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A cirurgia é o principal tratamento da colecistite aguda. A maior parte dos trabalhos mostra que, até 72 horas do início dos sintomas, a cirurgia é segura; após esse período, a inflamação é mais intensa e o risco de conversão é maior.

A antibioticoterapia seguida de cirurgia pode ser uma opção nos paciente com apresentação tardia, ou seja, pacientes com duração dos sintomas por mais de 72 horas. Nesses caso, é preferível início de antibioticoterapia e programar a cirurgia após 7 dias, 45 dias ou seis semanas. No entanto, o melhor resultado terapêutico ainda é aquele obtido com a cirurgia imediada.

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Sintomas atípicos: eructações, saciedade após as refeições, plenitude pós-prandial, dor no peito, náuseas ou vômitos isolados, distensão abdominal.

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--> Colangiografia: utilizada para identificar a causa e o local da obstrução biliar

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Classificação de Csendes

Tipo I – obstrução extrínseca do ducto hepático comum por cálculos impactados noinfundíbulo ou no ducto cístico.

Tipo II – fístula colecistobiliar que acomete 1/3 do diâmetro da circunferência doducto hepático comum.

Tipo III – fístula colecistobiliar que acomete 2/3 do diâmetro da circunferência doducto hepático comum.

Tipo IV – fístula colecistobiliar que acomete toda a circunferência do ducto hepáticocomum.

Tipo Va – qualquer tipo de fístula colecistoentérica SEM íleo biliar.

Tipo Vb – qualquer tipo de fístula colecistoentérica COM íleo biliar.

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Alguns pacientes apresentam colecistite aguda, mas têm risco cirúrgico proibitivo. Para esses pacientes, a drenagem percutânea da vesícula deve ser considerada.

Frequentemente realizada sob orientação de ultrassonografia sob efeito de anestesia local com alguma sedação;

Este tipo de procedimento pode funcionar como uma medida contemporizadora drenando a bile infectada.

Possibilita melhora nos sintomas e da fisiologia, autorizando a postergação da colecistectomia para 3 a 6 meses, mas sob observação médica.

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Assintomáticos: detectados incidentalmente em exames de imagem.

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Os cálculos pigmentares pretos, os quais são formados por bilirrubinato de cálcio e sais inorgânicos de cálcio, têm como fatores de risco para seu desenvolvimento a hepatopatia crônica, a hemólise crônica e a idade avançada. Já os cálculos castanhos pigmentares, compostos principalmente de bilirrubinato e ácidos graxos, como palmitato de cálcio ou estearato de cálcio, são formados na via biliar principal (colédoco). Tais cálculos se formam durante a infecção, inflamação e infestação parasitária.

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Se o paciente tem histórico de algum problema gastrointestinal/neoplasia ou tem fatores de risco --> é indicado a colecistectomia.

Se o paciente não tem histórico ou fator de risco --> cirurgia é plenamente indicada conforme as características dos sintomas. Ou seja, no caso de presença de cólica biliar.

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Três fases bem estabelecidas: supersaturação (excesso de colesterol), nucleação (formação dos cristais na vesícula biliar) e crescimento do cálculo (aposição dos cristais para formar o cálculo). Situações que alteram a proporção da concentração do colesterol, de sais biliares (colato, quenodesoxicolato) e de lecitina levam à formação de uma bile litogênica, ou seja, supersaturada de colesterol. Quando há hipomotilidade vesicular, o que provoca estase e desidratação da bile, favorece as etapas de nucleação e de crescimento do cálculo.

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Febre;

Dor QSD.

Hipersensibilidade à palpação e defesa em QSD.

Sinal de Murphy.

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O sintoma principal é a dor em hipocôndrio direito, que pode irradiar para as costas, de caráter recidivante, pós-prandial (principalmente após alimentação gordurosa), conhecida como cólica biliar. Dura cerca de 30 minutos a 5 horas.

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O sintoma principal é a dor em hipocôndrio direito, que pode irradiar para as costas, de caráter recidivante, pós-prandial (principalmente após alimentação gordurosa), conhecida como cólica biliar. Dura cerca de 30 minutos a 5 horas.

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Alguns outros sintomas incluem icterícia, acolia fecal, colúria, prurido, esteatorreia, astenia, anorexia e perda de peso. Caracterizando-se como síndrome colestática.

Em caso de infecção, pode ocorrer febre.

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A diferença na cor dos cálculos castanhos e pretos se dá em razão da incorporação do colesterol nos cálculos castanhos. Uma vez que os cálculos pretos se formam em estados hemolíticos da concentração de bilirrubina, eles são encontrados quase exclusivamente na vesícula. Alternativamente, os cálculos marrons são encontrados nas vias biliares e sugerem um distúrbio da motilidade biliar e infecção bacteriana associada.

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Avalia a atividade hepática e metabólica, além da inflamação ou infecção (complicações).

NORMAL -- litíase biliar não complicada.

ANORMAIS -- presença de complicações (colecistite, coledocolitíase).

Leucócitos

Bilirrubinas totais

Amilase

Transaminase sérica (TGO e TGP)

Fosfatase alcalina

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É realizado em pacientes que não podem fazer a cirurgia.

Solventes de cálculo: permite a absorção do colesterol da superfície do cálculo.

Não funciona em cálculos pigmentados e é muito ruim para cálculos com mais de 5mm.

Não pode usar em gestante

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CÁLCULOS AMARELOS: colesterol (75%)

CÁLCULOS PIGMENTADOS:

-> CÁLCULOS CASTANHOS (5%): nos ductos biliares, secundários à infecção

-> CÁLCULOS PRETOS (20%): condições hemolíticas e cirrose

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Maior parte dos casos: obstrução + superinfecção da vesícula biliar inflamada;

1º: Suspende‐se a ingesta oral dos pacientes e inicia‐se a reposição hídrica intravenosa (IV) e a antibioticoterapia parenterais;

2º: Administração de antibióticos de amplo espectro (bactérias gram-negativas);

3º: Sedação com opiáceos parenteral é geralmente necessária para controlar a dor.

A colecistectomia, seja aberta ou laparoscópica, é o tratamento de escolha para a colecistite aguda.

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Serve para exclusão de outras condições -- úlcera dudodenal, obstrução intestinal e penumonia no lobo inferior direito.

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Os principais fatores de risco não evitáveis são: idade (mais comum a partir dos 40 anos), sexo feminino e em idade fértil, história familiar e etnia (mais comum em brancos).

Entre os demais fatores de risco, encontram-se:

Hipercolesterolemia;

Infecções;

Gravidez;

Obesidade;

Diabetes;

Uso de medicamentos (sequestradores de sais biliares, como ceftriaxona e dipiridamol);

Cirrose hepática;

Pancreatite crônica;

Anemia hemolítica.

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Uma vez na vesícula, a bile é concentrada através da absorção de água e NaCl, aumentando a concentração de solutos biliares e cálcio.

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--> Ultrassonografia: capaz de detectar cálculos biliares, líquido perivesicular e espessamento de sua parede + murphy ultrassonográfico!

Exame inicial, uma vez que detecta alterações não perceptíveis no exame físico

Considera-se anormal o espessamento da parede quando maior de 4mm

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Febre, hipersensibilidade à palpação e defesa em QSD, sinal de murphy são indicativos de um quadro de colecistite aguda > MURPHY ULTRASSONOGRÁFICO:

paciente demonstra dor quando a haste da ultrassonografia é colocada diretamente sobre o local do órgão, mas não em qualquer outra área. Esse sinal é frequentemente usado em conjunto com o exame físico em testes de diagnóstico e tende a ser mais preciso quando existe a presença de cálculos biliares.

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Tratamento de suporte (hidratação, analgésicos, antibióticos)

Colecistectomia

O tratamento é a internação hospitalar com reposição volêmica intravenosa e analgesia, como um anti-inflamatório não esteroide (AINE) (cetorolaco) ou opioides. Nada é administrado por via oral e institui-se passagem de sonda nasogástrica e aspiração gástrica se houver vômitos intensos. Antibioticoterapia intravenosa é administrada para tratar possíveis processos infecciosos, mas não há comprovação clara do benefício desta conduta. A colecistectomia cura a colecistite aguda e a cólica biliar. A colecistectomia deve ser realizada nas primeiras 24 a 48 horas nas seguintes situações:

Quando o diagnóstico for claro e o paciente apresentar baixo risco clínico cirúrgico.

Pacientes idosos e/ou diabéticos e, portanto, mais suscetíveis a complicações infecciosas.

Presença de empiema, gangrena, ou perfuração, ou, ainda, colecistite acalculosa.

A cirurgia pode ser adiada quando os pacientes apresentam doença crônica grave subjacente (p. ex., doença cardiopulmonar ou doença hepática grave) que aumenta os riscos cirúrgicos. Nesses pacientes, a colecistectomia é adiada até que a terapia médica estabilize os distúrbios comórbidos ou até que a colecistite se resolva.

A colecistostomia percutânea é uma alternativa à colecistostomia para pacientes com alto risco cirúrgico, como idosos, aqueles com colecistite acalculosa, aqueles com doença hepática grave e aqueles em uma unidade de terapia intensiva por causa de queimaduras, trauma ou insuficiência respiratória.

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Podem ser classificados dependendo da origem do soluto que precipita em um cálculo. 4 fatores explicam a maioria das formações de cálculos:

Supersaturação da bile secretada

Concentração de bile na vesícula

Nucleação de cristais

Desmotilidade da vesícula

Alta concentração de colesterol e lipídio na secreção biliar constitui condição de predisposição à formação de cálculos de colesterol, enquanto o aumento no processamento da hemoglobina é visto nos pacientes com cálculos pigmentares.

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Cerca de 80% dos pacientes com litíase biliar são assintomáticos ou oligossintomáticos.

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Cerca de 80% dos pacientes com litíase biliar são assintomáticos ou oligossintomáticos.

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As modificações inflamatórias na parede da vesícula produzem febre, dor no quadrante superior direito, hipersensibilidade à palpação, e defesa no quadrante superior direito.

Este processo causa uma dificuldade na inspiração e dor com leve pressão abaixo da margem costal direita; este achado é conhecido como sinal de Murphy.

Hipersensibilidade e presença do sinal de Murphy ajudam a distinguir a colecistite aguda da cólica biliar, onde não há processo inflamatório.

Uma vez que o ducto biliar comum não está obstruído, a icterícia intensa em um quadro de colecistite aguda é rara e deve levantar suspeita de colangite, com obstrução do colédoco, ou síndrome de Mirizzi, na qual uma inflamação ou cálculo no colo da vesícula levam o problema para todo o sistema biliar, com obstrução do ducto hepático comum.

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QUANDO INDICAR COLECISTECTOMIA PROFILÁTICA?

Portadores de anemias hemolíticas (falciforme);

Vesícula em porcelana (parede calcificada);

Cálculos volumosos (>2,5cm);

Ducto biliar comum (colédoco) longo;

Pacientes pós bariátrica;

Antes de transplante de órgão.

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A. Pólipo adenomatoso (fixo). B. Cálculo biliar com sombra projetada.

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Sensível.

Barato

Confiável.

Cálculos menores podem não ser percebidos.

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Árvore biliar dilatada na confluência portal.

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Não é a primeira opção de exame!!!

Fornece informações superiores da anatomia.

Fundamental para o planejamento pré-operatório.

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Avaliação detalhada do ducto biliar e da ampola.

Pode identificar pequenos cálculos.

Não sofre interferência de gases intestinais.