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- Se trata de paciente masculino de 82 años de edad el cual presenta dolor epigástrico irradiado hacia la espalda, de aproximadamente 12 horas de evolución, acompañado de vómitos de tipo alimenticio, sin fiebre, ni sensación de distermia o escalofríos

- No presenta antecedentes referidos por el de algún tipo de constipación previa. No ha tomado ningún analgésico, e ingresa al servicio de urgencias donde Ud. es el medico responsable de una unidad de 2ndo nivel.

- Como antecedentes el paciente presenta:

• Hipertensión arterial tratada con Enalapril de manera exitosa y controlada, Diabetes Mellitus tipo 2 tratada con actividad física dieta y solamente glibenclamida una por la mañana, manteniendo sus niveles de glucosa por debajo de 130mg/dl.

- Intervención quirúrgica realizándole un Billroth I, por haber presentado ulcera gastroduodenal hace más de 40 años.

- A la exploración física se encuentra consciente, orientado en las 3 esferas cognitivas, eupneico en reposo, no cambios de coloración en la piel con signos vitales de 138/86, FC de 80X´Sat O2% 97% afebril y dolor que irradia a la espalda de 9-10. No presenta ningún tipo de edema.

- Se le solicitan: Rx de Tórax, ECG, Exámenes de sangre "Hemograma"

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-	¿Qué posibilidades Diagnosticas tendrá este paciente? 

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-	¿Qué posibilidades Diagnosticas tendrá este paciente? 

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Por la triada clínica clave:

·       Dolor epigástrico intenso

·       Irradiación a espalda

·       Vómitos

Los diagnósticos principales serían:

·       Diagnóstico más probable. Pancreatitis aguda

Por qué:

·       Dolor epigástrico irradiado a espalda (clásico pancreático)

·       Inicio agudo

·       Náuseas y vómitos

·       Edad avanzada (factor de riesgo)

·       TAC abdominal solicitada posteriormente

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Úlcera péptica perforada

Puede considerarse porque:

·       Antecedente de cirugía Billroth I por úlcera

·       Dolor epigástrico intenso

Pero es menos probable porque:

·       No hay abdomen rígido

·       No hay signos claros de irritación peritoneal

·       No fiebre ni choque

·       Aneurisma de aorta abdominal (ruptura o disección)

Se considera porque:

·       Edad avanzada

·       Dolor abdominal irradiado a espalda

Pero menos probable porque:

·       Paciente hemodinámicamente estable

·       No hipotensión

- No masa pulsátil reportada

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Criterios diagnósticos de pancreatitis aguda

Según la clasificación de Atlanta, se requieren 2 de 3 criterios:

·       Dolor abdominal típico

§  Epigástrico

§  Irradiado a espalda

§  Intenso

·       Elevación de enzimas pancreáticas

§  Amilasa o lipasa >3 veces lo normal

·       Hallazgos característicos en imagen

§  TAC

§  RM

§  Ultrasonido

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La pancreatitis aguda evoluciona en dos fases:

·       Fase temprana (primeros 7 días). Predomina la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Puede causar:

- Hipovolemia

- falla renal

- falla respiratoria

- choque

·       Fase tardía (después de 1 semana). Predominan las complicaciones locales:

- Necrosis pancreática

- Abscesos

- Pseudoquistes

- infección pancreática

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Se le toma una TAC abdominal

A las 72 horas de su ingreso se presenta así el caso

-            Aumento de dolor abdominal refractario a analgésicos

-            Diuresis de 500 cc en 24 horas

-            Se agregan Creatinina de 1.34 a 1.94

-            Leucocitos de 18,000 a 21,300

-            PCR de 3 142 a 250.

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·       Según la clasificación de Atlanta revisada, la Pancreatitis aguda se divide en dos tipos principales:

1. Pancreatitis intersticial edematosa

·       Es la forma más frecuente (80–85%).

·       Inflamación del páncreas sin necrosis.

·       El órgano está edematoso.

·       Evolución generalmente favorable.

2. Pancreatitis necrotizante

·       Existe necrosis del parénquima pancreático o tejido peripancreático.

·       Puede infectarse.

·       Se asocia con mayor mortalidad.

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·       La gravedad también se define con la clasificación de Atlanta.

Pancreatitis leve

·       Sin falla orgánica

·       Sin complicaciones locales

·       Recuperación en pocos días

Pancreatitis moderadamente grave

·       Falla orgánica transitoria (<48 horas)

·       Puede haber complicaciones locales (colecciones)

·       Pancreatitis grave

Falla orgánica persistente (>48 horas). Puede afectar:

·       sistema respiratorio

·       cardiovascular

·       renal

El paciente del caso muestra: oliguria, creatinina elevada, leucocitosis, PCR elevada - compatible con pancreatitis grave.

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-	Cuáles son las medidas generales utilizadas universalmente 

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-	Cuáles son las medidas generales utilizadas universalmente 

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·       El tratamiento inicial de la Pancreatitis aguda es principalmente soporte.

Reanimación hídrica

·       Solución Lactato de Ringer

·       Mantener diuresis >0.5 ml/kg/h

Analgesia

·       opioides (fentanilo o morfina)

Ayuno

·       reposo pancreático

Nutrición

·       preferentemente nutrición enteral temprana

Oxigenoterapia

·       mantener SatO₂ >94%

Monitoreo estricto

·       Diuresis, electrolitos, creatinina, hematocrito, PCR

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-	Indicaciones para cada una de las pruebas de laboratorio y gabinete

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-	Indicaciones para cada una de las pruebas de laboratorio y gabinete

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·       Amilasa y lipasa. Se solicitan para confirmar el diagnóstico.

§  Lipasa >3 veces lo normal es altamente sugestiva.

·       Biometría hemática. Evalúa:

§  leucocitosis (inflamación)

§  hemoconcentración

·       Proteína C reactiva (PCR)

§  Se usa para evaluar gravedad.

§  PCR >150 mg/L a las 48 h → pancreatitis grave.

·       Creatinina. Permite detectar:

§  lesión renal aguda

§  hipoperfusión

·       Tomografía abdominal contrastada. Indicación:

§  confirmar diagnóstico

§  identificar necrosis pancreática

§  detectar colecciones

·       Radiografía de tórax. Se utiliza para detectar:

§  derrame pleural

§  atelectasias

§  complicaciones respiratorias

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-	Tiene o no indicaciones de antibioticoterapia 

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-	Tiene o no indicaciones de antibioticoterapia 

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En Pancreatitis aguda: No se indican antibióticos de forma profiláctica.

·       Solo se utilizan cuando existe:

§  necrosis infectada

§  colangitis

§  sepsis

§  abscesos pancreáticos

·       Si se confirma infección se utilizan:

§  carbapenémicos

quinolonas + metronidazol

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-	Tratamiento Clínico o Quirúrgico o ambos 

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-	Tratamiento Clínico o Quirúrgico o ambos 

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·       Inicialmente el manejo es clínico. Incluye:

§  líquidos IV

§  analgesia

§  nutrición

§  monitoreo

·       El tratamiento quirúrgico o intervencionista se reserva para:

§  necrosis infectada

§  abscesos

§  colecciones sintomáticas

complicaciones

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-	En caso de ser tratamientos quirúrgicos y presentar colecciones a nivel abdominal. 

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-	En caso de ser tratamientos quirúrgicos y presentar colecciones a nivel abdominal. 

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·       En la Pancreatitis necrotizante pueden aparecer:

§  colecciones líquidas agudas

§  necrosis encapsulada

§  pseudoquistes

·       El manejo depende de: tamaño, infección, síntomas

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-	Indicaría algún otro estudio de laboratorio y gabinete además de los presentados en el caso 

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-	Indicaría algún otro estudio de laboratorio y gabinete además de los presentados en el caso 

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Sí, se pueden solicitar:

·       Ultrasonido abdominal. Para detectar la causa más frecuente: Colelitiasis

·       Perfil hepático. Para identificar: obstrucción biliar

·       Triglicéridos. Para descartar: Hipertrigliceridemia como causa.

·       Gasometría arterial. Evalúa: hipoxemia, acidosis

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-	Estarán indicadas los drenajes o no y la explicación

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-	Estarán indicadas los drenajes o no y la explicación

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·       Sí solo si:

§  hay colecciones infectadas

§  hay síntomas importantes

§  compresión de órganos

§  sepsis

·       Tipos de drenaje:

§  drenaje percutáneo

§  drenaje endoscópico

§  drenaje quirúrgico

·       La tendencia actual es manejo mínimamente invasivo.