# data[].attributes.attachment_link.description
Nettforeleser er Janne Myhre ph.d. stipendiat, NTNU, Medisinsk fakultet, Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, Trondheim.

Les mer på www.psykit.no

# data[].attributes.body
Akuttgeriatriens ti bud

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Mer enn 80 prosent av alle sykehusinnleggelser av eldre over 80 år er en akutt innleggelse. Ingen aldersgruppe skader seg oftere eller trenger ambulanse og akutt helsehjelp oftere.

- 113 er mange eldres trygghetsalarm, sier Guro Brustad.

Hun er spesialsykepleier i akuttmottaket ved Sykehuset Telemark i Skien med mastergrad i klinisk geriatrisk helsearbeid.
(De ti budene hennes kommer nederst i saken)
I mastergradsarbeidet fra 2017 så hun nærmere på hvordan eldre med ulik grad av skrøpelighet triageres, det vil si hvordan de klinisk vurderes og hastegradsvurderes i akuttmottak.

Overlever lettere etter høyenergitraumer

- Det går faktisk bedre med de eldre som skades i høyenergitraumer som bilulykker, enn med dem som skades i lavenergitraumer, som fall fra egen høyde i hjemmet, sier Brustad.
- Hvorfor er det slik?
- Det er trolig en kombinasjon av flere ting: Høyenergitraumet fra bilulykken får en systematisk, rask og grundig undersøkelse i traumemottak på sykehuset. Den skrøpelige gamle pasienten som faller hjemme, får sjelden dette, selv om han eller hun kan være like hardt skadd. I tillegg er det ofte akutt sykdom som gjør at disse pasientene plutselig ikke klarer å stå på beina og faller.

Når eldre som skades i lavenergiulykken, klarer seg dårlig, mener Brustad det både kan skyldes at pasienten i utgangspunktet er syk og skrøpelig, men også at pasienten ikke passer inn i traumekriteriene og undertriageres.

- Noen av disse pasienten kommer aldri til sykehus. De blir hjulpet opp i stolen igjen av hjemmesykepleien. Noen kommer til sykehus, men får sjelden den systematiske og grundige undersøkelsen som høyenergipasienten får. Selv om forskning anbefaler å triagere disse pasientene opp for at de skal klare seg bedre, sier hun.

Alderisme
- Hva kreves for å utløse traumemottak etter ulykker med mindre energi, da?
- En vurdering av spesielle hensyn. Vurderingskriteriene er blant annet alder over 60 år, alvorlig grunnsykdom og økt blødningsfare, for eksempel bruk av antikoagulasjonsmidler.

Brustad hevder at eldre ofte undertriageres etter alle typer traumer.
- Hvorfor gjør de det?
- Årsakene er ikke helt klare og trolig sammensatte. Men en viktig faktor kan være alderisme, altså at man diskriminerer et menneske på grunn av alder, sier Brustad og forklarer:

- Disse pasientene har ofte høy alder, er skrøpelige og komorbide, det vil si at de har flere lidelser eller sykdommer på én gang. De er hjelpetrengende og oftest kvinner. Personer med demens på sykehjem utgjør en svært stor gruppe. Selv om aldersforandringer og komorbiditet utgjør en økt risiko som gjør at disse pasientene burde bli triagert opp, blir det sjelden gjort.

Akuttmottakskulturen kan nedprioritere eldre

Noen forskere peker på at selve akuttmottakskulturen nedprioriterer eldre pasienter, fordi man bygger på en forestilling om at akuttmedisin først og fremst handler om spektakulære, store hendelser og masse-skader.

- I en slik akuttmottakskultur kan skrøpelige eldre lett klassifiseres som "hører ikke til her", kommenterer Guro Brustad.

Andre årsaker til undertriageringen kan være manglende geriatrisk kompetanse eller manglende erkjennelse av at den eldre traumepasienten bør vurderes etter andre kriterier.

- Det er et stort kunnskapsbehov der ute. Men min erfaring er at når sykepleiere får mer geriatrisk kunnskap, skal det lite til før holdningene endres, sier Brustad.

Manglende alderstilpassede traumekriterier, som for eksempel alderstilpassede grenser for vitale parametere som blodtrykk og puls, kan også være en årsak.

- Altså at systemet ikke fanger disse pasientene opp, forklarer Brustad.

Den geriatriske pasients kjennetegn:

Over 65 år

Aldersforandringer

Skrøpelighet (frailty)

Funksjonssvikt fysisk og/eller kognitivt

Flere kroniske grunnsykdommer

Akutt funksjonstap på grunn av liten reservekapasitet

Høy risiko for akutt forvirring og demens

Diffuse symptomer, uklare og atypiske sykdomstegn

Samtidig bruk av mange medikamenter (polyfarmasi)

Endret respons på legemidler

Behov for sosial støtte, klarer seg dårlig alene

Svært ofte en psykisk lidelse, særlig depresjon eller angst

Kilde: Helsedirektoratet og Den europeiske unionen av medisinske spesialiteter - geriatrisk seksjon.

Bred geriatrisk vurdering

Når du har gjenkjent den geriatriske pasienten, er det ifølge Brustad viktig at den får en oppfølging i tråd med prinsippene i "bred geriatrisk vurdering", også kalt comprehensive geriatric assessment (CGA).

- Vi svikter i bredheten i akuttmottakene, selv om CGA-prinsippene har dokumentert bedre effekt enn vanlig behandling, sier Brustad.

CGA er en helhetlig tilnærming til pasienten hvor man blant annet kartlegger:

Komorbiditet

Polyfarmasi

Daglig funksjonsnivå

Ernæringsstatus

Kognitiv funksjon

Emosjonell funksjon

Mobilitet og gangfunksjon

Sosiale forhold

Mye mer enn en verdig avslutning

- Før jeg tok masteren, trodde jeg i likhet med mange andre at geriatri bare besto av å bidra til en verdig avslutning på livet, sier den erfarne sykepleieren.

Men nå vet hun så mye mer. Hun har lært at geriatriske pasienter kjennetegnes ikke først og fremst ved sin alder, men ved at de ofte er skrøpelige og har sammensatte komplekse behov knyttet til aldersforandringer.

For å hjelpe sine kolleger i akuttmottak og hjemmetjeneste landet rundt, har hun skrevet ned ti punkter sykepleiere som møter eldre med akutt sykdom og/eller skade, bør kjenne til. Hun presenterte dem til stor begeistring under årets akuttdager i Larvik i oktober.
- Hvilket av dine ti bud syndes det mest mot?
- Nummer én: At man tror at alderdom og sykdom hører sammen. Det får store konsekvenser hvis vi blander de to tingene sammen, fordi alder kan vi ikke behandle, men sykdom kan vi ofte behandle og i det minste lindre. Vi må anerkjenne gamle menneskers rett til akutt helsehjelp når de trenger det. Og da må vi unngå å produsere skrøpelighet. Vi må heller forsøke å redde så mange celler vi kan!

Guro Brustads ti bud

Her er kortversjonen av dem:
1. Du skal ikke tro at alderdom og sykdom er det samme.
Altfor ofte blir sykdom bortforklart med alder. Alder kan ikke behandles, men det kan sykdom.
2. Du skal ikke tro at kronologisk og biologisk alder er det samme.
Du må se på hvor robust (fit) eller skrøpelig (frail) pasienten din er i utgangspunktet, ikke heng deg opp i alder. Tips: Bruk verktøyet ISAR (Identification of Seniors At Risk) for å finne det ut.
3. Du skal ikke tro at unge og gamle kropper fungerer på samme måte.
Vitale parametere har andre verdier hos eldre. En 80-åring med 110 i systolisk blodtrykk er hypotensiv. En 20-åring er ikke det. Skrumping av organer og tap av celler gir mindre reserver, redusert cellefunksjon og tregere respons på behandling. Bagatellmessig sykdom gir raskt kritisk forverring.
4. Du skal ikke diskriminere noen på grunn av alder.
Alderistiske holdninger: "Hvorfor i all verden skal alle gamle sendes hit? Nå må kommunene snart ta ansvar". Eller "de gamle er så søte ..."
5. Du skal ikke tro at alle gamle er geriatriske pasienter.
En mann på 89 som ble funnet med hjerteinfarkt i skiløypa, ble operert for tykktarmskreft for 20 år siden og bruker øyedråper som eneste legemiddel, er "fit". Han er ikke en geriatrisk pasient.
6. Du skal ikke overse uspesifikke og atypiske symptomer.
Hos eldre kan symptomer komme fra andre organer enn det som er sykt. Det kommer ofte fra det med minst reserver, for eksempel muskler og balanseorgan, slik at pasienten faller. Delirium er et symptom hvis hjernen har minst reserver, uansett hva de feiler. Stående hudfolder er ikke et tegn på dehydrering hos eldre. Tørre slimhinner er det.
7. Du må gjenkjenne akutt funksjonssvikt.
Infeksjon (gjerne sepsis) er den vanligste årsaken. Akutt hjertesykdom er den nest vanligste. Disse pasientene skal utredes bredt. Underbehandling er et mye større problem enn overbehandling når eldre blir akutt syke.
8. Du må gjenkjenne delirium.
Slutt å kalle det akutt forvirring, bruk ordet delirium. Det er en akutt hjernesvikt og trenger ikke ha noe med alkohol å gjøre. Det er svært vanlig når eldre blir syke og kan være det eneste symptomet på sykdom. Opptil 75 prosent av alle delirier i akuttmottak blir ikke oppdaget.

Det finnes forskjellige typer. Noen har hyperaktivt (agitert), men det vanligste er et hypoaktivt (stille) delirium - den gamle som bare sover. Noen har en miks.

Synshallusinasjoner er vanlig. De ser ofte blod, dødninger, vann som flommer inn eller dyr. Symptomene kan fluktuere - det skiller delirium fra psykose. Bruk diagnosemanualen DSM-5, hvor alle kriteriene for delirium må være oppfylt.

Korriger alt som kan korrigeres. Slå av unødvendig sterkt lys og bråk, unngå medikamentell behandling av delirium og seponer alle unødvendige faste medikamenter. Snakk med pasienten om det den opplever og forklar at det er svært vanlig og vil gå over.
9. Du skal ikke undertriagere det geriatriske traumet.
Eldre som sorteres til traumemottak klarer seg bedre enn eldre som sorteres til lavere nivå. Enkelte steder i USA har innført nye traumeregler for eldre. De sier at dersom pasienten har under 110 i systolisk blodtrykk og puls over 90, skal vedkommende til traumemottak. En bred geriatrisk vurdering vil gjøre at pasienten klarer seg bedre.
10. Du skal bidra til verdig avslutning og lindring ved livets slutt.
De gangene overbehandling av eldre skjer i akuttmottak, er det ofte på dette stadiet. Det har mye med kompetanse å gjøre. Unge leger og sykepleiere behandler mer enn eldre. Men selv om det ikke er riktig å behandle alt, er det riktig å lindre alt. Fjern unødvendig teknisk utstyr og slå av alt som plinger og blinker når et gammelt menneske dør i akuttmottaket.
Referat fra Guro Brustads foredrag ligger her.

# data[].attributes.attachment_link.description
Mer enn 80 prosent av alle sykehusinnleggelser av eldre over 80 år er en akutt innleggelse. Ingen aldersgruppe skader seg oftere eller trenger ambulanse og akutt helsehjelp oftere. - 113 er mange eldres trygghetsalarm, sier Guro Brustad. Hun er spesialsykepleier i akuttmottaket ved Sykehuset Telemark i Skien med mastergrad i klinisk geriatrisk helsearbeid.

# data[].attributes.headline
Nasjonal faglig retningslinje for hjerneslag

# data[].attributes.subject
Nasjonal faglig retningslinje for hjerneslag

# data[].attributes.attachment_link.title
Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag - Helsedirektoratet

# data[].attributes.attachment_link.description
Organisering av behandlingskjeden ved hjerneslag

# data[].attributes.headline
Tester på fysisk funksjon hos eldre (SPPB, Flamingotest og gripestyrke)

# data[].attributes.subject
Tester på fysisk funksjon hos eldre (SPPB, Flamingotest og gripestyrke)

# data[].attributes.headline
MDTea: podcaster med tverrfaglig undervisning i geriatri fra Storbritannia

# data[].attributes.subject
MDTea: podcaster med tverrfaglig undervisning i geriatri fra Storbritannia

# data[].attributes.body
Inkluderer også mange lenker til aktuelle ressurser, fin "ressursbank" til internundervisning i mange emner

# data[].attributes.attachment_link.title
The Hearing Aid Podcasts - Making educational podcasts on ageing

# data[].attributes.attachment_link.description
Acute care analgesia Balance Capacity carers CGA Cognition Communication skills Community constipation continence culture Delirium Dementia Diagnosis Discharge Drugs Exercise Falls Frailty health and social care holistic Hydration Incontinence MDT Medicolegal Mental Capacity Act Mental Health Mobility Multidisciplinary multimorbidity Nutrition Occupational therapy Pain palliative care Person centred care Physiotherapy polypharmacy psychological social isolation social services Speech and language therapy Stroke Support groups Syncope

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Anti-NMDA-reseptorencefalitt er en autoimmun nevrologisk tilstand. Den rammer i stor grad unge kvinner (> 80 %), men også menn og barn ( 1, 2). Kjønnsfordelingen ser derimot ut til å være nokså jevn hos pasienter over 45 år ( 3). Pasientene har typisk fravær av tidligere psykiatrisk sykehistorie. Det finnes en beskrivelse av et norsk tilfelle med denne tilstanden ( 4).

Det finnes per i dag ingen epidemiologiske studier å støtte seg på hva gjelder prevalens av tilstanden, men en studie av encefalittpasienter i England viste at anti-NMDA-reseptorencefalitt er den tredje vanligste encefalitten etter herpes simplex-encefalitt og akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM) ( 5). En undersøkelse av encefalittpasienter med ukjent etiologi i California kunne konkludere med at anti-NMDA-reseptorencefalitt var den hyppigst forekommende encefalittvarianten hos unge under 30 år ( 6). Det kan derfor se ut til at denne encefalittvarianten er vanligere enn tidligere antatt. I en mindre studie fra Oslo fant forfatterne at herpes simplex-encefalitt var den vanligst forekommende varianten, men at det i mange tilfeller ikke var mulig å identifisere bakenforliggende etiologi ( 7). Interessant nok er det påvist antistoffer mot NMDA-reseptoren hos pasienter med gjennomgått herpes simplex-encefalitt ( 8). Det kan se ut til at en slik viral infeksjon kan trigge en autoimmun respons med påfølgende produksjon av antistoffer.

Det karakteristiske sykdomsbildet kan deles inn i tre faser ( 9) med luftveissymptomer og lavgradig feber i første fase. Andre fase domineres av psykiatriske symptomer i form av blant annet vrangforestillinger, hallusinasjoner (det er blitt diskutert hvorvidt hallusinasjonene delvis kan være uttrykk for komplekse partielle epileptiske anfall), angst og mani ( 1, 9). I siste fase tilkommer de mer nevrologiske symptomene: bevegelsesforstyrrelser, autonom instabilitet, sentral hypoventilasjon og koma ( 1, 9).

Patogenetisk er anti-NMDA-reseptorencefalitt en autoimmun tilstand forårsaket av autoantistoffer mot NMDA-reseptoren ( 10). Tilstanden kan delvis forstås som en paraneoplastisk tilstand, ettersom omtrent halvparten av pasientene får påvist tumor. Som oftest dreier det seg om ovariale teratomer ( 1, 2, 11). Immunpatologisk undersøkelse av tumor viser tilstedeværelse av nervevev med ekspresjon av NMDA-reseptor ( 12). Tilstanden diagnostiseres ved påvisning av anti-NMDA-reseptorantistoffer i serum og/eller i spinalvæske, sammen med de kliniske symptomene. Imidlertid er det fortsatt uavklart nøyaktig hvilken rolle autoantistoffene har i utviklingen av tilstanden, især hos de uten påvisbar tumor.

Mistanke om tilstanden og rask diagnostikk er essensielt, da tidlig iverksatt behandling er en av de viktigste prediktorene for god prognose ( 2). Det er utviklet forslag til behandlingsalgoritmer bestående av ulike varianter av immunterapi samt kirurgisk fjerning av tumor ( 13). Denne oversiktsartikkelen omhandler det kliniske sykdomsbildet, diagnostikk og forslag til behandling ved anti-NMDA-reseptorencefalitt.

Kunnskapsgrunnlag

Vi gjorde et litteratursøk i PubMed der tidsbegrensningen i søket var 3.3. 2005 - 2.3. 2015. Vi brukte søket ("nmda" OR "nmda receptor" OR "nmdar" OR "N-methyl-d-aspartate") AND "encephalitis"". Søket ble begrenset til engelskspråklige studier. Både originalartikler og oversiktsartikler er blitt tatt med i vurderingen. Litteratursøket resulterte i 653 treff. Vi vurderte artiklenes relevans først og fremst på bakgrunn av tittel og sammendrag, dernest på grunnlag av om artiklene inneholdt gode beskrivelser av symptomer, funn, behandling eller prognose hos pasienter med anti-NMDA-reseptorencefalitt samt beskrivelse av hvilke tester som ble brukt for å identifisere autoantistoffene. 92 artikler ble lest i sin helhet, og av disse ble 22 vurdert som relevante. Tre artikler ble valgt ut fra referanselistene til noen av de 22 artiklene fra litteratursøket. Seks artikler ble hentet fra eget litteraturarkiv. Vi har også tatt med en bok om tilstanden som vi har lest.

Autoantistoffer mot NMDA-reseptoren

NMDA-reseptoren er en ionotrop reseptor bestående av fire subenheter. To av disse er av typen GluN1, som binder koagonisten glysin. De andre to subenhetene er oftest begge en variant av GluN2, og disse binder nevrotransmitteren glutamat. Reseptoren aktiveres når både glutamat og glysin (eller D-serin) er bundet. Denne aktiveringen resulterer i at en ionekanal, med permeabilitet for kationer, åpnes. NMDA-reseptoren har en viktig rolle blant annet for synaptisk plastisitet.

Anti-NMDA-reseptorencefalitt er en immunmediert tilstand assosiert med tilstedeværelse av IgG-antistoffer rettet mot i hovedsak GluN1-subenheten ( 14). Både dyrestudier og humane studier indikerer at når slike autoantistoffer binder NMDA-reseptoren, fører dette til en internalisering av reseptoren slik at antall reseptorer på celleoverflaten reduseres ( 15, 16). Dette betyr at færre reseptorer på celleoverflaten blir tilgjengelig for aktivering. Sistnevnte studie ( 16) viste også at denne internaliseringsprosessen er titeravhengig samt at prosessen er reversibel dersom antistoffene fjernes. Det kan dermed se ut til at symptomene ved tilstanden skyldes en relativ hypofunksjon av NMDA-reseptoren, altså at cellesignaleringen endres ved at det blir en reduksjon i glutaminerg synaptisk aktivitet. Denne dysfunksjonen er av betydning for endringene i atferd og kognisjon som ses ved anti-NMDA-reseptorencefalitt.

Schizofreniforskning har vist at dysfunksjon av NMDA-reseptoren ses ved ikke-kompetitiv antagonistisk effekt av blant annet fensyklidin (PCP) og ketamin ( 17, 18). Symptomer som fremkommer ved administrering av nevnte antagonister, er nokså like de som observeres hos pasientene med anti-NMDA-reseptorencefalitt i tidlig fase, blant annet paranoia, vrangforestillinger, persepsjonsforstyrrelser og angst.

Paraneoplastisk encefalitt og infeksjon

Initialt ble anti-NMDA-reseptorencefalitt diagnostisert hos kvinner med ovariale teratomer ( 19). Dette mer enn antydet at det var en assosiasjon mellom teratomene og encefalitten. Teratomene er som oftest benigne ( 20). I en studie fra 2009 ble det funnet NMDA-reseptorer og infiltrater med T-lymfocytter i teratomene til 11 encefalittpasienter ( 12). Studien påviste også reaktivitet mellom NMDA-reseptorene uttrykt i tumorvevet og pasienters autoantistoffer. Men det er også gjort funn av NMDA-reseptorer uttrykt i ovariale teratomer hos pasienter uten encefalitt ( 12, 21). I kombinasjon med det faktum at det hos over halvparten av encefalittpasientene ikke påvises noen form for tumor ( 1, 2, 11), kan dette tyde på at det er andre, ukjente immunologiske mekanismer i spill. En japansk studie indikerer at normale, friske ovarier uttrykker NMDA-reseptorer, tross fravær av teratomer ( 22). Dette kan være en av forklaringene på hvorfor kvinner er overrepresentert, også i gruppen uten teratomer.

Mange av pasientene fremviser symptomer på en infeksjon forut for de psykiatriske og nevrologiske symptomene, hvilket kunne være i samsvar med en infeksjonsgenerert IgG-kryssreaksjon. Det er lite kjent hvorledes antistoffer dannet perifert får tilgang til sentralnervesystemet. Én mulighet er at den foregående infeksjonen endrer permeabiliteten til blod-hjerne-barrieren. En tysk studie der schizofrenipasienter ble undersøkt for NMDA-reseptorantistoffer, viste at pasienter med sirkulerende antistoffer som også var blitt utsatt for fødselskomplikasjoner (som er kjent for å kunne medføre endringer i permeabiliteten til blod-hjerne-barrieren) hadde en mer alvorlig nevrologisk fenotype ( 23). Endrede forhold i blod-hjerne-barrieren kan derfor være én av mange delforklaringer bak patogenesen til anti-NMDA-reseptorencefalitt.

Hos anti-NMDA-reseptorencefalitt-pasienter av begge kjønn og i alle aldre er det også blitt påvist andre tumorvarianter, blant annet mediastinalt teratom særlig hos menn, testiskreft, brystkreft og småcellet lungekreft ( 1, 2). De fleste tumorene blir likevel funnet hos voksne, kvinnelige encefalittpasienter ( 1, 2, 11). I en undersøkelse av 577 encefalittpasienter ble 97 % av påviste tumorer gjort hos kvinner eldre enn 12 år ( 2). Den samme undersøkelsen viste høyere forekomst av ovariale teratomer blant asiatiske og afroamerikanske kvinner sammenlignet med hvite og "hispanics" (mennesker bosatt i USA med latinamerikansk herkomst). Sammenlignet med yngre mennesker rammes kvinner og menn over 45 år sjeldnere av anti-NMDA-reseptorencefalitt, får sjeldnere påvist en tumor av noe slag, men har høyere forekomst av karsinomer enn teratomer dersom de først får påvist en tumor ( 3).

Symptomer

Ved anti-NMDA-reseptorencefalitt utvikler pasientene et karakteristisk klinisk syndrom bestående av tre ulike stadier. Det er likevel viktig å være oppmerksom på at det forekommer en viss overlapping av symptomer i disse fasene. Et flertall av pasientene rapporterer først om prodromale plager som hodepine, lavgradig feber, kvalme, oppkast, diaré eller plager forenlig med en øvre luftveisinfeksjon ( 1, 11, 24). Innen et par uker oppstår nye symptomer, og hyppigst er de nevropsykiatriske i form av visuelle eller auditive hallusinasjoner, vrangforestillinger, angst, mani, personlighetsforandringer, katatoni, forvirring og hukommelsestap samt epileptiske anfall og utfall i en rekke kognitive funksjoner, deriblant språk ( 24, 25). Denne fasen varer i ca. 1 - 3 uker. Dominansen av psykiatriske symptomer er årsaken til at opp mot 75 % av pasientene først blir tilsett av psykiatere og/eller legges inn på psykiatriske avdelinger ( 1, 26, 27).

I den siste fasen tilkommer de helt tydelige nevrologiske komplikasjonene der særlig bevegelsesforstyrrelser, bevissthetsendringer, autonom instabilitet og sentral hypoventilasjon er fremtredende ( 1, 24). Bevegelsesforstyrrelsene opptrer hyppigst i form av dyskinesier (især orofaciale), dystonier, koreoatetose, muskelrigiditet og myoklonier ( 1, 11, 24). Den autonome instabiliteten uttrykkes oftest ved arytmier, hyper-/hypotensjon, hyper-/hypotermi, hyperhidrose og hypersalivasjon. Hypoventilasjon med behov for ventilasjonsstøtte forekommer også, men det varierer hvor hyppig fenomenet rapporteres; fra 16 % til 66 % ( 1, 24). Det finnes en fascinerende, populærvitenskapelig fremstilling av tilstanden, Hjerne i brann - en måneds galskap, ført i pennen av den unge journalisten Susannah Cahalan ( 28).

Diagnostikk

I kombinasjon med de typiske symptomene er påvisning av IgG-antistoff mot subenheten NR1 av NMDA-reseptoren diagnostisk for anti-NMDA-reseptorencefalitt. Antistoffanalyse kan foretas i serum eller i spinalvæske. Det kan se ut til at sensitiviteten er høyere i sistnevnte enn i serum (100 % vs. 86 %) ( 14), men helst bør begge deler utføres.

Antistoffanalysen kan blant annet gjøres ved Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin ved Oslo universitetssykehus og ved Nevro-revma-laboratoriet ved Haukeland universitetssykehus. Rekvisisjonsskjemaene er tilgjengelig på sykehusenes nettsider.

Ved undersøkelse av spinalvæske vil det, ofte tidlig i forløpet, ses pleocytose og etter hvert også oligoklonale bånd ( 29). Totalprotein kan være lett økt eller normalt, og det foreligger normale glukosenivåer ( 13). MR caput viser høysignalforandringer ved inversjonspuls som undertrykker signal fra fritt flytende vann (fluid attenuated inversion recovery, FLAIR) eller T2-vektet undersøkelse hos omtrent halvparten av pasientene ( 1, 27). Mediale del av temporallappene, cerebrale cortex, cerebellum, hjernestammen og basalgangliene er typiske lokalisasjoner. Hyperintensitetene vi her kan finne, er som regel ikke uttalt.

Det vil hos minst 75 % av pasientene gjøres abnormale funn ved EEG-undersøkelse ( 1, 6, 27). Her vil det hos et mindretall ses epileptisk aktivitet, mens det hos flertallet registreres langsom aktivitet (theta- og deltabølger), enten generalisert eller frontotemporalt.

Hos pasienter der alder og kjønn gir grunnlag for å mistenke ovarialt teratom, er den foretrukne undersøkelsesmetoden ultralyd bekken eller transvaginal ultralyd ( 13). Ved manglende funn kan MR bekken/abdomen utføres ( 30). Det anbefales periodiske undersøkelser for ovariale teratomer i opptil to år etter sykdomsutbrudd, selv om pasienten har tilfrisknet ( 26).

Hos menn bør ultralyd testis gjennomføres med tanke på testistumor. Underliggende malignitet forekommer sjeldnere hos pasienter eldre enn 45 år, og hos disse dreier det seg ofte om karsinomer ( 2, 3). Den lave frekvensen av andre tumorvarianter enn ovariale teratomer tilsier at helkroppsscreening ikke er nødvendig ( 13), med mindre det foreligger indikasjon for dette hos den enkelte pasient. Der dette er relevant, kan klinikere følge anbefalingene som gjelder for tumorscreening ved paraneoplastiske tilstander ( 30). Alder, kjønn og faktorer som disponerer for kreftutvikling og klinisk skjønn bør være avgjørende for hvor grundig til verks man bør gå ved malignitetsutredningen.

Behandling og prognose

Dalmau og medarbeidere har utviklet en behandlingsalgoritme som anbefales fulgt ( 13). Der dette er aktuelt, bør tumor fjernes. Behandlingen ellers består av:

1. Førstelinjebehandling: steroider, intravenøst immunglobulin (IVIG) eller plasmautskiftning (plasma skiftes ut med en annen løsning for på den måten å fjerne de sirkulerende autoantistoffene) alene eller kombinert

2. Annenlinjebehandling: rituksimab eller syklofosfamid, alene eller kombinert.

Initial behandling bør gi vedvarende bedring i løpet av ti dager etter behandlingsoppstart. Rundt halvparten (typisk de uten tumor) vil derimot respondere dårlig på førstelinjebehandlingen, og da skal annenlinjebehandling iverksettes. Pasienter som får rituksimab og/eller syklofosfamid har bedre prognose enn pasienter som holdes på førstelinjebehandling eller ikke mottar noen form for videre behandling.

Det anbefales metylprednisolon i kombinasjon med intravenøst immunglobulin fremfor plasmautskiftning som førstevalg ved førstelinjebehandling. De to behandlingene synes ikke å ha forskjell i effekt, men metylprednisolon/ intravenøst immunglobulin kan være enklere å administrere hvis man har en urolig pasient.

75 % av pasientene med anti-NMDA-reseptorencefalitt vil oppleve vesentlig bedring, der om lag 2/3 i denne gruppen blir helt friske og 1/3 får persisterende milde nevrologiske sekveler. De resterende 25 % får alvorlige nevrologiske sekveler eller dør ( 1). Positive prognostiske faktorer er rask behandlingsoppstart av immunterapi eller kirurgisk fjerning av tumor, og et mildere forløp som ikke krever intensivbehandling ( 2, 24). Det kan ta opptil 18 måneder før full bedring oppnås. Bedring skjer i omvendt rekkefølge av symptompresentasjonen. Tilbakefall forekommer hos i underkant av en femdel av pasientene ( 1, 2, 24), ofte med måneder eller år imellom ( 13). Typiske nevrologiske sekveler ses i form av kognitive utfall som rammer blant annet episodisk hukommelse, arbeidsminne, oppmerksomhet og eksekutive funksjoner, også flere år etter symptomdebut ( 31).

Diskusjon

Anti-NMDA-reseptorencefalitt er en alvorlig og potensielt livstruende tilstand med karakteristisk klinisk presentasjon. Det finnes gode diagnostiske tester og effektiv behandling. Det kan ta lang tid før maksimal bedring oppnås, og pasienter vil kunne være plaget med persisterende nevrologiske sekveler. Sannsynligvis har tilstanden høyere forekomst enn tidligere antatt og bør derfor tas med i den differensialdiagnostiske vurderingen hos pasienter med mistenkt encefalitt. Det er viktig at klinikere i akuttpsykiatrien er oppmerksomme på tilstanden. Delvis fordi tidlig behandling er en viktig prognostisk faktor, men også fordi ca. 5 % av pasientene med denne encefalitten utviser i all hovedsak psykiatriske symptomer ( 32), selv om symptomene utgjør et kontinuum. Hos pasienter med nyoppstått psykose bør det utvises særlig årvåkenhet, spesielt hvis de i tillegg har milde nevrologiske symptomer eller funn.

# data[].attributes.attachment_link.description
Anti-NMDA-reseptorencefalitt er en autoimmun nevrologisk tilstand. Den rammer i stor grad unge kvinner (> 80 %), men også menn og barn ( 1, 2). Kjønnsfordelingen ser derimot ut til å være nokså jevn hos pasienter over 45 år ( 3). Pasientene har typisk fravær av tidligere psykiatrisk sykehistorie.

# data[].attributes.headline
Hvilken rolle spiller trening i preventiv geriatri?

# data[].attributes.subject
Hvilken rolle spiller trening i preventiv geriatri?

# data[].attributes.body
Artikkel fra Indremedisineren 4/2012

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Både aldrings- og sykdomsforandringer virker inn på eldres liv. For mange preges hverdagen av sviktende evne til å leve selvstendig. Hvilken betydning har fysisk trening når det gjelder å bevare helse, funksjonsevne og selvstendighet hos eldre?

Preventiv geriatri

Begrepet preventiv geriatri er lite brukt i medisinsk litteratur og en allment anerkjent definisjon mangler. Som i all forebyggende medisin er det sentralt å forebygge sykdom. Men vellykket aldring avhenger av mange faktorer, og eldres subjektive oppfatninger av hva som er vellykket aldring bør legges til grunn. God helse, funksjonsevne og uavhengighet er blant de viktigste elementene (1). Preventiv geriatri bør derfor ha som mål å forebygge svikt i fysiske og kognitive funksjoner, og å styrke evnen til å mestre forandringene som skyldes normal aldring og sykdom. Hensikten er å bevare eldres evne til å fungere selvstendig så lenge som mulig.

Frailty eller skrøpelighet

Vanlige norske oversettelser av frailty er skrøpelighet eller sårbarhet. Tilstanden oppfattes som et geriatrisk syndrom uavhengig av årsak, og er assosiert med økt risiko for blant annet død, funksjonssvikt og innleggelse i sykehjem. Frailty kjennetegnes av vekttap, økt trettbarhet, redusert muskelstyrke, redusert tempo, fysisk inaktivitet og kognitiv svikt (2).

Fysiologisk aldring og alderssykdommer

Allerede fra omkring 35-årsalder ses en moderat reduksjon i fysisk yteevne på grunn av fysiologisk aldring. Fra omkring 60-årsalder skjer reduksjonen raskere, også hos spreke eldre (Figur 1 (3)). Selv om den typiske geriatriske pasienten er over 80 år, kan "eldre" i denne sammenhengen derfor brukes om personer fra 60 år og oppover. Aldersrelatert muskelsvinn opptrer i ulik grad hos alle og har betydning for funksjonsevnen hos mange. Reservekapasiteten i de fleste organer reduseres. Aldringsprosessene foregår kontinuerlig og parallelt og kan gi svikt i både fysiske og kognitive funksjoner. Mye er fortsatt uklart når det gjelder mekanismene bak de fysiologiske aldringsprosessene og hvordan de kan påvirkes av trening. Kronisk inflammasjon ser ut til å disponere både for sykdom og utvikling av skrøpelighet hos eldre. Redusert kronisk inflammasjon ved regelmessig trening er en mulig mekanisme (4).

Mange sykdommer forekommer hyppigere med økende alder og noen er typiske "aldersykdommer" (5). Økt levealder og økt overlevelse ved mange sykdommer, gjør at mange eldre lever lenge med kronisk sykdom. Kronisk sykdom kan forsterke den aldringsrelaterte reduksjonen i organenes reservekapasitet. Hjertesvikt og kronisk obstruktiv lungesykdom oppfattes i dag som systemsykdommer og pasienten har ofte typiske kjennetegn for sårbarhet. Også akutt sykdom påvirker mange eldres funksjonsevne. Blant eldre over 70 år som legges inn i sykehus med akutt sykdom, utskrives 30 % med redusert funksjonsevne. Dette til tross for at den akutte sykdommen ofte er banal og kan behandles rask (6).

Til sist spiller det en rolle hvordan eldre klarer å tilpasse seg alle endringene. Evne til mestring av både aldrings- og sykdomsrelaterte forandringer er lite undersøkt, men sannsynligvis viktig.

Fysisk aktivitet og trening

Fysisk aktivitet og trening står i en særstilling innenfor forebyggende medisin. Dette er virkemidler som er lett tilgjengelige og uten bivirkninger for de fleste. Trening skiller seg fra annen fysisk aktivitet ved at aktiviteten er "planlagt, strukturert og gjentas, og har som mål å bedre eller vedlikeholde fysisk form" (7). Styrketrening tar sikte på økt muskelstyrke eller muskelmasse. Økt oksygenopptak og dermed bedret kondisjon, er målet for utholdenhetstrening.

Betydning av trening i preventiv geriatri

Det er velkjent at moderat fysisk aktivitet er assosiert med redusert dødelighet og redusert forekomst av blant annet koronar hjertesykdom, hjerneslag, diabetes, osteoporose og kreft (8). Sammenheng mellom mer systematisk trening og helse er mindre undersøkt. Vi vet ikke så mye om hvorvidt regelmessig og strukturert trening er sunnere enn moderat fysisk aktivitet.

Primærprevensjon har som mål å forebygge aldringsrelaterte sykdommer og funksjonstap som skyldes muskelsvinn og andre aldringsprosesser. Sekundærprevensjon er å forhindre tilbakefall eller nye episoder av sykdom hos eldre. Tertiærprevensjon har til hensikt å bevare eldres funksjon og å styrke eldres evne til å leve med sykdom - mestring. (Figur 2). Inndelingen fungerer også når en skal oppsummere forskning på trenings rolle på området:

Fiatarone var den første som undersøkte effekt av tidsbegrensede treningsprogrammer hos de eldste (9, 10). Siden har mange gjort lignende undersøkelser. Det ser ut til at styrketreningsprogrammer hos eldre gir økt muskelstyrke, bedret utholdenhet og balanse, men kun marginal bedring i funksjonsevne (11). Et program bestående av utholdenhets-, styrke- og balansetrening ga bedring i ganghastighet og balanse, men ikke reduksjon i antall fall (12), mens intervensjon med minst 50 timer balansetrening ser ut til å redusere fallrisiko betydelig (13). Ulike treningsprogrammer ser ut til å kunne bedre kognitive funksjoner hos friske eldre (14). I en studie ved NTNU fant man at intervalltrening med høy intensitet bedret aldersrelatert kardial dysfunksjon hos en liten gruppe eldre (15).

Longitudinelle studier har i hovedsak hatt mortalitet som endepunkt. En studie med 42 års oppfølging av 6811 bergensere, viser at assosiasjonen mellom moderat fysisk aktivitet og dødelighet er persistent gjennom hele livsløpet. Mens betydningen av røyking og høyt kolesterol avtar med økende alder, ser fysisk inaktivitet ut til å være like viktig som risikofaktor også hos de eldste (16). Også systematisk utholdenhetstrening er forbundet med redusert mortalitet: Deltagere i Vasaloppet (17) og i et mosjonsløp på skøyter i Nederland (18) hadde lavere dødelighet enn sine jevnaldrende. Blant skiløperne var dødeligheten lavest blant de som hadde deltatt flest ganger og gikk raskest. Blant skøyteløperne, derimot, fant man lavere dødelighet bare blant de som hadde deltatt uten tidtaking. Deltakerne som konkurrerte med tidtaking hadde ikke signifikant lavere dødelighet enn befolkningen ellers. Sammenheng mellom langvarig systematisk trening og eldres helse og funksjonsevne er dessverre lite studert. Men blant amerikanske maratonløperne, fant man en signifikant bedre funksjonsevne etter 23 års oppfølging sammenlignet med jevnaldrende kontrollpersoner (19). Longitudinelle studier med kognitiv svikt og demens som endepunkter har sprikende resultater og har kun undersøkt svært moderat fysisk aktivitet.

Diskusjon

Både sunn fornuft og forskningsresultater tilsier at trening er bra for helsa, også hos eldre. Likevel har studier i liten grad klart å dokumentere at trening gir vesentlig bedring i eldres funksjonsevne. Dette kan skyldes at intervensjonen har vært for kort, eller treningsintensiteten for lav. Intervalltrening med høy intensitet ser ut til å være effektivt for hjertepasienter (20). Kanskje kan intervalltrening og hardere styrketrening være mer effektivt også når det gjelder typiske geriatriske endepunkter som funksjonsevne og falltendens. Dette bør prøves ut i randomiserte klinisk kontrollerte studier.

Helsepersonell er nok oftest forsiktige med å anbefale hard trening til eldre. Selv hos hjertepasienter ser trening med høy intensitet ut til å være trygt (21), og det er ikke holdepunkter for at trening er farlig for friske eldre.

Det er mangel på longitudinelle studier av sammenheng mellom langvarig trening tidligere i livet og helse i høy alder. Birkebeiner aldringsstudien startet i 2009 og har så langt inkludert om lag 550 eldre deltakere i Birkebeinerrennet. Disse skal følges opp i mange år og studien vil for håpentligvis gi kunnskap om sammenhenger mellom trening og andre livsstilsfaktorer, og helse, aldring, mestring og funksjonsevne blant de eldste (22).

Systematisk trening kan sannsynligvis både forebygge sykdom og begrense konsekvensene av aldring. Kanskje kan trening også påvirke eldres evne til å mestre både sykdom og normal aldring (Figur 3)? Trening er et gratis og tilgjengelig virkemiddel som bør utnyttes til fulle i alle aldersgrupper. Det lønner seg å starte tidlig, men det er aldri for sent å begynne! Trening bør anbefales til både friske og syke eldre. Sannsynligvis er både styrke- og utholdenhetstrening gunstig, men treningen må tilpasses den enkeltes evner, ønsker, interesser og behov.

Referanser

1. Bowling A, Dieppe P. What is successful ageing and who should define it? BMJ 2005;331:1548-1551.

2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A BiolSci Med Sci. 2001 Mar;56 (3):M146-56.

3. Tanaka H, Seals DR. Invited review: Dynamic exercise performance in Master athletes: insight into the effects of primary human aging on physiological functional capacity. J Appl Physiol 2003; 95: 2152-2162.

4. Nicklas BJ, Brinkley T. Exercise training as a treatment for chronic inflammation in the elderly. Exerc Sport Sci 2009; 37 (4):165-170.

5. Hjort PF. Fysisk aktivitet og eldres helse - gå på! Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120:2915-8

6. Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-Associated Disability. JAMA 2011;306 (16):1782-1793.

7. Fysisk aktivitet og helse. Anbefalinger. Rapport 2/2000. Oslo: Sosial og helsedirektoratet, 2000

8. US Department of Health and Human Services. Physical activity and health. A report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996.

9. Fiatarone MA, Marks EC, Ryan ND, et al. High-intensity strength training in nonagenarians. JAMA 1990;13; 263(22): 3029-34

10. Fiatarone MA, O'Neill EF, Ryan ND, et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994; 330: 1769-75.

11. Liu CJ, Latham NK. Progressiv resistance strength training for improving physical function in older adults. Cochrane database syst rev. 2009;(3):CD002759.

12. Freiberger E, Häberle L, Spirduso WW, Zijlstra GA. Long-term effects of three multicomponent exercise interventions on physical performance and fall-related psychological outcomes in community-dwelling older adults: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2012 Mar; 60(3):437-46.

13. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, et al. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2008 Dec; 56 (12): 2234-43.

14. Colcombe S, Kramer AF. Fitness effects on the cognitive function of older adults: a meta-analytic study. Psychol Sci. 2003 Mar; 14 (2): 125-30.

15. Molmen HE, Wisloff U, Aamot IL, Stoylen A, Ingul CB. Aerobic interval training compensates age related decline in cardiac function. ScandCardiovasc J 2012 Feb 20. [Epub ahead of print]

16. Gulsvik AK, Thelle DS, Samuelsen SO et al. Ageing, physical activity and mortality - a 42-year follow-up study. Int Journ Epid 2011; 1-10.

17. Farahmand B Y, et al. Mortality amongst participants in Vasaloppet: A classical long-distance ski race in Sweden. Journ Int Med. 253 (3) (pp 276-283), 2003

18. van Saase JL, Noteboom WM, Vandenbroucke JP. Longevity of men capable of prolonged vigorous physical exercise: a 32 year follow up of 2259 participants in the Dutch eleven cities ice skating tour. BMJ 1990; 301: 1409-11.

19. Chakravarty E, et al. Reduced Disability and Mortality Among Aging Runners. A 21-Year Longitudinal Study. Arch Intern Med. 2008;168 (15):1638-1646

20. Moholdt T, Aamot IL, Granøien I, et al. Aerobic interval training increases peak oxygen uptake more than usual care exercise training in myocardial infarction patients: a randomized controlled study. Clin Rehabil 2012; 26 (1):33-44.

21. Rognmo O, Moholdt T, Bakken H, et al. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation 2012 Sep 18;126(12):1436-40.

22. www.kavlisenter.no

# data[].attributes.attachment_link.title
Hvilken rolle spiller trening i preventiv geriatri?

# data[].attributes.attachment_link.description
Både aldrings- og sykdomsforandringer virker inn på eldres liv. For mange preges hverdagen av sviktende evne til å leve selvstendig. Hvilken betydning har fysisk trening når det gjelder å bevare helse, funksjonsevne og selvstendighet hos eldre? Begrepet preventiv geriatri er lite brukt i medisinsk litteratur og en allment anerkjent definisjon mangler.

# data[].attributes.body
Basert på bred geriatrisk vurdering

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
To ivrige kolleger på nederst på Vestlandet lager podcaster om livet som fastlege. Jeg hadde gleden av å være med disse karene i studio for ikke lenge siden.

Adressen til nettsiden er: www.kvallm.no

Inne på nettsiden finner dere mange gode podcaster.

Mange av podcastene er relevante for alle helsepersonellgrupper. Disse kan høres ved å klikke på understående lenker (uten at jeg skal definere egen opptreden som "god"):

# data[].attributes.attachment_link.description
To ivrige kolleger på nederst på Vestlandet lager podcaster om livet som fastlege. Jeg hadde gleden av å være med disse karene i studio for ikke lenge siden. Adressen til nettsiden er: www.kvallm.no Inne på nettsiden finner dere mange gode podcaster. Mange av podcastene er relevante for alle helsepersonellgrupper.