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M/68세 기OO 님은 6개월 전 발생한 Lt. MCA infarction 으로 타원 f/u 중인 환자로 severe AS 에 대해 AVR 수술 후 ICU 입실하였다. 수술 직후부터 의식수준 Drowsy, 사지 muscle strength grade 5였다. POD #1 Extubation 후  “화장실 가고 싶다. 여기가 아파.” 정도의 간단한 문장 구사할 수 있음을 확인하였다. 이후 환자 agitation 심해지고 협조되지 않는 모습 보여 담당의에게 알리고 Precedex(dexmedetomidine) 0.2mcg/kg/hr 투약 하면서 양팔 신체보호대 적용하였다.

POD #2 환자 eye contact 되지 않고, 고개를 끄덕이거나 입을 벌리는 등의 간단한 지시 사항은 수행하나 질문 시 “음~, 어~, 아~” 하는 소리만 반복하였으며,  muscle strength가 Rt. arm grade 2, Rt leg grade 3로 감소하였다. 담당간호사 기록 확인 시 환자 6개월 전 Lt.MCA infarction 이 있어 Rt.weakness 및 aphasia 과거력 확인하였으며, 이에 담당간호사는 환자의 과거력과 함께 현재 의식수준 및 muscle strength 담당의에게 알렸다. 담당의 수술 전부터 있었던 증상 같으니 경과 관찰하겠다고 하였다. 이에 담당 간호사는 환자 drowsy 상태로 extubation 후 lung care 가 원활하게 되지 않음을 담당의에게 알리고, Precedex 지속주입을 중단하였다.

이후 38도 이상의 fever 발생하였고, 객담 배출이 원활하게 되지 않아 담당의 경험적 항생제로 Tazoperan 4.5g q8hr, Cravit 750mg QOD 처방하였다. 담당간호사 POC 를 활용하여 Rt.arm 에 Tazoperan skin test 시행 후 투약 카드를 버리지 않고 용해된 Tazoperan 과 함께 medication cart 위에 올려 놓았다. 담당 간호사 다른 환자를 보기 위해 자리를 비운 사이, 지나가던 간호사가 담당 간호사가 바빠 보여 모니터상에 띄워져 있는 간호투약수행기록지를 보니, skin test 가 빈칸으로 되어 있어. 이에 skin test 를 시행하기 위해 POC 확인 없이 투약카드와 약물을 준비하여 환자에게 가서 Lt arm에 skin test를 시행하였다. 시행 후 투약 수행 기록에 sign 하니, 투약 기록이 중복 생성이 됨을 확인하였다. 이에 담당간호사와 확인 후 skin test 가 중복 투약 되었음을 확인하고, 둘다 negative 확인 후 투약 수행하였다. 이후 SpO2 93-95% 로 감소하여 Nasal prong 4L/min 으로 적용하였으며, 객담 배출이 원활하지 않음을 알리고 분무요법 적용하고 처방된 Lasix 를 투약하였다.

POD#3 GFR 12로 감소하면서 Tazoperan 2.25g q6hr, Lefocin 500mg QOD로 처방 변경되어 Tazoperan 은 투약 스케줄링 재 설정 후 투약 하였으며, Lefocin 은 약국에서 수령 후 투약 하였다.  전일 Precedex 중단하였음에도 환자 obey command 도 되지 않고, 통증 자극에 불분명한 소리만 내어 주입 중이던 IV PCA 중단하고 담당의와 상의하여 Naloxone 0.4mg IVS 하였으나 의식수준은 호전되지 않았다. 이후 담당의 신경과 진료 의뢰 하였으며, 신경과 확인 후 새롭게 발생한 stroke 의심되는 상황으로 즉시 MR 검사 시행하였으며, Lt. MCA & ACA infarct, Lt. distal M1 occlusion 확인 하였으나 onset 으로 추정되는 시간으로부터 48시간 이상 경과되어 intervention 은 시행 불가함을 확인하였다. 이후 환자 self expectoration 안되며 의식저하 지속되고 영상검사 상 brain edema 증가하여 reIntubation 시행하였다.

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M/73세 이OO는 DCMP, HF로 입원하였다. 소변량 감소로 Lasix 10mg/hr로 지속주입 중이었으나 오후 1시경부터 소변량이 10~30cc/hr로 감소하였고, 환자의 dyspnea호소는 점차 증가하였다. 오후 5시에 chest X-ray에서 pulmnary edema가 증가한 것을 확인하였고 lasix를 40mg/hr로 증량하였으나 증상은 더욱 악화되었다. 식은땀을 흘리고 labored한 호흡양상, RR은 30~35회, reservoir mask 10L/min 적용 중에 SpO2는 88-90% 측정되었다.

병동 담당의가 MET에 연락하였고, vocal cord palsy F/U 위해 시행한 Neck CT상 trachea mass소견있어 E-tube 6.0ID를 이용하여 MET에서 intubation 시행하였다. 환자는 중환자실로 전동하여 인공호흡기 치료를 지속하였다.  [Difficult airway] alert를 전산에 등록하였고, 환자네임카드 옆과 팔목에 [Difficult airway]라고 표지를 하여 다른 의료진과 정보를 공유하였다.

인공호흡기 PCV 60%, PEEP 5cmH₂O, inspiration pressure 16cmH₂O, RR 18회/분으로 적용 중이었다. 당일 8PM에 E-tube cuff pressure의 balloon이 새는 소리가 들렸고, 45mmHg까지 맞추어야 leakage 없이 Tidal volume이 유지되는 것을 확인하고 담당의와 확인 후 적정 cuff pressure 압력보다 높은 45mmHg를 적용하기로 하였다.

다음날 MN경 ultiva 0.08mg/kg/min, Fresofol 0.5mg/kg/hr로 지속주입 중이었으며, GCS 4/E/6, RASS+2, CAM-ICU positive로 양팔에 장갑형 신체보호대 적용 중이었다. 환자는 자세변경을 위해 넣은 베개가 많이 불편하다며 사지를 비틀고, 베개를 넣은 부위의 반대편으로 자꾸 몸을 움직였다. 담당간호사는 환자에게 '이렇게 움직이면 안돼요! 이러면 환자분 팔만 아파요. 자꾸 움직이면 억제대 더 꽉 묶을 수 밖에 없어요!'라며 움직임을 자제하라는 주의를 주었다.

오전 4시 15분 인공호흡기에서 알람이 울려 확인해 보니 tidal variation과 호흡수가 기존 18회/분에서 25회/분로 증가되었고, 사지를 비틀며 상체를 일으키려 하고 다리로는 침상 side rail을 흔들었다. 환자의 상태를 담당의에게 notify하고 Fresofol 1mg/kg/hr로 증량하였다. 환자의 상태를 2분간 살펴보다 그 전보다 안정된 것을 확인하고 다른 환자의 자세변경하기 위해 자리를 이동했다.

오전 4시 20분에 다른 환자의 자세변경을 마치고 나오니, 이OO님의 인공호흡기 알람이 다시 울렸다. 환자 상태 확인위해 격리방으로 들어갔을 때, E-tube고정용 anchorfast의 guard가 입밖으로 밀려나왔고 E-tube가 13cm까지 빠져있었다. 인공호흡기에서는 leak 알람이 지속적으로 울렸고 환자는 침상에서 1/3가량 내려와 오른쪽으로 상체를 숙인채 신체보호대를 벗기려 애를 쓰고 있었다. 발견당시 활력징후 BP 86/49mmHg, PR 94회/분, RR 28회/분, saturation 98% 유지된 상태였다.

담당간호사는 환자에게 큰 소리로 '여기 좀 도와주세요! 아... 내가 이럴 줄 알았다. 할아버지!! 제가 이렇게 움직이지 말라고 했잖아요! 진짜! 내가 가만히 있으라고 했을 때 가만히 있지! 왜 그랬어!!'라고 말하며 주위 간호사에게 도움을 요청하였다.

Oral airway 적용 후, ambu mask bagging하며 담당의에게 알림과 동시에 intubation을 위해 E-tube 8.0을 준비하였다. 담당간호사는 difficult airway환자임을 주변에 알리고 E-tube를 6.0으로 변경을 요청한 뒤, 첫번째 intubation 시행했으나 fail했다. MET가 오전 4시25분 두번째 intubation에 실패하였고 담당의가 긴급기도확보팀에 연락하였다. 긴급기도확보팀 도착 전 SpO2 62%까지 감소하였으나 오전 4시 30분 긴급기도확보팀 대기하에 세번째 시도 끝에 E-tube 6.0ID, 24cm으로 삽관에 성공하였다. 이후 활력징후 BP 108/54mmHg, PR 117회/분, RR 25회/분, saturation 98%로 측정되었다.

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M/66세 한00님은 DM, ESRD on HD(주3회), HF 로 f/u 중 pneumonia 로 ICU 입실하여 ventilator care 종료 후 nasal prong 3L/min 적용 중이나 객담배출 원활하지 않아 간간히 oral suction 을 시행하고 있다. 장기간의 중환자실 생활로 general weakness 와 delirium 이 있어, 야간에는 수면을 독려하도록 인계 중이다.

22:00 담당간호사는 저녁 관급 식이 종료하면서 처방된 Quetapin 1T/12.5mg를 투약 하였다.  환자 DM foot 및 말초 혈류 장애로 사지 말단에 괴사성 병변 및 청색증이 있으며, 계속된 움직임으로 IBP, RR 및 SpO2 측정이 정확하게 유지되지 않아 monitor alarm 이 근무조 내내 반복되었다. 이러한 상태가 이미 몇 주 지속되었다는 것을 인지한 담당간호사는 10pm ABGA 결과 확인 후 환자의 수면 증진 및 야간 소음 관리를 위해 RR 및 SpO2 alarm을 off 시켜놓았다.

23:30 환자의 공격적인 행동 심해지고 발로 차려는 모습, L-tube 등 제거 하려는 모습 관찰되어 담당의에게 notify 하였으며, Ultian 5mg + D5W 50ml, 0.2mcg/kg/min 처방 확인 후 투약 시작하였다.

00:00 환자 수면 양상 관찰되면서 수축기압 80mmHg까지 감소하여, 환자 호명 시 고개를 끄덕이고 “응, 응” 하는 정도의 simple obey command 됨을 확인하였다. 담당의에게 전화로 notify 하였으며, 담당의 “Norpin 걸어주세요.” 라고 이야기 하였다. 담당간호사 “얼마로 줄까요?” 라고 질문하였으며, 담당의 “0.03으로 걸어주세요.” 라고 응답하고 전화 종료하였다. 담당간호사 즉시 Norpin 20mg + D5W 200ml mix 하여 0.03mcg/kg/min (1.5cc/hr)으로 주입 시작하였다. 5분 후 담당의 Norpin 4mg + D5W 200ml, 0.02mcg/kg/min 으로 처방하였으며, 담당간호사 투약 카드 출력 후 주입중이던 Norpin 에 부착하고 투약기록지에 주입 속도 및 특수 주입 속도를 기록하였다. 담당간호사 SpO2 는 간헐적으로 monitoring 되면서 SpO2 100% 가 화면에 나타났다가 사라졌다가 반복됨을 확인하고 이마형 oxysensor 를 적용 하였으며, 적용 후 안정적으로 SpO2 가 98-100 % 유지되며 수축기압도 90mmHg 로 유지됨을 확인하였다.

02:00 담당 간호사 야식 후 복귀 시 호흡수 6회/분, SpO2 85% 측정되고 있음을 발견하였으며, 호명시 obey command 안됨을 확인하고 즉시 담당의에게 전화로 notify 하였고, 담당의 “Ultian 중단하고 지금 바로 ABGA 하고 VM 50%로 걸어주세요.” 라고 응답하였다. 담당간호사 투약 수행기록지에 Ultian 중단 기록 후 ABGA 시행하고 VM 적용 하였으며, ABGA 결과 pH 7.21 CO2 58 pO2 63 BE-6.3 Bicarbonate 21.9 SpO2 82 Lactic acid 4.5 Hct 29.0 확인하였다. 즉시 oral suction 시행하였으며 yellowish 한 양상의 가래가 다량 배출되었다. Suction 후에도 SpO2 계속 90%으로 유지되어 담당의 처방에 따라 HFNC setting 후 80% 45L 로 적용하였고, 적용 중 infusion pump 를 조작하지 않은 것을 발견하고 주입중이던 Ultian 을 중단하였다. 이후 SpO2 는 93-94 % 유지됨을 확인하였다.

02:10 수축기압 65mmHg 측정되어 담당의에게 notify하였으며 담당의가 "Norpin 0.06mcg으로 변경해주세요."라고 하여 동료간호사가 수액에 부착된 norpin 투약카드 확인 후 15cc/hr로 용량 변경하였다., 02:15수축기압 180mmHg로 상승하여 담당간호사가 재확인해보니 norpin 0.3mcg/kg/min으로 주입되고 있음을 발견하여 norpin 재계산 후 3cc/hr로 변경하였다.

04:00 환자 의식상태 호전없어 담당간호사 f/u ABGA 시행하면서 BST 시행하였으며, ABGA 결과 pH 7.33 CO2 43.9 pO2 51.5 BE -2.6 Bicarbonate 23.0 SpO2 93.7 Lactic acid 2.3 Hct 29, BST 측정 결과 48mg/dl 임을 확인하고 담당의에게 알렸다. 담당의 D50W 50cc 투약하고 Intubation 진행하기로 결정하였다.

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F/64세 김OO님은 DCMP로 2번의 HT시행하였고, ESRD로 perm catether를 통해 월/수/금 투석을 진행하던 분으로 최근 기침과 가래가 증가되어 ER에 내원했다. ER에서 촬영한 chest X-ray에서 RUL, RLL, LLL에 폐렴 소견이 보이고, respiratory failure가 악화되며 intubation을 시행하였다. Cardiogenic shock으로 ECMO까지 삽입 후 중환자실로 입원하였다.

ECMO 유지 중으로 [AMC 성인heparinization protocol]를 적용하며 aPTT f/u하였고, HD #4일째 되는 날부터 ECMO catether 삽입부위에 출혈이 생겨 Standard dose에서 Low dose로 변경하였다.

다음날 아침 7시경 전날 밤번 간호사는 아침 lab을 확인하며 Hb이 10.4g/dL에서 6.9g/dL로 감소한 것과 ECMO cathther 삽입부위의 약간의 oozing bleeding외에는 다른 출혈 증상이 없음을 인계하였다. aPTT 75.4sec로 Heparin 2cc/hr(80U/hr)를 감량해야 함을 확인하고, 인계 마무리 후에 조절하기 위해 먼저 [투약수행기록지]에 2cc감량한 24cc/hr(960U/hr)를 저장하였다. 인계가 끝난 뒤, 낮번 간호사는 근무전 환자파악을 위해 적어놓은 시트를 이용하여 지속주입 약물 속도를 확인하였고 Heparin을 26cc/hr(1040U/hr)로 유지하였다.

낮번 간호사는 오전 7시 40분에 환자의 상태를 확인하면서 추가 출혈 증상이 없는지 확인하였다. E-tube 흡인할 때 약간 blood tinged sputum이 보였고, L-tube를 regurgitation했을 때 약간의 blood clot이 보였다. Lung sound는 both lower lobe 부위에 coarse crackle이 들렸고 장음은 hypoactive하고 복부가 2일 전보다 많이 부풀어 있었다. 복부둘레가 109cm인 것을 담당의에게 알렸으나 전날과 비슷해 보인다며 좀더 지켜보고 4시간 후에 한번더 복부둘레를 측정해 보자고 하였다.

4시간 뒤 측정한 복부둘레가 112cm으로 늘었으며, L-tube 배액색도 old bloody, 150cc 배액되었다. ECMO flow가 1.57-3.15L/min로 불안정하고 mBP 45mmHg까지 감소하여 담당의에게 바로 notify하였다. 담당의는 Norpin 0.04 mcg/kg/min, RBC 2U과 [CT,abnomen- with Enhance]가 처방하였다. 담당간호사는 CT에 필요한 동의서, 20G IV route, 6시간 NPO를 확인하고 CT를 찍기 위한 이동 준비를 하였다.

ECMO 적용환자로 담당의, 전담간호사, 심폐기실 간호사, 조무원님이 함께 CT를 찍고, 20분 뒤에 중환자실로 되돌아왔다. CT 후 환자의 활력징후는 mBP 50mmHg, PR 112회/분, RR 18회/분, saturation 98% 측정되었다. Elctrode를 붙이기 위해 환의를 열었을 때 가슴부터 엉덩이 밑까지 rash가 가득한 것을 확인하였다. 급히 환자 상세정보를 살펴보니 [alert]- 조영제에 두드러기, 가려움증, 부종 증상이 입력되어 있는 것을 확인하였다. 담당의에게 위의 사실을 알리고 바로 peniramine 4mg을 투약하고, CT상 Rt. CFA 부위 bleeding소견 보여 바로 혈관조영실로 이동하였다.

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1. 위의 사례에서 환자안전사고의 주요 문제는 무엇인가요?
담당의에게 환자상태 사정내용을 더 적극적으로 알리지 않음.

2. 간호행위 중 환자에게 도움이 된 행동은 어떤 것인가요?
담당간호사가 환자를 지속적으로 사정하여 담당의에게 알리고 중재를 시행하도록 함. 예를 들어 muscle weakness 확인 후 알림, lung care가 안됨을 알리고 precedex 중단  등.

3. 위의 사례에서 추가적으로 고려할 수 있는 문제가 있을까요?

환자 약물 투여 전 POC 확인 및 전산화면 조회하기.
항생제 성분명을 확인하고 투약 스케줄링하기.

4. 다음과 같은 환자안전사례의 발생을 예방하기 위해 어떤 점을 더 고민하면 좋을까요?
1. 과거력도 중요하지만 수술직후의 상황이기 때문에 급성기 변화를 더 적극적으로 알린다.
2. 약물 투여 시 담당간호사가 아니라면 담당간호사에게 한 번 더 확인하고 도와준다. 그리고 POC 확인과 전산 조회하기 등 기본에 충실한다.
3. 환자 상황과 약물 투여를 비교하여 생각하고 투여한다.

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1. 위의 사례에서 환자안전사고의 주요 문제는 무엇인가요?
1.헤파린 속도조절 투약사인만 하고 속도변경 누락
2.검사 전 alert 확인 누락으로 중재없이 CT, enhance 검사

2. 간호행위 중 환자에게 도움이 된 행동은 어떤 것인가요?
*환자 상태 변화에 따른 빠른 assess(Abdomen 둘레확인, bleeding sign check.)
* 혈압 저하 시 대한 적절한 대처
*검사 후 부작용 발생에 대한 원인확인 및 처치

3. 위의 사례에서 추가적으로 고려할 수 있는 문제가 있을까요?
*정규lab상에서 hb감소된것은 미처 생각하지 못하고 헤파린 속도변경에만 의지하고 추가적인 중재가 부재했다.
* 헤파린프로토콜에서 전날 hb lab수치가 급격히 감소되었을 때 담당의와 확인 및 약물 중단에 대한 고려가 있으면 예방이 가능해 보인다
*추가적인 출혈증상이 보였으나 중재가 늦어졌다.
*급한 상황에서 ct를 보내다보니 alert확인이 누락되었고 또한 검사실에서도 검사실인수인계를 통한 확인이 부재했다.

4. 다음과 같은 환자안전사례의 발생을 예방하기 위해 어떤 점을 더 고민하면 좋을까요?
4-1
*인계를 하는 시점에 투약변경이 필요 할 시 인계자와 인수자가 같이 조절을 확인하도록 한다. 혹은 인계전에 이중 확인 후 해당 수행내용을 인계한다.
*인계자도 인수인계전 적어놓은 약물용량이 아닌 환자 확인 직전 투약수행기록지를 확인해 속도를 재확인해야한다.

4-2
*검사 전 이송신청 시 검사실인수인계를 활용하여 검사실과 추가확인이 되도록 한다.
*급한 상황에 누락 될 수 있으니 환자 입실 시 alert에 대한 정보를 전산만이 아닌 환자 모니터혹은 m.cart에 육안으로 보일 수 있게 공유한다. 혹은 타부서와의 공유를 위해 alert팔찌를 적용해 공유한다.
*조영제 alert있는 환자 시 담당의가 조영제검사 처방입력 시 경고팝업을 띄우거나 간호사 처방확인 시에 팝업을 올리도록한다

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1. 위의 사례에서 환자안전사고의 주요 문제는 무엇인가요?
- 적절한 양의 sedation약물을 적용하지 않음.
- 흉부 억제대를 적용하지 않음.
- 긴급기도확보팀이 difficult airway 인 환자임에도 불구하고 조기 인공기도 삽입을 하지 않음.
- RR 증가와 Tidal variation의 근본적인 원인을 사정하지 않은채 agitation 에만 집중함.

2. 간호행위 중 환자에게 도움이 된 행동은 어떤 것인가요?
-notify 하여 fresofol 증량한 것
- 담당의와 확인하여 E tube 위치가 잘 고정될 수 있도록 cuff pressure 기준을 상향 조절한 것
- 신체보호대 적용한 것
- 공격적인 행동 자제 필요성에 대한 교육
- diffcult airway임을 확인하고 E tube 8.0->6.0으로 바꾼 것

3. 위의 사례에서 추가적으로 고려할 수 있는 문제가 있을까요?
- 비계획적 탈관을 예방하기 위한 간호중재가 이뤄지지 않음.

4. 다음과 같은 환자안전사례의 발생을 예방하기 위해 어떤 점을 더 고민하면 좋을까요?
- 베개를 제거하는 등 환자의 요구에 신속 대응을 하면 좋을 것 같습니다.
- 4A15-20 사이에 환자 agitation에만 집중하고 환자의 E tube 를 사정한 기록이 없음
- 공격적인 행동(side rail 흔들기/ 호흡수 증가) 발생의 근본적 원인(통증)사정하면 좋을 것 같습니다.
- 신체보호대을 올바르게 묶는 방법을 상기하면 좋을 것 같습닏다.
-2시간마다 E tube 위치 재사정하면 좋을 것 같습니다.

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1. 위의 사례에서 환자안전사고의 주요 문제는 무엇인가요?
1) 모니터 알람을 의사와 확인하지 않고 끈 것
2) 응급 상황이 아닌데 norpin 투약을 구두 처방으로 받은 것이 적절성에 어긋남
3) ultian 중단 행위를 시행하지 않고 투약 기록지에만 기록한 것
4) norpin 용량 변경 시 동료간호사의 잘못된 도움
5) 의식 저하 시 미리 BST를 확인하지 않은 것(의식 저하 프로토콜을 준수하지 않음)

2. 간호행위 중 환자에게 도움이 된 행동은 어떤 것인가요?
1) 4A에 의식 저하 시 처방이 없어도 ABGA + BST를 시행한 것
2) 담당간호사가 norpin 용량을 재확인한 것
3) saturation이 떨어질 때 oral suction을 시행 해 가래를 배출한 것
4) oxysensor를 이마형으로 변경한 것

3. 위의 사례에서 추가적으로 고려할 수 있는 문제가 있을까요?

1) oxysensor 변경 후 monitor 알람을 켰다면 더 빨리 발견했을 것 같다.
2) Delirium 환자에게 ultian 대신 precedex가 더 좋은 선택이 아니였나 생각해볼 수 있을 것 같다.
3) 환자의 상태가 악화되어도 4시가 되어서야 의사가 나온 것이 아쉽다

4. 다음과 같은 환자안전사례의 발생을 예방하기 위해 어떤 점을 더 고민하면 좋을까요?

1) 알람을 범위대로 설정하고 끄지 않는다. 담당의와 확인 후 끄더라도 야식으로 자리를 벗어날 때 알람을 켜고 옆 간호사에게 사실을 알렸으면 좋겠다.
2) 고위험 약물의 처방을 구두절차에 따라 확인 후 투약했으면 좋겠다.
3) 구두 처방의 적절성을 검토하면 좋겠다.
4) 약물 용량 변경 시 투약카드 붙일 때 담당간호사가 한 번더 확인 후 시행했으면 좋겠다.

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1. 위의 사례에서 환자안전사고의 주요 문제는 무엇인가요?
비계획적 탈관

2. 간호행위 중 환자에게 도움이 된 행동은 어떤 것인가요?
-difficult airway alert 등록
-balloon 새는 소리가 들려 pressure 높게 적용
-움직이면 안됨 설명교육
-agutation으로 pofol증량
-인공기도확보팀에게 빠른 도움 요청
-E-tube 재삽관 전 빠른 준비
-E-tube 삽관 전 8.0ID임을 확인하고 difficult airway임을 알리고 즉시 6.0ID로 변경 후 삽관 진행함

3. 위의 사례에서 추가적으로 고려할 수 있는 문제가 있을까요?
-흉부 억제대 적용
-환자가 어느 부분이 불편한지 충분한 의사소통
-체위변경에 대한 충분한 설명
-sedative에 대한 담당의와의 충분한 논의
-자리를 떠날 때 주변 간호사에게 도움요청
-difficult airway이기에 곧바로 MET와 긴급기도확보팀 둘 다 연락을 한다
-CXR, 호흡양상, sputum양상을 확인하여 환자의 상태변화를 관찰한다

4. 다음과 같은 환자안전사례의 발생을 예방하기 위해 어떤 점을 더 고민하면 좋을까요?
-탈관 고위험군임을 부서원과 공유하여 비계획적 탈관이 발생하지 않도록 예방한다(자주 관찰)
-leak 발생했던 환자이기에 cuff pressure 자주 측정하여 leak 발생하지 않도록 한다
-환자 현황판에 difficult airway임을 표시하여 긴급상황 발생 시 모두가 알 수 있도록 한다

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1. 위의 사례에서 환자안전사고의 주요 문제는 무엇인가요?
- Alarm off
- 부정확한 구두지시 수행write down read back confirm)
- 처방 속도 잘못냄
- 바코드 붙일 때 약물 5right 확인하지 않음
- 펌프 조작 수행 후 기록하는 프로세스 지키지 않음
- 의식저하 프로토콜을 시행하지 않음(bst측정 지연)
- 투약오류 상황을 공유하지 않음

2. 간호행위 중 환자에게 도움이 된 행동은 어떤 것인가요?
Oxysenosor이마형부착
빠른 noti
적절 oral suction
투약오류상황의 빠른 발견 후 용량 재계산

3. 위의 사례에서 추가적으로 고려할 수 있는 문제가 있을까요?
환자의 본질적 문제는 무엇인지(ultian seroquel등 과도한 sedation or 호흡수저하를 유발하지 않는 다른 sedative, 많은 가래, 저혈당)
DM 기저질환 있는 환자 의식저하시 bst측정필요함

4. 다음과 같은 환자안전사례의 발생을 예방하기 위해 어떤 점을 더 고민하면 좋을까요?
- 구두지시 처방 시 적절한 프로세스 이행(write down read back confirm) + 메모지 및 기록 후 처방 확인 후 투약 바코드 부착 및 약물 용량 재확인
- 고위험약물 투약 시 이중확인 수행
- 적절한 alarm range설정 및 on 확인
- 저산소증 및 의식저하 프로토콜 숙지

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1. 위의 사례에서 환자안전사고의 주요 문제는 무엇인가요?

-heparin 투약 에러
-alert확인 누락

2. 간호행위 중 환자에게 도움이 된 행동은 어떤 것인가요?

-출혈 증상 지속 사정
-복부둘레 새로측정

3. 위의 사례에서 추가적으로 고려할 수 있는 문제가 있을까요?

- heparin을 계속 유지
- 추가 lab을 하는 등 7시 40분 사정 이후 4시간동안 지켜봄

4. 다음과 같은 환자안전사례의 발생을 예방하기 위해 어떤 점을 더 고민하면 좋을까요?

-고위험위약품 이중확인 및 투약에러 방지를 위해 간호행위 후 전산기록 및 인계시간에 변경사항있을 시 구두로 한번 더 말하기
- 검사전 alert확인을 위해 의사처방이나 전처치표와 같은 시스템 개선