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Esta é uma das causas mais comuns e pode incluir falhas no planejamento do tratamento, como: cálculos equivocados de doses, definição imprecisa da área a ser tratada, falhas na inserção de informações no sistema de planejamento. Falhas na administração do tratamento, como: posicionamento inadequado do paciente, escolha equivocada de parâmetros na máquina de radioterapia, falha na verificação da identidade do indivíduo. Comunicação inadequada, como: erros de comunicação entre os integrantes do time (médicos, físicos, técnicos). Falta de capacitação, quando a equipe está despreparada ou desatualizada em relação aos procedimentos e equipamentos. E a não conformidade com protocolos, como: desvio dos procedimentos operacionais padrão, estabelecidos para assegurar a segurança do paciente.

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Embora a radioterapia seja uma terapia eficaz, ela envolve várias etapas, e erros podem acontecer. No entanto, a boa notícia é que muitos desses erros podem ser evitados com práticas de segurança adequadas. A prevenção de acidentes em radioterapia é fundamental e envolve uma abordagem multidisciplinar com foco em:

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Embora os equipamentos de radioterapia sejam sofisticados e possuam sistemas de segurança, falhas podem ocorrer, como: problemas técnicos que resultam em doses equivocadas ou na suspensão imprevista do tratamento, falhas de software ou de hardware que impactam os cálculos de dosagem ou a visualização do plano terapêutico. E a calibração errônea pois se os aparelhos não forem corretamente calibrados, a quantidade de radiação recebida pode ser diferente da desejada.

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Acidentes em radioterapia, embora raros, podem ocorrer e ter consequências sérias para os pacientes. Eles podem ser definidos como eventos não intencionais que levam a uma exposição à radiação significativamente diferente da planejada para o tratamento. Nos tratamentos terapêuticos, as doses são administradas deliberadamente em níveis conhecidos por causar efeitos determinísticos, com uma faixa muito restrita para operar de maneira segura. Em procedimentos médicos intervencionistas, a dose pode atingir ou até superar limites de radiação na pele, o que pode ser inevitável dependendo dos benefícios e riscos do procedimento.

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Ausência ou inadequação de verificações independentes dos planos de tratamento e da administração da radioterapia, ou seja, a não conformidade com o controle de qualidade do equipamento. Documentos inadequados, sendo estes incorretos ou incompletos podendo dificultar a identificação de falhas e assegurar a continuidade do tratamento seguro. Sobrecarga de trabalho e escassez de profissional, pois as condições de trabalho impróprias podem elevar a probabilidade de falhas da equipe. E a introdução de novas tecnologias, aonde erros podem ocorrer durante a implementação de novos sistemas ou equipamentos se não houver treinamento adequado e validação dos processos.

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Em resumo, acidentes em radioterapia são eventos raros, mas que podem ter graves consequências. A compreensão das causas e a implementação de medidas preventivas robustas são essenciais para garantir a segurança dos pacientes durante o tratamento.

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Implementação de programas rigorosos de controle de qualidade e manutenção regular dos equipamentos, garantindo a precisão e segurança dos tratamentos.

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Capacitação contínua de todos os profissionais envolvidos, garantindo que estejam atualizados e preparados para operar os sistemas e seguir os protocolos corretamente.

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Seguir rigorosamente os protocolos e procedimentos operacionais, utilizando checklists e barreiras de segurança para reduzir erros humanos.

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Fomentar um ambiente aberto onde erros podem ser discutidos sem punição, além de garantir comunicação clara e eficaz entre todos os membros da equipe e com os pacientes.

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Erros nas doses de radiação, seja maior (superdosagem) ou menor (subdosagem) do que o prescrito, podem causar efeitos graves e comprometer o tratamento eficaz do câncer.

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Erros nos sistemas de planejamento de tratamento ou no mau funcionamento dos equipamentos de radioterapia podem resultar em doses incorretas, afetando a segurança e eficácia do tratamento.

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Direcionar a radiação para a parte incorreta do corpo pode levar a danos em tecidos saudáveis e falha no tratamento da doença.

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A administração de radioterapia no paciente incorreto pode resultar em danos irreversíveis e comprometimento do tratamento.

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Estimativas indicam que, se extrapoladas para um cenário global, as lesões induzidas por radiação podem somar centenas de casos anuais, principalmente em procedimentos de fluoroscopia intervencionista e radioterapia de feixe externo. Esses procedimentos são amplamente utilizados, fazendo com que até taxas pequenas de lesões resultem em números substanciais.

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https://youtu.be/_4VEtLsGWhY?si=JU7Ly81YikvZBFzM