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II.1 Le DMP : le Dossier Médical Partagé

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II.1 Le DMP : le Dossier Médical Partagé

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"Petit guide de la santé numerique" (infos / enjeux et risques)

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"Petit guide de la santé numerique" (infos / enjeux et risques)

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La télémédecine -Ministère des Solidarités et de la Santé.

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La télémédecine -Ministère des Solidarités et de la Santé.

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Ministère des Solidarités et de la Santé

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2018, année phare pour la télémédecine !

Grâce aux nouvelles technologies, la télémédecine permet l'accès à distance d'un patient à un médecin ou à une équipe médicale. Elle représente une autre manière de soigner, avec les mêmes exigences de qualité et de sécurité.

Son développement est en plein essor : outre le fait qu'elle est particulièrement adaptée au suivi régulier de maladies chroniques et, globalement, aux pathologies spécifiques à notre population vieillissante, la télémédecine contribue notamment à résorber localement une certaine désertification médicale. En aucun cas elle ne se substitue aux actes médicaux habituels : elle leur est complémentaire et apporte des solutions.

Après une période d'expérimentation, la télémédecine est entrée en 2018 dans le droit commun des pratiques médicales. Concrètement, l'une de ses composantes, la téléconsultation (consultation à distance par vidéotransmission entre un patient et un médecin, quelle que soit sa spécialité) est remboursée par l'assurance maladie depuis le 15 septembre, à l'instar des consultations " classiques ".

Peuvent en bénéficier tous les patients s'inscrivant dans un parcours de soins coordonné (c'est-à-dire en lien avec leur médecin traitant), que ce soit en ville ou en établissement de santé dès lors qu'ils n'y sont pas hospitalisés. Les tarifs ont été définis dans le cadre de négociations conventionnelles entre l'assurance maladie et les représentants des médecins.

Cet accès élargi à la téléconsultation s'accompagne de mesures de simplification pour les professionnels afin qu'ils puissent s'approprier au mieux le dispositif. Ainsi, le code de la sécurité sociale permet désormais à un praticien de facturer les actes de télémédecine même si le patient n'est pas en mesure de lui présenter sa carte Vitale. Par ailleurs, les démarches administratives sont allégées pour les médecins, qui continuent notamment à être accompagnés par les pouvoirs publics (en particulier les agences régionales de santé) dans leurs projets de télémédecine. L'obligation de contractualiser entre les acteurs concourant à une activité de télémédecine et les agences régionales de santé a été supprimé.

Prochaine étape : le remboursement à partir de février 2019 de la téléexpertise, qui permet à un médecin de solliciter à distance l'avis d'un confrère face à une situation médicale donnée.

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Télémédecine - Ministère des Solidarités et de la Santé

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Grâce aux nouvelles technologies, la télémédecine permet l'accès à distance d'un patient à un médecin ou à une équipe médicale. Elle représente une autre manière de soigner, avec les mêmes exigences de qualité et de sécurité.

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"Dépister le cancer du sein : la révolution de l'intelligence artificielle" www.parismatch.com

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"Dépister le cancer du sein : la révolution de l'intelligence artificielle" www.parismatch.com

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"Big data en santé - Inserm - La science pour la santé ; 

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"Intelligence artificielle et santé - Inserm - La science pour la santé"

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"Intelligence artificielle et santé - Inserm - La science pour la santé"

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L'intelligence artificielle (IA) est un domaine de recherche en pleine expansion et promis à un grand avenir. Ses applications, qui concernent toutes les activités humaines, permettent notamment d'améliorer la qualité des soins. L'IA est en effet au cœur de la médecine du futur avec les opérations assistées, le suivi des patients à distance, les prothèses intelligentes, ou encore les traitements personnalisés grâce au recoupement de données (big data)... Dans ce cadre, les chercheurs développent des approches et techniques multiples, du traitement des langues et de la construction d'ontologies, à la fouille de données et à l'apprentissage automatique. Il est toutefois indispensable que le grand public comprenne comment fonctionnent ces systèmes pour savoir ce qu'ils font et surtout ce qu'ils ne font pas. Le robot omniscient, qui pour beaucoup symbolise l'IA, n'est pas pour demain !
Dossier réalisé en collaboration avec Jean Charlet (AP-HP et Laboratoire d'informatique médicale et ingénierie des connaissances pour la e‑santé - LIMICS, unité 1142 Inserm/Sorbonne Université/Université Sorbonne Paris nord) et Xavier Tannier (LIMICS)

Comprendre l'IA

L'intelligence artificielle est née dans les années 1950 avec l'objectif de faire produire des tâches humaines par des machines mimant l'activité du cerveau. Face aux déboires des premières heures, deux courants se sont constitués.

Les tenants de l'intelligence artificielle dite forte visent à concevoir une machine capable de raisonner comme l'humain, avec le risque supposé de générer une machine supérieure à l'Homme et dotée d'une conscience propre. Cette voie de recherche est toujours explorée aujourd'hui, même si de nombreux chercheurs en IA estiment qu'atteindre un tel objectif est impossible.

D'un autre côté, les tenants de l'intelligence artificielle dite faible mettent en œuvre toutes les technologies disponibles pour concevoir des machines capables d'aider les humains dans leurs tâches. Ce champ de recherche mobilise de nombreuses disciplines, de l'informatique aux sciences cognitives en passant par les mathématiques, sans oublier les connaissances spécialisées des domaines auxquels on souhaite l'appliquer. Cette approche - dont il sera question tout au long de ce dossier - génère tous les systèmes spécialisés et performants qui peuplent aujourd'hui notre environnement : créer des profils d' amis possibles sur les réseaux sociaux, identifier des dates dans les textes pour classer des dépêches d'agence, aider le médecin à prendre des décisions... Ces systèmes, de complexité très variable, ont en commun d'être limités dans leurs capacités d'adaptation : ils doivent être manuellement adaptés pour accomplir d'autres tâches que celles pour lesquelles ils ont été initialement conçus. On parle de " recontextualiser " le système.

Certains systèmes d'IA utilisent la logique...

L'approche la plus ancienne s'appuie sur l'idée que nous raisonnons en appliquant des règles logiques (déduction, classification, hiérarchisation...). Les systèmes conçus sur ce principe appliquent différentes méthodes, fondées sur l'élaboration de modèles d'interaction entre automates ou logiciels autonomes (systèmes multi-agents), de modèles syntaxiques et linguistiques (traitement automatique des langues) ou d'élaboration d'ontologies (représentation des connaissances). Ces modèles sont ensuite utilisés par des systèmes de raisonnement logique pour produire des faits nouveaux.

Dans les années 1980, cette approche, dite symbolique, a permis le développement d'outils capables de reproduire les mécanismes cognitifs d'un expert. C'est pourquoi on les a baptisés " systèmes experts ". Les plus célèbres, Mycin (identification d'infections bactériennes) ou Sphinx (détection d'ictères), s'appuient sur l'ensemble des connaissances médicales dans un domaine donné et une formalisation des raisonnements des spécialistes qui lient ces connaissances entre elles pour aboutir à un diagnostic. Les systèmes actuels, qualifiés d' aide à la décision, de gestion des connaissances ou d' e‑santé, sont plus sophistiqués. Ils bénéficient de meilleurs modèles de raisonnement ainsi que de meilleures techniques de description des connaissances médicales, des patients et des actes médicaux. La mécanique algorithmique est globalement la même, mais les langages de description sont plus efficaces et les machines plus puissantes. Ils ne cherchent plus à remplacer le médecin, mais à l'épauler dans un raisonnement fondé sur les connaissances médicales de sa spécialité.

La principale difficulté de l'approche symbolique est la modélisation des connaissances (description du domaine et du raisonnement) qui s'appuie sur un travail approfondi avec des spécialistes du domaine concerné.

...D'autres exploitent l'expérience passée

Contrairement à l'approche symbolique, l' approche dite numérique raisonne sur les données. Le système cherche des régularités dans les données disponibles pour extraire des connaissances, sans modèle préétabli. Cette méthode, née avec le connexionnisme et les réseaux de neurones artificiels dans les années 1980, se développe aujourd'hui grâce à l'augmentation de puissance des ordinateurs et à l'accumulation des gigantesques quantités de données, le fameux big data.

La plupart des systèmes actuels procèdent par apprentissage automatique , une méthode fondée sur la représentation mathématique et informatique de neurones biologiques, selon des modalités plus ou moins complexes. Les algorithmes d' apprentissage profond (deep learning) par exemple, dont l'usage explose depuis une dizaine d'années, font une analogie lointaine avec le fonctionnement cérébral en simulant un réseau de neurones organisés en différentes couches, échangeant les uns avec les autres. La force de cette approche est que l'algorithme apprend la tâche qui lui a été assignée par " essais et erreurs ", avant de se débrouiller tout seul.

Des applications de deep learning existent en traitement d'images, par exemple pour repérer de possibles mélanomes sur les photos de peau, ou bien pour dépister des rétinopathies diabétiques sur des images de rétines. Leur mise au point nécessite de grands échantillons d'apprentissage : 50 000 images dans le cas des mélanomes, et 128 000 dans celui des rétinopathies, ont été nécessaires pour entraîner l'algorithme à identifier les signes de pathologies. Pour chacune de ces images on lui indique si elle présente ou non des signes pathologiques. A la fin de l'apprentissage, l'algorithme arrive à reconnaître avec une excellente performance de nouvelles images présentant une anomalie.

Les enjeux de la recherche

L'IA est en plein essor et de nombreuses voies de recherche sont explorées pour améliorer les performances techniques de ces systèmes, mais aussi leur adéquation aux pratiques médicales visées. Leur coût − financier mais également environnemental − doit également être justifié par une réelle plus-value pour le médecin ou le patient.

Les voies de recherche portent en particulier sur le traitement des données, très hétérogènes, leur structuration et leur anonymisation, mais aussi sur la conception de systèmes transparents pour l'utilisateur et bien adaptés au contexte d'utilisation.

Un goulet d'étranglement : la qualité de l'échantillon de données

L'approche numérique peut se prévaloir de bonnes performances en médecine, mais elle nécessite des données parfaitement propres et bien annotées, comme celles utilisées pour la reconnaissance de mélanomes. Or la plupart des données médicales n'ont pas été recueillies dans l'objectif que se fixe le concepteur de logiciel. Elles posent donc de nombreux problèmes pour leur exploitation.

La France dispose en particulier d'une des plus grandes bases en santé du monde : son système national de données médico-administratives, le SNIIRAM (pour Système national d'information inter-régimes de l'Assurance Maladie). Cette base, qui fait maintenant partie du SNDS, stocke toutes les prescriptions de médicaments, la description des maladies et les actes hospitaliers. Elle est toutefois délicate à exploiter, car elle a été créée pour l'analyse économique des prestations de santé et non pour une analyse médicale. Ainsi, les données relatives à une personne hospitalisée pour un problème respiratoire ne feront pas nécessairement mention du cancer qui l'affecte par ailleurs. Dans certains cas, on relève jusqu'à 30 % d'erreurs dans la description des pathologies associées aux malades. Corriger ces erreurs passe par le croisement des données avec d'autres sources, comme celles correspondant aux médicaments administrés.

Fournir l'information au bon moment et au bon niveau

Un système d'aide à la décision en analyse d'échographies pour les grossesses extra-utérines (GEU) développé par le LIMICS et l'hôpital Trousseau, OPPIO, a servi de preuve de concept au système SUOG ( Smart Ultrasound in Obstetrics & Gynecology)qui devrait entrer en phase de test en 2022. SUOG est un logiciel qui vise à améliorer la qualité des examens échographiques durant la grossesse face à leur complexité croissante et aux ressources limitées des experts. Il fournit à l'échographiste des informations pertinentes lorsqu'il est confronté à des caractéristiques inhabituelles, en temps réel et pendant l'examen. Il apporte des conseils intelligents itératifs (ce qu'il est pertinent de rechercher sur la base des résultats normaux et anormaux précédents, et d'après l'hypothèse de diagnostic) et affiche des images échographiques pertinentes validées par des experts pour appliquer les conseils fournis.

SUOG intègre une ontologie qui fournit un modèle centré sur les signes du domaine, avec les relations entre les signes des différents types de grossesses pathologiques, les structures anatomiques et les éléments techniques. Dès le premier examen, des opérateurs non experts recueillent des séries d'images de haute qualité, proches de ce que feraient des opérateurs experts. Ils peuvent demander un deuxième avis d'expert à partir de ces images et, si nécessaire, orienter les femmes vers des centres experts adéquats.

Croiser les multiples données textuelles relatives aux patients

Un problème important soulevé par l'exploitation des données médicales est relatif à la nature des données disponibles : on estime qu'environ 80 % des informations sur les patients sont exprimées sous forme de texte libre (comptes rendus d'hospitalisation ou rapports d'imagerie par exemple). Ces données non structurées sont notamment caractérisées par une forte variabilité linguistique qui en complique la manipulation. Il s'agit alors de mettre en œuvre des outils de traitement automatique des langues pour analyser ces textes et en extraire des informations sur le patient. De nombreux projets sont en cours au sein des hôpitaux, en particulier ceux hébergeant un entrepôt de données de santé, pour faciliter l'accès à ces informations à des visées de recherche ou de soin. A titre d'exemple, le système Epifractal, en cours de mise en œuvre à l'AP-HP, permet de détecter à partir des comptes rendus médicaux, les patients à risque élevé de fracture liée à l'ostéoporose, dans le but de les inclure dans une filière de soin spécifique.

Ce type de logiciels peuvent mobiliser une approche symbolique ou des approches fondées sur l'apprentissage statistique supervisé. Ces algorithmes peuvent être très performants mais nécessitent encore beaucoup de recherches avant de pouvoir être utilisés de façon fiable et généralisée.

Les algorithmes d'apprentissage non supervisé (sans apprentissage préalable sur des échantillons) suscitent également des espoirs dans ce domaine : ils permettent en effet de recouper rapidement un très grand nombre de données afin d'établir des structures cachées et de déterminer des catégories d'intérêt pour la tâche visée. On espère de cette façon pouvoir mieux identifier des facteurs de risques, personnaliser les traitements et en vérifier l'efficacité, prédire les épidémies ou améliorer la pharmacovigilance.

Prévenir plutôt que guérir

La prévention est un nouveau terrain d'intervention de l'IA. En psychiatrie, la schizophrénie et la psychose chronique sont parmi les troubles les plus invalidants qui frappent les adolescents et les jeunes adultes. Des études récentes montrent que leur prise en charge est d'autant plus efficace qu'elle intervient à un stade précoce. Ainsi, le projet PsyCARE vise à améliorer la détection et l'intervention précoce en cas de psychose.

Pour remplir cet objectif général, le projet se propose d'identifier des biomarqueurs pour améliorer le diagnostic, la détection du stade de la maladie et la prédiction du devenir fonctionnel. PsyCARE vise aussi à l'identification de cibles thérapeutiques. Dans ce cadre, un certain nombre d'outils doivent être développés, comme de nouveaux outils portables qui faciliteraient l'évaluation motrice, l'analyse automatique du texte et de la parole, ainsi qu'une application pour l'entraînement cognitif personnalisé et une autre centrée sur le patient facilitant la gestion des cas et l'engagement du patient. Finalement, un système d'aide à la décision guidera la stratégie thérapeutique personnalisée.

Apporter une réelle aide à la pratique médicale

Pour qu'une application soit utilisée par le médecin dans sa pratique quotidienne, il ne suffit pas qu'elle rende le service qu'on lui demande, il faut également que le système soit utilisable sans surcharge cognitive ! Par exemple un système conçu pour alerter sur de possibles contre-indications médicamenteuses ne doit pas saturer le praticien d'alertes " justes ", mais non adaptées au contexte clinique du patient. Ainsi, au lieu de donner une alerte chaque fois qu'une contre-indication se présente, les nouvelles interfaces posent en amont des questions sur le patient, afin de réduire le nombre d'alertes et, ainsi, la tendance du médecin à débrancher une machine " importune ".

Donner les moyens de comprendre la décision

Pour être acceptables ou légitimes, voire pour être écartées car jugées non pertinentes, les décisions de l'algorithme doivent pouvoir être comprises, donc expliquées. Un avantage majeur des approches symboliques est de permettre de tracer le cheminement du raisonnement. Mais même dans ce cas, le nombre de micro-raisonnements effectués par la machine est tel qu'il n'est pas pensable de tous les afficher. C'est pourquoi des chercheurs travaillent actuellement sur la manière de décrire ces raisonnements " en classes explicites ", afin de mettre en avant les décisions les plus importantes. Seule une bonne compréhension des solutions proposées par l'application peut en effet permettre au médecin de discuter avec son patient et de lui exposer les alternatives possibles.

Les approches numériques s'apparentent en revanche à une boîte noire, incapable de justifier ses décisions : nul ne sait ce que fait l'algorithme. Comment, dès lors, endosser la responsabilité de la décision médicale ? Les données d'apprentissage sont en particulier biaisées par les préjugés de l'époque et ceux des concepteurs. L'algorithme tend donc à reproduire, voire renforcer, ces mêmes préjugés. Dans le domaine médical, les biais principaux sont dus à la surreprésentation d'une catégorie de personnes, comme les personnes âgées ou des patients d'origine géographique particulière.

Sciences cognitives : source d'inspiration et domaine d'application

Malgré les énormes capacités de calcul offertes par les ordinateurs actuels, aucune application existante ne peut s'afficher comme réellement intelligente : elle devrait pour cela être multitâches et capable de réagir correctement dans des situations non prévisibles et non préprogrammées. On est encore très loin du compte.

Pour progresser dans cette voie les chercheurs essaient de comprendre le comportement des neurones et de leurs connexions, afin d'être en mesure de mimer le cerveau. Cette démarche permettra peut-être un jour de créer des robots imitant l'intelligence humaine. En attendant elle contribuera à mieux comprendre le fonctionnement de cet organe et à mieux appréhender les causes de certaines maladies d'origine cérébrale comme Alzheimer, Parkinson ou la maladie de Charcot. C'est l'objectif qui motive la participation de l'Union européenne, dans le cadre de son initiative phare Technologies futures et émergentes, au Human brain project. Ce projet vise à construire une infrastructure informatique de classe mondiale, qui pourra être utilisée par la communauté scientifique pour simuler le fonctionnement cérébral dans des conditions expérimentales particulières.

L'enjeu du futur est de combiner les approches

Des projets tentent de combiner les approches symbolique et d'apprentissage, afin de bénéficier à la fois du raisonnement de l'un et des performances de l'autre. Ainsi, dans le projet PsyCARE cité plus haut, la construction d'ontologies (IA symbolique) utilise l'expertise médicale et des algorithmes numériques de fouille de texte.

Autre exemple, l'interprétation d'images médicales est d'une importance majeure pour le diagnostic, le suivi des patients ou encore la préparation d'une intervention chirurgicale. Il s'agit de détecter, segmenter et reconnaître des structures anatomiques normales et pathologiques, et d'en proposer des visualisations 3D. Pour répondre à la difficulté de ces tâches, il est important de combiner les informations numériques extraites des images, donc spécifiques au patient, à des modèles génériques, représentant les connaissances anatomiques sous la forme de bases de connaissances, d'ontologies, de graphiques... C'est en particulier crucial avec les images pédiatriques qui doivent être acquises sur des durées aussi brèves que possible et qui montrent des structures souvent de petite taille et de grande variabilité d'un patient à l'autre.

Cette double approche est aussi particulièrement pertinente pour exploiter les données " variées " des patients (génomiques, cliniques, d'imagerie et d'analyses biologiques) qui seront regroupées sur une même plateforme dans le cadre du Plan France médecine génomique 2025. L'IA permettra de gérer ce nombre considérable de données en fournissant des classifications ou des ontologies de description des éléments cliniques des patients. L'apprentissage automatique permettra d'identifier des profils de patients tenant compte de toutes ces données. Il sera alors possible de personnaliser les soins et d'améliorer leur taux de réussite, notamment, dans un premier temps, pour les cancers, les maladies rares et le diabète.

Enfin, le nœud du problème se situe au niveau du transfert de connaissances entre l'humain et la machine, transfert qui nécessite d'une part des progrès méthodologiques mais également une collaboration approfondie entre experts de disciplines différentes.

De la même façon que les biostatisticiens et les bio-informaticiens ont intégré les laboratoires de recherche médicale il y a quelques décennies, une discipline et un métier nouveaux doivent être créés, qui permettent de dépasser les collaborations interdisciplinaires actuelles et d'intégrer réellement la science des données et des connaissances dans les activités de recherche et de soin.

Pour aller plus loin

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Intelligence artificielle et santé · Inserm, La science pour la santé

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L'intelligence artificielle (IA) est un domaine de recherche en pleine expansion et promis à un grand avenir. Ses applications, qui concernent toutes les activités humaines, permettent notamment d'améliorer la qualité des soins. L'IA est en effet au cœur de la médecine du futur avec les opérations assistées, le suivi des...

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Formation continue // Intelligence artificielle (Vidéo)

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Formation continue // Intelligence artificielle (Vidéo)

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Télémédecine - obectifs, qualité, sécurité

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Télémédecine - obectifs, qualité, sécurité

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Organisation des soins

Lettre d'information de la HAS * n° 39 * Avril-juin 2014

Apparue il y a plus de vingt ans, la télémédecine continue de se développer. La HAS propose une aide méthodologique aux programmes en cours, en s'assurant que le service médical rendu soit identique, en termes de qualité et de sécurité, à une stratégie médicale de prise en charge classique.

La télémédecine recouvre tous les actes médicaux réalisés à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la communication. Cinq catégories d'actes entrent dans cette définition ( décret du 19 octobre 2010) : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance, la téléassistance et la régulation médicale ( voir infographie). Selon un recensement réalisé par la DGOS en 2011, on dénombre aujourd'hui en France plus de 250 activités de télémédecine. Elles concernent surtout la prise en charge des maladies chroniques (insuffisance rénale, pathologies cardiovasculaires, cancer, diabète), l'imagerie médicale et la prise en charge de l'accident vasculaire cérébral (AVC).

Les actes de télémédecine doivent répondre à un besoin médical

" En théorie, la télémédecine peut concerner tous les champs de la médecine. Mais en pratique, elle n'a de sens et n'est un progrès que si elle répond à un besoin clairement identifié ", souligne le Dr Jean-François Thébaut, membre du Collège et président de la Commission amélioration des pratiques professionnelles et de la sécurité des patients de la HAS. Les actes de télémédecine se justifient s'ils améliorent la santé et la qualité de vie des patients en faisant progresser l'accès aux soins ou la qualité de la prise en charge. Concrètement, l'accès à la télémédecine est une nécessité là où l'organisation et la permanence de l'offre de soins s'avèrent problématiques : les lieux de détention, les régions difficilement accessibles, celles où les professionnels sont rares, soit en raison de la désertification médicale, soit en cas de rareté d'une expertise médicale très spécialisée. Exemple : dans le cas de la prise en charge d'un AVC, la télémédecine répond bien à un besoin de santé publique. " Tous les établissements de soins ne peuvent disposer d'un neuroradiologue capable d'interpréter un scanner, explique le Dr Jean-François Thébaut. Dans ce cas précis, la possibilité de lire à distance des résultats d'examen, en urgence, représente un progrès incontestable. "

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Illustration : Pascal Marseaud

Qualité et sécurité identiques à un acte médical classique

En plus de ce principe essentiel, d'utilité ou " de bienfaisance ", les actes de télémédecine ne doivent pas entraîner de risque supplémentaire pour le patient. " Le service médical rendu doit être identique, en termes de qualité et de sécurité, à un acte médical classique ", insiste Thomas Le Ludec, directeur de l'amélioration de la qualité des soins à la HAS.
Les risques éventuels sont de plusieurs ordres et de différents niveaux de gravité : de la perte de données (les résultats d'une radio) qui oblige à recommencer un examen à l'accident informatique par exemple. Des études ont par ailleurs montré que les séances de télédialyse (le néphrologue ne se trouve pas dans le centre de dialyse mais dans un autre établissement), peuvent être perturbées, très rarement, par des ruptures de communication. Si, à ce moment précis, le patient souffre d'un trouble du rythme cardiaque, les conséquences peuvent être graves. Ce genre de situations doit évidemment être anticipé. " Même si l'on ne peut jamais prévoir tous les risques, nous demandons aux promoteurs de télémédecine d'anticiper toutes les situations critiques possibles. Il faut envisager les corrections à mettre en oeuvre ainsi que les recours si les premières solutions proposées ne fonctionnent pas ", précise le Dr Rémy Bataillon, directeur adjoint de la direction amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Une grille de pilotage et de sécurité

Pour aider les professionnels de santé à mettre en oeuvre des projets, la HAS a édité et mis en ligne une " grille de pilotage et de sécurité d'un projet de télémédecine ". Cet outil vise à accompagner les promoteurs dans chacune des phases de mise en place du programme, de façon à ce que la qualité et la sécurité des soins soient respectées. Il détaille la méthodologie à utiliser lors des quatre phases d'un projet de télémédecine - conception, déploiement, réalisation, évaluation - en se posant à chaque stade les bonnes questions. Ainsi, lors de la phase de conception, il est impératif de s'assurer que le projet de télémédecine répond bien à un besoin médical. Pour cela, il faut analyser l'état de santé de la population, identifier les dispositifs alternatifs qui existent déjà, prendre en compte le programme régional de télémédecine, puis définir le périmètre géographique, la population concernée et la pathologie ciblée.

La HAS édite des recommandations de bonne pratique

Outre cet outil méthodologique, la HAS élabore des recommandations concernant différentes pathologies, comme dans la prise en charge en urgence de l'AVC ou dans l'organisation des soins des patients souffrant d'insuffisance rénale et recourant à des séances de dialyse. Elle en a tiré des recommandations de bonne pratique (modèle organisationnel, conditions techniques de fonctionnement, conditions nécessaires en termes de télésurveillance et de téléconsultation par un médecin néphrologue, etc.).
Par ailleurs, la HAS a été chargée de proposer un cadre d'évaluation médico-économique de la télémédecine. Cependant, cette évaluation des projets de télémédecine reste à faire, d'autant que ceux-ci sont extrêmement dépendants du contexte local. " Il est difficile d'identifier un cadre générique face à la diversité des projets existants, souligne le Dr Jean-Patrick Sales, directeur de l'évaluation médicale, économique et de santé publique au sein de la HAS. Cela est d'autant plus vrai que les modèles internationaux ne sont pas nécessairement reproductibles dans le contexte français. " La télémédecine ne vise pas, en premier lieu, à faire des économies. " Mais certains actes de télédiagnostic, en favorisant une prise en charge précoce, peuvent, par exemple, limiter les risques de complication, analyse Catherine Rumeau-Pichon, chef du service d'évaluation économique et de santé publique de la HAS. De même, un meilleur suivi à distance pourrait éviter des journées d'hospitalisation ou des transferts. "
Les promoteurs des expérimentations futures recueilleront des informations et des données qu'il conviendra de comparer aux modalités de prise en charge habituelles. Ces analyses seront des éléments décisifs pour valider l'opportunité de diffuser ces innovations.

Expérimenter des solutions et les déployer

" De nouvelles expérimentations portant sur le déploiement de la télémédecine seront lancées en 2014, dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2014 ", indique le Pr Jean-Luc Harousseau, président du Collège et de la Commission évaluation économique et de santé publique de la HAS. Au terme de ces expérimentations - qui restent à définir - une évaluation sera réalisée par la HAS en vue de leur généralisation, en liaison avec les agences régionales de santé, les organismes locaux d'assurance maladie et les établissements médico-sociaux.
" La télémédecine existe depuis longtemps en France et elle continuera de se déployer chaque fois qu'elle répondra à des besoins médicaux identifiés, explique le Dr Jean-François Thébaut. Mais il est clair que sa diffusion est conditionnée à son financement. Les industriels ont beaucoup de solutions à proposer, mais tant que les projets ne sont pas financés, les médecins hésitent à se lancer. "

Sommaire

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Télémédecine : la HAS accompagne les professionnels

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Organisation des soins Lettre d'information de la HAS * n° 39 * Avril-juin 2014 Apparue il y a plus de vingt ans, la télémédecine continue de se développer. La HAS propose une aide méthodologique aux programmes en cours, en s'assurant que le service médical rendu soit identique, en termes de qualité et de sécurité, à une stratégie médicale de prise en charge classique.

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Tout savoir sur le Dossier Médical Partagé

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Le DMP (Dossier Médical Partagé) anciennement Dossier Médical Personnel est un carnet de santé numérique qui réunit sur Internet ou avec l'appli toutes vos informations médicales.

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La Society for Integrative Oncology (SIO) publie de nouvelles recommandations sur les bénéfices de thérapies psychocorporelles à suivre, dont la méditation et le yoga, pendant et après le traitement du cancer du sein, basés sur des essais cliniques qui ont évalué 80 pratiques alternatives.

Vu sur La Dépêche : pour lire la suite rendez-vous ici.

Habitante du Gard, Leslie Salut a lancé un appel aux dons pour financer son traitement contre le cancer du sein, qui ne serait plus remboursé. Au-delà du formidable élan de générosité suscité par son initiative, on peut s'interroger : pourquoi une patiente cancéreuse a-t-elle besoin de lancer une cagnotte pour payer sa prise en charge ? Les prises en charge de cancer ne sont-elles pas entièrement payées par la solidarité nationale ?

Vu sur Doctissimo : pour lire la suite rendez-vous ici.

" Il faut se battre ", " Tu dois être fort(e) ", " Il faut rester positif ".

Il est très probable qu'à l'annonce de la maladie vous ayez entendu l'une de ces 3 phrases . Ces mots évoquent une idéologie largement diffusée dans notre société actuelle, celle de " l'esprit combatif ". C'est une manière de réagir face à la maladie, mais ce n'est pas la seule.

Vu sur La Psy Qui Parle : pour lire la suite rendez-vous ici.

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La Society for Integrative Oncology (SIO) publie de nouvelles recommandations sur les bénéfices de thérapies psychocorporelles à suivre, dont la méditation et le yoga, pendant et après le traitement du cancer du sein, basés sur des essais cliniques qui ont évalué 80 pratiques alternatives. Vu sur La Dépêche : pour lire la suite rendez-vous ici.

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II.1 Le DMP: le Dossier Médical Partagé

Le Dossier Médical Partagé (DMP) est un carnet de santé numérique sécurisé. La Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) a autorisé la mise en œuvre dans le décret du 16 novembre 2016. La création d'un dossier de traitement de données à caractère personnel [6].

Comme décrit sur le site améli.fr (destiné à tout public) [7], le DMP permet à chaque patient de partager avec certains professionnels de la santé dont il aura fait le choix, les informations relatives à son historique de soins et son anamnèse , ses pathologies essentielles, ses différents traitements, ses médicaments, ses directives, ses éventuelles directives, ainsi que ses informations sur les personnes de confiance, par exemple.

Ce dossier est informatisé avec un accès direct aux informations médicales. En tant que tel, il est prioritaire, soit suivi, soit de suivi, soit en urgence, en cas de maladie chronique ou de cancéreuse ou de prescription. ou des traitements avec des interactions médicamenteuses.

Ce dernier (médecin généraliste, pharmacien, IPA, infirmier…) peut lui-même le compléter ou l'enrichir.

Lancé le 6 novembre 2018, le nouveau DMP permet aux infirmiers de pouvoir créer le dossier de leurs patients toujours avec ce dernier, grâce à leur carte CPS (Carte Professionnelle de Santé pour Infirmiers Libéraux) ou à la Carte Personnel d'établissement), un logiciel-métier compatible et carte vitale du patient.

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https://www.ors-idf.org/fileadmin/DataStorageKit/ORS/Etudes/2019/iSante/ORS_FOCUS_e_sante.pdf

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http://theconversation.com/qui-est-le-proprietaire-des-donnees-de-ma-sante-89511

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Selon le système de santé, système de gestion mobile, système de santé, système de surveillance, système de surveillance »Appareils sans fil»

Les objets connectés et les applications mobiles «M-santé» sont des outils de coordination à télécharger sur smartphone: «inzee.care» et «entr'Actes» en Île de France [8]. Il s'agit d'une plateforme pour la coordination des soins primaires qui permet de relier les patients, les établissements de santé et les infirmiers libéraux. Les prescripteurs de soins, les prestataires ainsi que les patients peuvent faire une demande de soins et sont mis en relation immédiate avec les infirmiers libéraux. Ceci est une demande dans une demande professionnelle. Ces infirmiers libéraux sont tenus de respecter la charte qualité et d'adhérer également au projet de santé territoriale. Ce nom est celui d'un groupe géost d'évaluation générale. Cette charte de qualité demande aux soins humains aux patients,

D'autres logiciels ont été créés dans le groupe de personnes. Telap est un nouveau modèle d'organisation pour le prix des plaies chroniques. Ce réseau peut être utilisé par tous les professionnels de santé (infirmiers libéraux, service de long séjour, Pôle de santé libéral et ambulatoire, services hospitaliers, pharmaciens, Hospitalisation à domicile) et les patients. Telap à décloisonné la ville et l'hôpital.

Le développement du téléalarme à domicile. Cela a un temps facile à une maison. Elle peut également être déclenchée de façon automatique. Une personne qualifiée prend en charge la demande et l'oriente si nécessaire vers les secours ou la personne référente.

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Télémédecine Enjeux et pratiques "Extraits : sommaires, introduction, sous-chapitres : télémédecine clinique et intérêts de la télémédecine clinique" Pierre SIMON Sommaire Introduction Champ et enjeux

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Actusoins - infirmière, infirmier libéral actualité de la profession

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Pour ses troisièmes matinales organisées le 4 décembre, l'Ordre national des infirmiers (Oni) a abordé les enjeux de la e-santé et l'implication des infirmiers dans ce domaine. Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), messageries sécurisées en santé (MSS), Dossier médical partagé (DMP), la situation s'éclaircit mais certains chemins sont encore longs...
" N ous pensons que les infirmières ont un rôle à jouer dans la e-santé, a souligné Patrick Chamboredon, président de l'Oni. C'est au cœur de nos préoccupations et nous avons voulu le mettre dans nos débats car c'est lié au lancement du DMP. "

Le DMP, dont la généralisation a été actée par les pouvoirs publics le 6 novembre dernier, permet de réunir la totalité des informations médicales du patient dans un seul et unique dossier. Il est accessible aux professionnels de santé à partir du moment où le patient à donner son accord. " L'intérêt est de leur permettre d'avoir accès à l'ensemble des informations lorsqu'ils ont à prendre en charge un patient en urgence par exemple, a expliqué Yvon Merlière, directeur du projet DMP à la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam). Ils peuvent ainsi savoir si le patient a une allergie ou encore faire attention aux interactions médicamenteuses. " Le DMP peut être consulté en tout lieu par l'équipe de soins du patient. Côté sécurité, la Cnam, en charge du déploiement du DMP, a travaillé avec la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) pour y apporter les garanties. Les professionnels doivent disposer de la carte vitale et de leur Carte professionnelle de santé (CPS) pour ouvrir un DMP, et de cette dernière pour le consulter.

Les infirmiers libéraux payés pour ouvrir un DMP ?

Pour garantir le déploiement du DMP, qui pouvait auparavant, être uniquement ouvert par les médecins, la Cnam a fait en sorte que désormais les patients puissent aussi le créer sur le site www.dmp.fr. " Nous avons également signé un avenant à la convention des pharmaciens qui perçoivent un euro à l'ouverture d'un DMP " , a fait savoir Yvon Merlière. Un travail est en cours avec les représentants des infirmiers libéraux pour prévoir un intéressement particulier en cas de création d'un DMP. " Les infirmiers doivent être traités comme les pharmaciens avec une aide à l'ouverture ou encore un soutien pour le changement des logiciels métiers, a soutenu Patrick Chamboredon. Le DMP va être important pour développer le lien ville-hôpital et les infirmiers peuvent en être les promoteurs. Les syndicats infirmiers et l'Assurance maladie doivent s'engager fortement dans le cadre des négociations. "

L'intérêt du DMP pour les idels est de leur permettre d'avoir accès aux comptes rendus d'hospitalisation de leur patient. Néanmoins, comme l'a rappelé Alain-Michel Ceretti, président de France Asso Santé, " le DMP est un outil qui arrive après que l'ensemble des professionnels de santé se sont informatisés et la grande difficulté va être l'interopérabilité. L'Assurance maladie va devoir faire des efforts. "

RPPS, CPS, MSS...

Parmi les autres problématiques qui concernent les professionnels de santé, le RPPS dont l'enjeu est de dénombrer le nombre de professionnels de santé sur le territoire. C'est l'Asip Santé qui est en charge de son déploiement tout comme de la gestion de la CPS. " Nous voulons identifier les acteurs de santé pour supporter la e-santé et donner confiance dans le système, a expliqué Jean-François Parguet, directeur du pôle urbanisation et service de confiance à l'Asip Santé. Nous travaillons d'ailleurs avec l'Oni sur le sujet de l'identification des infirmiers. " " C'est intéressant d'échanger avec l'Asip Santé car l'inscription des infirmiers au tableau de l'Oni est également un enjeu pour mieux dénombrer leur nombre d'infirmiers ", a rapporté Patrick Chamboredon.

Pour le moment, 270 000 infirmiers sont inscrits au tableau de l'Ordre mais ce dernier a reçu 300 000 noms d'infirmiers de la part des structures hospitalières, depuis la publication du décret sur l'inscription automatique à l'Oni. Ce recensement va permettre de suivre les infirmiers tout au long de leur vie professionnelle. L'inscription à l'Ordre est indispensable pour être recensé sur le RPPS, et ainsi recevoir sa CPS nécessaire pour créer, alimenter et consulter le DMP, transmettre des feuilles de soins ou encore accéder à la messagerie sécurité en santé. Actuellement, 170 000 boîtes aux lettres ont été créées par les professionnels de santé, dont 17 800 appartenant à des infirmiers. " La marge de progression est assez importante, d'autant que les infirmiers utilisent des dispositifs plus personnels pour échanger entre eux, a reconnu Patrick Chamboredon. Ce n'est pas de la bonne pratique alors qu'il y a des règles à respecter notamment avec le Règlement général sur la protection des données (RGDP). L'enjeu est important pour éviter les fuites. "
Laure Martin

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E-santé : quelle place pour les infirmiers ?

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Pour ses troisièmes matinales organisées le 4 décembre, l'Ordre national des infirmiers (Oni) a abordé les enjeux de la e-santé et l'implication des infirmiers dans ce domaine. Répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), messageries sécurisées en santé (MSS), Dossier médical partagé (DMP), la situation s'éclaircit mais certains chemins sont encore longs...

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La télémédecine freine t'elle le développement de l'e-santé ?

Le débat resurgit sur le frein que représenterait la télémédecine pour le développement (commercial) de l'e-santé ( Renaud Bouvet, Pierre Desmarais, Etienne Minvielle. Legal and organizational barriers to the development of ehealth in France, Med Law (2015) 34:361-380)

Le débat est ancien. Le premier à l'avoir lancé au congrès international de télémédecine de Londres en novembre 1999 est l'ingénieur informaticien australien John Mitchell qui définissait l'e-santé comme " l'usage combiné de l'internet et des technologies de l'information à des fins cliniques, éducationnelles et administratives, à la fois localement et à distance ", devant remplacer la télémédecine (" the death of telemedicine "). Il ajoutait, avec une vision très anglosaxonne de la pratique médicale : l'e-santé pourrait être considérée comme une industrie de la santé relevant du e-commerce " portée par des non-professionnels de santé, alors que la télémédecine est portée uniquement par les professionnels de santé médicaux ( Allen A. Morphing telemedicine-telecare-Telehealth-e-health. Telemed Today, 2000: 1-43). En 2004, plus de 50 définitions de l'e-santé existaient dans la littérature internationalee ( Oh H et al, What is e-health: a systematic review of published definitions. J.Med Internet Res. 2005;7(1).

La France a connu, dès le début des années 2000, sa période de déploiement de l'e-santé avec le plan " e-santé 2000" lancé par les pouvoirs publics de l'époque. Ce fut un échec et les 25 millions d'euros consacrés à ce plan n'ont permis aucun développement pérenne de l'e-santé. Les causes de cet échec ont été analysées dans le rapport ministériel de 2008, écrit avec Dominique Acker ( Place de la télémédecine dans l'organisation des soins, novembre 2008, disponible sur http://www.sante.gouv.fr).Ce rapport a servi à définir la télémédecine dans la loi HPST du 21 juillet 2009 (article 78) et à écrire le décret d'application du 19 octobre 2010 ( http://www.legifrance.gouv.fr), précisant les conditions de sa mise en oeuvre.

Les adeptes de l'e-santé en France, insatisfaits de ce rapport jugé "trop médical" ou "trop hospitalocentré" (en 2008, la télémédecine était essentiellement hospitalière), ont demandé au Premier ministre de l'époque un second rapport écrit par le député Pierre Lasbordes, ingénieur informaticien, qu'il remettra un an plus tard, en novembre 2009. Intitulé " la télésanté : un nouvel atout au service de notre bien être", ce rapport proposait un plan quinquennal de développement de l'e-santé en France (disponible sur http://www.sante.gouv.fr). Il reprenait pour la télémédecine certaines propositions du précédent rapport. Ce plan quinquennal pour l'e-santé ne sera finalement pas suivi, et c'est un plan de déploiement de la télémédecine dans cinq domaines prioritaires d'amélioration d'accès aux soins qui sera choisi par les Pouvoirs publics au Conseil des ministres du 9 juin 2011.

Ce concept de l'e-santé, lancé par les ingenieurs informaticiens, n'a pas pris chez les médecins, comme le montre la revue des publications medicales scientifiques sur la santé numérique dans la base américaine de données, Pubmed, entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2014. Sur plus de 20 000 publications, les articles consacrés à la télémédecine sont majoritaires (56%), suivis par ceux sur la santé connectée (21%), l'e-santé ne représentant que 5% des articles ( Pierre Simon. Télémédecine. Enjeux et pratiques, 2015, edition Lecoudrier, p.21).

Le débat est désormais porté sur le terrain juridique, les auteurs français de l'article paru dans Medicine and Law en septembre 2015 défendant l'idée que les textes législatifs et réglementaires français seraient un frein au développement de l'e-santé en France. Nous ne le pensons pas pour plusieurs raisons.

Avec le CNOM, nous avons publié en 2013 une analyse, partagée par le Conseil européen des ordres médicaux (CEOM), montrant que la télémédecine ne pouvait être assimilée à l'e-santé. Plusieurs arguments à cela, dont celui que l'exercice de la télémédecine dans la plupart des pays européens ne pouvait relever du e-commerce, notamment pour des raisons déontologiques (texte disponible sur le site du CNOM : http://www;conseil-national.médecin.fr). Sans reprendre tout l'argumentaire juridique développé dans ce texte, validé par les services juridiques du CNOM et du CEOM, l'argument dominant était que la plupart des codes de déontologie médicale européens précisent que la médecine, et donc la télémédecine, ne peut relever d'une activité commerciale. Ce qui n'est pas le cas dans la plupart des pays de culture anglosaxonne. S'aligner sur les Etats-Unis signifierait la révision de tous les codes de déontologie européens, dont certains, comme le code français, relèvent de décrets réglementaires en Conseil d'Etat.

Les auteurs de l'article dans Medicine and Law estiment que le droit national dans le champ de la télémédecine devrait s'aligner sur le droit européen de l'e-commerce afin de favoriser le développement du marché de l'e-santé.

Il existe à notre avis une confusion entre le champ commercial de la télésanté ou e-santé et la pratique clinique de la télémédecine. Le Dr Fernando Antezana, directeur de l'OMS, avait déjà expliqué la différence en décembre 1998 entre télémédecine informative et télémédecine clinique : " if telehealth is understood to mean the integration of telecommunications systems into the practice of protecting and promoting health, while telemedicine is the incorporation of these systems into curative medicine, then it must be acknowledged that telehealth corresponds more closely to the international activities of WHO in the field of public health. It covers education for health, public and community health, health systems development and epidemiology, whereas telemedicine is oriented more towards the clinical aspects."

Les pouvoirs publics français ont choisi, en 2011, de développer la pratique clinique de la télémédecine pour améliorer l'accès aux soins des citoyens. Le Conseil européen demandait d'ailleurs aux Etats membres, dans sa communication de novembre 2008, de définir dans leur droit national la télémédecine et d'en préciser les conditions d'exercice. C'est ce qu'a fait la France en 2009-2010, l'Allemagne en 2013-2014 et d'autres pays européens se préparent à le faire.

Comme le rappelait la juriste européenne, Céline Deswarte ( Policy Officer Unit Health and Well Being à la Commission européenne), lors du Workshop consacré à la télémédecine les 6 et 7 mai 2014 en France à Sophia Antipolis, il est de la responsabilité des Etats membres de définir le cadre légal d'exercice de la télémédecine dans leur pays, la CE n'ayant pas l'intention de le faire, en dehors de la question de l'accès transfrontalier aux systèmes d'information en santé des citoyens européens et à la télémédecine, dont elle s'est emparée en 2011en promulguant la directive "transfrontalière". De même, précise t'elle, c'est aux Etats membres de dire si la télémédecine relève ou non d'un remboursement spécifique. Le champ de compétence de la CE concerne les systèmes d'information et la protection des données personnelles (notamment en santé), la directive de 1995 (95/46/CE) étant en cours de révision. Il y aura dans la nouvelle version un reforcement de cette protection, déjà illustré par l'arrété de la Cour de Justice Européenne sur Safe Harbor 2 le 6 octobre 2015.

Nous ne pensons pas que le droit national sur la pratique de la télémédecine doit s'aligner sur le droit européen des systèmes de la société de l'information. La Commission européenne ne le demande pas. A la condition, bien évidemment, qu'on ne revienne pas au débat du début des années 2000 où l'e-santé des ingénieurs informaticiens devait remplacer la télémédecine des médecins. Le droit européen sur les systèmes d'information, intégrant les plateformes commerciales de télémonitoring pour le suivi des maladies chroniques, et le droit national sur les pratiques médicales en télémédecine sont complémentaires, en particulier dans la co-construction industriel-médecin d'un projet de télémédecine.

18 novembre 2015

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La télémédecine freine t'elle le développement de l'e-santé ?

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Le débat resurgit sur le frein que représenterait la télémédecine pour le développement (commercial) de l'e-santé (Renaud Bouvet, Pierre Desmarais, Etienne Minvielle. Legal and organizational barriers to the development of ehealth in France, Med Law (2015) 34:361-380) Le débat est ancien. Le premi...

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Décret n° 2016-1545 du 16 novembre 2016 autorisant la création d'un traitement de données à caractère personnel dénommé " dossier médical partagé " | Legifrance

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Actusoins - infirmière, infirmier libéral actualité de la profession

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Plusieurs URPS Unions Régionales des professionnels de santé proposent aux infirmières libérales et aux établissements hospitaliers de leur région d'utiliser la plateforme de mise en relation Inzee care. Elle vise à favoriser le contact entre les infirmiers libéraux d'un territoire et les patients sortant de l'hôpital.

La plateforme Inzee care met en relation patients et infirmières libérales de manière automatique et ciblée, notamment via les établissements hospitaliers. Les équipes hospitalières " ont souvent du mal à repérer les infirmiers libéraux de leurs patients sortants, observe Isabelle Varlet, présidente (FNI) de l'URPS de Nouvelle-Aquitaine. Les patients, eux, les connaissent plutôt par leur prénom ". Chercher une infirmière libérale prend parfois 50 minutes voire plus, ajoute Jean-Philippe Bouscarain, président (FNI) de l'URPS d'Occitanie.

Moralité, " certains établissements gardent des patients un jour de plus ou en font sortir certains sans avoir désigné d'infirmière libérale, même s'ils en avaient une, parfois ", observe Abdel Iazza, infirmier libéral et co-fondateur d'Inzee care. Ceux qui utilisent ce service n'ont qu'à indiquer les soins dont le patient à besoin, le moment où les soins doivent être effectués et la situation géographique du domicile, explique Isabelle Varlet. Une notification est alors envoyée par SMS aux infirmières de ce secteurs géographique inscrites sur Inzee care - et qui ont indiqué être en mesure d'effectuer ce type de soin.

Notification sécurisée

La notification ne contient pas de données personnelles. L'infirmière doit se connecter à une page web sécurisée où elle découvre les besoins en soins. Elle peut alors accepter ou refuser la proposition. La première infirmière qui l'accepte est alors mise en relation avec le patient par un professionnel de l'hôpital ou de la clinique.

" A la base, le service est destiné aux patients qui n'ont pas de soignant référent ", remarque la présidente de l'URPS de Nouvelle-Aquitaine. Mais les agents hospitaliers peuvent aussi contacter directement l'infirmière libérale référente d'un patient, à partir de la carte de coordination des patients dans Inzee care ou des coordonnées des professionnels de santé que les patients, qui peuvent depuis peu s'inscrire au service eux-mêmes, y ont saisi.

Dans ce cas, les équipes hospitalières peuvent faire appel directement aux infirmières libérales qu'ils ont déclarées via Inzee care si elles sont inscrites, ou pas. Si elles ne sont pas en mesure de prendre ce patient en charge, la demande de soin est envoyée à toutes les infirmières potentiellement concernées, précise Abdel Iazza. " En moyenne, les Infirmières libérales répondent en 7 minutes ", remarque Jean-François Bouscarain.

Six URPS

Pour que cela fonctionne, il faut dans un premier temps constituer une base suffisante d'infirmiers libéraux inscrits au service sur un territoire. En Occitanie, une des premières régions à avoir adopté Inzee care, 3000 Infirmières libérales sur 15000 sont inscrites, indique le président de l'URPS. Leur abonnement au service (7,5 € par an), est financé par les URPS. Ensuite, il faut convaincre les établissements hospitaliers d'utiliser le service (gratuit pour eux).

A Toulouse, Narbonne, Carcassonne, Perpignan et bientôt Castres, c'est déjà fait, note Jean-Philippe Bouscarain pour l'Occitanie. En Nouvelle-Aquitaine, " trois établissements ont déjà signé une convention et 30 autres vont le faire ", se félicite Isabelle Varlet. Dans l'union qu'elle préside, deux des cinq salariés sont chargés de recruter de nouvelles infirmières et d'approcher les établissements. Les unions du Centre-Val-de-Loire, de Bretagne, de Guadeloupe et des Hauts-de-France se sont également lancées. Isabelle Varlet et Jean-Philippe Bousacarain ont été séduits par le fait que le service accroît la visibilité des infirmières libérales et favorise le rapprochement ville-hôpital.

Le fait que le service ait été conçu par des infirmiers libéraux a joué aussi. La société Idelio, qui développe le service, est détenue à 50% par la FNI et tous ses bénéfices doivent être réinvestis dans le projet, indique Abdel Iazza. Des précautions destinées à écarter le risque d'" uberisation " du service et qui n'ont pas déplu aux unions régionales qui l'ont adopté. Il compte 8500 infirmiers libéraux inscrits et 225 utilisateurs dans des établissements.
Géraldine Langlois
[youtube https://www.youtube.com/watch?v=LhHHyFORLpk]

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Inzee care, pour rapprocher l'hôpital des Infirmiers libéraux

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Plusieurs URPS Unions Régionales des professionnels de santé proposent aux infirmières libérales et aux établissements hospitaliers de leur région d'utiliser la plateforme de mise en relation Inzee care. Elle vise à favoriser le contact entre les infirmiers libéraux d'un territoire et les patients sortant de l'hôpital.

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https://doi.org/10.3917/spub.164.0487.

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Science&Santé n°29 | Inserm - La science pour la santé

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Au sommaire du numéro de janvier/février 2016, découvrez le dossier E-santé : La médecine à l'ère du numérique. Magazine bimestriel d'information de l'Inserm, Science&Santé illustre découvertes, débats et questions d'une recherche biomédicale en constant mouvement.

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Actusoins - infirmière, infirmier libéral actualité de la profession

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Cardiologie, gériatrie, dermatologie... La télémédecine touche toutes les disciplines. Et les projets foisonnent : plus d'une cinquantaine sont expérimentés en France actuellement. Les infirmières, libérales ou salariées, sont au cœur de ces démarches. Témoignages.

Prise en charge des AVC en Bourgogne, des plaies en Picardie, téléradiologie dans la Sarthe... La télémédecine est en plein boom. Longtemps vue comme une pratique du futur, la médecine à distance devient aujourd'hui une réalité.

Les raisons ? Des technologies au point, un cadre réglementaire depuis la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) de 2009 et des financements via les agences régionales de santé. Dans chaque projet, les infirmières jouent un rôle central.

Mais suivant la discipline, l'impact sur leur métier est différent. Et surtout, tout dépend de la maturation du programme de télémédecine : la plupart étant tout neufs, les soignants y cherchent encore leurs marques. Anne-Marie Mercier, Marie-Odile Benoît, Marie-France Bezault et Christelle Clamont l'ont testé ou l'utilisent au quotidien. Elles témoignent.

" Notre première réaction, ça a été l'angoisse... "

Infirmière et cadre de santé dans l'Ehpad mutualiste de Plouisy, un petit bourg rural des Côtes d'Armor, Anne-Marie Mercier vient d'expérimenter la télémédecine pour des résidents atteints de plaies chroniques. " Leur évolution n'était pas favorable. Nous avons sollicité l'avis d'une spécialiste ", explique-t-elle. Mais celle-ci consulte à l'hôpital de Paimpol, à 45 minutes de route.

Au lieu de transférer les patients - " ce qui aurait été compliqué et beaucoup plus cher " - les malades ont bu bénéficier d'une télé-expertise dans le cadre de Telehpad (voir encadrés). " Elle s'est faite au lit du résident ", raconte l'infirmière. " J'ai défait et refait les pansements, tandis que le médecin coordinateur filmait les plaies avec une tablette numérique. On a transmis cela à la spécialiste qui nous a fait un retour rapide. Ce n'était pas très compliqué ".

L'infirmière y voit surtout des avantages. Pour les patients, une fois leur accord donné, " ils n'ont pas de stress car ils restent dans leur lit, et cela économise un VSL ".

Quant aux soignants, ils ont une rare occasion d'échanger avec un spécialiste. " On a leur avis sur les dernières bonnes pratiques, ça m'a permis d'améliorer mes connaissances et de mieux prendre en charge le patient ", se félicite l'infirmière.

Pourtant, lorsque le matériel informatique est arrivé dans son Ehpad en début d'année, sa première réaction " a été l'angoisse ", se souvient-elle. " Avec notre charge de travail importante, on se demandait comment on allait s'en sortir. Mais les tests se sont bien passés, on est rassurées ".

La prochaine étape ? Des formations, cet automne, pour l'infirmière et les aides-soignantes afin qu'elles soient autonomes pour réaliser, aux côtés du médecin, des télé-consultations et des télé-expertises pour la vingtaine de patients de l' Ehpad.

" Un nouveau moyen de communication "

Marie-Odile Benoît est, elle aussi, cadre de santé en Ehpad. Elle exerce au sein de l'établissement privé Orpea qui accueille près de 400 résidents à Saint-Rémy-lès-Chevreuse, une ville cossue au sud de Paris.

Comme à Plouisy, le réseau de télémédecine (ici baptisé E-Vline, voir encadré) est en cours de déploiement. Une quinzaine de télé-consultations ont eu lieu depuis mai. Infirmières et aides-soignantes ont commencé leurs formations.

L'outil pour réaliser ces actes ? Un chariot équipé d'un ordinateur, d'une webcam et de matériel médical connecté ( ECG, température, etc.) qui se déplace au lit du patient. " On a appris à l'apprivoiser. Car les symptômes habituels des patients on les connaît, on a davantage besoin de s'habituer au matériel ", raconte Marie-Odile Benoît. Elle qui avoue ne pas être " une geek ", elle trouve son utilisation " assez simple ". " Nous avons un classeur où toute la procédure est décrite pas à pas. Et lors de la consultation, nous sommes guidés par le médecin. On travaille sur dossier informatisé depuis longtemps, donc on a déjà cette culture ", estime-t-elle.

Ici, la télémédecine est utilisée pour réaliser des consultations à distance en psychiatrie - et bientôt en cardiologie - ainsi que des consultations en urgence, la nuit et le week-end, avec un médecin de garde. Une solution qui rassure les aides-soignantes, en charge des résidents sur ces plages horaires. En se connectant sur le logiciel de télémédecine, elles peuvent voir la liste des médecins disponibles pour une consultation en visio-conférence. Lors du rendez-vous, elles prennent les constantes du malade sous supervision du médecin tandis que celui-ci reçoit les données en temps réel sur son écran. Il peut alors évaluer si le patient a besoin d'un transfert aux urgences, et établir un premier diagnostic.

" Notre pratique est valorisée "

Infirmière libérale à Clermont-Ferrand, Marie-France Bezault s'occupe depuis deux ans de patients insuffisants cardiaques inscrits à Cardiauvergne, un programme de télémédecine bien installé en libérale dans cette région (voir encadré).

Son rôle ? Surveiller leur état de santé lors de visites hebdomadaires ou mensuelles et les aider dans la compréhension de leur traitement. " Je prends leur tension, je vérifie d'éventuels œdèmes, je les interroge sur leur poids, leur régime, s'ils ont eu des malaises, je leur fait des rappels de diététique... ", énumère-t-elle. Des informations précieuses transmises par smartphone aux infirmières coordinatrices du programme.

" C'est très simple : une grille à remplir avec les données et nos remarques. C'est sécurisé avec un mot de passe et un code. Vos observations sont vues et s'il y a besoin on vous rappelle. On ne perd pas de temps avec un secrétariat. C'est un vrai plus car en libéral, on court après le temps ", rappelle-t-elle.

Ses principales satisfactions ? Le bien-être de ses patients et la valorisation de son travail. " D'habitude, si on a des informations, on ne peut les transmettre à personne. Avec Cardiauvergne, tout est vu par un médecin. Si le patient va mal, il peut voir un cardiologue dans les 24 heures, on ne laisse pas empirer la maladie. Notre pratique est valorisée, on voit que ce qu'on fait, ce n'est pas pour rien ".

Le seul bémol ? Le financement - le talon d'Achille de la télémédecine. La consultation est rémunérée par la CPAM au tarif AIS4 (séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention).

" Le face-à-face avec les patients me manque parfois "

Infirmière-coordinatrice au sein de Cardiauvergne, Christelle Clamont est celle qui reçoit les données transmises par Marie-France Bezault et ses collègues libérales. Elle gère aussi, avec une autre infirmière, les " alertes ".

Chaque patient suivi doit se peser quotidiennement sur une balance connectée au logiciel de Cardiauvergne. Celui-ci analyse ensuite tous les résultats (poids, données des infirmières libérales, bilans sanguins, etc) et alerte les coordinatrices en cas d'anomalie.

" On appelle les patients pour comprendre la situation, discuter avec eux et évaluer la démarche à suivre ", explique Christelle Clamont. Des patients qu'elle rencontre aussi lors de leur inclusion dans le programme.

Ce qui l'a séduit dans ce poste original ? L' éducation thérapeutique, à laquelle elle était formée. " Lorsque je travaillais en cardiologie, je voyais la phase aiguë de la maladie. Aujourd'hui, je vois la phase chronique. C'est un autre volet de la prise en charge du patient ", explique-t-elle. Un travail essentiel concernant l'insuffisance cardiaque, première cause d'hospitalisation des plus de 60 ans (voir encadré).

" En période de phoning, le face-à-face avec les patients me manque parfois. Le soin technique, pas du tout " assure-t-elle. Son rôle de coordinatrice lui a ouvert une autre porte : la coopération entre professionnels. Médecins, pharmaciens... et infirmières libérales. " Je me suis rendue compte que quand le patient sort de l'hôpital, on ne leur donne aucune information. Au sein de Cardiauvergne, on discute vraiment de la prise en charge : les œdèmes, par exemple. Lorsqu'on reçoit les bilans sanguins, on les informe. C'est une relation d'égale à égale ".
Amélie Cano / Youpress
De quoi parle-t-on ?
Télémédecine : Pratique médicale qui utilise les nouvelles technologies pour mettre en rapport des patients et des professionnels de santé, ou des soignants entre eux.

Télé-consultation : Possibilité pour un patient, accompagné d'un soignant, de consulter en visio-conférence un médecin ou un spécialiste.

Télé-expertise : Lorsqu'un médecin sollicite l'avis d'un spécialiste. Cela peut se faire en direct (visio-conférence) ou en différé (envoi de photos, documents, données médicales... puis retour du diagnostic).

Quels sont ces programmes de télémédecine ?
Telehpad : Développé par le Pr. Pierre Espinoza et la Mutualité des Côtes d'Armor, ce réseau regroupe 6 Ehpad, deux hôpitaux et un SSR. Le principe ? Faciliter le recours aux spécialistes dans les Ehpad. Ceux-ci sont dotés d'une salle de télémédecine, spécialement conçue pour ce type d'acte (ordinateur et écran large, lit, matériel médical, ligne internet dédiée, etc). Lancé en 2012, Telehpad sera opérationnel d'ici la fin d'année. Dans l'avenir, il souhaite ouvrir ses salles de télémédecine aux habitants de ces zones rurales, les Côtes d'Armor souffrant d'un manque de spécialistes.

E-Vline : Lui aussi lancé en 2012, le programme porté par le groupe Orpéa est en cours de déploiement dans 17 Ehpad d'Ile-de-France, regroupant plus de 1700 patients. L'objectif : proposer des consultations en psychiatrie avec les spécialistes de ses cliniques du Val d'Oise et assurer des urgences médicales en lien avec la plateforme France Médecin. Côté technique, Orpéa a conçu son propre chariot de télémédecine sur-mesure.

Cardiauvergne : Plus de 650 patients insuffisants cardiaques ont bénéficié en deux ans de ce programme imaginé par le Pr. Jean Cassagnes. Le but ? Améliorer leur pronostic et éviter les ré-hospitalisations. Patients, infirmières libérales, pharmaciens, médecins : tout le monde participe. Les premiers sont équipés d'une balance connectée, les autres œuvrent au suivi médical et à l'éducation thérapeutique en lien avec la cellule de coordination de Cardiauvergne, liée au CHU de Clermont-Ferrand. Avec succès : la mortalité de ces patients a été divisée par deux, leur taux de ré-hospitalisation par trois.

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La télémédecine va-t-elle bouleverser le métier d'infirmière ?

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Cardiologie, gériatrie, dermatologie... La télémédecine touche toutes les disciplines. Et les projets foisonnent : plus d'une cinquantaine sont expérimentés en France actuellement. Les infirmières, libérales ou salariées, sont au cœur de ces démarches. Témoignages. Prise en charge des AVC en Bourgogne, des plaies en Picardie, téléradiologie dans la Sarthe...

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Sujet sensible qui fait l'objet depuis 18 mois de nombreuses concertations auprès des représentants de la profession infirmier(e) et du Conseil de l'Ordre Infirmier (les pratiques avancées infirmières n'en finit pas d'être annoncé et sa date de parution repoussée. Il devait paraître avant la fin de l'année 2017, il paraîtra désormais avant CNOI), le décret en Conseil d'Etat sur septembre 2018 pour permettre aux candidat(es) au master de s'inscrire. C'est un engagement récent de notre Ministre de la Solidarité et de la Santé. Encore faut-il que le décret du Ministère de l'Enseignement supérieur soit également publié avant l'été 2018 pour que le mode de validation de ce master infirmier soit connu.

Il faut le dire et le répéter, les infirmier(e)s de pratiques avancées (IPA) existent déjà au sein des établissements de santé publics et privés depuis plusieurs années, mais cette compétence ne leur est pas reconnue et surtout pas rémunérée.

Y aura-t-il dans l'attribution de ce diplôme (niveau master) une reconnaissance des acquis ? Il le faudrait, car de nombreuses infirmier(e)s hospitalières assurent déjà de telles pratiques avancées depuis une bonne quinzaine d'années, et le rapport Berland "transfert de compétences" d'octobre 2003 le reconnaissait.

Nous nous intéressons dans cet article aux IPA en télémédecine qui pourront (espérons-le) justifier de cette compétence après l'acquisition du DIU de télémédecine à l'initiative de la Société Française de Télémédecine, organisé par l'Université de Bordeaux en coopération avec 6 autres Universités françaises. Cette formation sur deux ans s'adresse aux infirmier(e)s salarié(e)s et libéraux (ales) qui ont acquis le Diplôme d'Etat d'Infirmier après 1995 et qui désirent obtenir un niveau "master" (Bac + 5).

Quelle définition de l'IPA ?

Le Conseil International des Infirmières a proposé en 2009 la définition suivante des pratiques avancées :

"Une infirmière praticienne en pratique infirmière avancée est une infirmière diplômée d'État ou certifiée qui a acquis les connaissances théoriques, le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de son métier, pratique avancée dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte dans lequel l'infirmière sera autorisée à exercer. Un master est recommandé comme diplôme d'entrée ".

Dans cet article, nous traitons du contexte "télémédecine", c'est à dire des pratiques médicales de télémédecine telles qu'elles sont définies dans le décret du 19 octobre 2010 et transférées pour partie aux infirmier(e)s ayant acquis le niveau d'IPA en télémédecine.

Quels sont les besoins d'IPA en télémédecine ?

Il existe déjà des IPA dans certaines pratiques actuelles de télémédecine. Donnons-en quelques exemples :

la prise en charge de patients diabétiques insulino-dépendants par des IPA dans le programme de télésurveillance à domicile se développe. Le programme lancé en France avec le système Diabéo intègre aujourd'hui des infirmières qui relèvent de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009, article qui précisait les conditions d'un transfert de compétences médicales à une infirmière dans le cadre d'un protocole de collaboration soumis à l'ARS et à la HAS.

En télédiabétologie, les infirmier(e)s relevant de l'article 51 ont la responsabilité d'ajuster les doses d'insuline selon un protocole validé par le médecin diabétologue. Ce fut le premier transfert de compétences appliqué à la télémédecine. Les futures infirmières relèveront désormais de l'IPA définie dans la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 (lorsque le décret aura été publié). Ce rôle d'IPA donné à l'infirmière formée à la diabétologie est en cours d'évaluation dans la grande étude "Télésage" (résultats attendus pour fin 2018).

En télé dialyse, l'infirmier(ère) est auprès des patients insuffisants rénaux dialysés, traités dans des structures "hors centre", proches de leur domicile (unité de dialyse médicalisée, unité d'autodialyse assistée). Elle est en contact par télémédecine avec le centre d'hémodialyse ambulatoire où se trouvent les néphrologues. Elle peut à tout moment les solliciter. Dans sa pratique d'infirmière d'hémodialyse, elle a acquis au fil des années des compétences médicales, comme par exemple la ponction de la fistule artérioveineuse ou FAV (dans certains pays, seul le médecin est autorisé à "ponctionner" cette FAV) ou l'administration de l'érythropoïétine humaine pour contrôler l'anémie des insuffisants rénaux dialysés.

Elle prend également des initiatives "immédiates" en cours de séance, notamment en cas de chute de tension artérielle, selon un protocole préalablement validé par le médecin néphrologue. L'IPA en dialyse existe depuis plusieurs années dans les centres de dialyse ambulatoire, ce qui a permis le développement de la télé dialyse réservé en grande partie aux anciens malades de centre, stabilisés dans leur traitement ( voir le billet "Télé dialyse" dans la rubrique "le Pratico-pratique").

En télé cardiologie, que ce soit pour la télésurveillance des patients en insuffisance cardiaque ou celle des patients atteints de troubles du rythme graves porteurs de défibrillateurs implantés, le besoin d'IPA est évident pour aider les cardiologues à faire face à des cohortes de patients de plus en plus importantes. De nombreuses études dans la littérature montrent que la place des IPA dans la télésurveillance à domicile des patients atteints de maladies cardiaques est essentielle, notamment lorsque l'IPA effectue de l'accompagnement thérapeutique.

On pourrait décliner d'autres situations de télémédecine où le rôle de l'IPA est essentiel, comme la télésurveillance des patients avec des plaies chroniques (rôle de l'infirmier(e) spécialisé(e) en plaies chroniques qui peut assurer des téléconsultations et des téléexpertises), la télésurveillance des jeunes enfants avec asthme, celle de patients en chimiothérapie à domicile, les téléconsultations ou téléconseil médical par téléphone où le premier interlocuteur de l'appelant est un(e) infirmier(e), etc.

Quelle formation pour les IPA en télémédecine ?

I l existe déjà des IPA qui suivent les maladies chroniques à domicile, sans télémédecine, grâce à un transfert de compétences médicales donné par le médecin traitant. Il s'agit encore d'expérimentations, dont celle d'Asalée développée dans la région centre depuis 2004, qui ne sont pas encore financées dans le droit commun de la Sécurité sociale, mais par le Fond d'Intervention Régional (FIR) géré par les ARS. Ces IPA peuvent aujourd'hui utiliser les outils de la santé connectée pour optimiser la coordination des soins.

On attend les résultats du programme "Territoire de soins numériques" (TSN) pour connaître le réel impact de ces nouvelles organisations professionnelles avec IPA. Ce transfert de compétences médicales aux infirmier(e)s se développe davantage dans les structures de soins primaires en exercice regroupé que dans l'exercice libéral isolé. C'est ce qu'a montré le rapport de l'OCDE de 2010

La télésurveillance des maladies chroniques sévères à domicile, vise à prévenir les complications et à réduire les hospitalisations "évitables". Elle nécessite de nouvelles compétences pour les IPA qui veulent s'engager dans les organisations nouvelles du programme ETAPES.

Si l'Assurance maladie obligatoire (AMO), qui pilote le programme ETAPES avec le Ministère de la santé (DGOS), veut obtenir des résultats significatifs au moment de l'évaluation du programme par l' (Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé) en 2011, pour la LFSS 2022 (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) , elle devrait autoriser le médecin spécialiste, prescripteur de la télésurveillance à domicile, à transférer une part de la compétence en télésurveillance médicale, telle que définie dans le décret de 2010, aux IPA de la spécialité concernée.

On rappelle cette définition de la Télésurveillance Médicale :

"l a télésurveillance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L'enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé."

Comme cela est déjà bien démontré en télé diabétologie et en télé dialyse, un(e) IPA de la spécialité concernée peut très bien interpréter la plupart des indicateurs transmis et ne se référer au médecin spécialiste que pour des décisions plus complexes. La formation des IPA en télémédecine doit prendre en compte une démarche fondée sur le raisonnement clinique ( voir le billet 'télémédecine (23) dans la rubrique "Revue Publications" relatant l'expérience de la Norvège) et un exercice construit sur des protocoles collaboratifs. Cette formation d'un(e) IPA en télésurveillance médicale repose sur la graduation clinique des alertes de la télésurveillance, grâce à un protocole validé par le médecin prescripteur. L'IPA ne réfère au médecin spécialiste que pour des alertes sévères où la décision d'une éventuelle hospitalisation doit être prise.

La téléconsultation déléguée à un(e) IPA en télémédecine peut être appliquée dans diverses situations spécialisées.

On pourrait même, peut-être, assimiler l'accompagnement thérapeutique du programme ETAPES réalisée par un professionnel de santé ayant une compétence en Education thérapeutique, à une téléconsultation réalisée par un(e) IPA en télémédecine. L'arrêté du 26 avril 2016, aujourd'hui abrogé depuis le 31 décembre 2017, fixait les conditions de rémunération de la téléconsultation, et intégrait l'infirmière "article 51 de la loi HPST" dans la réalisation de certaines téléconsultations. L'IPA était rémunérée au même tarif que le médecin. Cet élargissement de la téléconsultation à des IPA en télémédecine sera certainement reprise lors des négociations conventionnelles avec les représentants de la profession infirmière, négociations qui devraient suivre les actuelles avec les représentants de la médecine libérale.

Des téléconsultations par IPA sont déjà réalisées aujourd'hui dans le suivi des plaies chroniques (infirmières ayant le DU de plaies chroniques) et en psychiatrie (infirmières diplômées en santé mentale).

Avec le développement des téléconsultations en anesthésiologie, notamment dans les séquences de la chirurgie ambulatoire, il serait possible d'envisager que certaines de ces téléconsultations, en accord avec le médecin anesthésiste, soient réalisées par des infirmièr(e)s anesthésistes qui furent les premier(e)s IPA.

Toutefois, lorsque ces consultations d'IPA se font par télémédecine, il est nécessaire de délivrer une formation appropriée dont le but est d'enseigner les conditions de mise en oeuvre du décret du 19 octobre 2010 pour que les pratiques de téléconsultation soient de qualité et ne soient pas dérivantes.

Le téléconseil médical par plateforme téléphonique pourrait également être confié à des IPA formé(e)s à la médecine générale. Le développement de la demande de conseil médical dans une société de "l'immédiateté" pose un problème d'organisation médicale ( voir le billet "téléconseil médical" dans la rubrique "Le Pratico-pratique").

Les plateformes de téléconseil doivent permettre de désengorger les urgences hospitalières et orienter, voire conforter, l'appelant dans le parcours de soins primaires. Comme dans les services d'urgences où un(e) infirmier (ère) a en charge la régulation et l'orientation des" passages ", les plateformes téléphoniques qui ont en première ligne une IPA formée à la médecine générale et à la télémédecine pourraient également remplir ce rôle d'orientation.

La Ministre de la Solidarité et de la Santé a clairement annoncé sa volonté de développer les IPA dans les parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques. Les IPA en télémédecine sont nécessaires et les DIU (Diplômes Inter Universitaires) de télémédecine leur sont ouverts.

Nous remercions vivement le(Medical Doctor, Nephrologist, Lawyer, Past-president of French Society for Telemedicine) , auteur d'un ouvrage sur la Télémédecine , pour partager son expertise professionnelle pour nos fidèles lecteurs de www.managersante.com
Directeur de la Stratégie, de l'Innovation et du Développement de managersante.com tient à remercier vivement le Docteurpour partager régulièrement ses articles passionnants concernant la Télémédecine sur notre plateforme d'experts.

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Comment devenir IPA (Infirmier(e) de Pratiques Avancées) en Télémédecine ? Le Docteur Pierre SIMON nous répond, dans l'attente du Décret...

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N°7, Mars 2018 Sujet sensible qui fait l'objet depuis 18 mois de nombreuses concertations auprès des représentants de la profession infirmier(e) et du Conseil de l'Ordre Infirmier (CNOI), le décret en Conseil d'Etat sur les pratiques avancées infirmières n'en finit pas d'être annoncé et sa date de parution repoussée.

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Qu'est-ce que le programme " Étapes " ?

François Jounieaux ne le cache pas : " On surfe sur la vague de la télémédecine. " La médecine à distance, rendue possible grâce aux nouvelles technologies, est une pratique amenée à se développer. Le pneumologue, qui exerce à la Louvière, coordonne depuis octobre le projet " Étapes ", initié par...

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Lille - La télésurveillance pour améliorer le suivi de patients souffrant d'insuffisance respiratoire

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Qu'est-ce que le programme " Étapes " ? François Jounieaux ne le cache pas : " On surfe sur la vague de la télémédecine. " La médecine à distance, rendue possible grâce aux nouvelles technologies, est une pratique amenée à se développer.

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Actusoins - infirmière, infirmier libéral actualité de la profession

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Après quatorze ans d'errances et d'échecs, le DMP dossier médical partagé nouveau est arrivé ! Il a été lancé le 6 novembre par la ministre de la Santé et le directeur général de la CNAM. Grande nouveauté, les infirmières libérales sont habilités à créer des DMP pour les patients. Et, bien-sûr, à les alimenter et à les consulter. Un grand pas en avant vers des prises en charge plus coordonnées.
Ce carnet de santé numérique " est une réponse efficace à une anomalie constatée depuis très longtemps : les patients ne disposent pas de leur historique médical", a souligné Agnès Buzyn lors de la conférence de presse de lancement du DMP, ce mardi 6 novembre. " Maintes fois annoncé, maintes fois repoussé, le DMP doit devenir demain une évidence pour tous les Français, comme l'est devenue la carte Vitale ", a ajouté la ministre de la Santé.

Il s'agit d'un outil centré sur le patient qui en "garde le contrôle" et "choisit les professionnels de santé à qui il donne l'accès", explique le Ministère. Le DMP est destiné "à faire du patient bien plus qu'un simple observateur des soins qui lui sont apportés mais bien le propriétaire de de ses propres donnée médicales " et à favoriser " sa participation active à ses prises en charge", affirme Agnès Buzyn.

Après plusieurs péripéties, le projet DMP a été confié à l'Assurance maladie en 2016. A l'époque, " seuls 500.000 étaient ouverts" et " la moitié étaient vides", selon Nicolas Revel, le patron de la CNAM. Après dix-huit mois d'expérimentations menées dans neuf départements, le chiffre de DMP ouverts est passé à un total de 1,8 million. En octobre, 80.000 DMP ont été ouverts par semaine. "Ce chiffre va évidemment monter et doit monter si nous voulons atteindre l'objectif que nous nous fixons, c'est à dire de pouvoir, dans les 4 ans, avoir 40 millions de DMP ouverts", a ajouté le directeur général de la Cnam.

Faciliter l'ouverture de DMP Dossier Médical Partagé

Alors que jusqu'à présent, "il faillait que ce soit un médecin, en face à face avec le patient, qui procède à la création de son DMP . Or le temps médical est devenu rare et précieux", rappelle Nicolas Revel. " Pour rendre possible la création d'un grand nombre de DMP", il peut désormais "être créé par bien d'autres voies", explique-t-il.

" Tout professionnel de santé peut créer rapidement, en quelques clics, un DMP avec une carte CPS et la carte vitale du patient ", précise la CNAM, soit en passant par son logiciel métier, s'il est DMP compatible - 69 % le sont chez les médecins mais nettement moins chez les infirmiers-, soit par le site dmp.fr, ce qui alors moins rapide. Rappelons que pour la création du DMP, la carte vitale est indispensable car l'accord du patient est obligatoire.

Les infirmiers impliqués dans la création de DMP Dossier Médical Partagé

Tous les professionnel des santé, c'est-à-dire, les médecins mais aussi les pharmaciens, les infirmières libérales (idels), les kinésithérapeutes... peuvent donc créer un DMP pour un patient. En outre, ce dernier peut aussi le créer seul - un code lui sera remis prochainement à cet effet - ou se rendre à sa caisse primaire à cet effet. Un DMP peut aussi être ouvert lors d'une hospitalisation. Faute de disposer d'une CPS, les agents de la Caisse primaire ou de l'hôpital peuvent utiliser une CPE (carte professionnelle d'établissement).

Actuellement, la Cnam mise surtout sur les pharmaciens qui ont obtenu une rémunération d'un euro par DMP ouvert. Mais elle n'exclut pas d'inciter les 120.000 infirmières libérales à créer des DMP. " J'envisage d'étendre le dispositif conventionnel conclu avec les pharmaciens aux infirmières libérales. Elles sont en contact quotidien avec des patients lourds qui peuvent avoir des problèmes pour se déplacer en officine ou à l'accueil d'une caisse primaire. Ce point reste toutefois à finaliser dans le cadre de la négociation en cours ", a précisé Nicolas Revel au Quotidien du Médecin.

L'Ordre national des infirmiers, convaincu par l'utilité de cet outil, compte aussi militer pour inciter les infirmières à s'emparer du DMP, mais également à en créer, indique Patrick Chamboredon, président du Conseil national de l'Ordre national infirmier. " Certains patients sont essentiellement suivis au domicile et ne peuvent se déplacer dans leur pharmacie pour ouvrir leur DMP. Et, dans la mesure ou nous les suivons et assurons la permanence des soins à domicile, nous allons être amenés à créer des DMP. Nous allons également être des acteurs importants en ce qui concerne l'alimentation de cet outil. Prenons, par exemple, les directives anticipées. Ce sont souvent les infirmiers qui les reçoivent ", ajoute-t-il.

Quelques bémols cependant : outre le faible nombre de logiciels DMP compatibles dans les cabinets infirmiers, "quand nous nous déplaçons au domicile des patients, nous avons, pour la plupart d'entre nous, un téléphone portable et un lecteur de carte, mais pas nos tablettes ou nos ordinateurs", indique Catherine Kirnidis, présidente du Sniil. Et "créer un DMP ou l'alimenter, c'est encore une tâche administrative en plus", ajoute Catherine Jochmans-Moraine, secrétaire générale de l'ONI, soulevant ainsi la question de la rémunération pour ces tâches. Des sujets qui seront abordés lors des négociations conventionnelles.
>> LIRE AUSSI - Lancement du Dossier Médical Personnel : Un atout pour les infirmiers ?>>
Quel accès au DMP Dossier Médical Partagé ?

Un point est d'ores et déjà sûr : " la grille d'habilitation vue avec la CNIL permet aux infirmières d'accéder à un grand nombre d'informations contenues dans les DMP car elles interviennent surtout au domicile et ont donc vocation à disposer de l'ensemble des données ", a précisé Nicolas Revel à ActuSoins. " Nous avons, en tant qu'infirmier, un rôle important à jouer au niveau de la coordination des soins et de la coordination ville-hôpital et c'est essentiellement à cela que va servir cet outil. Il est donc indispensable que les infirmières s'approprient l'outil ", affirme Patrick Chamboredon.

Chaque professionnel de santé dispose d'un accès plus ou moins large selon une grille d'habilitation. Par exemple, un opticien ou un audio-prothésiste n'a accès qu'à certaines données. A part ces quelques exceptions, tout professionnel de santé peut consulter le DMP, à condition d'avoir obtenu au préalable l'assentiment du patient, lequel peut masquer certaines informations. Le patient peut également - ce qui serait contre-productif - refuser l'accès aux services d'urgence. " Mais, je n'ai vu aucun patient le faire ", assure le Dr Jean-Michel Lemettre, généraliste à Amboise, qui a présenté son expérience de deux ans avec le DMP.

Que comprend le DMP Dossier Médical Partagé ?

Dès son ouverture, il est automatiquement alimenté par l'historique des derniers 24 mois des soins remboursés. " C'est dès lors plus facile d'inciter les professionnels de l'enrichir à leur tour ", explique Nicolas Revel. Car le médecin traitant est censé y déposer le volet de synthèse médicale, véritable colonne vertébrale du DMP, comprenant les antécédents médico-chirurgicaux, les maladies chroniques, les allergies, les traitements en cours... Et c'est probablement le frein le plus important au développement de cet outil partagé, la création de ce volet de synthèse médicale étant chronophage.

Ce coffre-fort des données médicales du patient comprendra également des informations de base (groupe sanguin), les comptes-rendus d'hospitalisation, les résultats d'examens (imagerie, biologie médicale). En 2019, il inclura les directives anticipées du patient, puis les vaccinations. Le tout réparti en huit rubriques. Il doit s'agir " d'un processus d'enrichissement continu " et " il ne trouvera sa pleine efficacité que si les professionnels de santé franchissent le pas ", reconnaît Nicolas Revel.

DMP Dossier Médical Partagé : u ne utilité évidente

Les objectifs affichés son nombreux : "renforcer la collaboration entre tous les professionnels de santé", favoriser "un accès immédiat aux in informations médicales d'un patient" ainsi que " leur suivi", notamment pour les malades chroniques, éviter "les risques liés aux interactions médicamenteuses" et les doublons d'examens.

Les infirmières qui avouent souvent manquer de données sur leurs patients, sont les premières conscientes de l'utilité de cette " mémoire de la santé " du patient. " Nous manquons souvent de données indispensables en sortie d'hospitalisation ", affirme la présidente du Sniil " C'est un outil qui va permettre de développer les coopérations interprofessionnels , l'éducation thérapeutique du patient également. De fait, une des limites actuelles à la mise en œuvre de nos compétences est la traçabilité que le DMP va justement apporter ", ajoute-t-elle. La profession attend notamment avec impatience le moment ou une application permettra d'intégrer le statut vaccinal au DMP, ce qui pourrait favoriser le développement des compétences des infirmiers en la matière.

Cette mémoire est également précieuse pour les spécialistes, pour les médecins de garde, les urgentistes.... A condition que chacun y apporte les données dont il dispose ! Utile également pour les patients car le DMP leur " donne un droit de regard inédit sur leurs données de santé. Ces derniers peuvent accéder rapidement et en toute sécurité aux informations les concernant ", indique le ministère de la Santé. Finis les stockages aléatoires et désorganisés sous format papier !

Pour aller plus loin : www.dmp.fr
Cyrienne Clerc

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Le nouveau DMP dossier médical partagé : un outil indispensable pour les infirmiers libéraux

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Après quatorze ans d'errances et d'échecs, le DMP dossier médical partagé nouveau est arrivé ! Il a été lancé le 6 novembre par la ministre de la Santé et le directeur général de la CNAM. Grande nouveauté, les infirmières libérales sont habilités à créer des DMP pour les patients.

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Abstract

OBJECTIVE To evaluate whether telemedicine (TM) follow-up of patients with diabetes-related foot ulcers (DFUs) in primary health care in collaboration with specialist health care was noninferior to standard outpatient care (SOC) for ulcer healing time. Further, we sought to evaluate whether the proportion of amputations, deaths, number of consultations per month, and patient satisfaction differed between the two groups.

RESEARCH DESIGN AND METHODS Patients with DFUs were recruited from three clinical sites in western Norway (2012-2016). The cluster-randomized controlled noninferiority trial included 182 adults (94/88 in the TM/SOC groups) in 42 municipalities/districts. The intervention group received TM follow-up care in the community; the control group received SOC. The primary end point was healing time. Secondary end points were amputation, death, number of consultations per month, and patient satisfaction.

RESULTS Using mixed-effects regression analysis, we found that TM was noninferior to SOC regarding healing time (mean difference -0.43 months, 95% CI −1.50, 0.65). When competing risk from death and amputation were taken into account, there was no significant difference in healing time between the groups (subhazard ratio 1.16, 95% CI 0.85, 1.59). The TM group had a significantly lower proportion of amputations (mean difference -8.3%, 95% CI -16.3%, -0.5%), and there were no significant differences in the proportion of deaths, number of consultations, or patient satisfaction between groups, although the direction of the effect estimates for these clinical outcomes favored the TM group.

CONCLUSIONS The results suggest that use of TM technology can be a relevant alternative and supplement to usual care, at least for patients with more superficial ulcers.

Introduction

Treatment of diabetes-related foot ulcers (DFUs) puts great pressure on the health care system in terms of resource allocation and management strategy ( 1, 2). Telemedicine (TM) may be an effective approach to wound care management that can meet these challenges ( 3). The availability of an interactive platform combined with photographic devices and electronic transfer of high-quality digital images makes assessment of wound status possible. TM can reduce the number of consultations in specialist health care by transferring treatment and follow-up to primary health care while maintaining high standards of wound care ( 3, 4).

Current evidence favoring use of TM follow-up of DFU is limited. The available evidence of TM in wound care is characterized by heterogeneity in the study populations, methods, and interventions applied, making study results difficult to compare ( 5- 12). Only one randomized controlled study, from Denmark, evaluating the effect of telemedicine (TM) on DFU has been conducted, comparing TM follow-up with standard outpatient care (SOC) related to healing, amputation, and death ( 6). The results from quantitative research on healing are inconclusive as to whether TM follow-up care is better or no worse than SOC. Findings from qualitative studies of patients with DFUs exploring use of TM and its contribution to treatment and quality of care show positive results ( 13- 18).

The rationale for this TM follow-up care study was to evaluate whether TM follow-up could deliver the same treatment for patients with DFUs as SOC and contribute to more convenient treatment and integrated care. Therefore, we chose a noninferiority trial design based on the expectation that TM follow-up care would be no worse than SOC in terms of ulcer healing time but might be preferable to SOC given that TM follow-up may allow more patients to be treated in their home and can contribute to more flexible health care services ( 18).

Our primary aim was therefore to evaluate whether TM follow-up of patients with DFUs in primary health care in collaboration with hospital outpatient care is noninferior to SOC in terms of ulcer healing time. Noninferiority was a priori defined as the lower limit of the 95% CI for the mean difference in healing time <1.5 months. Our secondary aims were assessed for superiority: to evaluate whether amputations, deaths and outpatient consultations were less frequent in the TM group compared with SOC. Further, we aimed to evaluate whether patients receiving TM follow-up care were more satisfied with the treatment and follow-up care than patients receiving SOC.

Research Design and Methods

Trial Design

The trial protocol has previously been reported ( 19). Briefly, this multicenter noninferiority parallel cluster clinical trial ( 20) involved three clinical sites in western Norway. This design was selected because a classical randomized controlled trial (RCT) could threaten internal validity because community nurses in the municipalities would treat patients in both the intervention and control group (CG). The recruitment period lasted from September 2012 to June 2016. The intervention consisted of TM follow-up care in the community in collaboration with specialist health care; the CG (SOC) had outpatient visits every 2 weeks and, if needed, additional follow-up with the community nurse. The trial is in accordance with the CONSORT (CONsolidated Standards Of Reporting Trials) checklist statement extension for cluster and noninferiority randomized trials ( 21, 22) for transparent reporting and registered with ClinicalTrials.gov ( NCT01710774). We evaluated the effectiveness of the intervention on patient health using the Model for Assessment of Telemedicine criteria ( 23). The study was approved by the Western Norway Regional Committee for Medical and Health Research Ethics (2011/1609). All participants gave written consent. One hundred and eighty-two patients participated in the trial, with 94 in the TM group and 88 in the CG.

Participants

We included patients with DFUs from the endocrinology unit at Stavanger University Hospital, from the orthopedics or endocrinology unit at Haukeland University Hospital, and from the surgical unit at Stord county hospital. Inclusion criteria were that patients have type 1 or type 2 diabetes and be aged 20 years or older, presenting with a new DFU to the clinical site. A DFU was defined as a skin lesion below the ankle. Exclusion criteria were as follows: 1) an ulcer on the same foot treated during the last 6 months in specialist health care, 2) a diagnosis of mental disorders or cognitive impairment (including schizophrenia, other psychotic disorders, and dementia), 3) inability to complete questionnaires in Norwegian, or 4) life expectancy <1 year ( 19). The difference in inclusion criteria between our study and the Danish RCT study ( 6), which did not show superiority of the intervention, was that we included only patients who had not been treated for any DFU in the last 6 months before inclusion, while the Danish RCT had no such limitation.

Randomization and Blinding

Rogaland and Hordaland counties in western Norway were divided into 42 clusters based on the municipalities or districts within the municipalities. The clusters were matched in 21 pairs according to population size and rural/urban characteristics in the municipalities or districts and randomized to either the TM or SOC group. A person independent of the study performed the randomization sequences using SPSS, version 21, statistical software (IBM Corporation) ( 19).

All patients within each cluster were in the same treatment group. At the initial visit to the clinic, the study nurse screened patients for eligibility and informed them about the study. Patients who consented to participate were allocated to either TM follow-up care or SOC based on their cluster. Patients in both groups were followed until ulcer healing, amputation, or death-up to a maximum of 12 months of follow-up. The health care professionals, patients, and researchers were not blinded to the patients' group allocation.

Intervention

TM Follow-up

The TM application consisted of an interactive Web-based ulcer record and a mobile phone, enabling counseling and communication between the community nurses and specialist health care. The key ingredient was the close integration between the levels of the health care services. Patients in the intervention group received TM follow-up care in the community with consultations at the outpatient clinic every 6 weeks until an end point occurred. During follow-up in the community, the community nurses provided care under supervision of the specialist nurses at the outpatient clinics and communicated at least weekly with the specialist nurses at the outpatient clinic. The TM consultations consisted of written assessment of the ulcer and images sent via the mobile phone through the online Web-based ulcer record for assessment and feedback and further follow-up procedures. If the community nurse had questions regarding the feedback, discussion between the community nurse and the specialist was conducted by phone or e-mail. All diabetes specialist nurses and/or podiatrists and community nurses received training in the use of the Web-based ulcer record and mobile phone after a standardized procedure. Individual teaching and training of the nursing staff in primary care were offered at the specialist clinic or in primary care to ensure equivalent and competent handling of patients. In addition, nurses in the community were encouraged to visit the hospital clinic to improve their practical skills ( 19).

SOC

Patients randomized to SOC followed the SOC and treatment provided by the outpatient clinic. The treatment procedures were evidence based in agreement with the clinics. Consultations at the outpatient clinic were normally scheduled to take place every second week. For some patients in the SOC group, follow-up by the community nurse between the consultations at the outpatient clinics was necessary but without use of TM follow-up.

Outcome Measures

Primary Outcome

"Healing of the ulcer" was defined as healing (intact skin) of the whole foot without minor or major amputations. The maximum follow-up time for each patient was 12 months. For patients whose ulcers healed within 12 months, healing time was measured from start of treatment at the outpatient clinic when the foot ulcer was diagnosed until the foot ulcer was healed. "Noninferiority" for the TM intervention was defined as a difference in mean healing time of <1.5 months in favor of SOC in comparison of the TM with the SOC group; i.e., the upper limit of the CI for the mean difference in healing time with SOC as the reference should not exceed 1.5 months. We selected the noninferiority margin of 1.5 months a priori as the minimal clinically relevant difference in healing time between the TM group and the SOC group based on clinical judgement and statistical considerations. The TM consultations at the outpatient clinic were planned to take place every 6 weeks. If the ulcer healed between two consultations, health care personnel verified that the ulcer had healed at the subsequent consultation at the outpatient clinic. Amputation and death were considered competing events for healing. Follow-up time in competing risk regression analysis was calculated as the time from the start of treatment in the outpatient clinic until healing, amputation, death, or end of follow-up-whichever came first.

Secondary Outcomes

"Amputation" was defined as minor or major amputation before ulcer healing. Amputation performed below the ankle was defined as minor amputation, whereas amputation above the ankle was defined as major amputation. Death was defined as death before ulcer healing.

Number of Consultations.

For the TM group, each consultation at the outpatient clinic was registered in the Web-based ulcer record. Consultations in primary health care for the TM group were based on the total number of consultations each patient received during follow up, documented by the community nurses in the Web-based ulcer record. For the SOC group, each consultation at the outpatient clinic was registered in the Web-based ulcer record. If the patients received follow-up from the community nurses, health care personnel at the outpatient clinic documented the total number of consultations during follow up.

Patients' experience was measured with the Generic Short Patient Experiences Questionnaire (GS-PEQ), a generic questionnaire on user experience with specialist health care ( 24). It consists of 10 questions with a response score on a 5-point Likert scale ranging from 1 to 5 (1 = not at all, and 5 = very strong degree) ( Supplementary Table 1). Cronbach α was 0.80. The last question showed low item-to-total correlation and was therefore excluded before the calculation of a mean satisfaction score for each patient. The questionnaire was completed at the end of the follow-up period.

Statistical Analysis

Sample size calculation based on an SD of healing time of 3.6 months showed that 92 participants per group would exceed 80% power to detect a difference in mean healing time larger than the selected noninferiority margin of 1.5 months ( 25, 26) between the TM and SOC groups. Given an expected dropout rate of 25%, an intraclass correlation coefficient (ICC) of 0.02, and an average cluster size of 10 participants, the minimum necessary sample size increased to 217 participants. As we expected an attrition rate of 5%, our aim was to include 114 participants in each group ( 19).

Data were analyzed according to the initial group allocation (intention to treat). Continuous variables are presented as mean ± SD, and categorical variables are presented as proportions. ICC was calculated for healing time among those whose ulcer healed. To account for clustering in treatment groups, we used linear mixed-effects regression to investigate differences in mean healing time among those whose ulcers healed, mean number of consultations per month, and mean sum score for patient experience. Differences in healing time were also analyzed with the Fine and Gray competing risk regression ( 27) treating death and amputation as competing events, with robust SEs to account for clustering. Results are reported as subhazard ratios (SHRs) with 95% CIs. Cumulative incidence curves for ulcer healing time were constructed using the stcompet command in Stata, with amputation and death treated as competing events. A generalized linear model with binomial distribution, identity link function, and robust SEs to account for clustering was used to test for differences in the proportions of amputations and deaths.

Additional Analyses

To test whether distance to the outpatient clinic affected the difference in consultations per month between the TM and SOC groups, we conducted a subgroup analysis with a linear mixed model, including only patients who lived >25 km from the outpatient clinic. We also performed additional analyses using a linear mixed model to test whether there was an association between severity of ulcer (grade and stage) and number of consultations per month and whether there was a difference in the number of consultations between the three hospitals within the TM group. All analyses were also repeated excluding 13 patients originally assigned to the TM group who did not receive TM follow-up (per protocol analyses). A greater percentage of participants in the intervention group with ulcers on the toes than in the CG suggested possible differential selection. We therefore repeated the linear mixed-effects regression analyses and competing risk analyses and adjusted for localization of ulcer.

Statistical significance was defined as P < 0.025 for the primary outcome and P < 0.05 for secondary outcomes. SPSS, version 22, was used for the description of baseline data, and Stata, version 14, was used for competing risk regression and to construct cumulative incidence function curves in competing risk analyses.

Results

Study Population

In total, 345 patients were assessed for eligibility between September 2012 and June 2016; of these patients, 163 did not meet the inclusion criteria. Thus, the final analysis set comprised 182 patients: 94 in the TM group and 88 in the SOC group ( Fig. 1). Overall, baseline characteristics were well matched between the two groups ( Table 1). However, there was a significant difference between the two groups in type of diabetes ( P = 0.016) and localization of ulcer ( P = 0.009). A higher proportion of patients in the TM group had type 2 diabetes compared with the SOC group: 86.2% vs. 71.6%, respectively. A higher proportion of patients in the TM group had ulcers in the toe area compared with the CG: 60.6% vs. 38.6%, respectively. Most participants were male (74.2%), the mean ± SD HbA 1c was 7.8 ± 1.7%, and the majority used insulin (64.4%). A history of cardiovascular disease and neuropathy was present in 31.6% and 71.4% of patients, respectively ( Table 1). Furthermore, most ulcers were classified as grade 1 and stage A or B at baseline ( Supplementary Table 2).

Primary Outcome

Ulcer Healing Time

Of the 182 patients, 142 (78.9%) experienced complete ulcer healing. Of these, 75 (79.8%) healed in the TM group and 67 (76.1%) in the SOC group. Mean healing time was 3.4 and 3.8 months in the TM and SOC groups, respectively. The mean difference in healing time between TM and SOC (including only those who healed) was -0.43 months with 95% CI from -1.50 to 0.65 ( Table 2). The upper confidence limit did not include 1.5, and TM was thus deemed noninferior to SOC in terms of healing time. ICC for healing time was 0.0014 with 95% CI. Competing risk regression showed no statistical differences between TM and SOC in healing time (SHR 1.16, 95% CI 0.85, 1.59) ( Table 2). Of 182 patients, 11 (6.0%) did not experience ulcer healing within 12 months: 8 (8.5%) in the TM group and 3 (3.4%) in the SOC group.

Cumulative Incidence Curve

Cumulative incidence curves for healing stratified by group are shown in Fig. 2. Throughout the follow-up period, the TM group showed higher cumulative incidence of healing compared with the SOC group, but the 95% CIs overlapped.

Secondary Outcomes

Amputation

Of 182 patients, 19 (10.6%) had an amputation: 6 (6.4%) patients in the TM group and 13 (14.8%) in the SOC group. The difference in proportions was significantly different from zero (-8.3% with 95% CI -16.3, -0.5) ( Table 2). In total, 73.7% were minor amputations ( n = 5 in TM and n = 9 in SOC). Four of the five major amputations were in the SOC group.

Mortality

Of 182 patients, 10 (5.5%) died: 5 (5.3%) in the TM group and 5 (5.7%) in the SOC group. There was no significant difference in the proportion of deaths between the two groups (difference in proportion -0.4% with 95% CI -6.5, 5.7) ( Table 2).

Consultations

The number of consultations per month at the outpatient clinic was not significantly different between the two groups, but the direction of the observed differences favored the TM group. The mean difference was −0.48 fewer consultations at the outpatient clinic per month with 95% CIs from -1.46 to 0.49 ( Table 2). Patients receiving SOC had fewer visits with community nurses compared with those in the TM group, but the difference was not significant, with a mean difference of 0.92 visits per month and 95% CI -0.70, 2.53 ( Table 2).

Patient Satisfaction

In total, 67 (71.3%) patients in the TM group and 57 (64.8%) in the SOC group answered the GS-PEQ questionnaire at follow-up. The majority of patients in both groups reported high satisfaction with the treatment and follow-up, with a mean ± SD score of 4.4 ± 0.5 (range 1-5); no significant difference was observed between the two groups (mean difference 0.07, 95% CI -0.10, 0.24) ( Table 2).

Additional Analysis

Within the TM group, the mean number of consultations per month at the outpatient clinic was significantly lower among patients who lived >25 km from the clinic compared with those who lived ≤25 km from the clinic (mean difference -1.0 with 95% CI -1.9, -0.1. When the analysis was restricted to patients who lived >25 km from the outpatient clinic, there were significantly fewer consultations per month in the TM group compared with the SOC group (mean difference -1.2, 95% CI -2.4, -0.03).

The analyses of the association between severity of ulcer according to grade and stage and number of consultations per month at the outpatient clinic showed no statistically significant associations in the total study population or in the two treatment groups separately (results not shown).

Analyses comparing the number of consultations per month at the outpatient clinics between the three hospitals within the TM group showed a significantly lower number of consultations per month at the hospital that was included first in the intervention compared with the hospital that was included last (mean difference -1.1, 95% CI -2.2, -0.1). However, exclusion of the hospital that was recruited last did not result in any significant difference in consultations per month between the TM group and the SOC group, although the difference favored the TM group and was larger than the main result in Table 2 (mean difference -0.56, 95% CI -1.7, 0.6).

When we repeated the main analyses, excluding 13 patients in the TM group who did not receive TM follow-up (per protocol analyses), results were approximately the same (results not shown).

A significantly greater percentage of participants in the intervention group than in the SOC group had ulcers in the toe area. We therefore repeated the linear mixed-effects regression analyses adjusting for ulcer localization. This did not change the results markedly. Similarly, in the competing risk analyses, with ulcer heling as the end point taking localization of ulcer into account, SHR did not change much (SHR 1.13, 95% CI 0.83, 1.57).

Conclusions

We found that TM follow-up in patients with DFUs in primary health care was noninferior to SOC regarding healing time among those who experienced healing. When competing risk of death and amputation was taken into account, there was no significant difference in healing time between the two groups. There were significantly fewer amputations in the TM group. The direction of the effect estimates for healing, death, and consultations all favored TM follow-up. Patients in both treatment groups were satisfied with the treatment and follow-up they received.

This study confirmed our hypothesis that TM is noninferior to SOC regarding healing time. The noninferior healing time and the direction of the effect estimates favoring TM suggested that providing expert advice through TM intervention in wound care is promising and thus can be an alternative in treatment and follow-up care compared with SOC for patients with DFU. Results of the recent Danish study ( 6) mentioned above correspond with these results. However, in contrast to the Danish study, we found no differences in mortality between the two groups. The Danish authors ( 6) reported excess mortality for TM follow-up care compared with standard care but could not identify any obvious reasons for the increased mortality rate in the TM group. In our study, we excluded patients with previous ulcers within the last 6 months before inclusion. Such patients may be particularly vulnerable to adverse outcomes. A similar restriction was not part of the Danish study ( 6). Differences in inclusion criteria should be clearly specified in future studies to identify subgroups for whom TM follow-up care might be particularly beneficial.

In this study, the TM intervention resulted in no significant differences between the two groups in number of consultations per month at the outpatient clinic. This result was unexpected, as with use of TM one might expect a change in the treatment routines resulting in a lower number of outpatient visits. Similar findings have been reported in a qualitative study in Denmark where the staff did not experience a decrease in the number of consultations at outpatient clinics ( 15). In our study, patients in the TM group had outpatient consultations, on average, every second week compared with the scheduled consultations (every 6 weeks). The higher number of consultations in the TM group was not explained by ulcer severity: one might expect that more severe ulcers required more frequent consultations at the outpatient clinic. Interestingly, the subgroup analysis showed that within the TM group, patients who lived >25 km from the outpatient clinics had significantly fewer consultations per month compared with patients who lived closer to the outpatient clinic. This association was not seen in the SOC group. In addition, between the groups, there were significantly fewer consultations in the TM group compared with the SOC group for patients who lived more than >25 km from the outpatient clinic. This result suggests that distance is an important factor in the implementation of TM. The subgroup analysis within the TM group also showed that the outpatient clinics with the most experience with TM had fewer consultations per month compared with the other two outpatient clinics. This result corresponds with research showing that adaption to new technology requires maturity and time to organizational adoption ( 15, 17, 18, 23, 28). During the trial, we evaluated whether the intervention was working as intended. In qualitative studies we explored more in-depth how this complex intervention was working from a provider perspective. We found that health care personnel were enthusiastic and conscientious regarding the intervention even though in some municipalities the intervention was not optimally implemented. The overall findings point to important factors and conditions to consider for further use and implementation of TM technology ( 17, 18). Applying new technology leads to changes in delivery of health care as well as changes in the organization of daily work routines ( 23, 28). Strategic use of TM may help us deliver integrated services across different levels of health care and reduce the burden on specialist clinics. Our study shows that TM follow-up is feasible and noninferior with regard to ulcer healing time.

Both TM and SOC led to positive experiences for the patients. Although we hypothesized that patients receiving TM would have more positive experiences than patients receiving SOC, we found no statistical differences in patient experience between the two groups. This may reflect that patients in both groups felt secure about and had confidence in the ulcer treatment and follow-up they received. This is consistent with supplementary qualitative studies conducted during this trial ( 16, 17) indicating that health professionals had positive experiences based on knowledge and skills they gained in wound management ( 16). In addition, type of service (TM or SOC) seemed less important, as they both underscored continuity of care, confidence, and competence among the health professionals as key factors contributing to secure wound care treatment ( 16). These findings are in line with results from a study among patients with long-term conditions in the U.K., which concluded that concerns about potentially deleterious effects of TM care are unfounded for most patients ( 29).

Strengths of this cluster RCT study were the real-life context of specialist and primary health care. Only participants with a DFU were included, and participants had a long maximum follow-up period of 12 months. This study has limitations. First, the a priori sample size was not achieved. Despite this, we observed a CI for the primary outcome that did not include the noninferiority margin and were thus able to conclude that there was noninferiority. For the secondary outcomes, the smaller sample size may have limited us from detecting significant differences between the groups. However, all effect estimates for the secondary outcomes favored the TM group, indicating that a larger sample size would not have resulted in differences favoring SOC. Second, the proportion of patients with ulcers in the toe area was higher in the intervention group than in the SOC group. However, this is likely due to chance. The randomization took place on the level of municipality (cluster), which might cause more random variation than individual randomization, and it seems unlikely that municipalities have true differences in rates of ulcers in the toe area. Adjustment for ulcer localization did not change the results. Third, we excluded patients who had an ulcer on the same foot treated during the last 6 months. This was decided because chronic ulcers could have interfered with the primary outcome in the study. We also excluded patients with a life expectancy of <1 year or with a mental illness, which calls into question the representativeness of the study sample. However, such patients are expected to benefit more from the intervention, as they have more problems traveling to the hospital. The estimates for the primary and secondary outcomes in the current study might therefore have been underestimated. Fourth, owing to the exclusion criteria, our cohort does not fully reflect the total population with DFUs attending the participating clinics and may limit the external validity of the findings. Even though the metabolic control of the patients in this study appears very good, we believe that our population is representative of other patients meeting the inclusion criteria for our study. Furthermore, there is little reason to believe that our intervention would be less effective for those with less metabolic control. Fifth, three outpatient clinics and nurses in many different municipalities and municipality districts provided the intervention. The treatment procedures were evidence based, but it is possible that there were minor differences in the use of bandages and/or off-loading between home care and the outpatient clinic, as there were different purchasing routines. This may have affected whether the intervention worked in the same way in all communities and within the communities ( 19). Training in use of the TM equipment offered by the specialist clinics was standardized, and the health care personnel using the same guidelines contributed to increasing the external validity and generalizability of the results, which thus made them more applicable to a realistic clinical setting. Sixth, even though our trial was not powered to detect significant differences for the secondary outcomes, it was unexpected that we did not observe differences in number of consultations between the TM and usual care group. It is possible that the overall frequency of follow-up in specialist clinics in the TM group affected the primary outcome. Seventh, there were fewer minor amputations and more ulcers not healed at 12 months in the TM group. Therefore, it is possible that there were more chronic ulcers in the TM group. Finally, the health care professionals at the outpatient clinics were not blinded in the study. This was not possible to avoid, as the TM and SOC groups were treated by the same health care professionals when the patients attended the clinic.

Clinical and Research Implications

This TM trial took place in a novel setting, and the findings of no differences regarding time to healing, death, and patient satisfaction as well as significant fewer amputations in the TM group suggest that use of TM technology can be an alternative and supplement to usual care. Owing to the low proportion of patients with severe ulcers in the current sample, the conclusions are most relevant for patients with more superficial ulcers. The findings suggest that TM is particularly useful for patients who live far from an outpatient clinic. Thus, use of TM can reduce the burden that long travel distance entails but maintain high-quality wound care. The findings also indicate that the number of consultations at the outpatient clinics were lower when health professionals gained more experience using the TM equipment. However, the overall lack of significant differences in consultations per month between the two groups at the outpatient clinics highlights the need to focus on organizational aspects to facilitate use of TM solutions.

Article Information

Acknowledgments. The authors thank the medical staff at the outpatient clinics, the community nurses in the municipalities, and the patients who participated in this study. The authors also extend thanks to Eva Skipenes and Ellen K. Christiansen from the Norwegian Centre for Integrated Care and Telemedicine, University Hospital North Norway, for supporting this project with expertise in data security and legal aspects.

Funding. The Norwegian Directorate of Health and Innovation Norway, the Western Norway Regional Health Authority (911716 and 911605), the Norwegian Diabetes Association, and Western Norway University of Applied Sciences funded the trial. This study was also funded by a grant from the Norwegian Research Council (Norges Forskningsråd), project number 221065.

Duality of Interest. No potential conflicts of interest relevant this article were reported.

Author Contributions. H.S.-S., M.F.H., and M.M.I. contributed to collecting data. H.S.S., J.I., T.Ø., and M.M.I. contributed to data analysis. H.S.-S., J.I., T.Ø., G.S.T., M.F.H., M.G., S.S., and M.M.I. wrote the manuscript. T.Ø., G.S.T., M.G., J.G.C., and M.M.I. designed the study, applied for funding, and drafted the protocol. M.F.H. and M.M.I. were responsible for the study concept. M.F.H., S.S., J.G.C., and M.M.I. contributed to developing and improving the delivery of the intervention. M.M.I. is the guarantor of this work and, as such, had full access to all the data in the study and takes responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis.

Prior Presentation. An abstract of this study was presented at the FEND (Foundation of European Nurses in Diabetes) 22nd Annual Conference, Lisbon, Portugal, 8-9 September 2017.

Received May 22, 2017.

Accepted October 10, 2017.

View Abstract

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The Effect of Telemedicine Follow-up Care on Diabetes-Related Foot Ulcers: A Cluster-Randomized Controlled Noninferiority Trial

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OBJECTIVE To evaluate whether telemedicine (TM) follow-up of patients with diabetes-related foot ulcers (DFUs) in primary health care in collaboration with specialist health care was noninferior to standard outpatient care (SOC) for ulcer healing time. Further, we sought to evaluate whether the proportion of amputations, deaths, number of consultations per month, and patient satisfaction differed between the two groups.

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Telemedicine Improves Chronic Ulcer Outcomes

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Chronic ulcers greatly add to the clinical, economic, and patient burden on health care, increasing visits that challenge patients and strain overworked clinical centers. Telemedicine (TM) facilitates interprofessional collaboration and patient education and enables specialist bedside consults for clients without adding to their transfer and travel risks.

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[18] Les nouvelles technologies de la communication au service de la santé

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[18] Les nouvelles technologies de la communication au service de la santé

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Le Président-directeur général de l'Inserm, Monsieur Yves Lévy, et Monsieur Gilles Wainrib, co-fondateur de la start-up OWKIN, après la signature de l'accord cadre entre l'Inserm et Owkin, lors de la conférence de presse du 4 avril 2018
Accélérer la recherche en intelligence artificielle au bénéfice de la santé : tel est l'objectif commun de l'Inserm et de la start-up Owkin, spécialisée dans le machine learning appliqué à la recherche en biologie et en médecine. Les outils développés par Owkin, associés aux données de santé massives produites ou utilisées par l'Inserm, vont permettre de proposer des innovations de rupture sans précédent dans le domaine de la recherche médicale et clinique.
A l'heure où Emmanuel Macron entend faire de la France un géant de l'intelligence artificielle, Cédric Villani vient de présenter son rapport mettant en exergue 4 domaines prioritaires parmi lesquels la Santé : l'Inserm et OWKIN s'y inscrivent pleinement. L'accord de recherche que nouent aujourd'hui les deux partenaires va permettre aux chercheurs de l'Inserm de bénéficier du logiciel d'intelligence artificielle SOCRATES développé par Owkin.

La plateforme Owkin SOCRATES est destinée aux chercheurs académiques ou hospitaliers, ainsi qu'aux chercheurs de l'industrie pharmaceutique pour aider à la découverte et au développement de nouveaux médicaments. Elle utilise les technologies de machine learning pour analyser des bibliothèques d'imagerie médicale, des données moléculaires de type génomique, ainsi que des ensembles de données cliniques, pour découvrir des modèles de biomarqueurs complexes associés à des maladies ou à des réponses variables aux traitements.

"S'associer à l'Inserm va nous permettre de conjuguer nos actions en un effort collectif. Ce partenariat marque notre volonté de faire avancer la recherche pour mieux comprendre les maladies et réaliser des découvertes. Notre objectif est d'utiliser l'intelligence artificielle pour exploiter les données existantes et trouver de nouvelles pistes de recherche, en démocratisant l'accès aux technologies de l'IA pour les chercheurs, ce qui on l'espère, permettra d'aboutir à de nouvelles stratégies thérapeutiques " commente Gilles Wainrib, co-fondateur et directeur scientifique chez Owkin.

Pour Yves Levy, Président-directeur général de l'Inserm : "Ce partenariat avec Owkin est emblématique de la manière dont la recherche académique et les meilleurs talents français doivent s'allier pour produire des connaissances d'excellence. Nul doute que l'IA sera à l'origine de bénéfices importants pour la recherche, pour la pratique médicale, pour le système de santé national, et ce dans les meilleures conditions de rigueur scientifique et éthique. C'est notre rôle en tant qu'établissement de recherche public de tout mettre en œuvre pour que cela se passe vite et bien".

Gilles Wainrib et Yves Lévy répondent aux questions des journalistes sur l'accord cadre signé entre l'Inserm et la start-up OWKIN lors de la conférence de presse du 4 avril 2018

Plus largement l'Inserm déploie une stratégie nationale visant à asseoir le leadership de la recherche biomédicale française dans le domaine de l'intelligence artificielle, par :

La mobilisation des meilleures équipes déjà impliquées dans le développement de l'IA (près de 300 équipes de recherche), la production et l'exploitation de données ou le suivi de cohortes.

La contribution-clef à l'utilisation des données du Health Data Hub annoncé par le Président de la République le jeudi 29 mars dernier lors de la remise du rapport Villani. Cette infrastructure s'appuiera sur le Système National des Données de Santé, SNDS, étendu aux données de recherche clinique et biologique.

La mise en place d'une infrastructure nouvelle de collecte et d'analyse des données de génomique médicale dans le cadre du plan France Médecine Génomique

Le renforcement de sa politique de partenariats publics et privés avec les organismes de recherche nationaux et les industriels dans les domaines de l'intelligence artificielle : les mathématiques, les algorithmes, la modélisation, les logiciels
Les forces de l'Inserm dans le domaine de l'IA :
son excellence scientifique, intégrité scientifique, capacités d'innovation avec un cadrage scientifique rigoureux

sa maitrise des questions biologiques et médicales à adresser

sa connaissance des données liées à ces questions

sa maitrise des aspects réglementaires et éthiques

son rôle clé dans la production et l'utilisation de données majeures en biologie et santé

Pour compléter sur le sujet de l'intelligence artificielle en santé :
Big data en santé
Des défis techniques, humains et éthiques à relever : un dossier à consulter sur le site de l'Inserm
https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/big-data-en-sante L'évolution de l'IA depuis les années 90 : https://www.youtube.com/watch?v=4UINCQ36eeY
Recherche à suivre : série ludique des années 90. L'Homme reste le champion des mammifères avec ses quelques 10 milliards de neurones, mais l'intelligence dépend-elle seulement du nombre de neurones ? En comparant l'ordinateur au cerveau, ce film d'animation aide à comprendre le fonctionnement du cerveau humain. Il retrace l'historique de la conception des ordinateurs pour nous faire pénétrer le vaste monde des neurosciences.

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L'Intelligence Artificielle au service de la recherche médicale : l'Inserm et Owkin s'associent

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Les changements technologiques révolutionnent déjà la profession. Quelle relation entretiendrez-vous avec la technologie?

Imaginez : un patient arrive aux urgences et s'assied devant une " infirmière de triage ", un ordinateur qui utilise des algorithmes avancés pour poser des questions en fonction des réponses du patient. Un robot lui fait une prise de sang. Un autre vérifie en temps réel les emplois du temps du personnel infirmier et les lits disponibles pour décider s'il peut être admis. " Suivez-moi ", dit le robot.

Le scénario peut paraître exagéré, mais la nouvelle génération de systèmes informatiques a déjà transformé divers secteurs, du secteur manufacturier aux finances, en passant par le commerce de détail. Et des projets pilotes à travers le monde donnent à penser que les soins infirmiers ne seront pas épargnés par la révolution robotique.

L'automne dernier, un robot doté d'intelligence artificielle (IA) a fait son entrée dans une résidence pour personnes âgées de Toronto pour interagir avec les résidents et surveiller les signes de démence. Des chercheurs du Massachusetts Institute of Technology (MIT) testent des aides à la décision robotisées qui programment les tâches du personnel infirmier et affectent les chambres aux patients. Des entreprises japonaises mettent au point des robots pouvant aider les patients à se lever et même les soulever et les transférer de leur lit à la salle de bains.

Selon Richard Booth, professeur adjoint à l'école de sciences infirmières Arthur Labatt Family de London (Ont.), si le personnel infirmier ne commence pas à comprendre cette technologie et à participer à son élaboration et à son déploiement, la profession et l'intérêt supérieur des patients en pâtiront.

" Si nous ne gérons pas l'arrivée de cette technologie, quelqu'un d'autre le fera à notre place, affirme M. Booth, qui a commencé sa carrière d'infirmier en santé mentale. Nous devons planifier notre propre obsolescence dans une certaine mesure, car certaines tâches et activités prévisibles et pas très complexes seront automatisées. "

À son avis, ce devrait être au personnel infirmier de décider quels aspects de ses rôles peuvent - ou ne peuvent pas - être pris en charge par la technologie. En supervisant l'introduction de l'IA et des technologies automatisées, il peut veiller à ce que les aspects holistiques des soins perdurent dans les nouveaux systèmes. " Nous devons confier des rôles infirmiers à la technologie de façon délibérée pour nous assurer que les besoins de nos patients seront respectés. " Ces rôles pourraient inclure certains éléments de la gestion de l'information et des tâches physiques manuelles, comme celles des brancardiers et des livreurs de fournitures.

Le personnel infirmier gagnera aussi à participer davantage au développement technologique. Selon M. Booth, ceux qui adopteront la technologie auront plus de chance d'avancement. D'après ce qu'il a vu dans les secteurs qui ont déjà connu une automatisation intensive (services de restauration et secteur manufacturier, par exemple), il prédit que beaucoup d'infirmières et infirmiers finiront par devenir des délégateurs de haut niveau. Superviser les soins aux patients et coordonner d'autres employés et technologies pour assurer la qualité des soins seront les nouveaux rôles du personnel infirmier.

José Côté est professeure à la faculté de sciences infirmières de l'Université de Montréal et titulaire de la chaire de recherche sur les nouvelles pratiques de soins infirmiers. Elle a supervisé la création, le déploiement et l'évaluation d'une plateforme de soins infirmiers virtuels appelée TAVIE (Traitement, assistance virtuelle infirmière et enseignement).

TAVIE utilise des enregistrements vidéo d'infirmiers pour apprendre aux patients à gérer leurs problèmes de santé et à modifier leurs comportements. Les patients sont invités à se connecter au système sur un ordinateur portable. Au fur et à mesure qu'ils répondent à des questions à choix multiples, TAVIE utilise un algorithme pour décider laquelle des quelque mille vidéos leur montrer.

Des évaluations indiquent que les messages personnalisés et les expressions faciales empathiques des infirmières virtuelles touchent les patients, mieux que n'y parviennent certains sites Web établis de conseils en santé. " Les patients ont le sentiment que l'infirmière virtuelle est réelle ", explique M me Côté.

Ces interventions personnalisées en ligne s'avèrent prometteuses pour améliorer l'observance des prescriptions chez les patients séropositifs. TAVIE en santé est en cours d'évaluation pour voir à quel point le programme aide ces patients à améliorer leurs comportements au quotidien (activité physique, renoncement au tabac et alimentation saine).

La technologie de M me Côté remplit un rôle infirmier distinct en renforçant l'autonomie des patients au moyen de stratégies adaptées à leur contexte personnel. " L'idée n'est pas de juste dire à une personne séropositive "Prenez votre médicament, il est bon pour ceci et cela", explique-t-elle. Il s'agit davantage de façons de gérer les situations où il est difficile de prendre ses médicaments, quand on sort boire et danser avec des amis, par exemple. "

D'autres applications TAVIE ont été conçues pour les personnes greffées, les patients opérés du cœur, les diabétiques et les patientes atteintes d'un cancer gynécologique.

M me Côté se fait plus rassurante que M. Booth quand elle parle technologie. Elle n'y voit pas une menace pour le rôle infirmier. " Les gens pensent que comme nous avons un téléphone intelligent, nous pouvons tout faire... mais c'est faux! ", dit-elle en riant. Ses recherches montrent que les interventions de personnel infirmier virtuel sont rarement productives si elles ne sont pas intégrées aux soins traditionnels. (Il suffit de penser aux milliers d'applications pour la santé utilisées une ou deux fois, ou jamais même téléchargées).

Les patients sont plus susceptibles de finir les séances virtuelles de TAVIE quand le personnel infirmier les encourage à utiliser la technologie lors des visites de contrôle et quand les encouragements virtuels s'appuient sur des conseils reçus de vraies infirmières. TAVIE complète les soins infirmiers, sans les remplacer. " L'application peut aider les infirmières et infirmiers à tisser des liens plus solides avec le patient, car leur relation dépasse alors l'hôpital, de beaucoup. " À l'avenir, les systèmes en réseaux à domicile et à l'hôpital signifieront que le personnel infirmier pourra recevoir plus souvent les commentaires des patients et leur donner des conseils plus immédiats et plus ciblés.

Le personnel infirmier qui participe à l'intégration de la technologie dans les protocoles de soins conventionnels ou qui introduit de nouvelles technologies devra garder à l'esprit la théorie sociale cognitive telle qu'elle s'applique à l'adoption de la technologie. M. Booth résume ainsi la théorie : " L'utilisation d'une technologie est plus probable quand elle apporte quelque chose et est facile d'emploi. " Par conséquent, il est improbable que le personnel infirmier ou les patients adoptent la technologie si elle ne ressemble pas, à l'œil et à l'usage, aux gadgets de notre quotidien, comme les téléphones intelligents et les appareils prêt-à-porter. Elle doit également être perçue comme évidemment et immédiatement fonctionnelle.

La technologie révolutionne également la formation. Ryan Chan, infirmier en soins d'urgence et étudiant à la maîtrise, travaille avec M. Booth et son équipe de recherche à l'élaboration d'un jeu informatique en ligne pour enseigner l'administration de médicaments par ordinateur aux étudiants en sciences infirmières. Le jeu présentera divers scénarios. Dans l'un de ces scénarios, un homme aura fait une crise cardiaque, et les étudiants devront faire plusieurs contrôles pour s'assurer que chacun des médicaments qu'ils lui donnent convient. S'ils font une erreur, s'ils oublient par exemple de vérifier si un médicament est administré au bon moment, le jeu le leur signalera et fournira une rétroaction immédiate.

M. Chan explique que les étudiants s'entraînent déjà sur un système électronique, mais celui-ci se trouve à l'école et les étudiants n'y ont accès que pendant des heures de cours précises. Le jeu leur donnera la possibilité d'apprendre où et quand ils préfèrent.

Le jeu comporte un système de progression séquentiel, par étapes, qui motivera les étudiants, espère-t-il. Ils ne pourront passer à des scénarios plus complets que s'ils réussissent les scénarios précédents.

" La génération actuelle se sert de la technologie dans de nombreux domaines de la vie, souligne M. Chan. Nous espérons qu'en ajoutant ces éléments de jeu au contexte pédagogique, nous renforcerons chez les étudiants le désir d'apprendre dans un contexte où l'on se sert de la technologie. "

M. Booth pense qu'il est essentiel d'intégrer des technologies de pointe à l'éducation en sciences infirmières, " de faire passer l'éducation de 1.0 à 2.0 ". Mais pour préparer la relève, il faut aussi l'amener à penser la technologie à un niveau abstrait. Les infirmières et infirmiers devraient pousser la réflexion : à quoi ressemblera chacune de leurs tâches dans 20 ans? Penser de façon progressiste est capital. " Notre idée des soins infirmiers, ces 150 dernières années, a reposé sur l'idée que leur prestation se fait en personne. Cette idée doit changer maintenant. "

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Intelligence artificielle, automatisation et l'avenir des soins infirmiers

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Les changements technologiques révolutionnent déjà la profession. Quelle relation entretiendrez-vous avec la technologie? Imaginez : un patient arrive aux urgences et s'assied devant une " infirmière de triage ", un ordinateur qui utilise des algorithmes avancés pour poser des questions en fonction des réponses du patient. Un robot lui fait une prise de sang.

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[21]Évaluation des objets connectés et des applications de santé

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[21]Évaluation des objets connectés et des applications de santé

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[22]

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la médecine au défi de l'intelligence artificielle

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La télésurveillance des maladies chroniques sévères à domicile permet de prévenir les complications et de réduire les hospitalisations «évitables». La prolifération de sites et d’applications permettent aux patients, directement de leur domicile, un accès rapide à des consultations en ligne. Cela représente un réel bénéfice de santé  pour ces usagers mais aussi un intérêt économique pour notre système de santé puisque cela diminue les coûts d’hospitalisation. La télémédecine permet aussi de simplifier la coordination des soins grâce à des interfaces telles que le DMP ou encore de rendre les patients acteurs de leur prise en charge grâce à des outils de communication. Par exemple, des forums de santé permettent à des patients souffrants de mêmes pathologies d’échanger sur la base de leurs expériences respectives.

Deux études randomisées suédoises : DFU Télémédecine Follow-Up Limits Amputations [16] et Telemedicine Benefits Those With Hard-to-heal Ulcers [17] publiées en avril 2019, mettent en évidence les bénéfices de la télémédecine avec un accès facilité aux soins spécialisés, réduisant le temps de transport des patients. L’utilisation de celle-ci facilite la collaboration entre les différents professionnels médicaux et le patient. Ce management  collaboratif dans la prise en charge des patients diabétiques porteurs d’ulcère proche de l’amputation prouve  l’utilité de la télémédecine et permet une meilleure prise en charge avec un  nombre d’amputation en diminution.

La formation et l’éducation à la santé sont des éléments importants de toute prise en charge. Des outils interactifs comme les MOOC ou “cours en ligne ouvert et massif”, offrent aux soignants mais aussi aux patients d’acquérir des connaissances en santé – mais aussi dans bien d’autre domaines – validées par des experts [18].

La recherche utilise  et s’appuie aussi sur les technologies issue de l’ «e-santé». Les usagers ont la possibilité de participer à la recherche. Ils  remplissent des questionnaires ciblés ou non qui serviront de sources et de base de données pour des travaux de santé publique par exemple.

Ainsi, la télémédecine  apporte un intérêt économique organisationnel, scientifique pour les patients et pour notre système de santé en général.

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Introduction

Le XXIème siècle voit l’émergence de nouvelles technologies à la disposition des citoyens qui deviennent les acteurs principaux de leur santé avec un accès facilité aux informations. Le développement des réseaux de communication, la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 article 119 [1] ainsi que la stratégie nationale du plan santé 2020 [2] mettent en avant l’ “e-santé”, le rôle de l’infirmière de pratique avancée et les bénéfices à l’utilisation du numérique dans la prise en charge des patients au domicile ou en milieu hospitalier.

La littérature regorge d’expressions consacrées à la santé numérique ou connectée. Les professionnels de santé parlent essentiellement de télémédecine, alors que les ingénieurs et les informaticiens du numérique parlent surtout d’e-santé. Beaucoup de termes français sont la traduction de mots utilisés dans la littérature anglo-saxonne. “E-health” se traduit en français par “e-santé”, telehealth par «télésanté». En France, le terme télésanté intègre tous les domaines de la santé numérique, mais dans les pays anglo-saxons, telehealth est surtout utilisé pour décrire les services de la télémédecine informative [3]. Elle est aussi nommée : TIC santé pour “technologies de l'information et de la communication” et, depuis plus de dix ans, l’utilisation des TIC dans le domaine de la santé est abordée dans de nombreux travaux académiques et institutionnels.

Les infirmières en pratiques avancées (IPA) sont appelées à jouer un rôle primordial dans le développement de l’e-santé [4]. Pour comprendre et mieux appréhender ce rôle, nous préciserons tout d’abord ce qu’est “l’e-santé” et quelles sont les solutions technologiques numériques mobilisables par l’IPA. Nous en étudierons 3, puis nous apprécierons l’impact de ces nouveaux outils numériques sur les pratiques soignantes avancées, sur la qualité des soins et sur la collaboration intra et inter professionnels. Nous poursuivrons par un repérage des défis techniques et économiques liés à la pratique avancée avant d’identifier les risques et atouts de ces technologies. Nous terminerons par une réflexion sur le développement de l’intelligence artificielle dans le domaine de la santé.

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La télémédecine est une forme de pratique médicale. Grâce aux technologies de l'information et de la communication (TIC), elle a rencontré des patients avec un ou plusieurs professionnels de la santé et n'a pas perdu un professionnel de la santé (médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste, Elle comprend les actes suivants [11]:

- La téléconsultation Qui est MEDICALE Une consultation à distance et en temps réel et d'EVALUER Qui est un patient de Façon globale. Consultation à terme unique, projet de soins, en tant que sujet avec ordre unique, traitement ou amamine.

- L' expertise téléphonique qui permet à un professionnel médical de prendre un avis à distance, en temps réel ou non, avec un autre professionnel médical. Cela permet par exemple de proposer une orientation thérapeutique.

- La télésurveillance qui permet à un professionnel de prendre connaissance et d'interpréter d'une base de données médicales. L'enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé. Cela permet de traiter un patient à risque, un suivi dans un cadre de prévention ou un suivi post thérapeutique [12].

- La téléassistance médicale qui permet à un professionnel d'assister à un autre professionnel médical lors d'un acte.

- La réglementation est APPORTAE par les Centres Réponse 15.

Depuis 2009, date à laquelle elle a été signée pour la première fois par la loi, par la télémédecine. C'est un nouvel outil de soins, adapté aux contraintes sanitaires grandissantes, à la population, aux maladies chroniques et aux déserts médicaux [13].

A titre d'exemple, l'interface de télémédecine «myDiabby» est un programme de télésurveillance destiné aux patients diabétiques. Une plateforme en ligne permet de relier les patients diabétiques à une équipe médicale. C'est un support de consultation, mais aussi un outil de télésurveillance, grâce à un système d'alerte intelligent et une messagerie instantanée qui permet de garder le contact patient.

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III.1. De la prévention au mieux vivre des personnes atteintes de maladie de longue durée

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III.1. De la prévention au mieux vivre des personnes atteintes de maladie de longue durée

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III.2. Qualité des soins et de la collaboration de professionnels de santé aux compétences complémentaires

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III.2. Qualité des soins et de la collaboration de professionnels de santé aux compétences complémentaires

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La connaissance et le suivi du parcours de soins d’un patient par l’ensemble des acteurs de santé présents et futurs, est indispensable à la qualité et à la sécurité des soins qui lui sont ou seront proposés. Grâce à des outils numériques d’information ou de surveillance tels que le DMP ou “myDiabby”, il est aujourd’hui possible de prendre connaissance rapidement des données médicales indispensables à une prise de décision thérapeutique ou encore à une réorientation au sein d’un parcours de soins.

The DMP on the work is not to the medical treatment of pathological chronics and cancéreuses. En effet, cet accès aura une vision globale et en temps réel des traitements et des différents examens réalisés (biologiques, complémentaires…). L'IPA, en charge de la coordination et du suivi du parcours de soins d'un patient, peut par exemple éviter la double ordonnance afin d'obtenir une qualité optimale en cas de perte. La plateforme “myDiabby”, permet une meilleure gestion des patients, un gain de temps mais aussi une meilleure collaboration médecin / médecin - médecin / paramédicaux. Au sein de son système sécurisé de dossier partagé,

Ces 2 outils et «e-santé» permettent de développer le lien ville-hôpital et de garantir un meilleur suivi du patient.

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Les nouvelles technologies du numériques utilisent massivement les données. La collecte pertinente et la bonne gestion de ces informations sont et doivent rester des priorités malgré les difficultés techniques et économiques que cela soulève.

1. La mise à jour des données : Le DMP par exemple, devra être mis à jour régulièrement mais cela demandera du temps supplémentaire aux professionnels de santé. L’une des solutions pourrait être de confier la retranscription des compte-rendus d’entretien/de consultation puis la mise à jour des DMP par les secrétaires médicales. Mais cette solution imposerait  à chacun des acteurs de santé un temps de compte rendu alors même que ce temps, beaucoup ne l’ont plus. Qu’en sera-t-il pour les IPA ? Un temps suffisant sera–t-il prévu pour qu’elles alimentent le DMP (ou tout autre interface nécessaire à leur activité) ? Et s’il n’est pas suffisamment mis à jour, le DMP pourra-t-il remplir malgré tout sa mission d’interface universelle ?

2. La protection des données personnelles : Autre exemple de difficulté technique soulevée par la collecte et la gestion de données personnelles sensibles, celle de la protection des données. Malgré des niveaux de protection numérique importants, le piratage des bases de données reste possible comme le prouve le piratage de nombreux compte Hotmail au début de l’année 2019. Et si des comptes d’adresses électroniques Microsoft ont pu être piratées qu’en est-il des forums d’association de patients : bénéficient-ils d’un niveau de protection supérieur ? Ce sentiment d’insécurité numérique peut dissuader les patients d’utiliser les nouvelles technologies de l’e-santé.

3. L’absence d’interopérabilité : En France et dans d’autres pays, il existe une absence d'interopérabilité c’est à dire l'absence de partage de données entre les différents logiciels existants. Concrètement si un professionnel de santé choisit un logiciel pour le suivi de ses patients à domicile, les données saisies, stockées et traitées ne pourront pas toujours être partagées avec les utilisateurs de logiciels concurrents sans passer par le développement d'une interface spécifique. (ex : en France plus de 50 logiciels différents rien que pour le suivi du diabète).

4. L’accès à internet : Toutes ces nouvelles technologies fonctionnent sur le réseau internet, or la couverture par ce réseau sur le territoire n’est pas uniforme. Il existe encore des zones blanches non couvertes. Dans ces zones, l’utilisation de la «e-santé» est donc impossible. De plus, les patients atteints de pathologies chroniques au domicile sont souvent âgés et l’utilisation des nouvelles technologies est souvent difficile pour eux. Enfin, Il y a aussi les inégalités sociales et le coût pour l’obtention des objets connectés.

5. Le coût des logiciels : Acquérir des logiciels coûte cher et le rapport coûts/bénéfices est difficile à estimer en raison du paradoxe de la productivité des technologies de l’information.

6. La perception médicale comme un “service à consommer” : L’accès à la santé via les divers sites internet sont à la fois un avantage et un inconvénient. En effet, le patient peut s'informer de plus en plus sur son état de santé, ses différents traitements ainsi que les différentes complications liées à sa pathologie. Cependant, sur la “toile” tout n'est fiable. Il faut être rigoureux dans nos recherches et avoir un esprit critique vis à vis des sites visités. Le patient peut mal interpréter ses symptômes et en déduire des pathologies qui ne sont pas les siennes car il n'aura pas fait de lien mais aura pris les symptômes les uns indépendamment des autres. Cela pourrait être d'autant plus dangereux que le patient pourrait accentuer une automédication.

7. Expliquer l’intérêt de ces nouvelles technologies : La “e-santé” n’est pas obligatoire mais au travers nos compétences en leadership, notre rôle est d’en expliquer les intérêts aux patients et aux différents professionnels non sensibilisés. Cet outil pourra alors devenir un objet commun pour tous et ainsi améliorer la prise en charge du patient. La maîtrise des ces technologies nécessite de nouvelles compétences pour les IPA.

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«E-santé» est un concept récent et son développement est très rapide. Son champion champion n'a pas besoin de répondre aux besoins humains, aux problèmes économiques, mais également aux objectifs et aux priorités de nos systèmes de santé.

Lorsque l'on parle de soins, il est forcément question à un moment ou à un autre, de relation entre deux personnes. On peut penser que l'on a soigné-soigné-soigné au-delà de cette relation verticale. En réalité, chacun de ces deux se nourrit de cette relation et "grandit" à travers cet échange. Pourtant, les nouvelles technologies ont pu être reliées à cette relation soignant-soigné. Comment faire pour que cette relation reste le cœur de la prise en charge du patient? Comment sont-ils offerts par de nouveaux outils numériques ne sont-ils pas proposés par les soignants? Le risque de soins déshumanisés est présent et doit être vigilant.

Les technologies numériques relatives à «e-santé» recueillent et enregistrent des informations personnelles ou confidentielles entre elles, des ressources financières, des patients, leurs conditions de vie, leur santé psychique ou physique. Il est évident que la récupération par les tiers - les assurances, les utilisateurs potentiels ou même les médecins sont facilement pris en charge par la connaissance de son dossier médical - de ce type de données confidentielles. Effet paradoxal: la possibilité d'être exposé à un risque potentiel, à pouvoir être utilisé facilement.

Un autre risque de technologies numériques a été mal interprété. Une équipe de soin qui utilise la plateforme «myDiabby», évoque ces problèmes d’interprétation, mais aussi d’autres problèmes, avec un défaut de synchronisation médecin / équipe / patient. En fait, tous les lecteurs de glycémie ne sont pas connectés à la plateforme, le patient peut alors «tricher» sur ses glycémies lorsque son lecteur n'est pas connecté et compromettre une future orientation thérapeutique. De plus, il n'est pas toujours facile à suivre en temps réel. Ceci peut être source de confusion.

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L'intelligence artificielle (IA) est apparue au milieu du XXé siècle et s'est développée à travers 2 courants. L'intelligence artificielle dite de «fort» correspond à la conception de machines capables de raisonner comme l'homme humain, avec une peur de ne pas surpasser, et de dire «faible», Capable humain dans leurs tâches [19]. L'intelligence artificielle test depuis quelques années, notamment dans le secteur de la santé. Elle a suscité beaucoup d'espoirs tant sur le plan de la qualité que sur la sécurité des soins mais aussi sur les économies qu'elle a réalisées dans ce secteur. Ses domaines d'utilisation en médecine sont nombreux: médecine prédictive et de précision, aide à la décision diagnostique et / ou thérapeutique, les robots compagnons, la chirurgie assistée par ordinateur ou encore la prévention en population générale (anticipation d'une épidémie, pharmacovigilance, etc.). Les soins infirmiers sont également importants utilisés par l'IA. TAVIE (Traitement, assistance virtuelle infirmière et enseignement) permet aux algorithmes de traitement des problèmes de santé et de modifier leurs comportements [20]. Sur les spas aussi au New Age à New York: La prévention de l'histoire chronologique des pathologies [21]. pharmacovigilance etc…). Les soins infirmiers sont également importants utilisés par l'IA. TAVIE (Traitement, assistance virtuelle infirmière et enseignement) permet aux algorithmes de traitement des problèmes de santé et de modifier leurs comportements [20]. Sur le spa aussi au New Age à New York: La prévention de l ' histoire chronologique des pathologies [21]. pharmacovigilance etc…). Les soins infirmiers sont également importants utilisés par l'IA. TAVIE (Traitement, assistance virtuelle infirmière et enseignement) permet aux algorithmes de traitement des problèmes de santé et de modifier leurs comportements [20]. Sur les spas aussi au New Age à New York: La prévention de l'histoire chronologique des pathologies [21]. assistance virtuelle infirmière et enseignement) permet grâce à des algorithmes d'aider les patients à gérer leurs problèmes de santé et à modifier leurs comportements [20]. Sur les spas aussi au New Age à New York: La prévention de l'histoire chronologique des pathologies [21]. assistance virtuelle infirmière et enseignement) permet grâce à des algorithmes d ' Les soins infirmiers sont également importants utilisés par l'IA. TAVIE (Traitement, assistance virtuelle infirmière et enseignement) permet aux algorithmes de traitement des problèmes de santé et de modifier leurs comportements [20]. Sur les spas aussi au New Age à New York: La prévention de l'histoire chronologique des pathologies [21]. assistance virtuelle infirmière et enseignement) permet grâce à des algorithmes d'aider les patients à gérer leurs problèmes de santé et à modifier leurs comportements [20]. 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Il est évident que nous avons utilisé un élément indispensable à la qualité et à la sécurité des soins. Mais son développement est très rapide et pose la question d'une éventuelle obsolescence de leurs soins tels qu'ils sont pratiqués aujourd'hui. Les soignants trouveront-ils leur place dans un parcours de soins parfaitement et uniquement balisé grâce à une intelligence artificielle? Comment opposer l'intuition du soignant - qui a fait ses preuves - à l'objectivité d'une personne qui n'a pas encore la responsabilité de la décision finale de soins? La manne financière qui représente les technologies dans la santé ne risque-t-elle pas de conduire vers une surconsommation aveugle et déraisonnable?

CÉS mise en perspective Ë des interrogatoires doivent Être en Grâce Compétences éthique (homme et la machine à), en recherche (vs Données probantes consommation déraisonnable), en direction (Développement maîtrise de l'outil numérique), en clinic (à la heuristiques prix Connaissances Nécessaires de décision finale et responsable), en collaboration intra et interprofessionnelle (formation, concertation, prise de décision, orientations thérapeutiques, etc.). Ces compétences sont celles de l'IPA qui ont joué un rôle important dans l'application des technologies numériques à la santé.

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L’intelligence artificielle (IA) est apparue au milieu du XXéme siècle et s’est développée à travers 2 courants. L’intelligence artificielle dite de niveau “fort” lorsqu’il s’agit de la conception de  machines capables de raisonner comme l’être humain (avec la crainte qu’elle ne le surpasse), et l’IA dite de niveau “faible”, capable d’aider les humains dans leurs tâches [19]. L’intelligence artificielle connaît depuis quelques années un essor remarquable, notamment dans le secteur de la santé. Elle suscite beaucoup d’espoirs tant sur le plan de la qualité et de la sécurité des soins mais aussi sur les économies qu’elle permettra de réaliser dans ce secteur. Ses domaines d’utilisation en médecine sont nombreux : médecine prédictive et de précision, aide à la décision diagnostique et/ou thérapeutique, les robots compagnons, la chirurgie assistée par ordinateur ou encore la prévention en population générales (anticipation d’une épidémie, pharmacovigilance etc…). Les soins infirmiers sont tout autant concernés par l’utilisation de l'IA. Des projets comme de la plateforme de soins infirmiers virtuels TAVIE (Traitement, assistance virtuelle infirmière et enseignement) permet grâce à des algorithmes d’apprendre à des patients à gérer leurs problèmes de santé et à modifier leurs comportements [20]. On espère aussi toucher les jeunes générations en matière d’hygiène alimentaire et de pratiques sportives en leur proposant les différentes applications souvent déjà installées sur leur smartphone car en France la prévention des pathologies chroniques est loin de se faire en amont [21].

Il est évident que l’utilisation de l’IA est aujourd’hui devenue un élément indispensable à la qualité et à la sécurité des soins. Mais son développement est très rapide et pose la question d’une possible obsolescence des soins tels qu’ils sont pratiqués aujourd’hui. Les soignants trouveront-ils leur place dans un parcours de soins parfaitement  et uniquement balisé grâce à une intelligence artificielle ? Comment opposer l’intuition du soignant - qui jusque là a fait ses preuves - à l’objectivité d’une IA qui pourtant ne portera pas la responsabilité de la décision finale de soins ? La manne financière que représentent les technologies numériques dans la santé ne risque-t-elle de nous conduire vers une surconsommation aveugle et déraisonnable ?

Ces interrogations doivent être mise en perspectives grâce à des compétences en éthique (homme et machine), en recherche (données probantes vs consommation déraisonnable), en leadership (développement maîtrisé de l’outil numérique), en clinique (connaissances nécessaire à la prise de décision finale et responsable), en collaboration intra et interprofessionnelle (formation, concertation, prise de décision, orientations thérapeutiques etc..). Ces compétences sont celles de l’IPA qui a de façon évidente un rôle important dans l‘application des technologies numériques à la santé.

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Il existe de nombreux outils en e-santé entièrement mobilisables, qui ont été transformés en lien avec la responsabilité de la ville et ceux avec qui ils ont pu être utilisés. les soins dont il est question dans la vie du patient. C'est la robotisation qui est utile dans certains actes techniques, certains inventeurs proposent des robots humanoïdes capables de retransmettre l'empathie mais qui n'oublient pas que ce sera toujours stéréotypée et que tout humain sera singulier patient ou le soignant].

Cependant, la spécificité des sciences cliniques est basée sur l'humain et l'individu…. Il semble primordial «de ne pas oublier de transmettre la passion de l'homme et du patient dans les écoles d'infirmière».

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Il existe de nombreux outils en e-santé entièrement mobilisables, qui ont été transformés en lien avec la responsabilité de la ville et ceux avec qui ils ont pu être utilisés. les soins dont il est question dans la vie du patient. C'est la robotisation qui est utile dans certains actes techniques, certains inventeurs proposent des robots humanoïdes capables de retransmettre l'empathie mais qui n'oublient pas que ce sera toujours stéréotypée et que tout humain sera singulier patient ou le soignant ].

Cependant, la spécificité des sciences cliniques est basée sur l'humain et l'individu…. Il semble primordial «de ne pas oublier de transmettre la passion de l'homme et du patient dans les écoles d'infirmière».

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Il existe de nombreux outils en e-santé entièrement mobilisables, qui ont été transformés en lien avec la responsabilité de la ville et ceux avec qui ils ont pu être utilisés. les soins dont il est question dans la vie du patient. C'est la robotisation qui est utile dans certains actes techniques, certains inventeurs proposent des robots humanoïdes capables de retransmettre l'empathie mais qui n'oublient pas que celle-ci sera toujours stéréotypée et que tout humain sera singulier patient ou le soignant [22].

Cependant, la spécificité des sciences cliniques est basée sur l'humain et l'individu…. Il semble primordial «de ne pas oublier de transmettre la passion de l'homme et du patient dans les écoles d'infirmière».

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Il existe de nombreux outils en e-santé entièrement mobilisables, qui ont été transformés en lien avec la responsabilité de la ville et ceux avec qui ils ont pu être utilisés. les soins dont il est question dans la vie du patient. C’est la robotisation qui est certes utile dans certains actes techniques, certains inventeurs proposent des robots humanoïdes capables de retransmettre l’empathie mais qui n’oublient pas que celle-ci sera toujours stéréotypée et que tout humain sera singulier, que ce soit le patient ou le soignant [22].

Cependant, la spécificité des sciences cliniques est basée sur l'humain et l'individu…. Il semble primordial «de ne pas oublier de transmettre la passion de l'homme et du patient dans les écoles d'infirmière», tous les outils nécessaires pour devenir un nouvel outil.

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Il existe de nombreux outils en e-santé entièrement mobilisables, qui ont été transformés en lien avec la responsabilité de la ville et ceux avec lesquels ils ont pu être utilisés. the care this is medish in the life of the patient's care. This is the robotization is certes utile in certain actes techniques, certains inventeurs proposent des robots humanoïdes capables de retransmettre l'empathie mais qui n'oublient pas que celle-ci sera toujours stéréotypée et que tout humain est singulier, que ce soit le patient ou le soignant [22].

Cependant, la spécificité des sciences cliniques est basée sur l'humain et l'individu…. Il semble primordial «de ne pas oublier de transmettre la passion de l'humain et du patient dans les écoles d'infirmière», all tools to as a new tool.

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Il existe de nombreux outils en e-santé tout à fait mobilisables, qui permettront à l’IPA de faire le lien entre la ville et l’hôpital et de pouvoir utiliser ses compétences en leadership afin de promouvoir une meilleure adhésion aux traitements et de coordonner les soins ce qui serait bénéfique dans l’amélioration et la qualité des prises en charge des patients. De même la robotisation est certes utile dans certains actes techniques, certains inventeurs prônent des robots humanoïdes capables de retransmettre l’empathie mais n’oublions pas que celle-ci sera toujours stéréotypée et que tout humain est singulier, que ce soit le patient ou le soignant [22].

Cependant la spécificité des sciences cliniques est basée sur l’humain et l’individu…. Il semble primordial “de ne pas oublier de transmettre la passion de l'humain et du patient dans les écoles d'infirmière”, tous ces outils sont merveilleux mais ils doivent avant tout être à notre disposition pour mieux soigner demain.

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Que ce soit pour accompagner les personnes atteintes de pathologie (s) chronique (s), les outils numériques ou autour de la santé - de nouvelles perspectives pour les patients et les soignants. S'inscrivant dans cette démarche, la plateforme «myDiabby» permet de suivre en temps réel les patients diabétiques et de les repérer un éventuel déséquilibre de leurs glycémies. Le médecin ou l'IPA peut alors adapter rapidement le traitement en cours sans que le patient puisse se déplacer à l'hôpital. Cet outil simplifié également le confort des patients ne peuvent pas se déplacer facilement, puisqu'ils leur permettent de poser leurs questions à leur équipe médicale et de leur réponse rapide.

Lancement de la télésurveillance pour améliorer le sommeil - et donc le quotidien - de patients chroniques. C'est le cas à Lille, à l'hôpital privé La Louvière où les patients souffraient d'insuffisance respiratoire grave, ventilée avec une machine médicale [14]. Lorsque les problèmes de traitement ou d'observance sont repérés, que l'on peut intervenir par téléphone ou par le patient en consultation. Cette démarche a amélioré la qualité de vie des patients suivis et si ceux-ci sont maintenant des médecins, qui ont supervisé les patients, les compétences cliniques, le leadership décisif et le leadership de l'IPA aussi dans un avenir proche.

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Le premier usage du terme «e-santé» remonte vraisemblablement en 1999. Lors d'une présentation au 7e congrès international de télémédecine ou de médecine à distance, John Mitchell, consultant australien dans le domaine de la santé, de l'internet et des technologies de l'information sur les cliniques, l'éducation et les administrations, à l'heure locale et à distance »[5]. Le terme «e-santé» recouvre un vaste domaine d'application des technologies de l'information et de la télécommunication au service de la santé. Les missions de la Haute Autorité de santé (AH) dans le domaine des logiciels de professionnels de la santé, des dossiers médicaux électroniques, de la télémédécine (avec la téléconsultation, de la téléexpertise…), de la santé mobile (avec

Le décret de compétence du 18 juillet 2018 a déclaré qu'il s'agissait d'un déséquilibre entre l'offre de soins, les déserts médicaux, le vieillissement de la population et la chronicisation. des pathologies. Ces IPA jouent un rôle important dans la modernisation de notre système de santé.

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Bénéfices et risques des objets connectés en télémédecine et santé mobile

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Bénéfices et risques des objets connectés en télémédecine et santé mobile

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Bénéfices et risques des objets connectés