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El incidente de administración errónea de medicación en el Hospital Nacional General “San Martín” el 12 de abril de 2025, que resultó en daño moderado al paciente, se debió a una compleja interacción de factores humanos y del sistema.

Factores Humanos

Los factores humanos son aquellos relacionados directamente con las acciones, decisiones y condiciones del personal involucrado. En este caso, influyeron de la siguiente manera:

Falta de Verificación de Identidad (Causa Inmediata): Aunque no se menciona directamente la fatiga, el estrés o la falta de capacitación como causas contribuyentes, la falta de verificación de los dos identificadores obligatorios recae directamente en la acción de la enfermera. Esto puede ser resultado de un error humano, posiblemente influenciado por la carga laboral elevada, que pudo haber llevado a una menor atención al detalle y a omitir un paso crucial en el protocolo de seguridad del paciente.

Comunicación Deficiente en el Cambio de Turno: Este factor humano es fundamental. Una comunicación ineficaz entre el personal al cambiar de turno puede provocar que información crítica sobre el paciente o los tratamientos no se transmita de manera adecuada, llevando a que la enfermera no estuviera al tanto del cambio de paciente en la cama 308-B o no se le informara sobre la ausencia de la pulsera de identificación.

Factores del Sistema

Los factores del sistema se refieren a las deficiencias en los procesos, las políticas, los recursos y la cultura organizacional que crean un entorno propicio para los errores.

Pulsera de Identificación Ausente: La ausencia de la pulsera de identificación en el paciente es una falla clara del sistema. Un protocolo robusto de admisión y mantenimiento de la identificación del paciente debería asegurar que todos los pacientes tengan una pulsera con los identificadores obligatorios en todo momento. Su ausencia eliminó una barrera de seguridad crítica, haciendo que la verificación de la identidad fuera más difícil y dependiente únicamente de la ficha de cabecera.

Ficha Incorrecta en la Cabecera: Que la ficha de cabecera aún mostrara los datos del paciente anterior es otra falla significativa del sistema. Esto sugiere una deficiencia en los protocolos de actualización de la información del paciente o una falta de supervisión en la implementación de estos protocolos tras un traslado o alta. Este error de información en un lugar tan visible actuó como un distractor y una fuente de información errónea para el personal de enfermería.

Carga Laboral Elevada: Si bien se mencionó como un factor que pudo influir en la acción de la enfermera, la carga laboral elevada es, en esencia, un factor del sistema. Una dotación de personal insuficiente o una mala distribución de las tareas pueden sobrecargar a los empleados, llevando a la fatiga, el estrés y, en última instancia, a una mayor probabilidad de cometer errores. Un sistema con recursos humanos adecuados es crucial para mantener la seguridad del paciente.

Protocolos (Implicados): Aunque no se menciona explícitamente como una causa contribuyente en el análisis preliminar, el incidente expone una debilidad en los protocolos de verificación de identidad. A pesar de que existían "dos identificadores obligatorios", el hecho de que el error ocurriera sugiere que los protocolos no fueron lo suficientemente robustos o que su cumplimiento no estaba siendo supervisado adecuadamente. Un sistema de verificación de identidad más a prueba de fallos podría haber prevenido este incidente.

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Análisis con los 5 Porqués

1. ¿Por qué se administró la medicación al paciente equivocado?
➡ Porque la enfermera no verificó los dos identificadores obligatorios antes de administrar el medicamento.

2. ¿Por qué no se verificaron los identificadores?
➡ Porque el paciente no tenía pulsera de identificación y la ficha en la cabecera estaba desactualizada.

3. ¿Por qué el paciente no tenía pulsera ni ficha actualizada?
➡ Porque no se realizó correctamente el protocolo de ingreso o traslado, y nadie comprobó la información durante el cambio de cama.

4. ¿Por qué no se siguió el protocolo de ingreso o verificación?
➡ Porque hubo fallas en la comunicación durante el cambio de turno, y no se utilizó una lista de verificación estructurada.

5. ¿Por qué falló la comunicación y no se usó una lista de verificación?
➡ Porque el equipo estaba sobrecargado de trabajo y no existen mecanismos de respaldo para asegurar la verificación bajo presión.

Causa raíz identificada:

Falta de un sistema seguro y estandarizado de identificación del paciente, agravado por la sobrecarga laboral y la ausencia de protocolos de verificación efectivos en situaciones críticas.