# data[].attributes.body
1.Escala modificada de disnea (mMRC):http://www.1aria.com/images/imagenes_subidas/12%20ESCALA%20MODIFICADA%20DE%20DISNEA%20(mMRC).pdf
2.AssessmentTest™(CAT):http://www.catestonline.org/english/index_Spain.htm
3.Cuestionario ST GEORGE: http://www.fundacionneumologica.org/asma/asma/sangeorge2.htm
4. Clasificación ABCD del GOLD (revisar bibliografía)
5. Escalas multicomponentes: BODE y BODEx (revisar bibliografía)
6.Prueba Caminata de 6 minutos: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ENT/manual-medicion-caminata-6-mins.pdf

# data[].attributes.body
1. Duque Ramirez L, Rubio Vanegas H. Semiologia medica integral. 1st ed. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 2006.

2. Argente H, Alvarez M. Semiología médica. Buenos AIres:Editorial Médica Panamericana; 2014.

3. Cediel Ángel R, Casasbuenas Ayala J, Cifuentes Aya C, Cediel de Convill J, Portillo M. Semiologia medica. 7th ed. Bogotá: Editoral Medica Celsus; 2012.

4.  Nici L, ZuWallack R. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Co-Morbidities and Systemic Consequences. Chronic Obstr Pulm Dis Co-Morbidities Syst Consequences. 2012;1–288.

5.  Cosio MG, Saetta M, Agusti A. Immunologic Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med [Internet]. 2009;360(23):2445–54. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra0804752

6.  Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para de la enfermedad pulmonar. 2014;(28).
7.  Gerald LB, Bailey WC. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. J Cardiopulm Rehabil [Internet]. 2018;22(4):234–44. Available from: https://insights.ovid.com/crossref?an=00008483-200207000-00004

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1.  Nici L, ZuWallack R. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Co-Morbidities and Systemic Consequences. Chronic Obstr Pulm Dis Co-Morbidities Syst Consequences. 2012;1–288.

2.  Cosio MG, Saetta M, Agusti A. Immunologic Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med [Internet]. 2009;360(23):2445–54. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra0804752

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Observar las gráficas: Comprobar validez (al menos 3 maniobras válidas) y reproductibilidad (al menos 2 reproducibles)

Observar los datos numéricos: 1) cociente FEV1 / FVC 2) FVC 3)FEV1.

Observar los resultados post–broncodilatación: Catalogar la prueba broncodilatadora de positiva o negativa.

Emitir una conclusión:

· Patrón espirométrico (obstructivo, restrictivo o mixto)

· Nivel de gravedad de acuerdo a guías GOLD

· Prueba broncodilatadora (positiva o negativa). EPOC vs ASMA

Bibliografía Recomendada:
http://files.residentesrotantes.webnode.es/200000014-46f5d48e93/EspirometriaGuiaBolsillo.pdf
https://www.agamfec.com/wp/wp-content/uploads/2014/07/20-7-50-het.pdf

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1. Disnea y tos:
1.1 Disnea: Sensación subjetiva de falta de aire secundaria al incremento en el trabajo respiratorio. Es causada por aumento de los requerimientos respiratorios, del esfuerzo necesario para superar resistencias de la vía aérea, del esfuerzo necesario para distender el pulmón y la caja torácica, por deterioro neuromuscular, o alteraciones psicológicas.
Clasificación:

Según evolución: Aguda (súbita o insidiosa), crónica.

Según la clínica: Continua, intermitente (paroxística), de reposo, de esfuerzo, ortopnea, trepopnea, platipnea.

1.2 Tos: Mecanismo de defensa reflejo o voluntario coordinado, que tiene por objetivo la eliminación de partículas extrañas o nocivas que puedan introducirse en las vías aéreas.
Clasificación:

Según el tiempo de evolución: Aguda (infecciones de TRS), subaguda (post-infecciosa), crónica (por tabaquismo, asma bronquial, etc).

Según la clínica: Seca, húmeda productiva, húmeda no productiva.

2. Semiología
2.1 Inspección
- Estática: Expresión facial, características de la respiración, coloración de las mucosas o piel en general, presencia de masas, nódulos o lesiones y simetría del tórax (normal, pectus carinatum, pectus excavatum, tórax en tonel, tórax cifoescoliótico)
-Dinámica: Determinación del patrón respiratorio, y observar los movimientos causados por la inspiración o la espiración (Eupnea, apnea, taquipnea, bradipnea, polipnea, batipnea)

2.2 Palpación
- Palpación general en busca de puntos de dolor o masas
- Expansión torácica
- Vibraciones vocales

2.3 Percusión
La resonancia es el sonido normal de la caja torácica; se puede encontrar matidez en la zona que corresponde al corazón y cerca al reborde costal derecho por la posición del hígado o un sonido timpánico en el espacio semilunar de Traube. En situaciones en donde el volumen de aire en la caja torácica aumenta (enfisema, neumotorax, cavernas tuberculosas), se encuentra hiperrresonancia durante la percusión, mientras que en situaciones donde hay condensación pulmonar o derrame pleural, se logra percibir un sonido mate.

2.4 Auscultación
- Ruidos Normales: Respiración laringotraqueal, respiración broncovesicular y murmullo vesicular.
- Ruidos sobre agregados: Sibilancias, estertores, crépitos, roncus, frote pleural, estridor.

3. Diagnósticos diferenciales según tipo de disnea y tipo de tos
3.1 Tos aguda: infecciones, bronquitis, TEP, edema agudo de pulmón

3.2 Tos crónica: tuberculosis, paracoccidioidomicosis, bronquiectasias, falla cardíaca, EPOC, EPID y carcinoma pulmonar

3.3 Disnea aguda: infecciones, TEP, obstrucción de la vía aerea (aspiración, anafilaxia, asma bronquial), edema agudo de pulmón, broncoespasmo, neumotórax,                   IAM, falla cardíaca, taponamiento cardíaco y anemia
3.4 Disnea crónica: asma, EPOC, disfunción miocárdica, EPID, obesidad y desacondicionamiento

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En el siguiente enlace se encuentra un test de conocimientos básicos relacionados con el caso clínico que servirá como motivación y guía para el enfoque del paciente con tos y disnea.

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Información complementaria

1. Bioética: El gran compromiso del médico no puede depender únicamente de exámenes de la confirmación de diagnóstico y definición de tratamientos a partir de pruebas de laboratorio y criterio clínico. En el acto médico, la relación médico-paciente es uno de los principios de bioética más importantes porque nos permitirá mejorar los resultados en la atención de las alteraciones de la salud de los pacientes y prestar una servicio y cuidado integral, ya que el trato hacia el paciente basado en confianza, responsabilidad y empatía hace parte de las estrategias terapéuticas necesarias para el manejo de la enfermedad.

2. Importancia de la historia personal en la HC: una Historia clínica sólo está completa cuando incluimos en ella este ítem. Es de vital importancia en pacientes con enfermedad pulmonar, preguntar a fondo por estilos de vida, dieta, vida social, acompañamiento, etc., porque alguns son enfermedades crónicas de alta carga social y por estodebe establecerse su etiología y el manejo ambulatorio adecuado.

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Hemoleucograma
Leucocitos: 7.24*10^3 uL

Eritrocitos: 3.75*10^6 uL

Hematocrito: 32.2%

Hb: 10.70 g/dL

VCM: 90.20 fL

HCM: 29.8 pg

CMHC: 33.1 g/dL

Rcto Plaquetas: 323 *10^3 uL

Neutrófilos %: 79.90%

Linfocitos %: 13.80%

Eosinófilos %: 0.30%

Monocitos %: 5.10%

Basófilos %: 0.10%

N. neutrófilos: 5.78*10^3 uL

N. linfocitos: 1.00*10^3 uL

N. eosinófilos: 0.02*10^3 uL

N. monocitos: 0.37*10^3 uL

N. basófilos: 0.01*10^3 uL

VPM: 7.70 fL

Índice de distribución media: 13.30%

VSG: 18 mm/h

Laboratorio
Creatinina: 0.75

Mg: 1.53 mg/dl
Na: 131.1 mmol/dl

K: 4.49 mmol/dl

Cl: 93.5 mmol/dl

Gases arteriales
pH: 7.43

PCO2: 40.2

PO2: 47.6

SO2: 90.3%

HCO3: 26.7

PAFI: 226.8
FIO2:0.21

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IDENTIFICACIÓN: Nombre(s) y apellidos: xxxxx Tipo y número de documento: C.C. xxx Edad: 78 años, Sexo: Femenino, Raza: Mestiza, Religión: Católica no practicante, Lugar y fecha de nacimiento: Riosucio, Caldas. 29 Julio 1940, Lugar de residencia: Medellín desde hace 70 años, actualmente vive en xxxx, barrio Las Vegas, Bello. Nivel educativo: básica primaria, Ocupación: Actualmente no labora, anteriormente fue diseñadora de moda infantil, Estado civil: Soltera por viudez, Número de hijos: 4 hijos, Tipo de sangre: A+, EPS: Nueva EPS (contributivo), Acompañante: Hija, Fuente de la historia: La paciente, Confiabilidad: Si.

MOTIVO DE CONSULTA: “Me empecé a asfixiar hace 5 días”

ENFERMEDAD ACTUAL: Mujer con 78 años de edad, que ingresó al servicio de urgencias el día 3 de agosto de 2018, con tos húmeda incesante sin expectoración desde hace 5 meses, acompañada de dolor espasmódico localizado en bases pulmonares asociado a la tos, calificado como 8/10 en la escala análoga del dolor. 5 días antes presentó un cuadro de disnea de medianos esfuerzos  que evolucionó de forma insidiosa hasta convertirse en una disnea en reposo. Reportó además que la sintomatología no respondió a la medicación que consume regularmente para su condición respiratoria. Además de los síntomas centrales, refirió como manifestaciones acompañantes astenia, ortopnea que se agravó en los últimos días, disnea paroxística nocturna, pérdida de peso, aunque no precisó la cantidad en tiempo. Negó fiebre, edema en miembros inferiores y cianosis.

REVISIÓN POR SISTEMAS: Generales: Los referidos en la enfermedad actual, Cabeza: Refirió cefalea de intensidad leve, Neurológico: Refirió dolor y parestesias en las piernas, Ojos: Negó fotopsias, escotomas, fotofobia y dolor, Oídos: Negó tinnitus, Nariz: Negó epistaxis, Boca/ Garganta: Negó disfagia y disfonía, Cuello: Negó dolor al movimiento, Cardiovascular: Relató que ha presentado taquicardia en algunas ocasiones, Respiratorio: Lo referido en la enfermedad actual, Abdomen: No refiere, Tracto gastrointestinal: Refirió diarrea constante de consistencia acuosa durante el último año, de 3 a 4 deposiciones diarias. No refirió medicación, Urinario: Refiere incontinencia, no refiere disuria, Extremidades: Refiere sensación de frialdad en miembros inferiores, sin sudoración, Piel y anexos: Relata tener las palmas eritematosas asociadas a la agudización de la disnea.

ANTECEDENTES PERSONALES: Patológicos: hipertensión pulmonar, tromboembolismo pulmonar en dos ocasiones, EPOC oxígeno requirente,asma desde los 3 años, diabetes mellitus no insulinodependiente, dislipidemia, trastorno depresivo grave, incontinencia urinaria, endocarditis infecciosa por infección bacteriana con focos en la columna lumbar hace 4 años, enfermedad coronaria con IAM hace 5 años, , úlcera gástrica tratada y compresión del nervio ciático. Farmacológicos: Atorvastatina 40mg cada día, Furosemida 40mg cada día, Metformina 850mg cada 8 horas, Cianocobalamina 1 ampolla mensual, Pregabalina 75mg cada 12 horas, Apixaban 5mg cada 12 horas, Salbutamol 4puff cada 4 horas, Bromuro de ipatropio 4puff cada 4 horas, Seretide, Bromuro de tiotropio, Sertralina y Clonazepam. Alérgicos: Refiere alergia a la penicilina, pólvora y solventes. “Me pongo roja y me da tos”. Ginecoobstétricos: Menarca: 14 años, Última menstruación: 55 años. Gestaciones: 4;   Partos: 4, Partos vía vaginal: 4, Cesáreas: 0, Abortos: 0. Quirúrgicos: Colecistectomía, laminectomía lumbar por infección bacteriana hace 4 años, cateterismo hace 5 años y osteosíntesis de cadera derecha. Transfusionales: Recibió múltiples transfusiones por complicaciones en el último parto. Traumáticos: Fractura de cadera derecha y dos lesiones en el manguito de los rotadores del hombro derecho. Toxicológicos: Fumadora pesada desde los 39 años. Actualmente continúa fumando con un IPA 39 paquetes/año. Refirió consumo de alcohol ocasional. Hospitalarios: Hospitalizaciones 2018: 4, Hospitalizaciones 2017: >5, todas las anteriores debido a síntomas pulmonares. Ocupacionales: no refiere exposición a polvos, químicos o biomasa. Infecciosos: Refiere infección por Bordetella pertussis a los 3 años, niega infección por Mycobacterium tuberculosis.

ANTECEDENTES FAMILIARES: La paciente refiere que su madre y su hermano murieron por un infarto agudo de miocardio, y que dos hermanas murieron de cáncer de mama.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL: La paciente vive en el barrio Las Vegas, en Bello, Antioquia, en una casa de material. No se reporta con quien comparte la vivienda. Ha vivido en Medellín por más de 70 años, aunque nació en Riosucio. Tiene diagnóstico de un trastorno depresivo grave y manifiesta falta de interés en la vida y deseo de morir.

EXÁMEN FÍSICO: Inspección general: Se encuentra paciente alerta, orientada en tiempo/persona/espacio que colabora con el interrogatorio.  Dispuesta en decúbito dorsal activo preferencial, sin facies característica. Actualmente con suministro de oxígeno por catéter nasal. Aparente estado nutricional anoréxico. Signos vitales: PA: 128/71 mmHg. Medida con monitor en brazo izquierdo con paciente en decúbito dorsal inclinada a 60°, PA: 110/65 mmHg. Medida con equipo manual en brazo derecho con paciente en decúbito dorsal inclinada a 60°, Pulso: 81 lpm, FR: 23 rpm, Temperatura: 35,5 °C, Saturación de oxígeno: 93 - 95%. Piel y anexos: Piel delgada, laxa y seca, con aparente deshidratación y pérdida de turgencia. Presenta lesiones de forma regular, hiperpigmentadas y sobre levantadas en piel de la cara. No se aprecia cianosis. Conjuntivas anictéricas, sin lesiones. Lecho ungueal sin hipocratismo digital. Cabeza y cuello: Normocéfala, sin alopecia, sin presencia de masas ni adenopatías, no presenta bocio, sin distensión yugular. En la cavidad oral se aprecia mucosa intacta, sin lesiones ni discontinuidades. Tórax: Patrón respiratorio con espiración prolongada y poco profundo en inspiración. Respiración de tipo torácica. No presenta tórax en tonel. Vibraciones vocales presentes pero disminuidas a nivel de las bases pulmonares. No se identificaron puntos de dolor. Caja torácica con resonancia disminuida, especialmente en bases pulmonares. Murmullo vesicular disminuido en todos los campos. Roncus a la inspiración. Punto de máximo impulso cardíaco localizado en el 5to espacio intercostal con línea medio clavicular. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, perceptibles en todos los focos. Abdomen: Blando, depresible, no presenta puntos dolorosos a la palpación superficial ni profunda. No se palpan masas ni megalias. No se evidencia circulación colateral. Ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades: Sin edemas. No presenta puntos dolorosos a la palpación. Llenado capilar <2 segundos. Pulsos periféricos presentes, simétricos, de buena intensidad. Movilidad limitada de la articulación glenohumeral derecha para todos los movimientos. Neurológico: Paciente consciente, orientada en las 3 esferas. Reflejo fotomotor directo conservado. Al interrogatorio se aprecian funciones mentales superiores conservadas.

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Carolina Jaramillo Velásquez
Laura Daniela Oñate Buchelli
Diana García
Maria Kamila Quintero
María Laura Zuleta
Daniel Antonio Bejarano
Oswaldo Montilla
Santiago Espinosa