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Denervación activa en músculos tenar o interóseo dorsal

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Denervación activa en músculos tenar o interóseo dorsal

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Enlentecimiento severo con amplitud <50%

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Enlentecimiento severo con amplitud <50%

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- Ultrasonido de muñeca: útil para medir el área del nervio mediano (>10 mm² → diagnóstico positivo), observar engrosamiento o compresión.

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-            Dolor o disestesia en cicatriz.

-            Lesión iatrogénica del nervio mediano o ramas.

-            Infección superficial.

-            Rigidez o distrofia simpática refleja.

Liberación incompleta (persistencia de síntomas).

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-            Alivio del dolor y parestesias: 80–90% de los casos.

-            Recuperación de fuerza: más lenta; depende del grado de daño axonal previo.

-            Recaída: 5–10% (por fibrosis o liberación incompleta).

-            Factores de mal pronóstico: diabetes, hipotiroidismo no controlado, cirugía tardía (>12 meses de síntomas).

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Inmediato (0–3 días). Vendaje suave, elevación de mano, movilidad activa de dedos para evitar rigidez. Analgesia con AINEs o paracetamol.

Temprano (1–3 semanas). Retiro de puntos a los 10–14 días. Ejercicios de deslizamiento tendinoso y neural. Evitar flexión forzada o carga.

Tardío (3–6 semanas). Fortalecimiento progresivo, reintegro laboral gradual. Si hay dolor persistente, fisioterapia y ultrasonido terapéutico.

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1.       Posición: decúbito supino, brazo en abducción 90°, mano extendida y supinada sobre mesa auxiliar.

2.       Anestesia: Se administra anestesia (generalmente local) para que no sienta dolor.

3.       Incisión: longitudinal o ligeramente oblicua de 3–4 cm, paralela al eje del cuarto dedo, iniciando 1 cm proximal al pliegue distal de la muñeca.

4.       Disección: se identifica el ligamento transverso del carpo (retináculo flexor) que forma el techo del túnel.

5.       Liberación: secciona cuidadosamente el ligamento desde proximal a distal, asegurando descompresión completa del nervio mediano.

6.       Exploración: se revisa integridad del nervio mediano y su rama tenar.

7.       Cierre: piel sin tensión, se deja espacio para la expansión del nervio y tejido cicatricial.

8.       Inmovilización: vendaje blando; se inicia movilidad de dedos a las 24 h.

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-	Descripción y técnica quirúrgica (liberación abierta)

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-	Descripción y técnica quirúrgica (liberación abierta)

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La liberación abierta del túnel carpiano es una cirugía para tratar el síndrome del túnel carpiano que consiste en hacer una incisión en la palma de la mano para cortar el ligamento que cubre el túnel carpiano. Al cortar este ligamento, se alivia la presión sobre el nervio mediano, reduciendo los síntomas de dolor, entumecimiento y debilidad.

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Liberar la compresión mecánica del nervio mediano en el túnel carpiano (y del ulnar si procede) para:

- Restaurar la conducción nerviosa.

- Prevenir la degeneración axonal irreversible.

- Disminuir dolor, parestesias y recuperar fuerza.

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El tratamiento quirúrgico está indicado cuando:

1. Fracaso del manejo conservador (uso de férulas, fisioterapia, antiinflamatorios, modificaciones ergonómicas) tras 6–12 semanas.

2. Déficit motor progresivo (pérdida de fuerza, atrofia tenar/hipotenar).

3. Evidencia electrofisiológica de lesión axonal severa (bloqueo completo o amplitud motora <50%).

4. Compromiso bilateral severo o con interferencia significativa en las actividades cotidianas.

5. Presencia concomitante de atrapamiento ulnar que justifique descompresión simultánea o secuencial.

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- Reevaluar clínicamente cada 6–8 semanas.

- Repetir EMG si después de 3–6 meses no hay mejoría o si hay empeoramiento de fuerza o aumento de atrofia.

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- Movilizaciones tendinosas y deslizamiento neural:

• Favorecen el movimiento del nervio dentro del túnel, reduciendo adherencias.

• Deben realizarse bajo guía de fisioterapia especializada.

- Fortalecimiento progresivo de flexores/extensores una vez que el dolor disminuya.

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- Férula inmovilizadora en posición neutra de muñeca (0–5° de extensión) usada durante la noche.

- Evita la flexión sostenida durante el sueño, que agrava los síntomas.

- Puede usarse también en periodos de reposo diurno.

- Duración recomendada: mínimo 6–8 semanas antes de reevaluar.

- Evidencia: mejora síntomas en hasta 70% de los casos leves-moderados de STC.

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- Evitar movimientos repetitivos de flexión–extensión de muñeca.

- Evitar apoyo prolongado sobre talón de la mano o codos.

- Alternar tareas domésticas, usar utensilios ergonómicos.

- Enseñar postura neutra de muñeca durante el descanso y actividades.

- Evitar exposición prolongada al frío.

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- Disminuir la inflamación y presión dentro del túnel carpiano o canal ulnar.

- Aliviar síntomas sensitivos (hormigueo, parestesias).

- Mejorar fuerza de prensión y prevenir progresión a daño axonal irreversible.

- Evitar cirugía si hay buena respuesta en etapas leves o moderadas.

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• Objetivo: descartar neuropatía urémica secundaria a insuficiencia renal crónica.

• Relevancia: aunque menos frecuente en casos aislados de manos, puede coexistir en adultos mayores.

• Interpretación: Creatinina elevada o tasa de filtrado glomerular (TFG) <60 mL/min → riesgo de neuropatía sistémica.

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• Objetivo: descartar neuropatía carencial por déficit de B12 (frecuente en ancianos, dietas restrictivas o gastritis atrófica).

• Mecanismo: degeneración axonal periférica y desmielinización.

• Interpretación: B12 <200 pg/mL → deficiencia. Si se confirma, debe corregirse antes de asumir que todos los síntomas se deben a compresión mecánica.

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• Objetivo: descartar hipotiroidismo, frecuente en mujeres mayores.

• Mecanismo: el hipotiroidismo causa acumulación de mucopolisacáridos en los tejidos perineurales, edema y engrosamiento de vainas tendinosas → estrechamiento del túnel carpiano.

• Interpretación: TSH >4.5 mU/L con T4 libre baja → hipotiroidismo primario. Si es positivo, tratar el hipotiroidismo puede mejorar o revertir el STC leve sin cirugía.

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• Objetivo: descartar diabetes mellitus tipo 2, principal causa de neuropatía periférica sensitivo–motora y de susceptibilidad al atrapamiento nervioso.

• Interpretación: Glucemia >126 mg/dL o HbA1c ≥6.5% → diagnóstico de diabetes. Si están elevadas, considerar que la paciente podría tener una neuropatía mixta compresiva y metabólica, que requiere control glucémico estricto para frenar la progresión.

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Interpretación esperada en esta paciente. Probablemente resultados normales, dado que el cuadro es mecánico-degenerativo y ocupacional; sin embargo, cualquier alteración metabólica (p. ej. TSH elevada o HbA1c alta) modifica el pronóstico y tratamiento.

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Grado de severidad (escala clásica)

-            Leve: enlentecimiento sensitivo sin alteración motora (desmielinización parcial).

-            Moderado: enlentecimiento sensitivo y motora con ligera reducción de amplitud.

-            Severo: pérdida de respuesta sensitiva y motora (degeneración axonal importante).

Permite objetivar si existe solo STC bilateral leve/moderado, o si la paciente ya tiene una neuropatía severa con degeneración axonal, lo que justificaría cirugía.

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¿Qué evalúa? La velocidad de conducción sensitiva y motora del impulso eléctrico. La latencia distal, que refleja el tiempo que tarda en llegar la señal desde el estímulo hasta el registro. La amplitud, que indica cuántas fibras están funcionales (cuanto menor, mayor daño axonal).

¿Cómo se realiza? Se colocan electrodos de superficie sobre la piel a lo largo del trayecto del nervio (por ejemplo, nervio mediano desde el antebrazo hasta el dedo medio). Se aplican estímulos eléctricos leves para registrar el tiempo de respuesta y la intensidad de la señal. Se compara con valores normales (ajustados a edad, temperatura y extremidad).

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¿Qué evalúa? La actividad eléctrica muscular en reposo y durante contracción. Detecta signos de denervación (fibrilaciones, ondas positivas) y reinyección (potenciales polifásicos, amplitud aumentada).

¿Cómo se realiza? Se introduce una aguja fina en músculos seleccionados inervados por los nervios sospechosos. Se registra su actividad basal y durante contracción voluntaria.

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- Si solo hay alteraciones en músculos medianos → STC aislado.

- Si hay afectación mediano y ulnar sin compromiso proximal → atrapamientos múltiples periféricos.

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1. Estudios electrofisiológicos: electromiografía (EMG) y estudios de conducción nerviosa (NCS)

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1. Estudios electrofisiológicos: electromiografía (EMG) y estudios de conducción nerviosa (NCS)

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Fundamento fisiológico. El sistema nervioso periférico transmite impulsos eléctricos desde el cerebro hasta los músculos. Cuando existe compresión o daño, se altera la velocidad, amplitud y latencia del impulso. Los estudios electrofisiológicos permiten objetivar esa alteración.

Son el estándar de oro para confirmar y localizar una neuropatía periférica compresiva

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3. Sistémicas (secundarias o predisponentes)

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3. Sistémicas (secundarias o predisponentes)

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- Diabetes mellitus: neuropatía periférica + vulnerabilidad a atrapamientos.

- Hipotiroidismo: edema perineural y tenosinovitis.

- Síndrome del túnel carpiano idiopático postmenopáusico: por cambios hormonales y retención de líquidos.

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- Movimientos repetitivos de flexión–extensión de muñeca (lavar, limpiar, usar utensilios de cocina, teclear).

- Apoyo prolongado del talón de la mano en superficies duras.

- Vibración repetida (si usara herramientas).

- Posturas mantenidas que comprometen el plexo o canal cubital.

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- Síndrome del túnel carpiano: compresión del nervio mediano bajo el ligamento anular anterior del carpo. Causas comunes:

• Actividades repetitivas con flexión–extensión de muñeca (lavar, escribir, planchar, coser).

• Cambios degenerativos articulares y engrosamiento de vainas tendinosas (tenosinovitis crónica).

• Retención de líquidos (hipotiroidismo, menopausia).

- Síndrome del canal de Guyon: compresión del nervio ulnar en su paso por el canal entre el pisiforme y el gancho del ganchoso. Causas:

• Apoyo repetido sobre la muñeca (lavar platos, bastones, escritura prolongada).

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3. Radiculopatía cervical C8–T1 o plexopatía inferior (tronco inferior del plexo braquial)

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3. Radiculopatía cervical C8–T1 o plexopatía inferior (tronco inferior del plexo braquial)

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Justificación a favor:

- Compromiso de músculos tanto medianos como ulnar → sugiere lesión proximal común (raíces o plexo).

- Edad avanzada puede asociarse con espondilosis cervical que produzca compresión foraminal C8–T1.

- La distribución bilateral de síntomas podría explicarse por estenosis cervical.

Por qué es menos probable que STC:

- Ausencia de dolor cervical o irradiado.

- Parestesias nocturnas aliviadas con movimiento son más típicas de STC.

- La afectación es predominantemente distal, sin otros signos de radiculopatía (reflejos, dolor irradiado).

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Manejo conservador + férulas nocturnas + fisioterapia

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Manejo conservador + férulas nocturnas + fisioterapia

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2. Neuropatía cubital (síndrome del canal de Guyon)

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2. Neuropatía cubital (síndrome del canal de Guyon)

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Justificación a favor:

- Atrofia de región hipotenar (inervada por el nervio ulnar)

- Disminución de la fuerza de prensión gruesa (músculos interóseos y lumbricales ulnar).

- Asimetría: más marcada en mano izquierda → orienta a lesión monolateral ulnar.

- Puede coexistir con STC bilateral

La coexistencia de signos medianos (Phalen/Tinel) y ulnar (atrofia hipotenar) sugiere afectación combinada, probablemente crónica.

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1. Síndrome del túnel carpiano bilateral (más severo izquierdo)

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1. Síndrome del túnel carpiano bilateral (más severo izquierdo)

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Justificación a favor:

- Parestesias nocturnas que despiertan y ceden al sacudir la mano → dato clásico de STC.

- Phalen y Tinel positivos bilaterales en muñeca → signos específicos de compresión del nervio mediano en el túnel carpiano.

- Disminución de fuerza de prensión → afectación de músculos tenares (abductor corto, oponente y flexor corto del pulgar).

- Curso crónico y bilateral → muy característico del STC idiopático en adultos mayores.

- Factor de riesgo: edad y posiblemente tareas repetitivas (lavar, manipular objetos).

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- Paciente femenino de 67 años de edad

- Acude a la consulta porque últimamente se le caen las cosas de las manos especialmente de la izquierda, porque ya no tiene la misma fuerza

- En ocasiones le ha despertado un hormigueo por las noches, el cual únicamente al mover constantemente la mano se le quita y se vuelve a dormir

- Refiere la paciente lleva al menos unos 6 años, pero lo ve como algo habitual y normal

- Está rompiendo muchos platos y vasos a la hora de lavar

- Paciente de edad cronológica igual a la aparente

- Sin facies de dolor, cooperativa y sin antecedentes importantes que comentar

- Se le encuentran regiones hipotenares con disminución muscular más de predominio izquierdo

- Prueba de fuerza en prensión gruesa disminuida

- Phalen y Tinel positivos en ambas extremidades a nivel de mano y muñeca