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A gestão da clínica tem por objetivo principal assegurar padrões clínicos ótimos, tendo por finalidade melhorar a qualidade das práticas clínicas. Para isso, vale-se de um conjunto de instrumentos tecnológicos que permite integrar os diversos pontos de atenção à saúde para conformar uma rede de atenção à saúde, no tempo certo, com custo certo e a qualidade certa. Os instrumentos tecnológicos previstos para a gestão da clínica são os seguintes:
1) Gestão de Patologia (Gestão de condição de Saúde)
2) Gestão de Casos
3) Listas de Espera
4) Auditoria Clínica
5) Diretrizes Clínicas (com Linhas Guia e Protocolos Clínicos)

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Esse instrumento tem por finalidade o desenvolvimento de intervenções gerenciais e educacionais, relativas a determinada condição ou patologia definidas pelas diretrizes clínicas, para melhorar a qualidade da atenção a saúde e a eficiência do serviço.
Assim, a ênfase deve se dar na promoção e prevenção em saúde, principalmente de doenças crônicas, com intervenção precoce, objetivando melhores resultados e menor custo.

Como exemplo, tem-se a  Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), que é uma doença crônica bastante prevalente no Brasil, responsável pelo grande número de mortes por doenças cardiovasculares (DCV) e por potencializar os danos de outras doenças de base como o diabetes. Levando-se em consideração esses dados, que são fornecidos pela 7ª Diretriz Brasileira de HAS, é possível constatar que ela têm sido motivo de grandes custos para o sistema público de saúde brasileiro, uma vez que é considerada uma das principais patologias, em quantidade, no território nacional.

Dessa forma, enquanto profissional de saúde atuante na APS, é preciso que se veja a HAS como uma doença que necessita de prevenção ante o tratamento. Portanto, o objetivo da atuação deve estar voltado para o estrtégias de educação em saúde, diagnóstico precoce e, principalmente, para a identificação e acompanhamento de pessoas com fatores de risco que predispõem a patologia visando a modificação do estilo de vida. Desse modo, ocorrem duas formas de intervenções principais, como citadas anteriormente: a intervenção Gerencial, que se dá principalmente na tentativa de ratificar as principais causas desse problema de saúde pública na comunidade com base em dados coletados e, após isso, uma intervenção na população.
Além disso, a intervenção educacional, que está relacionada a uma maior integração e proximidade entre os profissionais da APS e a sociedade (uma vez que se dá por meio de práticas mais naturais - como diálogos sobre uma alimentação saudável), pode ser uma grande aliada no processo de corresponsabilização profissional-paciente no processo de cuidado.
Dessa forma, fica claro que os diversos tipos de intervenções apresentam formas distintas de  interação com a comunidade. No entanto, apresentam o mesmo objetivo final - a redução na quantidade de casos.

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A partir desse instrumento, que se desenvolve entre o gestor de caso e o usuário do serviço de saúde, propõe-se o planejamento, monitorização e avaliação das opções e serviços de acordo com as necessidades da pessoa. O intuito desse processo é poder  proporcionar uma atenção à saúde de qualidade,  personalizada e humanizada. Além disso, a gestão de casos permite que se identifique as pessoas com maior risco de desenvolvimento de determinada patologia na população em questão, de modo que se possa acompanhar e controlar o curso da doença, minimizando seus custos, melhorando a qualidade de vida do paciente e respeitando, sobretudo, sua autonomia.
O gestor de caso pode ser um médico, um enfermeiro, ou até mesmo uma equipe de profissionais, dependendo do caso. A ideia é que possa se estabelecer uma relação mais próxima (de confiança mútua) e personalizada entre o profissional/equipe e o usuário do serviço de saúde.
A partir dessa estratégia, será possível oferecer o serviço certo ao paciente certo, aumentando a qualidade do cuidado, reduzindo a fragmentação do cuidado e associando as necessidades do paciente às suas expectativas de tratamento. É fundamental que o gestor do caso tenha amplo conhecimento acerca de todas as possibilidades de serviços oferecidos na rede assistencial, de modo que possa lançar mão das mais diversas estratégias que se fizerem úteis e necessárias à logística do caso. Assim, a partir de suas competências, o gestor deverá coordenar a atenção do cuidado, observando o plano terapêutico proposto.

Partindo para um exemplo mais palpável, seria possível identificar quais os pacientes adscritos em um determinado território de UBS, portadores de Hipertensão Arterial apresentam maiores chances de evoluir com um mau prognóstico, com base em seus históricos clínicos e fatores de risco. A partir daí, pode-se estratificar os casos observados de acordo com níveis de gravidade, vulnerabilidade, e estabelecer quais deles estão sendo satisfatoriamente atendidos dentro das possibilidades da UBS e quais necessitam de maior atenção ou encaminhamento para outros níveis de atenção  (com tratamentos mais específicos) dentro da horizontalidade da rede - ambulatório de especialidades? Hospital?

Essa decisão poderá ser tomada com base em Planos Terapêuticos Singulares montados interdisciplinarmente, de modo a identificar os aspectos orgânicos, psíquicos e sociais do paciente, estudando suas potencialidades e fragilidades, com o propósito de traçar metas de curto, médio e longo prazo (negociando com a pessoa envolvida e com as quais ela tem vínculo). Se entender que há necessidade, o gestor do(s) caso(s) poderá solicitar também apoio matricial de outros pontos da rede, que possam enriquecer a discussão de um caso clínico em particular ou ainda, direcionar mais assertivamente uma conduta para um determinado paciente.

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Corresponde a lista dos cidadãos que estão aguardando por uma consulta, exame, cirurgia ou outro procedimento. A ordem de agendamento e atendimento dos usuários é definida a partir de critério cronológico ou avaliação da situação clínica do paciente, visando atender a população de acordo com os princípios da universalidade e equidade no acesso aos serviços do SUS.

TIPOS DE FILA DE ESPERA

FILA DE ESPERA CRONOLÓGICA: Procedimentos de rotina que não possuem referência quanto à gravidade e/ou prioridade de marcação (classificação verde ou azul); o sistema marca automaticamente a consulta, exame ou cirurgia para o primeiro paciente que foi inserido na fila sendo organizada por ordem cronológica e cota de cada unidade.

FILA DE ESPERA REGULADA: procedimentos que não podem ser inseridos em fila de espera cronológica e que necessitam da intervenção de um médico regulador para classificar o risco (azul, verde, amarelo, vermelho). É necessário que o médico da APS descreva a condição do cidadão, informando no encaminhamento a descrição da hipótese diagnóstica, justificativa clínica. O cidadão com característica mais graves (conforme os protocolos) terá seu agendamento realizado com maior antecedência.

As listas de espera, quando bem gerenciadas, aumentam a capacidade  de  prover atenção à saúde adequadamente.

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Acesso à situação da Lista de Espera

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Como o cidadão tem acesso à lista de espera do SUS?

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Funções

Analisar de forma sistemática e crítica da qualidade da atenção à saúde, avaliando diagnóstico e tratamento, uso de recursos e resultados do paciente, rotinas e demonstrações financeiras. O intuito dessa ferramenta é analisar se todos os procedimentos estão de acordo com a legislação e as leis regulatórias dispostas.

Objetivos

Garantir a qualidade da assistência médica e o respeito as normas técnicas, éticas e administrativas, revisão de normas ou elaboração de instruções para os profissionais, além da verificação da eficácia, legalidade e legitimidade do serviço prestado e questões econômicas.

Formas de auditoria

As auditorias podem ser analíticas com análise principalmente de documentação legal e processos ou operativas com observação direta dos acontecimentos na unidade de saúde.

Por exemplo, na auditoria analítica pode-se observar o não cumprimento por algum profissional da conduta para diagnóstico da HAS, já na operativa pode-se observar falhas nos relatórios de doenças crônicas.

Como funciona a auditoria

É realizada por meio de normas técnicas e administrativas, com a utilização de tabelas e protocolos técnicos, que possibilitam o direcionamento do gestor no alcance de práticas eficazes que orientam todos os colaboradores na execução qualificada de suas tarefas.

Passos para uma boa auditoria

1. Definir objetivos

2. Realizar planos e cronogramas

3. Efetuar processos claros e válidos para todos

4.  Gerenciar todas as ações dentro da clínica

5. Elaborar treinamentos, se necessário

6. Criar relatórios que possam ser comparados e compartilhados

Auditor

É o profissional que realiza a auditoria clínica, que pode ser de rotina e previamente programada com uma análise geral ou, ainda, realizada devido a indício de irregularidade ou denúncia com uma análise específica.

Outras funções do auditor são: sugerir descredenciamento de profissional que cometeu irregularidades, ter conhecimento sobre a patologia de algum paciente para colaborar na resolução do problema e elaborar relatório de conclusão sobre as atividades da unidade de saúde.

Características necessárias e fundamentais para um auditor

Sigilo e discrição, conhecimento técnico, independência e imparcialidade, soberania, comportamento ético, objetividade, cautela e zelo profissional.

Contribuições da auditoria

Auxilia na melhoria da qualidade do acesso e da atenção prestada, reduz custos, amplia o exercício da cidadania, reduz ocorrência de erros futuros e fornece novas oportunidades de regulação da assistência.

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Diretrizes clínicas + Linha Guia e Protocolos Clínicos

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Diretrizes clínicas + Linha Guia e Protocolos Clínicos

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As diretrizes clínicas são instrumentos de normalização do padrão do cuidado em saúde, que tem como objetivo definir condutas consideradas mais adequadas para determinar um diagnóstico e orientar os profissionais de saúde quanto às intervenções clínicas, pautadas em evidência científica, buscando alcançar uma melhoria no atendimento.

Possui como funções primordiais: gerencial, educacional e comunicacional.

A função gerencial tem como objetivo controlar a variabilidade clínica nos serviços de saúde, instrumentalizar os profissionais na tomada de decisões e homogeneizar as condutas clínicas.

A função educacional tem o propósito de educar os profissionais e usuários através dos instrumentos de normalização.

Já a função comunicacional contribui para mudar o comportamento dos profissionais e usuários em relação à doença ou condição, alterando os indicadores de saúde.

As diretrizes clínicas contam com dois instrumentos:

Linhas-guia: normalizam todo o processo de atenção à saúde, desde ações de prevenção primária, secundária e terciária, em todos os pontos de atenção de uma rede, obedecendo a ação coordenadora da APS. Ordenam o fluxo dos usuários ao longo de todos os pontos de atenção da rede e estabelecem as intervenções em cada qual, nos aspectos promocionais, preventivos, curativos, reabilitadores e paliativos. São desenvolvidas por grau de risco, envolvendo a estratificação de risco.

Protocolos Clínicos: são documentos que estabelecem os critérios para o atendimento padrão de determinada patologia ou de um agravo à saúde, diferenciando ações de prevenção, diagnóstico, cura ou reabilitação em um determinado ponto de atenção. Os protocolos têm como objetivo fornecer apoio a decisão e ao manejo clínico; orientar quanto a organização do processo de trabalho; definir competência e responsabilidade dos serviços, das equipes de profissionais; melhorar a qualidade do atendimento, eficiência e efetividade clínica.

Os protocolos seguem princípios, tais como: flexibilidade; servir de base para decisão de profissionais e dos cidadãos; ser instrumento de aprendizagem profissional, de educação em saúde para o cidadão; ser um instrumento de comunicação da equipe de saúde/cidadão; primar pela ética e pela preservação da relação profissional/cidadão. Por esse prisma, a metodologia infere que a instituição responsável pela elaboração do protocolo deve garantir os recursos necessários para sua construção, distribuição, implementação e revisão periódica.

A construção deve ser responsabilidade da equipe multiprofissional, com participação dos diversos setores envolvidos no processo de trabalho, deve haver colaboração de representantes de entidades formadoras, de classe, de grupos profissionais, entre outros. E, ainda, deve estabelecer claramente os objetivos, os critérios metodológicos; identificar os potenciais utilizadores finais; citar a evidência sobre a qual se baseiam as conclusões, a respectiva data e força das recomendações. Por fim, os protocolos requerem validação tanto interna quanto externa: a interna se dá por meio de validação de profissionais utilizadores finais, já a externa exige que a validação se dê por profissionais experts, entidades e conselhos de classe e instituições formadoras.

As etapas para a elaboração do Protocolo Clínico são:

1. escolha da condição ou patologia

2. definição da equipe multiprofissional responsável

3. análise situacional da condição ou patologia

4. busca das evidências na literatura

5. formalização do documento

6. validação interna e externa

7. avaliação

8. publicação

9. revisão periódica

Assim, pode-se dizer que as diretrizes clínicas devem orientar as equipes de saúde quanto ao planejamento local, fornecendo indicadores, parâmetros e elementos para a construção de um sistema de informação gerencial, permitindo o monitoramento e avaliação das ações.

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Uma estratégia efetiva para aplicação do cuidado, precisa afastar-se do modelo médico-cêntrico para ser discutido entre os membros da equipe multiprofissional da UBS.

A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle. A mortalidade por doença cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA. A frequência de HAS tornou-se mais comum com a idade, mais marcadamente para as mulheres, alcançando mais de 50% na faixa etária de 55 anos ou mais de idade.
Assim, considerando a complexidade no manejo de determinadas doenças (especialmente as crônicas, como é o caso da HAS), se faz necessária a implementação de algumas estratégias que possam aumentar as chances de sucesso terapêutico tanto no monitoramento quanto abordagem dos casos.
Por exemplo:

IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS

Reuniões entre a equipe multiprofissional para consenso e estabelecimento de metas de um protocolo que potencialize o tratamento por meio da mudança de comportamento do grupo de HAS daquela comunidade.

Mapa de monitoramento e rastreamento de risco cardiovascular em pessoas com HAS por meio de sistemas de informação computadorizados.

Abordagem individual através do acompanhamento e controle dos usuários hipertensos por meio aferição dentro e fora da UBS, além do controle do uso adequado das medicações prescritas.

Educação e intervenções orientadas como recomendações nutricionais e indicação para prática de atividade física.

Estabelecer metas e prazos em conjunto (equipe multiprofissional + paciente) reforçando as orientações, ajudando-o em suas dificuldades e utilizando os recursos da UBS e demais pontos da rede.

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Linha de Cuidado em Hipertensão Arterial | Sua Saúde na Rede

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Assim, de uma geral, é possível afirmar que os instrumentos tecnológicos de Gestão da Clínica, se utilizados de forma eficiente e com comprometimento de todos os profissionais atuantes em cada ponto de atenção da rede, podem otimizar muito os resultados positivos de gestão do cuidado.  Portando, a partir da ação conjunta entre o médico e demais profissionais de saúde, com corresponsabilização do paciente em seu processo terapêutico e contando com atuação gestora competente por parte da instituição, o resultado final da assistência será bastante homogêneo e satisfatório.