico, mesmo se fosse possível mantê-lo em contato com a ferida por um longo período de tempo. Fleming, em 1919, já afirmava que os antisépticos sao pouco úteis para reduçao da carga bacteriana de uma ferida. Além disso, a presença de material orgânico, como sangue ou tecido de necrose, reduz significativamente a efetividade dos antisépticos6. A reduçao da carga bacteriana está mais associada a um desbridamento efetivo do que ao uso de antisépticos.

Existem soluçoes com surfactantes (soluçoes industrializadas para limpeza de feridas) que apresentam graus variados de citotoxidade, mesmo quando nao possuem adiçao de antisépticos13. Pela natureza de sua estrutura química, os antisépticos ajudam a quebrar as ligaçoes dos corpos estranhos na superfície da ferida. A força de sua reatividade química é diretamente proporcional a sua capacidade de limpeza e toxicidade para as células. Logo, o uso de antisépticos deve ser avaliado considerando-se a toxicidade para as células6. Os antisépticos têm indicaçao na reduçao da carga bacteriana, mas têm citoxicidade comprovada, ficando a indicaçao reservada para lesoes nas quais nao haja tecidos viáveis ou nas quais o risco de infecçao superar o objetivo inicial de promoçao de reparaçao tecidual11. Lineaweaver et al.14, em estudos realizados em ratos, observaram que concentraçoes de 0,05% nao provocam danos em fibroblastos, mas provocam diminuiçao da força tensil e atraso na epitelizaçao nas feridas tratadas com PVP-I a 1%. Entretanto, as concentraçoes mais altas, incluindo a concentraçao frequentemente usada na prática clínica (de 10%), sao 100% citotóxicas.

A FDA ( Food and Drug Administration) aprovou o uso de PVP-I a 1% para tratamento de curto prazo (aproximadamente uma semana) e em feridas relativamente superficiais, uma vez que estudos controlados sobre cicatrizaçao de feridas nao demonstraram diferenças estatisticamente significantes na média do tempo de cicatrizaçao quando utilizado PVP-I, embora, também nao haja evidências de que pode ajudar na cicatrizaçao. As pesquisas realizadas in vivo se por um lado nao comprovam a toxicidade do PVP-I, por outro nao trouxeram evidências suficientes para demonstrar sua efetividade no tratamento de feridas15.

Há relatos de uso do hipoclorito de sódio 0,5% pela sua capacidade de dissolver o tecido necrótico e, assim, diminuir a carga bacteriana da ferida6. Porém, deve-se considerar a sua citotoxicidade e a possibilidade de atraso no processo de reparaçao tecidual que seu uso pode acarretar.

A soluçao de gluconato de clorexidina a 0,05% diluída em água destilada tem atividade antibacteriana contra microorganismos gram-negativos, incluindo P aeruginosa e Klebsiella e contra gram-positivos, tais como S. aureus e E. coli14. Embora a clorexidina mostre toxicidade para uma variedade de células, seus efeitos em células do sistema imune nao sao bem conhecidos. Bonacorsi et al.16 avaliaram in vitro a citoxicidade induzida pela clorexidina na funçao dos macrófagos em peritonites residentes em ratos. Encontraram que os macrófagos sao tao sensíveis aos efeitos tóxicos do clorexidina como outros tipos de células e que o potencial citotóxico da substância é dependente da concentraçao e do tempo de exposiçao. Chamaram a atençao para o fato de que o gluconato de clorexidina é tóxico para macrófagos em concentraçoes 100 vezes menor que a utilizada na prática clínica. Concluíram que a clorexidina pode ter um efeito imunossupressor em macrófagos expostos.

Parece haver consenso de que a presença de tecido necrótico no leito da ferida interfere no processo de reparaçao tecidual, constituindo-se o desbridamento um passo essencial no tratamento de feridas agudas ou crônicas. O desbridamento reduz a quantidade de tecido necrótico e, consequentemente, a contaminaçao da ferida, favorecendo o crescimento do tecido de granulaçao17.

Os debridamentos podem ser classificados como autolíticos, cirúrgicos, enzimáticos, mecânicos e biológicos. O desbridamento autolítico refere-se à lise natural da necrose pelos leucócitos e enzimas digestivas que entram em contato com a ferida durante a fase inflamatória. Há no mercado produtos a base de hidrogéis ou hidrocolóides, que promovem esse tipo desbridamento18. O desbridamento cirúrgico pode ser classificado em fascial, tangencial ou profundo, dependendo da extensao da necrose e do tipo de remoçao que é necessária. Requer o uso de anestesia e ambiente cirúrgico17. O desbridamento precoce de lesoes de espessura total, seguido de enxerto e o concomitante progresso científico, que permitiu a realizaçao de procedimentos extensos, possibilitaram o grande avanço no tratamento das queimaduras.

O desbridamento enzimático é realizado a partir da utilizaçao de enzimas exógenas que sao seletivas. A fibrinolisina é um exemplo de enzima de origem animal, obtida do plasma bovino. A papaína é um exemplo de enzima de origem vegetal que tem sido muito utilizada no Brasil e na Africa3. Starley et al.18 conduziram um estudo no Royal Victoria Hospital, em Banjul, Gâmbia, na unidade pediátrica, em que todos os pacientes admitidos durante o ano de 1996, com queimaduras de espessura total e infectadas, foram tratados com papaína. Nenhum efeito colateral foi observado.

O desbridamento mecânico é realizado por meio de fricçao (gazes, compressas ou esponjas), por irrigaçao utilizando jato de água pressurizado ou por hidroterapia. O desbridamento mecânico nem sempre é seletivo, podendo danificar tecido viável. O desbridamento biológico é realizado pela utilizaçao de larvas, como a de Lucilia sericata, cujos ovos sao utilizados após sofrerem processo de esterilizaçao3.

Os curativos podem ser oclusivos ou abertos. Os curativos abertos sao caracterizados pela colocaçao de uma cobertura primária ou apenas pela aplicaçao do agente tópico (substâncias utilizadas na superfície da pele com açao antimicrobiana ou nao19. As coberturas, materiais ou produtos utilizados para tratar ou ocluir a ferida, impregnados ou nao com agentes tópicos, podem ser primárias, quando colocadas diretamente sobre a lesao, ou secundárias, quando têm como funçao cobrir as coberturas primárias20.

Os curativos oclusivos se caracterizam pela aplicaçao de uma cobertura primária seguida por outra secundária. Esse tipo de curativo tem como vantagem permitir a mobilizaçao do paciente. O método aberto é mais utilizado em pacientes críticos com mobilidade limitada e em locais de difícil oclusao, como face e orelha. Apresenta como vantagem, dependendo do tipo de cobertura, a possibilidade de visualizaçao da área queimada, facilidade na mobilizaçao de articulaçoes, baixo custo e simplicidade na aplicaçao. Em relaçao às desvantagens, apresenta grande risco de levar o paciente a hipotermia, sobretudo em grandes queimados, requerendo maior temperatura externa, necessidade de diversas aplicaçoes diárias e dificuldade de manipulaçao do paciente21.

O curativo oclusivo tem como vantagem diminuir a perda de calor e fluidos por evaporaçao pela superfície da ferida, além de auxiliar no desbridamento e absorçao do exsudato presente, sobretudo na fase inflamatória da cicatrizaçao. Entretanto, pode proporcionar reduçao da mobilidade de articulaçoes e limitar o acesso à ferida somente durante o período de troca de curativos3.

Os critérios de seleçao do curativo sao: profundidade da queimadura, quantidade de exsudato, localizaçao, extensao e causa da queimadura, impacto funcional na mobilidade, custo, conforto e dor do paciente3.

As queimaduras têm sido tratadas com agentes tópicos, sendo grande parte deles antimicrobianos, dentre eles destacamos as associaçoes entre sulfato de neomicina e bacitracina; entre acetato declostebol e 5mg de sulfato de neomicina e a sulfadiazina de prata 1%.

A sulfadiazina de prata 1% é recomendada em queimaduras de espessura parcial ou total, com a finalidade de desbridar tecidos necrosados e combater infecçao local. É facilmente aplicada e removida, nao provoca dor e apresenta poucos efeitos colaterais22. Possui efeito em bactérias gram-negativas, como Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella sp e Pseudomonas aeruginosa, e grampositivas, como Staphylococus aureus e também Candida albicans. Esse creme deve ser aplicado sobre a queimadura com uma camada de aproximadamente 3-5 mm e, em seguida, coberto com camada de gaze absorvente. Deve ser trocado a cada 24 horas ou mais frequentemente se a ferida for muito exsudativa21.

No curativo aberto, quando só é utilizada a cobertura primária, o creme é aplicado diretamente na área queimada e deixado exposto ao ar livre, sendo reaplicado sempre que necessário. No curativo oclusivo, aplica-se o creme sobre a área queimada e, posteriormente, cobre-se com uma cobertura secundária. O creme pode também ser impregnado em tecidos, os quais serao colocados sobre a queimadura e cobertos com gaze seca e faixa elástica.

A sulfadiazina de prata associada ao nitrato de cério apresenta açao fungicida e reduz o número de microorganismos, tanto gram positivos quanto negativos. Poucos dias após o início de sua aplicaçao, observa-se a formaçao de uma membrana seca de coloraçao amarelo esverdeada23.

De um modo geral, os pacientes têm relatado sensaçao de frescor após a aplicaçao da sulfadiazina de prata 1%. Recomenda-se a sua utilizaçao nos primeiros dias de tratamento da queimadura, enquanto há presença de tecido necrótico ou infecçao. Observamse na literatura evidências de que ela é tóxica para o crescimento de queratinócitos e fibroblastos22. Ferreira et al.22 encontraram, em estudo de sua revisao, a seguinte ordem crescente de toxidade de agentes antimicrobianos para as células epiteliais: sulfametoxazol trimetoprima 50.000 U, polimixina B 200,000 U e neomicina 40 mg, soluçao salina normal, petrolato, acetato de mafenide, soluçao de PVP-I, sulfadiazina de prata 1%, nitrato de prata, nitrofurazona e líquido de Dakin (0,5%).

Coberturas antimicrobianas impregnadas com prata servem como barreira protetora de prata antimicrobiana que também liberam o poder antimicrobiano da prata no leito da ferida, sem inibir a cicatrizaçao. Essa forma de contato da lesao com a prata possibilita a permanência do curativo por maior tempo24,25.

Alginato de cálcio e sódio é uma cobertura derivada de algas marinhas marrons, composta pelos ácidos gulurômico e manurômico e impregnada de íons cálcio e sódio. Promove desbridamento autolítico e absorçao de exsudato, mantendo o ambiente da ferida úmido. As coberturas de alginato de cálcio, por sua alta capacidade de absorçao, apresentam benefícios na fase inicial de tratamento de queimaduras de espessura parcial por sua intensa exsudaçao; sao recomendados para queimaduras de espessura parcial com exsudaçao abundante, com ou sem infecçao. O cálcio da cobertura e o sódio do exsudato da ferida reagem, ocorre uma troca iônica, e as fibras do alginato de cálcio se transformam em um gel que garante um meio úmido ao leito da ferida, ambiente ideal para a restauraçao tecidual. Nao adere à ferida, facilitando a remoçao que ocorre sem traumas adicionais e nao necessita troca por vários dias. É também indicada para tratamento de áreas doadoras de pele para enxerto autógeno, com relatos de menor tempo de epitelizaçao26-28.

Hidrocolóide é uma cobertura composta por gelatina, pectina e carboximeticelose sódica e espuma de poliuretano. Mantém a umidade local interagindo com a lesao; produz um gel que favorece o desbridamento autolítico. O uso de hidrocolóide para tratamento de alguns tipos de lesoes agudas tem demonstrado bom efeito pela facilidade do desbridamento, capacidade de absorçao e barreira protetora para infecçao29.

Thomas29 realizou uma revisao da literatura sobre a utilizaçao de hidrocolóide em queimaduras. Os estudos encontraram que a utilizaçao desse tipo de curativo estava relacionada a melhores taxas de cicatrizaçao da lesao, maior conforto para o paciente devido à mobilidade do curativo, alívio da dor, menor frequência na troca de curativos e deve ser considerado como recurso para tratamento de queimaduras de espessura parcial.

Madden et al.28 realizaram três estudos consecutivos, envolvendo 58 pacientes, avaliando o efeito da oclusao na cicatrizaçao de queimaduras de espessura parcial que necessitaram de enxerto de pele; áreas doadoras foram cobertas com curativos hidrocolóide e comparadas a uma fina malha de gaze e o hidrocolóide foi, subsequentemente, comparado a um curativo semi-oclusivo de filme de poliuretano. Além disso, queimaduras de espessura parcial eram cobertas com hidrocolóide e as demais eram tratadas com sulfadiazina de prata. As áreas doadoras e queimaduras tratadas com hidrocolóide tiveram cicatrizaçao significativamente mais rápida do que aquelas cobertas com gaze ou sulfadiazina de prata e com menos dor. O hidrocolóide e o filme de poliuretano foram equivalentes. O exsudato coletado sob o hidrocolóide e filme de poliuretano nas áreas doadoras foram adicionados a um sistema de cultura de tecidos, resultando em um modesto aumento na proliferaçao de queratinócitos. A análise do exsudato coletado sob o hidrocolóide nos locais de queimadura resultou em aumento na proliferaçao celular30.

Hidrogéis sao compostos de polivinilpirrolidona e água, sendo que algumas coberturas contêm ainda propilenoglicol, cloreto de sódio que promovem o desbridamento autolítico. É indicado para queimaduras de espessura parcial com exsudaçao abundante.

Há ainda outros tipos de coberturas que têm sido utilizadas no tratamento de queimaduras, como as gazes nao aderentes impregnadas com petrolato e outros agentes tópicos, alguns com açao antimicrobiana e fungicida.

Recomenda-se que, na escolha do agente tópico ou cobertura, sejam considerados os seus benefícios contra os efeitos tóxicos na migraçao epitelial. Desta forma, entendemos que a utilizaçao de antisépticos, agentes tópicos ou coberturas com maior toxidade nao está indicada em áreas que apresentem sinais de epitelizaçao e nao apresentem sinais de infecçao.

Há muitos produtos no mercado destinados ao tratamento de feridas em suas diferentes fases; entretanto, a utilizaçao de qualquer produto no tratamento de queimaduras ou outros tipos de feridas deve seguir rigoroso protocolo, buscando identificar a real contribuiçao para o processo de cicatrizaçao. A equipe de profissionais que atua em Unidade de queimados deve conduzir estudos cujos resultados possam produzir evidências que direcionem o cuidado das feridas provocadas por queimaduras.

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1. Enfermeira, Professora Associada do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirao Preto, Universidade de Sao Paulo (USP).
2. Enfermeira-Chefe da Unidade de Queimados do Instituto Central da Faculdade de Medicina da USP.
3. Enfermeira e aluna de doutorado pelo Programa Interunidade de Doutoramento em Enfermagem da Escola de Enfermagem e Escola de Enfermagem de Ribeirao Preto, USP.
4. Enfermeira e aluna do mestrado no Programa de Pós-Graduaçao do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirao Preto, USP.
5. Médico-Chefe da Divisao de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto da USP.
6. Enfermeira, Professora Doutora da Universidade Federal dos Vales dos Jequitinhonha e Mucuri.

Correspondência:
Lídia A. Rossi
Escola de Enfermagem de Ribeirao Preto, Departamento de Enfermagem Geral e Especializada
Avenida dos Bandeirantes, 3900
Ribeirao Preto, SP - CEP: 14040-610
E-mail: rizzardo@usp.br

Recebido: 5/2/2010
Aceito em: 18/6/2010

Trabalho realizado na Escola de Enfermagem de Ribeirao Preto, Universidade de Sao Paulo, Ribeirao Preto, SP.

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Cuidados locais com as feridas das queimaduras

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Objetivo: Oferecer conhecimentos que subsidiem o tratamento da queimadura na fase aguda. Método: Realizou-se revisao narrativa da literatura. Resultados: Descreve-se o cuidado da ferida, que implica manutençao da perfusao tissular e preservaçao dos tecidos viáveis, da ferida limpa e úmida, prevençao de infecçoes e proteçao contra traumas, promoçao da cicatrizaçao, mantendo a mobilidade e o funcionamento da parte afetada.

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As queimaduras comprometem ao funções básicas da pele, causam alterações das funções normais de outros órgãos e sistemas. Na avaliação da lesão é importante que o profissional classifique a ferida e identifique o estágio da cicatrização, antes da aferição para que possa realizar uma estimativa do processo cicatricial e quais os fatores que poderão interferir nesse processo.

O protocolo de cuidado para essas lesões na rede básica de saúde além de visar a implementação de um manual de normas e rotinas de processamento de um manual, buscam padronizar os produtos e materiais adequados que devem ser utilizados na prevenção e tratamento de feridas, além de reduzir o tempo dos profissionais.

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A importância de enfermeiro frente ao cuidado e curativo de pacientes queimados.

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A importância de enfermeiro frente ao cuidado e curativo de pacientes queimados.

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Primeiro o artigo começa falando sobre a pele ,suas camadas:epiderme,derme e hipoderme  e também os anexos cutâneos como glândulas e unhas.
No primeiro capitulo fala sobre o conceito de  queimadura que é uma lesão em determinada parte do organismo desencadeada por um agente químico.Os agente podem ser classificados em térmicos,elétricas e químicos . Esses agentes agem no tecido causando destruição parcial ou total da pele e seus anexos podendo atingir camadas profundas,como tecidos subcutâneos,músculos , tendões e ossos .
Mencionou também sintomas que o queimado pode apresentar após dar entrada no hospital são eles taquicardia,sudorese,hipertensão,agitação e desconforto respiratório, medidas de controle como a administração de analgésicos e sedações são frequentemente necessárias.No artigos são apresentada as classificações  das queimaduras de acordo com a profundidades da pele lesada.
Na queimadura de 1° grau a lesão atinge apenas na parte externa da epiderme , normalmente ocorre uma leve reação inflamatória e a pele estará dolorida ao toque.
Na lesão de 2° grau a ferida acorre através da epiderme até as camadas superiores da derme.A queimadura de 2° grau se divide em dois níveis o moderado e o grave que envolve a destruição da epiderme e grave lesão dérmica.
Na queimadura de 3° grau todas as camadas epidérmicas estão completamente destruídas podendo levar a necrose devido a destruição dos vasos sanguíneos.
E por fim a queimadura de 4° grau  ou queimadura elétrica  que envolve a completa destruição de todos os tecidos desde da epiderme até o tecido ósseo subjacente.
O artigo traz também como é feita a avaliação da extensão da queimadura ASCT- Área de Superfície Corporal lesada, a conhecida regra dos 9.Apresenta também o tratamento de emergência em situação de queimaduras os primeiros socorros. Descreve o exame físico:
A Vias Aerias
B Boa respiração.
C Circulação.
D Dano neurológico.
E Exposição.
Controle da dor,escarotomia,fasciotomia,debridamento,enxerto,problemas respiratórios,reposição hídrica,risco de infecção e balneoterapia,são assuntos que o artigo trouxe a nível de conhecimento.
Sobre a atuação do enfermagem no tratamento e reabilitação do paciente queimado,fala sobre o exame céfalo-podálico que deve ser feito observando sinais e sintomas,lesões e complicações em desenvolvimento,fala sobre os curativos,agentes tópicos,produtos naturais,soluções e substitutos temporários de pele.