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analyse approfondie des causes
identification des barrières de sécurité

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déclaration en interne
cotation de gravité

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GRILLE ALARM UOMV modifiable

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déclaration externe

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Portail de signalement des événements sanitaires indésirables

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mise en oeuvre d'axes d'amélioration
groupe de travail à J0/ J5/ J10/ J30
référent(s) gestion des risques

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recueil du témoignage des parties prenantes

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déclaration externe 2ème partie
analyse détaillée
actions entreprises

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évaluation des résultats par l' ARS
exploitation nationale du CREX de l'HAS

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Revue de Morbidité/ Mortalité

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Les points clés

- De QUOI s'agit-il ?

Une revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas cliniques pour lesquels est survenu un événement indésirable associé aux soins (EIAS) ou toute complication inattendue qui a causé ou non (si arrêté à temps) un dommage aux patients. Cette analyse vise à permettre une réflexion générique sur les circonstances de survenue et sur d'éventuelles actions à mettre en œuvre pour éviter la récidive d'un tel événement.

Cette démarche de retour d'expérience (aussi qualifiée d'apprentissage par l'erreur) est un outil d'amélioration des pratiques et peut être aussi un support pédagogique en milieu académique. Ce maintien (voire acquisition) des compétences fait de manière non culpabilisante a prouvé son utilité et efficacité.

Une RMM associe tous les professionnels concernés par l'EIAS ou sa prise en charge, avec un soutien méthodologique adéquat, dans un climat de bienveillance indispensable. Ses objectifs sont :

la description précise de l'événement indésirable ainsi que du contexte clinique, prenant en compte, dès que possible, le témoignage du patient ;

l'analyse détaillée des causes immédiates et profondes ayant conduit à l'EIAS ;

le repérage des barrières de sécurité (barrières de prévention et de récupération de l'événement en cours, barrières d'atténuation de ses effets)qui ont été efficaces et aussi cellesqui ont cédé ou qui étaient manquantes.

La RMM associe, si besoin, l'élaboration d'un plan d'actions destiné à prévenir mais aussi à favoriser la détection et la récupération à temps, d'un événement de même nature.
La nature de ces actions sont très variables. Elles peuvent se limiter à une mise au point en séance, suivi d'une diffusion ultérieure aux non-participants. Dans des cas plus complexes, des plans d'actions plus poussés peuvent être nécessaires, pouvant conduire à une réorganisation des processus de prise en charge ou des conditions de travail, voire dans des cas extrêmes à s'interdire temporaire certaines pratiques ou activités. Ces actions correctives sont, selon les cas, suivies et évaluées.

Les personnes en charge de la RMM doivent assurer le partage d'informations (enseignements et recommandations tirés de l'événement) aux professionnels concernés, , en vue de renforcer la solidité du processus de soins concerné et la résilience des équipes.

Une RMM ne vise en aucune manière à préciser les responsabilités individuelles d'un événement particulier, mais à étudier le mode de survenue des EIAS et la manière de prévenir leur récidive. Son objectif est de tirer expérience de ce qui est survenu pour améliorer la sécurité des patients
- QUI peut le faire ?

Une RMM peut être réalisée dans un établissement de santé, un réseau de santé, un groupe d'analyse de pratiques entre pairs et, quel que soit le secteur d'activité, par une équipe de professionnels travaillant habituellement ensemble.

- COMMENT le faire ?

Il ne suffit pas de se réunir autour d'une table pour " faire une RMM ", même si c'est le préalable indispensable. Pour en assurer la meilleure faisabilité et efficacité, la HAS propose différents supports opérationnels :

Des supports Power Point prêts à l'emploi, sous trois formats :

un format long, dit " pédagogique ", pour favoriser la prise en main de cette méthode par des néophytes ;

un format court, pour ceux qui connaissent la méthode mais qui ne l'utilisent qu'irrégulièrement ;

un format ultra-court pour ceux qui font des RMM très régulièrement.

Un guide opérationnel donnant les informations nécessaires pour faciliter la mise en œuvre de la RMM et valoriser cette démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Un document spécifique sur la RMM en médecine générale est également disponible.

Et pour ceux qui veulent aller plus loin, un guide détaillé sur l'analyse des EIAS : Haute Autorité de Santé - L'analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d'emploi (has-sante.fr).

Une précaution indispensable
La RMM est une méthode d'évaluation et d'amélioration des pratiques professionnelles. Il s'agit de décrire les faits et d'analyser des situations s'étant produites, pour apprendre et comprendre afin d'agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins, sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher un coupable ou un responsable.

Dans ce but, et aussi avec un souci d'appropriation par les professionnel et d'optimisation de la déclaration et de l'analyse des EIAS, il est essentiel de mettre en œuvre une anonymisation des données de la RMM, tant dans le contenu que dans ses conclusions (y compris dans son compte-rendu). En effet, une RMM a pour but d'étudier une situation clinique, de manière générique, pour en tirer des enseignements et éviter une récidive de l'EIAS.

Vidéos pédagogiques RMM

Préparer et organiser

Déroulement d'une séance

Que faire après une réunion ?

RMM et simulation

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Revue de mortalité et de morbidité (RMM)

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Une revue de morbidité et de mortalité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d'une complication, ou d'un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.

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analyse des barrières de sécurité
arbre des causes
méthode TEMPO