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Valentina Muriel Pérez

Victor Manuel Polindara Morales

Natalia Rincón Uran

Karen Daniela Rojas Coral

Adriana Carolina Rodríguez Cera

Sara Saldarriaga Cardona

Josuet Sánchez Ordoñez

David Taborda Bedoya

Andrés Felipe Uribe Pino

Sara Zapata Rueda

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Alicia Isaza es una mujer casada de 63 años, nació en el municipio de Pueblo Rico Antioquia y actualmente vive en Medellín junto con su esposo y sus tres hijos.  Vivió gran parte de su vida en una vereda del municipio de Pueblo Rico, donde no contaba con servicio de agua potable. Actualmente es ama de casa y dedica la gran mayoría de su tiempo a su familia y las labores del hogar, es fumadora activa desde los 20 años llegando a consumir una cajetilla por día.

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Desde su juventud, la paciente lleva presentando episodios esporádicos de cefalea, los cuales ella concibe como “normales”, éstos se caracterizan por tener una intensidad leve, ser de tipo opresivo y tener una duración de horas.  Estos episodios se presentan cada dos meses, son auto limitados y cuando son muy fuertes la paciente toma acetaminofén con lo cual mejoran.

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Hasta el inicio de su menopausia a los 48 años, la paciente experimentó otros episodios de cefalea los cuales comenzaban dos días antes de iniciar su ciclo menstrual y se extendían hasta dos días después del mismo , estos episodios eran de tipo pulsátil, empeoraban con la actividad física y tenían una intensidad de 6-8/10, adicionalmente  se acompañaban de fotofobia, fonofobia y náuseas , dichos dolores de cabeza no le permitían a la paciente continuar con sus actividades en su vida cotidiana y únicamente el ibuprofeno ayudaba parcialmente a mejorar estos episodios.

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Con el inicio de la pandemia (aproximadamente hace 8-9 meses) la paciente comenzó a tener nuevos episodios de cefalea de tipo pulsátil, éstos se acompañaban de fotofobia, náuseas y en algunos casos vómitos, tenían una intensidad de 5-6/10 y se presentaban con una frecuencia de 4 a 5 días por mes con una duración de 6 a 12 horas, la paciente intentó tomar ibuprofeno para mejorar la cefalea, pero no siempre presentaba mejoría con dicho medicamento.

La paciente acudió a consulta, donde le formularon tramadol, el cual parcialmente mejoraba el dolor, pero después de 4-5 horas volvía a presentarse; la paciente refiere haber acudido a diversas consultas en su EPS donde varios médicos le manifestaron que sus dolores de cabeza eran "normales".

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Aproximadamente hace 6 meses a cefalea viene en progresión, presentándose con una frecuencia de 18 a 20 días por mes, lo episodios son desencadenados principalmente por estrés.

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Hace una semana la paciente se presentó al servicio de urgencias debido a que presentó cefalea de tipo pulsátil con una localización unilateral alternante la cual no mejoraba con la toma de tramadol, acetaminofén o ibuprofeno; la cefalea se  acompañaba de fotofobia, fonofobia, náuseas y en algunos casos vómitos , éstos nuevos episodios en un periodo de 6 a 12 horas pasaron de  tener una intensidad de 5/10 a 9/10 , además la paciente manifestaba que no mejoraban al cambiar posición, que se desencadenaba principalmente por el estrés y que el dolor la despertaba en las noches. En el servicio de urgencias se realizó la anamnesis junto con un examen físico general y neurológico, se dejó a la paciente en observación y se le manda un TAC para seguir con su evaluación.

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Tres tipos de sintomatología que nos orientan a varios tipos de cefalea
- En la juventud: Cefalea esporádica, de intensidad leve, de ubicación frontotemporal bilateral en banda, de tipo opresivo, tienen duración de varias horas, siendo la mayoría de las veces un dolor autolimitado que se presenta una vez cada dos meses y, cuando es moderado, mejora con la toma de acetaminofén.
- Cuando era joven adulta y hasta los 48 años: La paciente relató que, durante los días de la menstruación, presentaba una cefalea de intensidad de 6/10 a 8/10 en la escala análoga al dolor, de tipo pulsátil, unilateral alternante, discapacitante, acompañada de fotofobia, fonofobia, náuseas, y empeoraba con la actividad física (subir escaleras); el dolor iniciaba los dos días previos al inicio del ciclo hasta el segundo día de éste (desde el día -2 hasta el día 2). Para el control de esta cefalea, la paciente tomaba ibuprofeno, con el cual mejoraba parcialmente. Este dolor persistió hasta la menopausia (48 años)
- Hace 9 meses: Cefaleas intensas, de tipo pulsátil, acompañadas con fotofobia, náuseas y, en algunas ocasiones, vómito. Para contrarrestarlas, ella refiere adoptar posición de reposo. Estos episodios se presentan con una frecuencia de cuatro a cinco días por mes, con duración aproximada entre seis a 12 horas, con intensidad 5/10 a 6/10 en la escala análoga al dolor, que la obligaban a tomar ibuprofeno, el cual no ayudaba siempre para la mejoría del dolor. Manifiesta haber acudido a consulta externa, donde le formularon gotas de tramadol para los episodios de dolor intenso, medicamento que le produce mejoría parcial. Sin embargo, después de cuatro o cinco horas reaparece el dolor intenso.

-Ahora hace 6 meses: La cefalea viene en progresión, presentándose con una frecuencia de 18 a 20 días por mes, sin cambios en la intensidad (moderada a intensa) ni en la duración de los episodios de dolor. Refiere que esta cefalea se desencadena por episodios de estrés producidos por el contexto de la pandemia.

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- Nació y creció en una zona veredal de Pueblo Rico – Anterior donde no contaba con agua potable, por lo que la extraían de un pozo.
- Paciente fumadora de un paquete de cigarrillos al día desde los 20 años con un IPA de 43 (riesgo alto)

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- Cefalea en la juventud: Cefalea tipo tensión

- Cefalea hasta la menopausia: Migraña menstrual pura

- Cefalea hace 9 y 6 meses: Migraña sin aura

- Cefalea hace 8 días: Estatus migrañoso y posible cefalea por abuso de medicamentos

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La TAC nos muestra unas calcificaciones que son positivas para neurocisticercosis en fase calcificada.

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* El interrogatorio debe ser muy orientado por nosotros y preguntar de manera detallada síntomas acompañantes. Por ejemplo el paciente pocas veces nos dice que cuando tiene una crisis migrañosa, le molesta la luz y los sonidos pero entonces nosotros debemos preguntar si cuando tiene el dolor de cabeza, prefiere recostarse, estar en un ambiente con poca luz y sonidos, lo que nos orientara de mejor manera el diagnostico del tipo de cefalea que presenta el paciente.

* No caer en errores como:
- Hay una bandera roja que es engañosa y es cuando describen el peor dolor de cabeza que un paciente ha tenido en su vida. Hay estudios que demuestran que la mayoría de paciente que llegan a urgencias quejándose del peor dolor de cabeza de su vida ya han consultado previamente a urgencias por otro episodio que también fue el peor dolor de cabeza de su vida. Es mejor consultar por patrones.

- Atribuirle a la hipertensión la causa del dolor de cabeza. Es muy común que los pacientes que consultan por cefalea, crean que es por “la presión alta”. Hay una definición para la cefalea asociada a hipertensión y es un dolor de cabeza que se presenta cuando el paciente tiene presión arterial mayor de 180/110 en varios días.

- Encasillar al paciente con la cefalea primaria previa, y no notar los cambios de patrón de la cefalea. El cambio de patrón sí solo ya es una bandera roja y hay que prestarle mucha atención. Por ejm un paciente con migraña, la mayoría de sus consultas serán por migraña pero puede referir cambios a los que hay que ponerles mucha atención.

- Respuesta al dolor por parte de los analgésicos, ya que podemos tener un paciente que tiene una cefalea secundaria y le dimos un analgésico al que el paciente respondió a pesar de ser una cefalea secundaria y por el contrario pacientes con cefaleas primarias pueden no responder a la medicación.

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ACLARACIONES RESPECTO A LAS BANDERAS ROJAS

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ACLARACIONES RESPECTO A LAS BANDERAS ROJAS

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• En la bandera roja de la edad, la cefalea en mayores de 50 años debe ser DE NOVO. Si es un paciente que ha tenido migraña años atrás y sigue teniéndola después de los 50 años, no es una bandera roja.

• Recordemos que: La principal causa de cambio de patrón de cefalea es el sobreuso de analgésicos. Siempre se debe preguntar por el consumo de estos y su frecuencia.

• El nuevo patrón de cefalea no se refiere al cambio de intensidad del dolor a menos que sea una cefalea que alcance su máxima intensidad en menos de un minuto, que calificaría como cefalea tipo trueno, de resto si antes era más leve y ahora más intensa, no se cataloga como cambio de patrón y por ende no es bandera roja

• La principal causa de cefalea en el embarazo es migraña. La segunda causa es la preeclampsia que puede presentarse en el puerperio

• En relación a los síntomas sistémicos tenemos un paciente que viene con cefalea, fiebre, lo evaluamos y tiene rigidez de nuca, cierta alteración de conciencia, se piensa en una neuroinfección hasta que se demuestre lo contrario. Los virus tienden a generar dolor de cabeza, cuando nos da gripa también por toda la generación de citoquinas que pueden causar efectos inflamatorios y dolor.

• La cefalea por Valsalva, ejercicio, sexo o tos realmente podrían ser catalogadas como una bandera amarilla porque aproximadamente el 50% de las causas son por cefalea primaria: Cefalea primaria por ejercicio, cefalea primaria por asociada a la tos o actividad sexual

• En la cefalea asociada la actividad sexual: En el orgasmo es una bandera roja y hay que buscar un aneurisma roto. Durante la fase preorgásmica tiende a ser más una cefalea primaria pero igual se estudia como bandera roja buscando causas secundarias.

• La cefalea que despierta a un paciente es considerada bandera amarilla porque el 50% son migraña

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Con el fin de no solo educar a personas personas pertenecientes al área de la salud, sino a la comunidad en general, se diseñaron tres infografías que tratan ejes centrales y promueven uno de los mensajes más importantes de este caso: Ningún dolor de cabeza es normal

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- Pagina web del Instituto Neurológico de Colombia:  https://n9.cl/fa30l
- Canal de YouTube Instituto Neurológico de Colombia.: https://www.youtube.com/user/InstitutoNeurologico/featured
- Sitio web oficial de la Organización Mundial de la Salud. Cuenta con notas descriptivas acerca de la cefalea, cifras, epidemiología y asuntos de interés para el personal de la salud y la población en general. Visitar en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/headache-disorders
-  Sitio web de la AMICE (Asociación Española de Migraña y Cefalea). Aportan información importante al público acerca de lo que es la cefalea y la migraña y más que esto cuentan con una cuenta en Instagram donde periódicamente incluyen datos de interés en pro de la educación social acerca de la gravedad de la cefalea. URL: https://www.dolordecabeza.net/
Perfil instagram: @dolordecabeza_aemice
- Move Against Migraine: es una campaña de la American Migraine  Fundation que tiene la iniciativa de movilizar y empoderar a aquellas personas que viven con migraña acerca de su enfermedad. Cuentan con un sitio web y un grupo de facebook con más de 27 mil participantes. URL: https://americanmigrainefoundation.org/move-against-migraine/
Grupo facebook: https://www.facebook.com/groups/MoveAgainstMigraine/
- Otras infografías: adicionalmente se tuvieron en cuenta las siguientes infografías que están inglés como material complementario

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Evaluación y manejo de la cefalea aguda en urgencias. Reydmar López. 2019

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Evaluación y manejo de la cefalea aguda en urgencias. Reydmar López. 2019

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 Cefalea en consulta externa. Reydmar López Gonzáles.

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 Cefalea en consulta externa. Reydmar López Gonzáles.

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Del Brutto OH, Robles AM, Mera RM, Costa AF, Darsan E, Milla L, et al. Calcified neurocysticercosis and headache in an endemic village: A case-control study nested to a population-based cohort. The American Society of Tropical Medicine and Hygien. 2018;99(3):729–34.

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Del Brutto OH, Robles AM, Mera RM, Costa AF, Darsan E, Milla L, et al. Calcified neurocysticercosis and headache in an endemic village: A case-control study nested to a population-based cohort. The American Society of Tropical Medicine and Hygien. 2018;99(3):729–34.

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R; R. Neurogenic inflammation and its role in migraine [Internet]. Seminars in immunopathology. U.S. National Library of Medicine. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29568973/ 

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R; R. Neurogenic inflammation and its role in migraine [Internet]. Seminars in immunopathology. U.S. National Library of Medicine. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29568973/ 

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Ministerio de salud de Colombia. De la Naturaleza Jurídica del derecho a la salud en Colombia. [internet] 2013 [citado 25 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IA/SSA/naturaleza-juridica-derecho-salud-colombia.pdf 

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Ministerio de salud de Colombia. De la Naturaleza Jurídica del derecho a la salud en Colombia. [internet] 2013 [citado 25 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IA/SSA/naturaleza-juridica-derecho-salud-colombia.pdf 