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Omar Axel Almejo Urdiano

Carmen Victoria Cuevas Martínez

Pablo Hernan Sandoval Villaseñor

Miguel Aldair Vázquez Tapia

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La valoración clínica de la voz  permite al médico identificar patologías que  se estén desarrollando a nivel de la laringe. Una alteración de las condiciones fisiológicas nos van a llevar a una alteración de la producción de la voz.

En este caso  se aborda disfonía que puede tener diferentes entidades causales como lo son la laringitis aguda, la cual es muy común debido a que se relaciona con las enfermedades respiratorias superiores y es necesario determinar de manera clínica a fin de evitar complicaciones.

La laringitis crónica, que aborda nódulos y pólipos laríngeos, así como la parálisis de las cuerdas vocales además de papilomatosis. Dependiendo de la entidad es como se abordará el tratamiento. Es importante observar que de manera clínica puede no ser suficiente por lo que se necesitan de metodos de imagen para aclarar de que patología se trata.

De igual manera, es importante una exploración física adecuada de las cuerdas vocales que nos pueda orientar a una lesión del nervio vago o laríngeo recurrente,  con disfunción o parálisis unilateral o bilateral que se puede observar mediante la disposición de las cuerdas vocales en relación con la línea media durante la inspiración y la fonación.

Así mismo, la disfonia que dura más de dos semanas, en ausencia de síntomas de una infección aguda de las vías respiratorias superiores, requerirá un examen otorrinolaringológico completo, particularmente en pacientes con antecedentes de consumo de tabaco o alcohol para descartar cáncer laríngeo. Es muy importante su diagnóstico temprano, para llevar a cabo un tratamiento oportuno.

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1. Basterra, J. (2015). Otorrinolaringología y patología cervicofacial (2nd ed.). Elsevier.

2. Bennett, J., Dolin, R., Blaser, M. (2015). Mandell, Douglas y Bennett, enfermedades infecciosas (8th ed., pp. 787-788). Elsevier España.

3. Brunch, J.M., Kamani, D.V. (2020). Hoarseness in adults. Uptodate.com. Recuperado el 2 Noviembre 2020, de https://www.uptodate.com/contents/hoarseness-in-adults.

4. Ferri, F. (2020). Ferri's Clinical Advisor 2021 (1ra ed., pp. 829-829.e1). Elsevier.

5. Lalwani A.. (2009). Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología, cirugía de  cabeza y cuello (2nd ed.). McGraw-Hill.

6. Secretaría de Salud. (2010). Diagnóstico y Tratamiento del Carcinoma Epidermoide de Laringe, México.

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Recidiva locorregional sin radioterapia previa:

Resecable:

Cirugía +/- radioterapia +/- quimioterapia o,

Radioterapia +/- quimioterapia concomitante.

No resecable:

Quimioterapia +/- radioterapia +/- Terapia de soporte.

Recidiva locorregional / Segundo primario con radioterapia previa:

Resecable:

Cirugía +/- radioterapia +/-  Valorar irradiación.

No resecable:

Quimioterapia +/- Terapia de soporte.

Cirugía de rescate (si es factible) o Terapia de Soporte.

Metástasis a distancia:

Quimioterapia paliativa  +/- Terapia de soporte.

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Laringectomía total +/-  disección de cuello +/- radioterapia. o,

Órgano preservación:

Quimioterapia de inducción, 2 ciclos o,

Quimio-radioterapia concomitantes.

Vigilancia:

Durante el primer año: exámen físico cada 1 - 3 meses, con  rx de tórax y TSH cada 6 - 12 meses en caso de radioterapia.

Durante el segundo año: control cada 2 - 4 meses.

Del 3er -5to año: control cada 4 - 6 meses.

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Radioterapia:

Recurrencia.

Cirugía conservadora vs radical +/- disección de cuello o,

Quimioterapia vs re-irradiación.

Resección endoscópica vs Cirugía órgano conservadora:

Si enfermedad residual = Cirugía de rescate.

Vigilancia:

Durante el primer año: exámen físico cada 1 - 3 meses, con  rx de tórax y TSH si existió radiación.

Durante el segundo año: control cada 2 - 4 meses.

Del 3er -5to año: control cada 4 - 6 meses.

Después de del 5to año: control cada 6 - 12 meses.

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Carcinoma laríngeo. Laringectomía total.

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Laringoscopia directa con tecnología láser CO ₂ o microelectrodos.

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La biopsia es necesaria para confirmar el diagnóstico

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Informa de la extensión, del grado de infiltración de los espacios paraglótico, preepiglótico y glótico, y de la afectación de cartílagos laríngeos si la hubiera; al igual que sobre la existencia de adenopatías cervicales.

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Laringoscopia indirecta y la endoscópica

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Laringoscopia indirecta y la endoscópica

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Tienen un interés capital para el diagnóstico clínico: valoran la extensión de las lesiones y la movilidad laríngea. Así, cuando una hemilaringe (cuerda vocal y banda) está fija por el tumor, podemos asegurar que se trata de un tumor transglótico, aunque en la exploración pueda parecer un tumor pequeño. En ocasiones se recurre a la laringoscopia directa en suspensión

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La inspección y la palpación valoran la simetría laríngea externa y aumentos de volumen, la movilización manual de la laringe y las cadenas ganglionares del cuello (localización, tamaño, número, crecimiento y movilidad).

La laringoscopia indirecta y la endoscópica tienen un interés capital para el diagnóstico clínico: valoran la extensión de las lesiones y la movilidad laríngea. Así, cuando una hemilaringe (cuerda vocal y banda) está fija por el tumor, podemos asegurar que se trata de un tumor transglótico, aunque en la exploración pueda parecer un tumor pequeño. En ocasiones se recurre a la laringoscopia directa en suspensión

La TC nos informa de la extensión, del grado de infiltración de los espacios paraglótico, preepiglótico y glótico, y de la afectación de cartílagos laríngeos si la hubiera; al igual que sobre la existencia de adenopatías cervicales.

La biopsia es necesaria para confirmar el diagnóstico

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No tienen una sintomatología precoz, puesto que se trata de tumores muy evolucionados. Los síntomas de consulta corresponden a los tardíos de cualquier localización, a los que se suman síntomas de otras localizaciones. En definitiva, la clínica consiste en una combinación más o menos completa de disfagia, odinofagia, disfonía y disnea.

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Los primeros síntomas aparecen cuando el tumor es transglótico y ha crecido lo suficiente como para obstruir la luz traqueal y causar disnea, o para afectar a la cuerda vocal, produciendo disfonía.

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Síntomas precoces

Disfonía y tos irritativa son los primeros síntomas.

Síntomas tardíos

Disnea, disfagia y odinofagia

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Prevenir aspiración.

Traqueostomía: en presencia de estridor o IVRA. Con globo para prevenir aspiración.

Nutrición adecuada.

Sonda de gastrostomía percutánea: nutrición enteral a largo plazo.

Técnicas de lateralización: parálisis estable.

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Los síntomas suelen describirse como una aparición reciente de voz grave o disfonía con disminución de la proyección de la voz asociada a tos seca; también puede tener dolor de garganta, tos, congestión nasal y rinorrea acompañantes.

Exploración física
Laringe con eritema difuso, edema e ingurgitación vascular de las cuerdas vocales y, en ocasiones, ulceración de la mucosa

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Síntomas precoces

Disfagia y odinofagia son los primeros síntomas.

Otalgia refleja y parestesias faríngeas.

Síntomas tardíos:

Disfonía, esputos hemoptoicos.

Disnea.

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Los síntomas del cáncer laríngeo en las primeras fases varían según la localización y tienen un carácter muy definido.

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Signos y síntomas

Voz aspirada débil con antecedente de asfixia o disfagia.

Disnea al ejercicio

Disartria

Cuerdas vocales en posición intermedia.

Abertura glótica satisfactoria al reposo.

¿Alteración de N. glosofaríngeo / N. hipogloso?

Parálisis de la lengua

Pérdida reflejo nauseoso

Estudios de imagen

RM: descartar enfermedad del tallo cerebral.

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Laringitis crónicas con displasias grave.

Virus , como el del papiloma humano.

Factores genéticos vinculados a los oncogenes.

Factores ambientales y laborales (asbestos, etc.).

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Es el principal agente etiológico. Su acción se debe a los hidrocarburos de la combustión (benzopireno). El efecto es proporcional a la cantidad de cigarrillos consumidos. Los cigarrillos de tabaco negro y los que no tienen filtro poseen una mayor actividad carcinógena.

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Los cánceres del vestíbulo laríngeo son más frecuentes en personas que fuman y beben habitualmente. En esta región alta de la laringe, la acción oncogénica alcohólica se hace por contacto directo. El alcohol y el tabaco asociados tienen un efecto multiplicativo en lo que se refiere a la actividad carcinógena. La inflamación difusa originada por el alcohol en la vía digestiva superior favorece la acción del tabaco.

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Quirúrgico:

Traqueostomía: tubo sin globo es conveniente.

Lateralización con sutura de la cuerda vocal (recuperación 50%).

Aritenoidectomía láser

Cordectomía unilateral o bilateral.

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Signos y síntomas

Estridor después de una infección de las vías aéreas superiores.

Cuerdas vocales fijas en posición mediana o paramediana.

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El tratamiento de la papilomatosis laríngea PLUR consiste en tratamiento Quirúrgico y Tratamiento Médico.

El tratamiento indicado en la papilomatosis laringea recurrente es quirúrgico, la microcirugía excisional con láser de CO2 es la primera opción terapéutica ya que esto simplifica la técnica quirúrgica en la exéresis de la lesión, permite respetar las estructuras anatómicas y mantiene la función de las cuerdas vocales, la evolución de la cicatrización es más rápida y disminuye la complicación obstructiva traqueotomía.

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Neurológica:

Infarto del tallo cerebral

Esclerosis múltiple

Enfermedad de neurona motora (Esclerosis amiotrófica lateral)

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Clasificación clínico-topográfica del cáncer laríngeo.

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Crece inicialmente en la supraglotis o en la subglotis y después se extiende y penetra en territorio glótico. En el caso de un tumor inicialmente glótico, se convertirá en transglótico cuando, creciendo, desborde el territorio glótico y afecte al supraglótico, al subglótico, o a ambos.

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Crece en el sector laríngeo comprendido entre un plano horizontal que pasa por debajo de las cuerdas vocales hasta el inicio de la tráquea.

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Quirúrgico:

Laringoplastia por medialización con implantes de silicona.

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Es el que crece en una o ambas cuerdas vocales. Una variante de este tipo, con características propias, es el cáncer de comisura anterior.

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Es el que se sitúa entre el borde libre de la epiglotis y un plano que pasa por la cara superior de las cuerdas vocales.

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Ante la sospecha clínica de papilomatosis laringea es recomendable realizar exploración física armada (nasofibrolaringoscopia flexible en caso de contar con el recurso ya que es el método ideal para el diagnóstico.

El diagnóstico definitivo se fundamenta en el reporte histopatológico de papilomatosis por VPH.

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Fumar productos de tabaco (cigarrillos, puros, pipas).

Consumo de alcohol (> 60gr/día).

Exposición al polvo de madera, cemento, pintura, barnices, ácido sulfúrico e hipoclorito, asbestos, derivados del petroleo, plásticos y químicos para la elaboración de vidrio y niquel.

Infección viral: particularmenteVPH-16. Otros: EBV, HPV, VHC y VIH.

Suceptibilidad genética.

Inmunodeficiencia.

Radiación.

Alimentos con gran contenido en nitritos añadidos (carnes en conserva).

Enjuague bucal.

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Carcinoma epidermoide.
A) Diferenciado. B) Indiferenciado.

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En México es la neoplasia que ocupa el 10mo lugar en varones y 26to en mujeres.

Representa el 1.1% de las neoplasias.

Se presenta a una edad promedio de 60 años , con intervalo entre la 4ta y 8va decadas de la vida.

Incidencia 50 % más alta en los hombres afroamericanos.

Mortalidad más alta en los hombres afroamericanos.

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Las células tumorales se organizan cordonalmente y no producen queratina

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Signos y síntomas:

Disfonía aireada débil

Pérdida de la sensación unilateral de la región supraglótica

Datos de laboratorio:

Marcadores inflamatorios (PCR, VSG): descartar etiología

Estudios de imagen:

RM: lesiones en la base del cráneo

CT: generalmente no satisfactoria.

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Con tendencia a producir mucha queratina a partir de las células epiteliales, formando los característicos globos córneos

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Clasificación según grado de diferenciación

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Clasificación según grado de diferenciación

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El cáncer de laringe es una enfermedad locorregional; esto quiere decir que hay una afectación del órgano laríngeo y, con frecuencia, metástasis regionales en las cadenas ganglionares del cuello.

La práctica totalidad de los cánceres laríngeos son carcinomas epidermoides.

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Su prevalencia se estima en 1,45- 2,93 cada 100 000 niños.2 Esta enfermedad tiene un curso clínico impredecible, tendencia a la recurrencia y a la diseminación extralarínge

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Nódulos vocales. Son simétricos y enfrentados. Dan a la glotis forma de reloj de arena. Esta imagen es la que ofrece una laringoscopia directa.

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No quirúrgico:

Expectante.

Quirúrgico:

Laringoplastia con inyección (hidroxiapatita cálcica, pasta de gelfoam, bioplástico o grasa).

Cirugía de armazón laríngeo (implante lateral de silástico).

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Signos y síntomas:

Disfonía.

La voz puede cansarse con el uso.

Tos "bovina"

Cuerda vocal inmóvil en posición paramediana.

Más común izquierda (debido al trayecto tortuoso del N. laríngeo recurrente izquierdo)

Estudios de imagen:

TC de tórax: descartar causa intratorácica.

RM de cuello y fosa posterior: descartar parálisis vagal.

Endoscopia.

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Son formaciones de aspecto triangular, simétricas y opuestas, que generalmente se encuentran en el borde libre anterior de las cuerdas vocales en el punto de mayor amplitud de vibración.

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La RRP es causada por el virus del papiloma humano
(HPV), subtipos 6 y 11, y los subtipos menos habituales 16 y 18. Los HPV 6 y 11 también constituyen las causas más frecuentes de papilomatosis genital, y la transmisión a través del aparato genital se considera el origen primario de RRP.

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También denominado papiloma córneo del adulto, es una neoformación benigna que crece en la cuerda vocal sobre el sustrato de una laringitis crónica. Su característica más notable es la gran queratinización sobre una superficie de aspecto papilífero, que le da en conjunto forma verrucosa . Tiene mucha capacidad de malignización .

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Supresión de los factores irritativos y la exerésis/biopsia mediante microcirugía por laringoscopia directa en suspensión. Una parte fundamental del tratamiento es la rehabilitación foniátrica que se hará en pautas pre y posquirúrgica. Si el informe histopatológico señala un epitelio sin displasias, se dará el alta al paciente. En caso contrario, seguirán haciéndose controles periódicos.

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La laringoscopia indirecta o la fibrolaringoscopia revelan la presencia en el borde libre de cada cuerda bucal sendas de formaciones de aspecto triangular, simétricas y opuestas. Son blanquecinas y se sitúan en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de la respectiva cuerda.

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Varía según el tamaño:

Lesiones pequeñas:  leve raspado y aspereza de la voz.

Lesiones grandes: dificultad para respirar debido al cierre incompleto de las cuerdas vocales.

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El diagnóstico clínico se hará por laringoscopia indirecta o endoscópica. El diagnóstico definitivo será el histopatológico.

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Ubicación: Tercio anterior de las cuerdas vocales.

Cuadro clínico
La sintomatología es la disfonía , más acusada al inicio de la mañana por el aumento del edema debido al reposo vocal nocturno. También empeora al final del día debido a los excesos vocales. Ocasionalmente hay tos y sensación de fatiga vocal.

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Se observan cambios nodulares superficiales bilaterales en el labio inferior de las cuerdas vocales medias (flechas). En la estroboscopia se observó una onda mucosa normal.

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Los factores etiológicos incluyen tabaquismo, reflujo y disfonía por tensión muscular. Algunos pólipos se forman después de una hemorragia traumática en las cuerdas vocales por abuso vocal o tos ("pólipo hemorrágico"). Los pólipos tienden a ser unilaterales, aunque a menudo se observa una "lesión de contacto" contralateral más pequeña que surge del daño al pliegue vocal opuesto en el contexto de contacto repetido contra la lesión de masa primaria

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Mayor frecuencia en varones con antecedente de uso excesivo de la voz y tabaquismo intenso.

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Terapia no farmacológica

Descanse la voz.

Utilice un humidificador de aire.

Asegurar una hidratación adecuada. Evite el alcohol y la cafeína por su efecto diurético.

El tratamiento específico depende de la causa subyacente al proceso patológico laríngeo.

Por lo general, no se deben usar antibióticos y otros antimicrobianos. Están indicados solo cuando se aísla un patógeno específico; Los agentes antibacterianos comúnmente empleados son macrólidos; claritromicina 500 mg por vía oral dos veces al día durante 5 a 7 días o azitromicina 500 mg seguidos de 250 mg una vez al día durante 4 a 5 días si la causa de la laringitis es Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae

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Pólipo fibroso edematoso de la cuerda vocal izquierda.

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Justificación de la intervención:

Problemas sociales como burlas, retraimiento.

Problemas de imagen de sí mismo debido a la calidad vocal.

Problemas con otros para entender el habla.

Sin estos problemas, la espera vigilante es aceptable ya que muchos de estos problemas de voz se resuelven con el crecimiento.

La terapia de la voz es el tratamiento más aceptado para los nódulos de las cuerdas vocales. La resolución o mejoría significativa generalmente se observa dentro de los tres a seis meses

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Ubicación: Generalmente se encuentran en el borde libre anterior de las cuerdas vocales en el punto de mayor amplitud de vibración.

Ocurren bilateralmente y generalmente parecen relativamente simétricas.

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Variante clínica que se caracteriza por:

Hiperplasia epitelial

Edema submucoso con infiltrado inflamatorio crónico de forma circunscrita.

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Se desarrollan a partir de traumatismos y abusos repetidos en las cuerdas vocales (p. Ej., Gritos o gritos) que provocan una reacción inflamatoria con cicatrización fibrótica.

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Pérdida del movimiento activo de la cuerda vocal “verdadera”, o pliegue vocal, consecutivo a una interrupción de la inervación motora de la laringe.

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Son la causa más común de ronquera crónica en niños en edad escolar .  Particularmente a la edad de nueve años.

Son más comunes en mujeres y niños y también se ven con frecuencia en el contexto de abuso vocal.

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Es un síndrome clínico caracterizado por una voz ronca con disminución de la fonación y de la  proyección de la voz, por lo general después de una infección de las vías respiratorias superiores con tos.

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Procesos inflamatorios laríngeos que tienen en común un sustrato anatomopatológico de inflamación crónica de la mucosa. Las formas más frecuentes se asocian a hiperplasia epitelial y glandular al sustrato inflamatorio submucoso. Son las laringitis crónicas hipertróficas

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Suele estar asociada a una infección viral de las vías respiratorias superiores

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Alrededor del 1% de las consultas médicas se deben a disfonía, con el 42% de éstas clasificadas como laringitis aguda.

Un 2% de las personas con síntomas respiratorios agudos se diagnostican de laringitis aguda.

La laringitis aguda se diagnostica con más frecuencia en la mujer (media de edad, 36 años) que en el hombre (media de edad, 41 años).

La mayoría de los casos se diagnostican durante los meses más fríos del año.