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Learning Objectives

1. Explain how employees are motivated according to Maslow's hierarchy of needs.

2. Explain how ERG theory addresses the limitations of Maslow's hierarchy.

3. Describe the difference between factors contributing to employee motivation and how these differ from factors contributing to dissatisfaction.

4. Describe the needs for achievement, power, and affiliation, and how these needs affect work behavior.

The earliest answer to motivation involved understanding individual needs. Specifically, early researchers thought that employees try hard and demonstrate goal-driven behavior to satisfy needs. For example, an employee who is always walking around the office talking to people may have a need for companionship and his behavior may be a way of satisfying this need. There are four major theories in the need-based category: Maslow's hierarchy of needs, ERG theory, Herzberg's dual factor theory, and McClelland's acquired needs theory.

Maslow's Hierarchy of Needs

Abraham Maslow is among the most prominent psychologists of the 20th century and the hierarchy of needs, accompanied by the pyramid representing how human needs are ranked, is an image familiar to most business students and managers. Maslow's theory is based on a simple premise: Human beings have needs that are hierarchically ranked (Maslow, 1943; Maslow, 1954). There are some needs that are basic to all human beings, and in their absence, nothing else matters. As we satisfy these basic needs, we start looking to satisfy higher-order needs. Once a lower-level need is satisfied, it no longer serves as a motivator.

The most basic of Maslow's needs are physiological needs . Physiological needs refer to the need for air, food, and water. Imagine being very hungry. At that point, all your behavior may be directed at finding food. Once you eat, though, the search for food ceases and the promise of food no longer serves as a motivator. Once physiological needs are satisfied, people tend to become concerned about . Are they safe from danger, pain, or an uncertain future? One level up, social needs refer to the need to bond with other human beings, to be loved, and to form lasting attachments. In fact, having no attachments can negatively affect health and well-being (Baumeister & Leary, 1995). The satisfaction of social needs makes esteem needs more salient. Esteem needs refer to the desire to be respected by one's peers, feeling important, and being appreciated. Finally, at the highest level of the hierarchy, the need for self-actualization refers to "becoming all you are capable of becoming." This need manifests itself by acquiring new skills, taking on new challenges, and behaving in a way that will lead to the satisfaction of one's life goals.

Maslow's hierarchy is a systematic way of thinking about the different needs employees may have at any given point and explains different reactions they may have to similar treatment. An employee who is trying to satisfy her esteem needs may feel gratified when her supervisor praises her. However, another employee who is trying to satisfy his social needs may resent being praised by upper management in front of peers if the praise sets him apart from the rest of the group.

So, how can organizations satisfy their employees' various needs? By leveraging the various facets of the planning-organizing-leading-controlling (P-O-L-C) functions. In the long run, physiological needs may be satisfied by the person's paycheck, but it is important to remember that pay may satisfy other needs such as safety and esteem as well. Providing generous benefits, including health insurance and company-sponsored retirement plans, as well as offering a measure of job security, will help satisfy safety needs. Social needs may be satisfied by having a friendly environment, providing a workplace conducive to collaboration and communication with others. Company picnics and other social get-togethers may also be helpful if the majority of employees are motivated primarily by social needs (but may cause resentment if they are not and if they have to sacrifice a Sunday afternoon for a company picnic). Providing promotion opportunities at work, recognizing a person's accomplishments verbally or through more formal reward systems, job titles that communicate to the employee that one has achieved high status within the organization are among the ways of satisfying esteem needs. Finally, self-actualization needs may be satisfied by providing development and growth opportunities on or off the job, as well as by assigning interesting and challenging work. By making the effort to satisfy the different needs each employee may have at a given time, organizations may ensure a more highly motivated workforce.

ERG Theory

ERG theory of Clayton Alderfer is a modification of Maslow's hierarchy of needs (Alderfer, 1969). Instead of the five needs that are hierarchically organized, Alderfer proposed that basic human needs may be grouped under three categories, namely, , Relatedness , and (see the following figure). Existence need corresponds to Maslow's physiological and safety needs, relatedness corresponds to social needs, and growth need refers to Maslow's esteem and self actualization.

ERG theory's main contribution to the literature is its relaxation of Maslow's assumptions. For example, ERG theory does not rank needs in any particular order and explicitly recognizes that more than one need may operate at a given time. Moreover, the theory has a "frustration-regression" hypothesis, suggesting that individuals who are frustrated in their attempts to satisfy one need may regress to another one. For example, someone who is frustrated by the lack of growth opportunities in his job and slow progress toward career goals may regress to relatedness needs and start spending more time socializing with one's coworkers. The implication of this theory is that we need to recognize the multiple needs that may be driving an individual at a given point to understand his behavior and to motivate him.

Two-Factor Theory

Frederick Herzberg approached the question of motivation in a different way. By asking individuals what satisfies them on the job and what dissatisfies them, Herzberg came to the conclusion that aspects of the work environment that satisfy employees are very different from aspects that dissatisfy them (Herzberg, et. al., 1959; Herzberg, 1965). Herzberg labeled factors causing dissatisfaction of workers as "hygiene" factors because these factors were part of the context in which the job was performed, as opposed to the job itself. Hygiene factors included company policies, supervision, working conditions, salary, safety, and security on the job. To illustrate, imagine that you are working in an unpleasant work environment. Your office is too hot in the summer and too cold in the winter. You are being harassed and mistreated. You would certainly be miserable in such a work environment. However, if these problems were solved (your office temperature is just right and you are not harassed at all), would you be motivated? Most likely, you would take the situation for granted. In fact, many factors in our work environment are things that we miss when they are absent, but take for granted if they are present.

In contrast, motivators are factors that are intrinsic to the job, such as achievement, recognition, interesting work, increased responsibilities, advancement, and growth opportunities. According to Herzberg's research, motivators are the conditions that truly encourage employees to try harder.

Herzberg's research, which is summarized in the figure above, has received its share of criticism (Cummings & Elsalmi, 1968; House & Wigdor, 1967). One criticism relates to the classification of the factors as hygiene or motivator. For example, pay is viewed as a hygiene factor. However, pay is not necessarily a contextual factor and may have symbolic value by showing employees that they are being recognized for their contributions as well as communicating to them that they are advancing within the company. Similarly, quality of supervision or relationships employees form with their supervisors may determine whether they are assigned interesting work, whether they are recognized for their potential, and whether they take on more responsibilities. Despite its limitations, the two-factor theory can be a valuable aid to managers because it points out that improving the environment in which the job is performed goes only so far in motivating employees.

Acquired Needs Theory

Among the need-based approaches to motivation, Douglas McClelland's acquired needs theory is the one that has received the greatest amount of support. According to this theory, individuals acquire three types of needs as a result of their life experiences. These needs are need for achievement, need for affiliation, and need for power. All individuals possess a combination of these needs.

Those who have high need for achievement have a strong need to be successful. A worker who derives great satisfaction from meeting deadlines, coming up with brilliant ideas, and planning his or her next career move may be high in need for achievement. Individuals high on need for achievement are well suited to positions such as sales where there are explicit goals, feedback is immediately available, and their effort often leads to success (Harrell & Stahl, 1981; Trevis & Certo, 2005; Turban & Keon, 1993). Because of their success in lower-level jobs, those in high need for achievement are often promoted to higher-level positions (McClelland & Boyatzis, 1982). However, a high need for achievement has important disadvantages in management. Management involves getting work done by motivating others. When a salesperson is promoted to be a sales manager, the job description changes from actively selling to recruiting, motivating, and training salespeople. Those who are high in need for achievement may view managerial activities such as coaching, communicating, and meeting with subordinates as a waste of time. Moreover, they enjoy doing things themselves and may find it difficult to delegate authority. They may become overbearing or micromanaging bosses, expecting everyone to be as dedicated to work as they are, and expecting subordinates to do things exactly the way they are used to doing (McClelland & Burnham, 1976).

Individuals who have a high need for affiliation want to be liked and accepted by others. When given a choice, they prefer to interact with others and be with friends (Wong & Csikszentmihalyi, 1991). Their emphasis on harmonious interpersonal relationships may be an advantage in jobs and occupations requiring frequent interpersonal interaction, such as social worker or teacher. In managerial positions, a high need for affiliation may again serve as a disadvantage because these individuals tend to be overly concerned about how they are perceived by others. Thus, they may find it difficult to perform some aspects of a manager's job such as giving employees critical feedback or disciplining poor performers.

Finally, those with high need for power want to influence others and control their environment. Need for power may be destructive of one's relationships if it takes the form of seeking and using power for one's own good and prestige. However, when it manifests itself in more altruistic forms, such as changing the way things are done so that the work environment is more positive or negotiating more resources for one's department, it tends to lead to positive outcomes. In fact, need for power is viewed as important for effectiveness in managerial and leadership positions (Mcclelland & Burnham, 1976; Spangler & House, 1991; Spreier, 2006).

McClelland's theory of acquired needs has important implications for motivating employees. While someone who has high need for achievement may respond to goals, those with high need for affiliation may be motivated to gain the approval of their peers and supervisors, whereas those who have high need for power may value gaining influence over the supervisor or acquiring a position that has decision-making authority. And, when it comes to succeeding in managerial positions, individuals who are aware of the drawbacks of their need orientation can take steps to overcome these drawbacks.

Key Takeaway

Need-based theories describe motivated behavior as individual efforts to meet needs. According to this perspective, the manager's job is to identify what people need and then to make sure that the work environment becomes a means of satisfying these needs. Maslow's hierarchy categorizes human needs into physiological, safety, social, esteem, and self-actualization needs. ERG theory is a modification of Maslow's hierarchy, where the five needs are collapsed into three categories (existence, relatedness, and growth). The two-factor theory differentiates between factors that make people dissatisfied on the job (hygiene factors) and factors that truly motivate employees. Finally, acquired-needs theory argues that individuals possess stable and dominant motives to achieve, acquire power, or affiliate with others. Each of these theories explains characteristics of a work environment that motivate employees.

Exercises

1. Many managers assume that if an employee is not performing well, the reason must be lack of motivation. What is the problem with this assumption?

2. Review Maslow's hierarchy of needs. Do you agree with the particular ranking of employee needs?

3. Review the hygiene and motivators in the two-factor theory. Are there any hygiene factors that you would consider to be motivators and vice versa?

4. A friend of yours is competitive, requires frequent and immediate feedback, and enjoys accomplishing things. She has recently been promoted to a managerial position and seeks your advice. What would you tell her?

5. Which motivation theory have you found to be most useful in explaining why people behave in a certain way? Why?

References

Alderfer, C. P. (1969). An empirical test of a new theory of human needs. Organizational Behavior and Human Performance, 4, 142-175.

Baumeister, R. F., & Leary, M. R. (1995). The need to belong: Desire for interpersonal attachments as a fundamental human motivation. Psychological Bulletin, 117, 497-529.

Cummings, L. L., & Elsalmi, A. M. (1968). Empirical research on the bases and correlates of managerial motivation. Psychological Bulletin, 70, 127-144.

Harrell, A. M., & Stahl, M. J. (1981). A behavioral decision theory approach for measuring McClelland's trichotomy of needs. Journal of Applied Psychology, 66, 242-247.

Herzberg, F. (1965). The motivation to work among Finnish supervisors. Personnel Psychology, 18, 393-402.

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Spangler, W. D., & House, R. J. (1991). Presidential effectiveness and the leadership motive profile. Journal of Personality and Social Psychology, 60, 439-455.

Spreier, S. W. (2006). Leadership run amok. Harvard Business Review, 84, 72-82.

Trevis, C. S., & Certo, S. C. (2005). Spotlight on entrepreneurship. Business Horizons, 48, 271-274.

Turban, D. B., & Keon, T. L. (1993). Organizational attractiveness: An interactionist perspective. Journal of Applied Psychology, 78, 184-193.

Wong, M. M., & Csikszentmihalyi, M. (1991). Affiliation motivation and daily experience: Some issues on gender differences. Journal of Personality and Social Psychology, 60, 154-164.

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Explain how employees are motivated according to Maslow's hierarchy of needs. Explain how ERG theory addresses the limitations of Maslow's hierarchy. Describe the difference between factors contributing to employee motivation and how these differ from factors contributing to dissatisfaction. Describe the needs for achievement, power, and affiliation, and how these needs affect work behavior.

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INTRODUCCIÓN

Una tendencia que se observa con frecuencia en la sociedad moderna es la falta de motivación personal, a lo cual se le ha llamado apatía, cuya incidencia se extiende a los ámbitos más diversos y a diferentes etapas vitales ( Messing, 2009 ). En este sentido, uno de los problemas más frecuentes entre los adolescentes es el desinterés por participar en actividades conjuntas, así como la reducción de sus interacciones sociales, lo que afecta considerablemente su forma de vida ( Passarotto, 2012 ). Etimológicamente, el término "apatía" se deriva del latín apathia, y este del griego, que significa "ausencia de pasiones, emociones, sentimientos o enfermedad" ( Real Academia Española, 2001 ). La apatía es así definida como la impasibilidad del ánimo y dejadez, indolencia, falta de vigor o energía ( Abbagnano, 2004 ).

En la antigüedad, los filósofos griegos de la escuela estoica definieron la apatheia como un estado del espíritu consistente en la indiferencia emocional ante los avatares de la existencia. Consideraban que la felicidad solo podía alcanzarse cuando la persona se mostraba emocionalmente indiferente ante los sucesos o acontecimientos que le tocaban vivir. Así, la apatía fue valorada positivamente en cuanto que ayudaba a los sabios griegos a librarse de la esclavitud y las perturbaciones que generaban el deseo y la carencia ( Marina, 1996 ). Los primeros cristianos adoptaron el término para referirse al desprecio de todas las preocupaciones mundanas, pero más adelante la perspectiva religiosa la consideró como una deficiencia de amor y devoción a Dios, interpretándola también como pereza ( Starkstein y Leentjens, 2008 ). Cabrera, Peral y Barajas (2012) indican que el concepto de apatía fue más aceptado en la cultura popular después de la Primera Guerra Mundial, al ser calificada como una de las varias formas de neurosis de guerra caracterizada por un sentimiento de entumecimiento emocional e indiferencia a la interacción social normal. A partir de esta aceptación, se le empezó a estudiar desde diversas perspectivas, fundamentalmente desde la neuropsiquiatría y las neurociencias clínicas, las cuales la definieron como un síntoma presente en la depresión, caracterizada por la pérdida de motivación no debida a la perturbación de la inteligencia, la emoción o el nivel de conciencia ( American Psychiatric Association, 2002 ; Organización Mundial de la Salud, 1992 ). Al respecto, Marín (1996) señala que la apatía debe considerarse como un síndrome o enfermedad con etiología propia. Una definición alternativa propuesta por Levy, Cummings y Fairbanks (1998) indica que es una reducción cuantitativa de los comportamientos voluntarios, la cual consiste en un déficit emocional y cognitivo que puede surgir y revertirse a partir de estímulos internos (autoactivación) o externos (heteroactivación). Autores como Marín (1996) y Cabrera et al. (2012 ) plantean que la apatía es un síndrome comportamental o una disfunción del proceso que origina los actos inducidos por estímulos externos o por los propios; por lo tanto, la apatía ocurre cuando se alteran los sistemas que generan y controlan la voluntad. Por otro lado, la evidencia médica apunta a que es uno de los cambios comportamentales más frecuentemente asociados a enfermedades o lesiones que afectan al eje de la corteza prefrontal, los ganglios basales, el núcleo caudado, el pallidum interno y el núcleo talámico medial-dorsal, como en el caso de las enfermedades de alzheimer y de huntington, algunas afecciones como la parálisis supranuclear progresiva y la esquizofrenia, siendo común también en las enfermedades crónico-degenerativas ( Agüera et al., 2010 ). Desde otra perspectiva, estudios bioquímicos señalan que la apatía y la falta de energía son frecuentes en la deficiencia nutricional del aminoácido tirosina, lo que provoca niveles bajos de catecolaminas o de hormonas tiroideas. Cuando hay una adecuada producción de catecolaminas, el organismo muestra un buen nivel de excitación emocional y física que le permite al individuo responder con rapidez y energía a las demandas ambientales y a las situaciones de estrés. Por el contrario, los organismos con catecolaminas bajas son propensos a la apatía y a la depresión y les cuesta trabajo concentrarse y prestar atención ( Wurtman y Frusztajer, 2006 ). En consecuencia, desde las perspectivas médica y bioquímica, se han creado instrumento de evaluación de la apatía que describen el diagnóstico, la neurobiología, las enfermedades con las que se asocia y los tratamientos de elección, pero que dejan de lado los aspectos psicosocioculturales que intervienen e incluso promueven su ocurrencia. Al respecto, autores como Negrete y Leyva (2013) y Valdez y Aguilar (2014) proponen que este fenómeno social puede deberse a diversos factores, como la falta de oportunidades laborales, el limitado acceso educativo, la falta de recursos económicos, la insatisfacción personal, la inseguridad y la pérdida del sentido de vida de los adolescentes. Cosentino (2010) afirma que la apatía es el resultado de la sensación individual de no poseer el nivel de conocimientos necesarios para afrontar un reto, o bien de no percibir desafíos. Hernández (2003) y Silva (2008) reconocen un desinterés generalizado como el causante de problemas para elaborar un proyecto de vida personal o familiar a futuro, así como de la molesta sensación de vivir en un presente azaroso, continuo y repetitivo. Messing (2009) agrega que en la psicosociocultura se observa una tendencia en la que el esfuerzo ha caído en descrédito para dar lugar al facilismo, lo que deja menos espacios para el desarrollo personal y laboral. Señala asimismo el uso de mensajes que promueven el consumismo, el individualismo, la mediocridad y el control externo de la conducta. De esta forma, las características académicas y laborales del mundo actual han afectado profundamente a los individuos, principalmente a los más jóvenes, quienes manifiestan desmotivación, insatisfacción y apatía. En efecto, hoy día se observa un alto porcentaje de adolescentes caracterizados por la incapacidad para concebir su vocación, lo que pudiera explicarse por la falta de asimilación de las reglas o normas sociales, incertidumbre, ausencia de información, desinterés y atribución externa de la decisión, o porque en la realidad nacional no se promueven valores específicos en el desarrollo profesional ( D'Orazio et al., 2011 ). Flores, González y Rodríguez (2013) añaden que actualmente los adolescentes se muestran apáticos hacia el estudio y esperan ser motivados por sus padres o por sus docentes para despertar y mantener el interés por aquél, lo que representa un riesgo en cuanto que implica el otro polo de la apatía: la agresión rebelde. Por otro lado, Echeverría (2011) refiere que en este fenómeno interviene la carencia de información de los jóvenes, lo que les impide adquirir y acumular conocimientos. En contraste, el uso de medios informativos incrementa la discusión interpersonal, lo que a su vez contribuye al aumento de la participación social, pues empíricamente se ha demostrado que la cantidad de conocimiento puede predecir y promover la participación; es decir, a más información, más participación ( Dudley y Gitelson, 2002 ), y por lo tanto, menos apatía. Por ello, una definición de la apatía es la falta de interés producida por la convicción de que no se conseguirá nada favorable para la sobrevivencia o para tratar de llegar a ser más o mejor que otros y que uno mismo ( Valdez y Aguilar, 2014 ), lo cual, según Marina (1996) , lleva a los jóvenes a no padecer la perturbación generada por el deseo. Con base en ello, el objetivo de la presente investigación consistió en explorar algunas de las causas que originan apatía en los adolescentes mexicanos.

MÉTODO

Participantes

Se llevó a cabo un muestreo no probabilístico de tipo intencional para seleccionar a 200 adolescentes repartidos equitativamente por sexo, con un rango de edad de 13 a 15 años, estudiantes de tercer grado de secundaria, residentes de la ciudad de Toluca, Edo. de México (México).

Instrumento

Se utilizó el Cuestionario de Causas de la Apatía, compuesto por cinco preguntas abiertas, validadas por un análisis de jueces expertos. Las preguntas fueron las siguientes: "¿Qué actividad has notado que te causa más apatía?", "¿Qué es lo que más te desmotiva en la vida?", "¿Qué es lo que más te genera falta de interés?", "¿Qué es lo que más te produce desgano?" y "¿En qué actividades prefieres no participar?".

Procedimiento

La aplicación del instrumento se llevó a cabo de manera colectiva, en espacios académicos, en un tiempo aproximado de 20 minutos por cada participante.

RESULTADOS

Los resultados se examinaron mediante la técnica de análisis de contenido ( Álvarez, 2004 ). Las categorías de respuesta se obtuvieron a partir del mencionado análisis por jueces expertos, quienes obtuvieron un porcentaje de acuerdo mayor de 85%. De acuerdo con los resultados obtenidos, se observa en la Tabla 1 que lo que causa más apatía a los adolescentes se agrupó en las categorías de actividades escolares, labores domésticas, ocio y actividad física. Ambos sexos coinciden en que lo que más les causa apatía es escribir, hacer tareas, ir a la escuela, estudiar matemáticas, inglés y ciencias, ayudar en casa, lavar trastes, levantarse temprano, recoger su cuarto, estar en casa, hacer deberes, ir a la tienda, no hacer nada, ver televisión, correr y jugar futbol. Respecto a lo que más les desmotiva en la vida, las respuestas se agruparon en las categorías de labores escolares, enfermedad-muerte, desilusión, labores domésticas, actividad física, agresiones, ocio, injusticia, convivencia familiar, frustración e inseguridad. Ambos sexos coinciden en que lo que más les desmotiva es la tarea, peleas con amigos, enfermedad, que no los apoyen, quehaceres domésticos, deportes, problemas familiares, fracaso, que algo salga mal, no poder hacer lo que quiere, no ser alguien en la vida y la crítica de la sociedad ( Tabla 2 ).

De acuerdo con lo que más les genera falta de interés se encontraron las categorías de frustración, desesperanza, actividad física, ocio, actividades escolares, otras personas y labores domésticas ( Tabla 3 ).

Lo que más les produce desgano se agrupó en las categorías de labores domésticas, escuela, actividad física, ocio, frustración, desesperanza, rechazo, otras personas y enfermedad. Ambos sexos coincidieron en sentir desgano de levantarse temprano, estar en casa, quehacer doméstico, matemáticas, caminar, no hacer nada, calor, estar tristes, cuando los regañan, cuando se sienten solos y ver personas tristes ( Tabla 4 ).

Finalmente, respecto a las actividades en las que prefieren no participar se agruparon las respuestas en las categorías de actividades escolares, actividades físicas y relaciones sociales. En la muestra masculina se agregó la categoría de conductas antisociales, y en la femenina la de actividades del hogar y culturales. Ambos sexos evitaban participar en bailables o festivales escolares, trabajos en equipo, convivios o intercambios dentro del salón de clases, así como participar en clase expresando opiniones ( Tabla 5 ).

DISCUSIÓN

De acuerdo con los resultados obtenidos se encontró que, en general, las áreas que más producen apatía son las relacionadas con la convivencia familiar, las labores escolares, las labores domésticas, la actividad física, la desilusión, las agresiones, el ocio, la injusticia, la frustración y la inseguridad. La adolescencia es una etapa de transición en la que se producen importantes transformaciones físicas, conductuales, cognitivas y emocionales que afectan las relaciones con los padres y los iguales, dando lugar a conflictos en las relaciones familiares que, de acuerdo con los resultados hallados, pueden ser los causantes principales de la apatía en los adolescentes hacia los asuntos y actividades familiares ( Estévez, 2007 ; Hernández, 2003 ), lo que puede favorecer o entorpecer su libertad, sobre todo si consideran que tal convivencia es una pérdida de tiempo que no les reporta ningún beneficio. Al respecto, Greer (2000) considera que la dinámica social actual, en la que se observa una importante carencia de límites sociales, una confusa demarcación de las normas y un incorrecto control de la conducta de los hijos, lleva a los jóvenes a una desvalorización de sus esfuerzos y al desprecio hacia sus progenitores. Los participantes indicaron que les faltaba el apoyo de su familia; además, referieron escasa interacción afectiva y poco interés en relación con el aprendizaje escolar, que son aspectos fundamentales para formar la confianza y la seguridad necesarias para que el adolescente elabore sus expectativas de vida y los planes para llevarlas a cabo ( Estévez, 2007 ). Esta situación resulta desfavorable para los jóvenes ya que, de acuerdo con Hernández (2003) , aunque inicien nuevas e importantes relaciones afectivas con amigos y parejas, mantienen los lazos afectivos con sus padres, que continúan siendo una de sus principales fuentes de apego y de apoyo emocional, por lo que la ausencia de estos en el hogar parece generar en los adolescentes marcadas muestras de apatía. Al respecto, los resultados de la presente investigación corroboran lo expuesto por Alvarado (2014) , acerca de que la familia también se constituye como el grupo más violento de la sociedad por la cantidad de amenazas y miedo a los que expone a sus integrantes, lo que convierte en una de las fuentes de sufrimiento más importante para las personas debido a las emociones negativas que genera, que no solo las lleva a aprender a tolerar y a controlar ( Valdez, 2009 ), sino a mostrarse más proclives a la apatía ante la vida. Por otro lado, los resultados permiten observar la falta de interés en el estudio que manifiestan los adolescentes, además de tener un juicio negativo de sus profesores y de las materias que se imparten, lo que constituye un obstáculo para que permanezcan en la escuela. Con base en ello, es altamente probable que los alumnos asistan a la misma más por aprobar las materias que por el interes de aprender ( Serrano y Esteban, 2003 ; Valdez et al., 2011 ), pues pocas veces las asignaturas que se imparten son de su interes. De igual manera, se muestran desmotivados debido a que sienten inseguridad al participar en clase, errar o ser criticados por los docentes, lo que puede impactar desfavorablemente en su rendimiento escolar, en cuanto que es un ambiente que no apoya los intereses particulares de los estudiantes ( Roman, 2013 ). Asimismo, manifiestan que sus profesores no los apoyan cuando les piden ayuda, lo que los desmotiva; en efecto, diversos autores senalan que la construccion de aprendizajes de calidad pasa por el establecimiento de relaciones interpersonales y procesos de mediacion adecuados entre los alumnos y sus profesores ( D'Orazio et al., 2011 ; Roman, 2013 ). Estos resultados son congruentes con lo reportado por el Instituto Nacional de Estadistica Geografia e Informatica ( INEGI, 2013 ), acerca de que en Mexico hay alrededor de 7.5 millones de jovenes que no estudian ni trabajan, ni generan beneficio alguno a la sociedad ( Negrete y Leyva, 2013 ), lo que implica un desperdicio de recursos humanos, asi como insatisfaccion e inseguridad personal en ellos que pueden conducir a que pierdan un sano sentido de vida ( Valdez y Aguilar, 2014 ). La mayoria de los participantes hace referencia a que lo que mas les genera falta de interes es sentirse desilusionados, inseguros o cuando las cosas no resultan como desean. Silva (2008) afirma que el adolescente lucha contra numerosas limitaciones personales, y los riesgos que asume constituyen una amenaza a la tradicion en cuanto que tratan de evitar la que consideran represion al ser inducidos a hacer lo que deben mas que lo que quieren, situacion que los lleva mas a la frustracion y a la apatia que a mostrar interes. Lo anterior va de acuerdo con la propuesta de Marina y Lopez (2005) , en relacion a que la frustracion aparece cuando el individuo constata que sus deseos y proyectos no se cumplen o que no van a cumplirse, lo que frecuentemente deriva en la apatia. De continuar reiteradamente este proceso de frustracion-apatia, surge la desesperanza porque se atribuyen a causas incontrolables los acontecimientos vitales negativos ( Soria, Otamendi, Berrocal, Caño y Rodríguez, 2004 ), pudiendo incluso acercarse a la depresión ( Valdez y Aguilar, 2014 ). De igual modo, se observa que una causa importante de desmotivación en los adolescentes es el sentimiento de no ser alguien en la vida y que la sociedad los critique. Lo anterior constata la propuesta de Valdez (2009) , que indica que en la vida hay dos objetivos fundamentales: el biológico, que consiste en sobrevivir, y el psicosociocultural, que implica llegar a ser alguien en la vida y ser visto como más o mejor que otros, e incluso que sí mismo. Dichos indicadores resultan un riesgo para los adolescentes, pues muchos abandonan lo que hacen debido a que no encuentran un sentido netamente suficiente en seguir con ello ( Román, 2013 ), lo que, de continuar, puede afectar directamente los procesos de socialización ( García, Gallego y Pérez, 2009 ). Reprimir en los jóvenes la posibilidad de desarrollar sus propias potencialidades, creatividad y talento puede conducirlos a no vivir con base en su ser en el hacer, donde se es lo que se hace y se hace lo que se es, sin contradicción, con gusto y sin queja ( Valdez, 2009 ). Finalmente, es importante reiterar que los resultados obtenidos dejan ver que los adolescentes prefieren evitar participar en la dinámica familiar, los quehaceres domésticos, las actividades escolares, físicas, religiosas y demás porque los consideran aburridos y una pérdida de tiempo, o bien porque consideran que nada les aportarán a su propia vida ( Valdez, 2009 ; Valdez y Aguilar, 2014 ).

Referencias

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Notas de autor

ypaguilarm@uaemex.mx

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APATÍA, DESMOTIVACIÓN, DESINTERÉS, DESGANO Y FALTA DE PARTICIPACIÓN EN ADOLESCENTES MEXICANOS

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INTRODUCCIÓN Una tendencia que se observa con frecuencia en la sociedad moderna es la falta de motivación personal, a lo cual se le ha llamado apatía, cuya incidencia se extiende a los ámbitos más diversos y a diferentes etapas vitales ( Messing, 2009 ).

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ARTÍCULO ORIGINAL

La terapia cognitiva en el tratamiento de la depresión mayor

Cognitive Therapy in the Treatment of Major Depression

Gustavo Figueroa

Background. Cognitive theory conceptualized depression as associated with negative thought patterns, specific distorted schemas, and cognitive errors or faulty information processing. Aims. To review the theoretical concepts and quantitative evidence of Cognitive Therapy for the treatment of major depressive disorder. Method. To summarize the cognitive model of depression and consistent evidence of the effects of this treatment alone or in combination. Results. Cognitive Therapy is a short-term, structured therapy that involves active collaboration between the patient and the therapist in achieving set goals. It is oriented toward symptoms, depressive information processing, current problems and their resolution. Conclusions. Since the introduction of Cognitive Therapy almost 3 decades ago, its efficacy has been demonstrated in numerous treatment-outcome studies that compared CT to no treatment, wait-list control, formal psychotherapies, or antidepressant pharmacotherapy.

Key words:Cognitive therapy, major depression, efficacy, depressive information processing
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 1): 46-62

Introducción

La Terapia Cognitiva (TC) de la depresión ma-
yor unipolar es un procedimiento psicoterapéutico de tiempo limitado, estructurado, con metas predeterminadas que se van ejecutando en una secuencia precisa, que requiere la colaboración activa entre el paciente y el terapeuta, y que se ha demostrado eficaz a través de numerosas investigaciones empíricas rigurosas ( 1, 2).

Antecedentes históricos

Aaron Beck se encontró insatisfecho con los postulados psicoanalíticos de la depresión. Habiendo recibido una formación clásica freudiana, no pudo hallar en sus pacientes las temáticas de la pérdida del objeto con la consiguiente regresión e identificación en su interioridad con él, la vuelta de la agresividad hacia el Yo con deseos de autodestrucción. Más bien, constató que los depresivos se percibían como sujetos defectuosos, desvalorizados, indeseables; en otras palabras, como víctimas de las diferentes situaciones que les tocaba vivir a causa de distorsiones negativas contra su sí mismo. Desde sus primeras publicaciones de 1961 empezó a replantear el modelo vigente de la depresión al amparo de las palabras del filósofo Epícteto en su Enchiridion: "No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas" ( 3). Aunque él ha reconocido que sus fundamentos teóricos se remontan a tres fuentes la corriente fenomenológica, la teoría estructural de la psicología profunda, la psicología cognitiva, es notorio el predominio de la última y que se focaliza en las deformaciones sistemáticas del procesamiento de la información. Por su vocación predominantemente práctica, sin embargo Beck ha recurrido poco a las teorías básicas del modelo cognitivo (teoría de la información y de las ciencias de la computación, retroalimentación negativa, psicolingüística moderna, teoría general de sistemas, manejo de algoritmos), y, más bien, ha hecho uso amplio de técnicas efectivas empleadas por psicoterapeutas psicológicamente dotados de diferente orientación, como Carl Rogers, Alfred Adler, Otto Rank, Karen Horney. Una influencia mayor la ha ejercido la terapia racional-emotiva de Albert Ellis, aunque las diferencias entre ambas son lo suficientemente destacadas como para hablar de dos modalidades distintas de enfrentamiento terapéutico (en lugar de entrar en disputas persuasivas, aun autoritarias e impositivas, Beck da prioridad a la evaluación empática conjunta y la modificación consensuada de los estilos de pensamiento) ( 4).

Su parentesco más estrecho es con el conductismo, que se empezó a producir a finales de la década de 1950 desde el momento en que éste se abrió a aceptar un determinismo recíproco entre el organismo y su entorno (dejando de lado el determinismo ambiental exclusivo original) y postuló procesos básicos de cambio conductual que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico. El primer teórico de la nueva perspectiva fue Kelly al subrayar que la anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del individuo, y las estructuras de significado que configuran la personalidad lo que se conoce como constructos personales dan un nuevo sentido al sí mismo y al mundo ( 5). A continuación, la teoría del aprendizaje social de Bandura ha acentuado los conceptos de expectativa de refuerzo, eficacias del sí mismo y desenlace, modelamiento, aprendizaje vicariante ( 6); Mahoney, por su parte, ha llamado la atención sobre el control cognitivo de la conducta ( 7), así como Meichenbaum en el papel determinante del autocontrol (en contraposición al control del medio externo) ( 8).

Por último, la TC de Beck se ha ido acercando a otras variedades conductuales que se desarrollaron para curar sintomatológicamente los enfermos depresivos, y, por tanto, la fecundación se ha hecho sentir más fuertemente en los aspectos prácticos que en los principios. Las que han sido aplicadas con mayor éxito y son más afines son la terapia de auto-control de Rem et al. ( 9), el tratamiento del manejo del estrés de Lewinsohn ( 10), la teoría del aprendizaje social de Ferster ( 11) y, hasta cierto punto, puesto que se ha aplicado especialmente en limítrofes con conductas suicidas, la terapia dialéctica conductual de Linehan ( 12).

La TC de Beck está inscrita en este cambio de paradigma al interior de la perspectiva del aprendizaje que tiene en común el trasladar el énfasis desde lo observable a la "caja negra", desde las conductas a los procesos inadvertidos internos, desde los estímulos a las unidades de información. En otros términos, el acento inicial ubicado en el determinismo externo de la acción humana ha mutado hacia una visión interna y concentrada en las representaciones, pensamientos, sentimientos, creencias, que dan a conocer el procesamiento de la información. Empero, con frecuencia se habla de Terapia Cognitivo-Conductual de la depresión, ya que, como veremos más adelante, la terapéutica es una mezcla más o menos armoniosa de ambas modalidades.

Modelo cognitivo de la depresión

El modelo de trabajo postulado por Beck y sus seguidores intenta conceptualizar de otro modo la relación propuesta tradicionalmente entre cognición, emoción y conducta. En lugar de pretender, como en el esquema clásico estímulo-respuesta, que la emoción evocada determina los pensamientos y conductas del sujeto de tal manera que si modificamos aquélla (por ejemplo por medio de fármacos) mejoraremos estos últimos, ahora la generación de emociones y conductas se los ve dependientes de una evaluación cognitiva del significado de la información ambiental. En la Figura 1 se aprecia que el papel central en la depresión se le otorga al procesamiento de la información. Más precisamente, la interacción entre juicio, afecto y conducta es de naturaleza cíclica de tipo "espirales hacia abajo" ( downward) en que van reforzándose recíprocamente entre sí humor depresivo y culpa gracias a una interpretación o sentido deformada ( 13). La emoción sigue siendo pieza clave del cuadro pero no es la determinante última.

Si ponemos un ejemplo sencillo que ilustre lo dicho hasta aquí, un pediatra recibe un llamado telefónico de una madre informándole que su hijita no está marchando bien con el tratamiento que él le prescribió. Inmediatamente piensa, aun antes de escuchar todos los detalles o examinar nuevamente a la niña, que ha hecho algo malo, que no podrá solucionar el caso de manera satisfactoria, que se le culpará de descuido irresponsable o ignorancia, que se le repetirá la humillación que experimentó con una enfermita hace más de dos años, que lo mejor es derivarla inmediatamente a un colega antes que suceda una desgracia y así evitar una posible demanda. El análisis de esta corta viñeta nos enseña que, previo a cualquier reflexión sopesada, se produce un procesamiento cognitivo distorsionado que tiene una serie de características que han sido bien estudiadas por Beck ( Tabla 1).

Las operaciones cognitivas son la manera cómo las "estructuras" y los "procesos" cognitivos participan de modo interactivo para elaborar la información proveniente de los datos sensoriales, y gestan los "contenidos" (pensamientos, creencias, ideas). En la depresión se influyen circularmente de acuerdo a una retroalimentación negativa y deformada que se va perpetuando y causando los síntomas y quejas psicológicos así como las manifestaciones somáticas. Beck propuso que los sujetos que padecían esta enfermedad se definían por tres atributos en su pensar: 1) los esquemas, 2) los pensamientos automáticos y 3) la tríada cognitiva.

De acuerdo a una serie de experiencias en animales y humanos, Beck sugiere que en la depresión sucesos estresantes infantiles estimulan la generación de estructuras o "esquemas" cognitivos estables negativos. En ese sentido se asemeja lejanamente al modelo del desamparo aprendido de Seligman, pero aquí se gesta cuando los sujetos no pueden controlar activamente los sucesos de la existencia ( 17). En cambio, los esquemas depresivos son creencias o supuestos básicos disfuncionales, mantenidos, no explícitos, abstractos, que regulan la información sobre sí mismo ("esquema de sí") así como los actos, emociones y creencias latentes ("yo soy chico y gordo y sé que no tengo ninguna esperanza de que una mujer se fije en mí"). Esta información de los esquemas está almacenada en la memoria de largo plazo bajo la rúbrica de proposiciones generales, juicios y suposiciones distorsionados, e incluye reglas para la autoevaluación. Un depresivo puede tener una cantidad de "autoesquemas" que permanecen latentes no están sujetos a análisis racional, sistemático hasta que son activados por eventos temáticamente interconectados ("soy débil, ayer de nuevo no le pude contestar al jefe, tengo que controlar mi debilidad a toda costa o me hundiré como siempre en mi trabajo y mis amigos me criticarán por dejarme pisotear", "hoy no me invitaron a una fiesta, otra vez me están insinuando que no valgo nada"). Son estos esquemas los que precisamente subyacen a todas las condiciones negativas y constituyen el núcleo de la afección ( 18).

Los esquemas dan origen al proceso cognitivo básico que se ha denominado "pensar automático". Con el nombre de automático se quiere recalcar que este procesamiento no se da en forma deliberada, vale decir, que el individuo no elige necesariamente atender a cierta información y pasar por alto o descalificar otra. Son pensamientos que ocurren rápidamente, por momentos de manera subliminal, mientras se encuentra la persona en una situación, y en que ésta no llega a darse cuenta del alcance que tienen en su vida hasta que el terapeuta se los señala mediante preguntas dirigidas con habilidad (" me invitaron a jugar fútbol, todos se van a reír de mí porque se van a dar cuenta que no le pego ni al tercer bote", "siempre tengo que estar en las buenas con toda la gente"). Beck denomina "distorsiones cognitivas" a estas numerosas formas características de elaboración de su experiencia de los pacientes deprimidos (inferencia arbitraria, sobregeneralización, etc.) y ha hecho notar que un análisis detenido de su contenido habitualmente revela errores típicos de lógica, que corrientemente persisten a pesar de evidencias que las contradicen (" soy un perdedor", "antes de la prueba ya sé que será un desastre", "si no contesto todas las preguntas el profesor me va a dejar en ridículo frente a mis compañeros") (véase Tabla 1).

Por último, el razonar negativamente distorsionado se expresa en tres áreas configurando la "tríada cognitiva": del sí mismo, el mundo y el futuro. Wright y Beck han comprobado que los pensamientos pesimistas del futuro la desesperanza son casi más importantes que la baja estima o las percepciones deformadas del ambiente ( 19). La desesperanza es un núcleo especialmente importante y requiere de toda la atención del psicoterapeuta porque está significativamente asociada al suicidio ("no tengo vuelta, nunca nada me sale bien, estoy liquidado") ( 20). Sin embargo, el sujeto se percibe efectivamente como indeseable, inadecuado, deprivado, defectuoso, no valioso (" soy el hazmerreír de mi grupo") y ve al mundo como demandante, negativo, un lugar en que es habitual experimentar el fracaso, la humillación y la derrota ("mi ambiente es cruel, sólo ganan los sinvergüenzas, aprovechadores y arrastrados").

El modelo cognitivo propuesto hasta aquí sigue los postulados de Popper: es una aproximación novedosa, entrega una cierta teoría factible de la realidad obedece a una racionalidad, puede progresivamente irse haciendo más preciso recurriendo al recurso de la disconfirmación, y necesariamente es inadecuado y aun erróneo en ciertos detalles ( 21). En la depresión, aunque ésta sea probablemente "una vía final común psicobiológica" en que intervienen factores neurobiológicos, psicológicos, interpersonales y culturales en distinta proporción, son las modificaciones del pensamiento y del procesamiento de la información las que aparecen como una de las más importantes avenidas para su estudio empírico, y especialmente para la implementación de intervenciones terapéuticas efectivas.

La terapia cognitiva

Principios del tratamiento

La TC es un tratamiento de duración breve, focalizado en la comprensión de creencias disfuncionales idiosincráticas, vulnerabilidades específicas asentadas en esquemas latentes distorsionados y cómo eventos estresantes particulares chocan contra estas vulnerabilidades activándolas y así produciendo los síntomas y signos depresivos. Su marco de referencia se puede caracterizar del siguiente modo ( 13):

1. ENTREGA DE UNA RACIONALIDAD COGNITIVA. El terapeuta da una explicación racional pormenorizada al enfermo de sus molestias acudiendo a un modelo sencillo de la enfermedad y, con ello, de la forma cómo el tratamiento está inserto en este esquema y determina las metas y técnicas que se van a utilizar ("Ud. parece que comienza derrotado antes de emprender cualquier tarea. Veamos si es así y qué podemos hacer para ayudarlo a cambiar").

2. INTERVENCIÓN BREVE. Dada la naturaleza focal énfasis en la reducción de los síntomas, se establecen límites temporales precisos, de 16 a 20 sesiones (se están ensayando formatos de 8 para casos moderados). Con ello se facilita la motivación, se fomenta la formulación de una meta terapéutica clara y se mantiene una orientación centrada en problemas.

3.FOCO EN EL AQUÍ-AHORA. Como uno de los principales objetivos es la interrupción de los círculos viciosos entre creencia, emoción y comportamiento que mantienen los estados afectivos negativos, no interesa particularmente el material histórico (salvo en ocasiones muy determinadas). Las preocupaciones cotidianas y cómo éstas configuran el pensamiento disfuncional son la materia prima a trabajar, incluida la sesión terapéutica misma con sus procesos e intercambios interpersonales ("antes que le propusiera una tarea concreta sobre su problema, Ud. me dijo que no podía hacerla porque sabía que era torpe").

4. EMPERISMO COLABORATIVO. El terapeuta establece una alianza terapéutica que tiene la misión de trabajar en conjunto, para identificar los problemas nucleares, generar y ejecutar estrategias para el cambio y evaluar estas maniobras. El paciente es estimulado a tratar sus creencias como hipótesis que necesitan ser probadas, siendo su propia conducta la prueba última de su corrección o falsedad. La colaboración estrecha les permite comparar y contrastar las expectativas, supuestos, deseos con los comportamientos concretos y sus efectos ("Ud. cree que va a fracasar este semestre porque se siente malo para las matemáticas. Yo tengo otra opinión porque obtuvo un alto puntaje en el último año de su enseñanza media. Examinemos su manera de estudiar y cómo ejecuta sus ejercicios este año").

5.USO DEL PREGUNTAR SOCRÁTICO. Una orientación guiada por preguntas facilita el proceso de trasladar los axiomas personales del depresivo en hipótesis tentativas y, con ello, poner a confirmación alternativas auto-generadas que, a su vez, deben ser sometidas a experimentación ulterior. En lugar del indoctrinamiento, la orden autoritaria o la disputa agresiva como en la terapia racional-emotiva de Ellis, el preguntar dirigido sirve para promover una alianza colaborativa, respetuosa y activa ("¿La habrá él rechazado o se habrá Ud. escapado antes por temor a que él no la invitara a salir juntos?").

6. TAREAS PARA LA CASA. Las hipótesis confeccionadas en conjunto sobre el significado de los hechos son puestas a prueba en tareas que el paciente ejecuta en su casa entre las sesiones. Especialmente en las entrevistas iniciales puede solicitarse que lleve un registro diario de sus actividades en su hogar para hacerse una idea tanto de su estado basal como de qué manera va ejecutando los encargos. Además son útiles estas tareas para generar nuevas interrogantes y, con ello, futuros experimentos conductuales, que se utilizarán después con el psicoterapeuta para desarrollar novedosas habilidades de manejo y control. La tendencia a completar las trabajos para la casa se correlaciona con un mejor pronóstico, como también obtienen más éxito los terapeutas que revisan concienzuda y rutinariamente la ejecución de estos deberes ( 22).

Metas del tratamiento

Los objetivos de la TC de la depresión se pueden resumir en unos pocos puntos que son expresión directa de su modelo de enfermedad:

1. RESOLUCIÓN DE SÍNTOMAS. La primera fase concentra la mayor cantidad de esfuerzo en la disminución y abolición de los síntomas depresivos. Se busca con especial cuidado porque se sabe que la remisión completa de ellos se asocia a un mejor pronóstico en el futuro ( 20).

2. RESTABLECIMIENTO PSICOSOCIAL. Como cerca del 50% de los depresivos presenta importantes disfunciones psicosociales, tanto de tipo conductual o funcional (por ejemplo ausentismo) como afectivo (sentimientos de inadecuación o falta de interés), la TC se aboca sistemáticamente a trabajar en esta área que es más tardía en volver a la normalidad, lo que ha alargado la terapia en ocasiones de 4 a 6 meses.

3. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS. La TC tiene una fase de continuación destinada a evitar las recaídas aprovechando la utilización de una serie de habilidades psicoterapéuticas adquiridas durante la fase aguda de la terapia (ej. monitoreo de síntomas, resolución de problemas, reestructuración cognitiva).

4. PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS. La frecuencia de las visitas posterior a finalizada la TC una vez cada 1 a 3 meses buscan impedir la recurrencia. La irrupción de pequeñas molestias o un restablecimiento incompleto del funcionamiento psicosocial son señales que aconsejan reevaluar el caso desde el punto de vista terapéutico y, si lo ameritan las circunstancias, recurrir a nuevas sesiones de refuerzo ( 23).

5. ADHERENCIA. La alta prevalencia de abandono que puede llegar al 50% para las distintas variedades de psicoterapia y farmacoterapia ha estimulado el uso de la TC para aumentar la adherencia ( 24). No sólo se recurre a medidas psicoeducativas para el paciente y los familiares, sino que se vale de técnicas desarrolladas con la finalidad específica de fomentar la adherencia (ej. asegurarse del cumplimiento de tareas, experimentos conductuales).

Técnicas del tratamiento

La terapia cognitiva de la depresión tiene tres componentes básicos: aspectos didácticos, técnicas cognitivas y técnicas conductuales.

Aspectos didácticos

Los aspectos didácticos incluyen el explicar la tríada cognitiva, los esquemas y los errores de lógica al depresivo en términos asequibles y mediante ejemplos concretos, preferentemente tomados de la historia y del actuar del propio paciente ("los que sufren de depresión actúan como si siguieran una ley del todo-o-nada. Parece que Ud. siente que su madre lo adora o lo odia y quiere perjudicarlo a Ud. a como haya lugar"). Además de proporcionar un sentido racional a todo el proceder terapéutico, el médico establece una agenda de trabajo al comienzo de cada sesión, asigna tareas específicas para desarrollar en casa entre las sesiones, revisa los deberes encomendados y le enseña habilidades para la mejor manipulación y control de ciertas situaciones.

Técnicas cognitivas

Existe una variedad de técnicas que generalmente se comienzan a emplear después de que el cliente está familiarizado con la mecánica de la técnica y en que los síntomas no son tan incapacitantes como para impedir una adecuada ejecución de ellas (una depresión severa puede hacer imposible su correcta realización, con el consiguiente aumento de la desesperanza y de las culpas que conlleva cualquier fracaso). Todas suponen un auto-monitoreo del paciente, un dar vuelta la atención desde lo habitual hacia zonas que corrientemente no son conscientes o están poco advertidas ("fíjese Ud. en que lo que acaba de afirmar parece implicar que para ser feliz hay que ser perfecto"). En la Tabla 2 se señalan las principales técnicas cognitivas a disposición del clínico.

Técnicas conductuales

La TC también se aprovecha de técnicas provenientes del conductismo y de la teoría del aprendizaje por su eficacia comprobada, demostrando con ello que es un enfoque flexible y no dogmático. Aunque este proceder pragmático es una carencia desde el punto de vista epistemológico, es útil en el momento de enfrentar los complejos problemas clínicos de los depresivos, y ha hecho que la TC se inscriba al interior de la tendencia integradora en psicoterapia que pretende superar las ideologías de mediados del siglo pasado ( 15). Las principales técnicas a las que se recurre preferentemente se esquematizan en la Tabla 3.

Fases de la TC en el tratamiento de la depresión

La TC de la depresión se ha manualizado a partir de los estudios sistemáticos de Beck et al. con las finalidades de ser enseñada de forma rigurosa, de que se aplique uniformemente por los distintos psicoterapeutas y pueda ser sometida a eva

luación de su eficacia, efectividad y eficiencia ( 1). El proceso terapéutico sigue una secuencia que, aunque se tiene que adaptar a cada depresivo de acuerdo a su singularidad y a la etapa del tratamiento, es bastante reglada, y los diferentes pasos y técnicas se han operacionalizado cuidadosamente, lo que diferencia la TC de las otras psicoterapias alternativas.

Cada sesión sigue una pauta que se va repitiendo metódicamente:

1. Elaboración de una agenda

2. Identificación del estado afectivo

3. Unir la hora actual con la sesión anterior

4. Revisión de las tareas ejecutadas en el hogar entre las citas

5. Asignación de nuevas tareas para la casa

6. Resumen final.

A continuación damos un esquema de una variante que se desarrolló en la Universidad Vanderbilt y que está en etapa de prueba en el Centro Médico Presbiteriano Rush-San Lucas para reducir su duración de 16 a 10 o 12 sesiones conservando su poder curativo ( Tabla 4).

Terminada la sesión 8 se hace una pausa de alrededor de tres meses, pasada la cual se revisan una a una las labores ejecutadas, se indagan los problemas surgidos, se retoman las tareas anteriores, se vuelve a trabajar los aspectos fundamentales del modelo y se comienza a explicar la noción de prevención de recaídas.

Evidencia de la eficacia de la TC en la depresión

Los ensayos que demuestran la eficacia de la TC en la depresión mayor unipolar son numerosos, realizados en su mayoría bajo el régimen de doble ciego randomizado, ejecutados por distintos equipos terapéuticos y que se remontan a cerca de treinta años. Una parte importante de estas investigaciones se resume en otra sección de la presente Revista, por lo cual se complementa con este artículo ( 25). De ahí que no compararemos la TC con la Terapia Interpersonal y la Farmacoterapia en forma particular sino global, y el lector interesado ha de acudir a ese apartado si quiere informarse con más detalle de esos puntos.

Fase aguda del tratamiento

El aporte original de 1977 señaló que la TC superaba a la imipramina en depresivos ambulatorios, aunque fue correctamente criticado porque, en la fase final del tratamiento, la medicación fue rebajada ( 26). Hay dos análisis doble ciego británicos importantes en que se ratifica la eficacia. Blackburn et al. trataron pacientes hospitalizados y ambulatorios en los que se concluyó que la TC era más potente que la farmacoterapia (a elección del médico general) y que la combinación ( 27). En el marco de la medicina familiar, Teasdale et al. vieron que la TC conseguía resultados significativamente mejores que el manejo clínico habitual ( 28).

El estudio individual metodológicamente más acabado representa el modelo con el cual han tenido que medirse todos los posteriores lo representa el del Instituto de Salud Mental de Norteamérica (NIMH) que viene entregando sus conclusiones a partir de 1985 hasta la fecha. Se comparó la TC con la Terapia Interpersonal (TI), psicofármaco (PF) y placebo más manejo clínico (MC). Un primer análisis vio que la TC no era distinta a ninguna de las otras condiciones, incluido el MC, en el porcentaje de mejoría en el tratamiento de la depresión mayor unipolar no psicótica ( 29). Los reanálisis seriados posteriores de las cifras dadas por Elkin et al. apuntaron a que habían diferencias en los rendimientos de la TC de acuerdo al sitio donde fue practicada, obteniendo puntajes más altos los psicoterapeutas que se ceñían escrupulosamente a las prescripciones del manual; además, la TC protegía mejor contra las recaídas en el período de seguimiento; sin embargo, en un análisis de regresión al azar, se determinó estadísticamente la superioridad del PF sobre la TC en los sujetos más gravemente sintomáticos, lo que ha sido avalado por otros investigadores y ha conducido a recomendar la TC específicamente para las depresiones leves a moderadas (al menos cuando es monoterapia) ( 30- 32). También Shea et al. advirtieron que la TC fue menos efectiva en el ensayo del NIMH cuando la enfermedad depresiva se da en sujetos que padecen trastornos severos de la personalidad, es más crónica y con características endógenas ( 33). Un reciente hallazgo inesperado y que requiere ser replicado por su trascendencia es el de Ablon y Jones ( 34). Sometiendo a jueces independientes las trascripciones reales de los procedimientos utilizados por los psicoterapeutas del NIMH, midieron el proceso por medio de un cuestionario diseñado ad hoc y observaron que ambas psicoterapias (TC y PI) se acercaban al ideal de la TC y, además, que la adherencia fiel a este prototipo gozaba de puntajes más elevados de recuperación. La duda planteada es que el invocar el uso de nombres distintos no significa que se apliquen, en la realidad clínica, técnicas psicoterapéuticas separadas y específicas en el fondo, la cuestión tan debatida y no solucionada de los factores comunes ( 35).

La TC se ha probado no sólo eficaz (muestra doble ciego randomizada), sino efectiva (por ej. en la atención primaria) y eficiente (en cuanto costo-beneficio), según lo revela un meta-análisis de Brown y Schulberg ( 36). Mención especial merece el aporte de Scott y Freeman en Escocia ( 37). Un tratamiento de 16 semanas fue llevado a cabo por 2 médicos generales de acuerdo a lo que hacían rutinariamente, 2 psiquiatras emplearon amitriptilina en dosis no inferiores a 150 mgs, 2 psicólogos aplicaron la TC de Beck y 2 asistentes sociales entrenadas proporcionaron apoyo, ayuda en comprender los sentimientos, consejo práctico, soporte social. Los 121 depresivos mejoraron con todos los procedimientos, siendo los ejecutados por los especialistas los más caros y la TC detentó una mayor tasa de abandono, aunque no fue estadísticamente significativa.

Numerosas revisiones y meta-análisis han exhibido contradictorias cifras de acuerdo a los criterios de inclusión /exclusión utilizados. Robinson et al. pasaron revista a 39 estudios con desenlace y constataron que la población de enfermos sufría un cambio de 2.4 a 0.8 desviaciones estándar sobre la media cuando eran sometidos a TC, lo que traduce un efecto clínico importante ( 38). El meta-análisis del Depression Guideline Panel estimó la respuesta en informes de terceros, no sólo los del autor, lo que significó un efecto de 46,6%, siendo la TC 9,4% más efectiva que el placebo-manejo clínico y 15,3% que la medicación basada en tres ensayos, según se puede ver en la Tabla 5 ( 23). Jarrett y Rush desmenuzaron los hallazgos y su conclusión final se puede resumir diciendo que la TC excedía a las listas de espera, no era diferente de las otras psicoterapias (psicoterapia interpersonal, terapia conductual, psicoterapia no específica) ni de los fármacos (salvo en los casos menos severos en que obtenía una ventaja) ( 39). Un meta-análisis más reciente abordó 65 investigaciones intentando controlar las distorsiones potenciales provocadas por las alianzas de los autores porque, según se ha constatado en forma repetida, los clínicos encuentran un mayor efecto cuando miden su "propia" terapia ( 40). Los resultados meta-analíticos anteriores de Dobson habían inferido que la TC era tan efectiva como la farmacoterapia para la depresión, aún mejor si se tomaban todos los estudios en conjunto, pero una parte de sus conclusiones fue cuestionadas precisamente porque la respuesta superior pudo reflejar la alianza del investigador ( 41).

Fase de continuación del tratamiento

Numerosos ensayos sugieren que los pacientes sometidos a TC después de la fase aguda desarrollan menor porcentaje de recaída /recurrencia, lo que apunta a un posible efecto profiláctico en un trastorno que tiende a repetirse hasta en la mitad de los casos ( 42). Desde la investigación de Kovacs et al. de 1981 se ha observado que la recaída era menor para la TC que la medicación, siendo ambos discontinuados después de la respuesta aguda ( 43). Lo mismo informaron McLean et al. en 121 pacientes que recibieron TC, terapia de relajación, psicoterapia no directiva, o farmacoterapia ( 44). Después de 2 años de suspendido el tratamiento, el 64% de los que habían sido sometidos a TC continuaron bien en sus escalas del ánimo, comparados con el 28% de fármacos y 36% de psicoterapia no directiva. Ya mencionamos el estudio del NIMH y su seguimiento a 12 y 18 meses favorable para la TC sobre las otras terapias y el MC (30). Una publicación reciente de Jarrett et al. perfeccionó la Terapia Cognitiva de continuación (C-CT) destinada a enseñar habilidades para prevenir recaídas (45). Después de 20 sesiones de TC, 94 respondedores no medicados divididos en dos grupos continuaron 8 meses con o sin C-CT y un seguimiento ulterior de 16 meses. En el lapso de 8 meses la C-CT redujo significativamente la recaída (10% vs. 31%) y en los 16 meses restantes de 16% vs. 67%.

Igual protección parece extenderse a los depresivos que se trataron inicialmente con drogas. Evans et al. vieron que sólo el 15% de los que habían sido tratados con imipramina más TC recayeron en un período de 2 años comparado con el 50% de los con imipramina sola ( 46). Pero la TC como única terapia tenía un 64% de riesgo reducido para la recurrencia en relación con la imipramina. Al cabo de 1 año, Simons et al. obtuvieron un 28% de recaídas en pacientes con TC frente a un 66% de aquellos que habían ingerido nortriptilina ( 47). Después de una respuesta favorable a psicofármacos, una muestra se dividió de acuerdo a dos tipos de abordaje: TC o manejo clínico, y se la trató durante 4 años por Fava et al. ( 48). El 70% de la con MC recayó frente a un 35% con TC. A los 6 años la misma cohorte evidenció cifras parecidas de síntomas, pero la con MC acumulaba un mayor número de recaídas en proporción a una sola en la con TC.

También la TC es protectora en casos de depresión recurrente, como lo señala el seguimiento a 2 años de Fava et al. ( 49). Frente al MC, la TC se mostró con un 25% de recaídas frente al 80% en una población de depresivos sanados previamente con antidepresivos.

En el mencionado ensayo de Evans et al. ( 46) se precisó que los predictores más confiables de recaída lo constituyeron: mayor neuroticismo, más desesperanza, más terapeutas previos y mayor depresión residual al término de la terapia. Jarrett et al. ( 50) y Thase et al. ( 51), en forma independiente, concluyeron que los principales indicadores de una mala respuesta a la TC son: depresión melancólica, actitudes disfuncionales importantes, desempleo, perfiles electroencefalográficos del dormir anormales, no supresión del cortisol plasmático al test de la dexametasona, varones con depresión crónica, mujeres con patrones de conducta desadaptativos.

Tema discutido es el posible aumento de la potencia cuando se combinan TC más PF, aunque es una práctica habitual que se recomiende aduciendo motivos clínicos. Una revisión extensa no encontró ventajas por sobre la psicoterapia y farmacoterapia solas ( 38), como tampoco Wexler y Cicchetti ( 52) y Manning et al. ( 53). El meta-análisis de Thase comprendió 595 pacientes deprimidos ambulatorios usando CT o PI sola, o la combinación con PF ( 54). Los que presentaban menos síntomas y episodios únicos obtuvieron un beneficio modesto, lo que se revirtió cuando la enfermedad era recurrente y severa. El Depression Guideline Panel ( 23) sugirió, entre otras conclusiones, que la combinación era especialmente indicada en los casos crónicos y complejos (ej. los que tenían comorbilidad en los ejes I, II o una condición médica) (véase Tabla 6). Miller, Norman y Keitner probaron la superioridad de la terapia conjunta en una muestra de 26 sujetos aquejados de "depresión doble" y que continuaron posteriormente en forma ambulatoria ( 55). En un estudio multicéntrico Keller et al. comprobaron el beneficio de la combinación en la depresión crónica que durase al menos 2 años ( 56). Nefazodona, TC y la combinación se emplearon en 662 pacientes, y en las terapias solas se alcanzó una buena remisión en el 48% frente al 73% del tratamiento conjunto, medidos con la escala de Hamilton. Como corolario se vio que la nefazodona conseguía una respuesta más precoz, mientras que el mayor efecto de la TC se consolidaba después de las 12 semanas de terapia. Como todos estos estudios son basados en el formato doble ciego randomizado son más estrictos, lo que los diferencia de los análisis cuantitativos de la literatura especializada, que, como se expresó antes, siguen abogando por la combinación ( 57).

Los reportes no siempre son favorables, o, en todo caso, son más ambiguos. Shapiro et al. siguieron durante 1 año a 107 pacientes que habían completado exitosamente su farmacoterapia (58). No se encontraron cifras distintas en la mantención o desenlace entre TC y terapia interpersonal, salvo que una exposición más prolongada a la TC tuvo un resultado final mejor a mayor tiempo. Blackburn y Moore siguieron durante 24 meses a tres grupos que se sometieron a medicación y TC en distintas combinaciones ( 59). Los tres se beneficiaron por igual durante la fase aguda y en el lapso de seguimiento fueron subiendo sus cifras progresivamente en forma paralela.

En la Tabla 7 se resumen los principales hallazgos empíricos de la eficacia de la TC en el tratamiento de la depresión mayor unipolar. Estas cifras disponibles provienen de Estados Unidos y Europa en distinta proporción y en lo que sigue nos limitaremos a dar cuenta del formato de terapia individual, a pesar que se emplea también bajo la modalidad de grupo, pareja y familiar con éxito parecido, lo que significa ampliar las posibilidades terapéuticas en una afección compleja y que compromete distintos niveles de funcionamiento biopsicosocial.

Conclusiones

La TC se ha constituido en un arma poderosa y de primera línea en el tratamiento de la depresión mayor unipolar no psicótica y está avalada por un impresionante número de investigaciones empíricas. La aplicación a los trastornos de personalidad ( 60) y al abuso de sustancias ( 61) amplía sus indicaciones y utilidad clínica por la importante comorbilidad que es inherente a esta afección del ánimo.

Los datos duros y la experiencia clínica acumulada durante los últimos años permiten formular el siguiente algoritmo en la terapéutica de la depresión y en el que la TC ocupa un lugar preeminente ( Figura 2). Las recomendaciones están en consonancia con otras investigaciones procedentes de áreas con distintas orientaciones, lo que asegura que estas directrices representan el estado actual de la terapéutica ( 23, 32, 42, 63).

Los problemas metodológicos pendientes son múltiples y necesitan ser abordados en los próximos años en un trabajo conjunto, de preferencia multicéntrico (control con píldora-placebo, potencia relativa frente a terapias inespecíficas como biblioterapia o couseling de apoyo y psicoterapias formales como Terapia Interpersonal y Psicoterapia Psicodinámica, indicaciones y contraindicaciones clínicas distintivas, posibles efectos nocivos, interrelación con variables neurobiológicas, énfasis mayor en investigaciones sobre efectividad y eficiencia, estudios prospectivos controlados a largo plazo, profundidad requerida en el entrenamiento de psicoterapeutas clínicos, etc.). Sin embargo, como dicen Hollon y Beck "aunque aún necesitan ser resueltos problemas de especificidad, moderación y mediación, surgen las intervenciones cognitivas y cognitivo-conductuales ya no más como simples promesas sino que han llegado a la mayoría de edad" ( 63).

Antecedentes. La teoría cognitiva concibió a la depresión como asociada con patrones de pensamiento negativo, esquemas distorsionados específicos y errores cognitivos o falso procesamiento de la información. Objetivos. Revisar los conceptos y la evidencia cuantitativa de la Terapia Cognitiva para el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Método. Resumir el modelo cognitivo de la depresión y la evidencia consistente de los efectos de este tratamiento solo o en combinación.Resultados. La Terapia Cognitiva es una terapia breve, estructurada que compromete la colaboración activa del paciente y el terapeuta en alcanzar metas definidas. Está orientada hacia la resolución de los síntomas, el procesamiento depresivo de la información y los problemas cotidianos. Conclusiones. Desde la introducción de la Terapia Cognitiva hace casi 3 décadas, se ha demostrado su eficacia en numerosos estudios que compararon la TC con sin terapia, listas de espera y farmacoterapia antidepresiva.

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Dirección postal:
Gustavo Figueroa
Casilla 92-V Valparaíso
Fono/Fax: (5632) 508550
E-mail: gufigueroa@terra.cl

Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.

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La terapia cognitiva en el tratamiento de la depresión mayor

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ARTÍCULO ORIGINAL Cognitive Therapy in the Treatment of Major Depression Gustavo Figueroa Background . Cognitive theory conceptualized depression as associated with negative thought patterns, specific distorted schemas, and cognitive errors or faulty information processing. Aims. To review the theoretical concepts and quantitative evidence of Cognitive Therapy for the treatment of major depressive disorder.

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doi: 10.1016/j.ajp.2017.01.025.

Affiliations

¹ Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, 75 Francis St., Boston, MA, 02115, United States. Electronic address: Jdean2@partners.org.

² Beth Israel Deaconess Medical Center, Massachusetts Mental Health Center, Harvard Medical School, 75 Fenwood Rd., Boston, MA, 02115, United States. Electronic address: mkeshava@bidmc.harvard.edu.

doi: 10.1016/j.ajp.2017.01.025.

Affiliations

¹ Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, 75 Francis St., Boston, MA, 02115, United States. Electronic address: Jdean2@partners.org.

² Beth Israel Deaconess Medical Center, Massachusetts Mental Health Center, Harvard Medical School, 75 Fenwood Rd., Boston, MA, 02115, United States. Electronic address: mkeshava@bidmc.harvard.edu.

Abstract

Major Depressive Disorder (MDD) is one of the most common and debilitating mental disorders; however, its etiology remains unclear. This paper aims to summarize the major neurobiological underpinnings of depression, synthesizing the findings into a comprehensive integrated view. A literature review was conducted using Pubmed. Search terms included "depression" or "MDD" AND "biology", "neurobiology", "inflammation", "neurogenesis", "monoamine", and "stress". Articles from 1995 to 2016 were reviewed with a focus on the connection between different biological and psychological models. Some possible pathophysiological mechanisms of depression include altered neurotransmission, HPA axis abnormalities involved in chronic stress, inflammation, reduced neuroplasticity, and network dysfunction. All of these proposed mechanisms are integrally related and interact bidirectionally. In addition, psychological factors have been shown to have a direct effect on neurodevelopment, causing a biological predisposition to depression, while biological factors can lead to psychological pathology as well. The authors suggest that while it is possible that there are several different endophenotypes of depression with distinct pathophysiological mechanisms, it may be helpful to think of depression as one united syndrome, in which these mechanisms interact as nodes in a matrix. Depressive disorders are considered in the context of the RDoC paradigm, identifying the pathological mechanisms at every translational level, with a focus on how these mechanisms interact. Finally, future directions of research are identified.

Keywords: Attachment; Biology; Depression; Inflammation; MDD; Neurobiology; Neurogenesis; Psychology; Serotonin; Stress.

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national center for biotechnology information

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The neurobiology of depression: An integrated view - PubMed

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Major Depressive Disorder (MDD) is one of the most common and debilitating mental disorders; however, its etiology remains unclear. This paper aims to summarize the major neurobiological underpinnings of depression, synthesizing the findings into a comprehensive integrated view. A literature review ...