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- Ao abordarmos o assunto queimaduras, vamos utilizar o Manual do Ministério da Saúde (MS), informações da Sociedade Brasileira de Dermatologia e o PHTLS como referências.
- O MS conceitua as queimaduras como lesões decorrentes de agentes como a energia térmica, química ou elétrica, capazes de produzir calor excessivo que danifica os tecidos corporais e acarreta a morte celular.
- As consequências das queimaduras podem destruir parcial ou totalmente e podendo atingir tecidos mais profundos, como: subcutâneo, músculo, tendão e osso (LIMA JÚNIOR, et al, 2008).

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PHTLS vs MS

PHTLS: Pré-hospitalar.

MS: Mais abrangente  porém menos formal

PHTLS: Usa termos de SAE e faz vc ter uma análise mais profunda da cena em si
Por outro lado
MS: Faz uma análise ampla com tratamento e medicações porém com uma linguagem mais simples, talvez mais acessível.

1° grau ou superficial atinge a epiderme
Hiperemia, edema e dor.

2°grau ou espessura parcial epiderme e parte da derme, mt dor, áreas desnudas, úmidas e flictenas.

3° grau ou total
Epiderme, derme e tecido subcutâneo
Dor relacionada às terminações nervosas (phtls).
Indolor(ms)
Ferimentos espessos, secos ou esbranquiçados.

4° grau PHTLS
Epiderme, derme, tecido subcutâneo e ossos ou órgãos internos.
Indolor
Ferimentos espessos, secos, esbranquiçados ou mais grave.

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A queimadura é a lesão causada por agentes sobre o revestimento do corpo, podendo atingir a pele e até os tecidos mais profundos, como os ossos e os órgãos. A gravidade da queimadura é determinada pela profundidade, extensão (SCQ %) e área afetada.

Elas podem ser classificadas como:

Quanto à profundidade: pode ser descrita como superficial (1°grau), de espessura parcial (2°grau) ou espessura total (3°grau). Classificação do ministério da saúde.

• 1º grau: atinge a epiderme (camada exterior da pele).

• 2º grau: atinge a camada média da pele que é a derme (2ª camada da pele)

• 3º grau: atinge todas as camadas da pele (epiderme, derme, tecido subcutâneo (espessura total).

• O MS não possui a classificação de 4º, mas segundo o atendimento pré hospitalar ao trauma -PHTLS, ele classifica uma queimadura de 4º grau com dano tecidual profundo (músculos, tendões, ossos).

Quanto à extensão: A extensão de uma queimadura é representada pela superfície corporal queimada (SCQ %) em adultos:

Para determinar a gravidade de uma queimadura, é necessário fazer uma estimativa da porcentagem da superfície do corpo com as queimaduras de espessura parcial ou total. A Regra dos nove é um dos métodos mais utilizados.

Regra dos nove: é atribuído, a cada segmento corporal, o valor nove (ou múltiplo dele):

● cabeça e pescoço - 9%

● tronco frente - 18%

● tronco costas - 18%

● membros superiores - 9% cada

● membros inferiores - 18% cada

● genitais - 1%

Em crianças e bebês:

● cabeça - 18%

● tronco frente - 18%

● tronco costas - 18%

● membros superiores - 9% cada

● membros inferiores - 13,5 % cada

● genitais - 1%

● Leves: atingem menos de 10% da superfície corporal;

● Médias: atingem de 10% a 20% da superfície corporal;

● Graves: atingem mais de 20% da área corporal;

→ Obs: O PHTLS recomenda que o cálculo da superfície corporal queimada não considere as queimaduras de 1º grau para essa avaliação.

Gravidade das queimaduras:

• Profundidade: As queimaduras de 3º e 4º grau são consideradas graves.

• Extensão: >10% em crianças e >20% em adultos é considerado grave.

• Localização: Queimaduras consideradas graves em localização, são aquelas que atingem áreas nobres do corpo como olhos, orelhas, face, pescoço, articulações e órgãos genitais, ossos, músculos e nervos.

• Lesões circunferências: são queimaduras graves, principalmente as que ocorrem no tórax, pois limitam a expansão a expansão torácica;

• Extremos de idade: A idade também interfere na gravidade. Menores de 3 anos e maiores de 50 anos, são considerados pacientes graves.

• Condições anteriores da vítima: Diabetes, insuficiência cardíaca, doenças pulmonares, etc.

• Se ocorrer lesões (inalatória, membros ou no tórax);

• Politrauma;

• Queimadura química

• Trauma elétrico;

• Violência ou maus tratos.

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Manejo Inicial:

Tratamento da Queimadura Conforme PHTLS:
● 1) Suspender a causa da queimadura (interromper o processo): o método mais adequado é utilizar irrigação com água na temperatura ambiente.
● 2) Retirar todas as roupas e jóias que retêm calor residual e continuam a queimar o doente. Além disso, as jóias podem comprimir os tecidos com o aparecimento do edema.
● 3) O curativo ideal para ser aplicado na queimadura é um tecido não aderente, estéril e seco.
● 4) Os socorristas não devem aplicar pomadas, pois prejudicam a avaliação da gravidade no ambiente hospitalar.
● 5) Existem curativos adaptados ao ambiente pré-hospitalar, que é um tecido impregnado com prata, ele reduz a contaminação microbiana.
● 6) A reposição de volume é fundamental para evitar o choque hipovolêmico, o PHTLS recomenda a reposição inicial com ringer lactato.
Avaliação da Vítima de Queimadura conforme PHTLS:

● Via aérea: o calor do fogo pode lesionar a via aérea e provocar edema de face e via aérea. Em 30 a 60 minutos, a via aérea da vítima de queimadura poderá ficar inacessível. A própria tentativa de intubação pode favorecer o edema da via aérea.
● Ventilação: a queimadura na região do tórax prejudica a expansão pulmonar, principalmente se for circunferencial. Nesse caso, será necessária uma escarotomia de urgência. A escarotomia consiste em um corte para liberar a escara endurecida da queimadura.
● Circulação: avaliar a pressão arterial e puncionar acesso venoso estão nesse grupo de ações. Queimaduras com mais de 20% da SCQ, devem ter dois acessos puncionados para infusão de líquidos. Caso não se consiga um acesso venoso, deve-se optar por acesso intraósseo.

A queimadura apesar de muitas vezes ser assustadora não será o fator que levará a vítima ao óbito. Se houver trauma associado à hemorragia interna e externa, deve ser preocupação do socorrista.

● Incapacidade (avaliação neurológica): a inalação da fumaça e consequentemente do monóxido de carbono (CO) proveniente dos incêndios provocam asfixia e perda da consciência.
● Exposição da vítima: avaliar todas as partes do corpo da vítima e remover qualquer objeto, como jóias, relógio, para prevenção de lesão após o edema. Retirar as roupas também ajuda a remover o agente causal da queimadura, como a substância química que provocou a lesão.
Muito cuidado ao remover a roupa da vítima de queimadura química, há risco de queimadura em outras regiões da vítima e no socorrista, que deverá utilizar equipamento de proteção individual (EPI) adequado. As vítimas de queimadura são sujeitas à hipotermia, isso devido à vasodilatação e perda de calor, além da evaporação da água pelas lesões que favorecem a perda de calor. Para preservar a temperatura corporal, o PHTLS recomenda cobrir a vítima com cobertores e expor a vítima ao aquecimento da temperatura da ambulância durante o transporte.

Queimaduras Químicas
A grande prioridade nesse atendimento é evitar a contaminação do socorrista. Em alguns casos, serão necessários uso de máscara e outros equipamentos de proteção. Identificar o agente é importante para saber direcionar as condutas.

Condutas:
1) Remover a roupa com cuidado para evitar a contaminação e jogá-la fora.
2) As substâncias em forma de partículas devem ser descartadas com escova.
3) Na sequência, o local deve ser lavado com grande quantidade de água. Providenciar escoamento do líquido sem contaminar outras partes do corpo. Pode ser
usado saco plástico para ajudar a escoar o líquido contaminado.
4) Não podem ser utilizadas substâncias neutralizantes, esses compostos interagem e fazem reação química que promove mais queimadura, dessa vez com
causa térmica. Os agentes neutralizantes são utilizados para equipamentos e superfícies e não de pessoas.

Queimadura por eletricidade

Nas queimaduras por eletricidade as lesões internas vão ser maiores do que as externas. A lesão externa vai ter um ponto de entrada, que é aonde a corrente elétrica entra e também um ponto de saída. A eletricidade pode afetar nossos músculos, coração e o cérebro. Quando passa uma corrente elétrica pela célula do nosso corpo, ela danifica a nossa membrana plasmática e o potássio que estava dentro dessa célula sai e vai para a corrente sanguina, quando a gente tem muito potássio na corrente sanguínea acontece a hipercalemia que pode levar a uma parada cardiorrespiratória. Além disso a mioglobina que estava dentro da célula também sai e vai para a corrente sanguínea, o excesso de mioglobina é chamado de mioglobinúria e que pode causar uma insuficiência renal aguda que se evidencia por uma urina escura.

Trauma elétrico

Definir se foi alta tensão, corrente alternata ou continua, se houve passagem de corrente com ponto de entrada e saída.

•avaliar trânsito associado(queda de altura e outros)

•avaliar extensão da lesão e passagem da corrente •monitorização continua e enzimas (cpk e ckmb)por 24h48h.

No caso da parada cardiorrespiratória é recomendado que se inicie o RCP imediatamente e no caso de insuficiência renal aguda, é necessária a hidratação venosa para aumentar a produção de urina e eliminar essa substância. Nunca deve tocar na pessoa até que a corrente elétrica seja desligada, pois tamos riscos de sofrer lesões por conta da eletricidade.

Queimadura Biológica por Animais

Normalmente causado por água-viva e caravela, a lesão ocorre quando os tentáculos entram em contato com a pele, nos tentáculos existem células que liberam substâncias urticantes que são substâncias tóxicas queimantes, que em contato com a pele causam coceira ou queimadura. A pessoa que sofre esse tipo de queimadura vai sentir dor, ardor, e vermelhidão no local.
Recomenda- se como medida de primeiros socorros a utilização da água do mar para lavar o local, utiliza-se também o vinagre e fazemos uma compressa, isso vai impedir as células venenosas a dispararem e aumentar ainda mais o envenenamento. Não é recomendado esfregar o local da a queimadura e nem lavar com água doce por que estimula a liberação de mais toxinas.

Lesões por inalação de Fumaça
Segundo a PHTLS, essa é a principal causa de óbito nas queimaduras devido a asfixia e lesão pulmonar. O indivíduo que teve queimadura das vias aéreas apresenta algumas características que são: queimaduras na face, sobrancelhas, cílios, pelos nasais, barba, se a pessoa tiver fuligem no rosto ou apresentar tosse seca e escaro. Também deve-se suspeitar de uma queima por inalação quando a pessoa fica presa em um espaço fechado aonde tem gás quente ou tóxico, como por exemplo o vapor, fumaça produzida por um incêndio ou produtos químicos.

Existem três mecanismos na inalação de fumaça: asfixia, lesão térmica e lesão pulmonar tardia devido a toxina. A asfixia acontece devido o monóxido de carbono e o cianeto de hidrogênio que são gases produzidos no incêndio, quando o monóxido de carbono é inalado, ele impede que o sangue transporte oxigênio, fazendo com que os tecidos não recebam oxigênio suficiente. A inalação por fumaça pode causar problemas como: envenenamento do corpo com substâncias tóxicas, danificando a traqueia e o pulmão.

Sinais de intoxicação:
Leve: dor de cabeça, fadiga e náusea.
Moderado: dor de cabeça, vômito e confusão, sonolência e aumento da FC e FR.
Grave: convulsão, coma, PCR ou morte.

Nesses casos, o tratamento é feito removendo a vítima do local que está com o monóxido de carbono e oferecer oxigênio a 100%, o papel desse oxigênio vai ser aumentar a reserva de troca gasosa do paciente revertendo o efeito da inalação do gás.
O Ministério da Saúde recomenda que nos casos de suspeita ou intoxicação confirmada, além das medidas de suporte clínico, como suplementação de oxigênio e medidas de manutenção cardiovascular, a terapia com antídotos deve ser realizada. O tratamento consiste em administrar antídoto que é a hidroxicobalamina (Cyanokit) por via endovenosa, que age transformando o cianeto em molécula não tóxica que é eliminada na urina.

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Algumas situações que oferecem riscos para acidentes por queimaduras são conhecidas como:

• Manipulação de líquidos superaquecidos
crianças;

• Produtos químicos e/ou inflamáveis
crianças;

• Metais aquecidos
crianças;

• Uso de fogões improvisados na presença de crianças
crianças;

• Manipulação de panelas no fogão, com o cabo para fora, de tomadas elétricas, e de fios desencapados ao alcance de crianças.

A prevenção de queimaduras requer medidas relativamente simples:

• Coloque as panelas nas bocas traseiras do fogão e com os cabos virados para trás ou para o lado – jamais para fora-, para evitar que as crianças puxem os cabos;
• Mantenha o registro do gás fechado.
• Dê preferência para o álcool gel;
• Nunca deixe fósforos e isqueiros ao alcance de crianças;
• Mantenha o ferro de passar roupas longe das crianças;
• Guarde solventes, combustíveis (como o álcool) e outros produtos químicos em recipientes adequados, devidamente fechados e fora do alcance de crianças;
• Evite exposição prolongada ao sol e sempre use filtro solar.

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- Conforme o MS, tais agravos podem ser classificados como queimaduras de 1o, 2o ou 3o grau. Alguns autores e o PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) classificam até o 4o graus.
- Ainda segundo o MS, a classificação é conforme a profundidade do local atingido. Já o cálculo da extensão do agravo é classificado de acordo com a idade.
- Normalmente usa-se a regra dos nove, de Wallace e Pulaski, que leva em conta a extensão atingida, a chamada superfície corporal queimada (SCQ).
- Para superfícies corporais de pouca extensão ou apenas partes dos segmentos corporais, utiliza-se para o cálculo da área queimada o tamanho da palma da mão (dedos) do paciente, o que é tido como o equivalente a 1% da SCQ.
- Para determinar a gravidade da queimadura, deve-se considerar a extensão da superfície queimada, profundidade atingida, se houve lesão inalatória, se houve trauma associado e se o trauma foi em mais de um sistema (politrauma), etc.

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Causa da Queimadura

- Identificar a causa da queimadura é importante para que o profissional socorrista possa se proteger ao socorrer a vítima da melhor forma possível.
- Térmicas: por calor (fogo, vapores quentes, objetos quentes) e por frio (objetos congelados, gelo).
Obs.: Os incêndios e os líquidos quentes são as causas mais
comuns de queimaduras.
- Químicas: inclui vários líquidos cáusticos, tais como substâncias ácidas e muito básicas.
- Elétricas: materiais energizados e descargas atmosféricas.
- Substâncias radioativas: materiais radioativos e raios
ultravioletas (incluindo a luz solar).
- Agentes biológicos: são as queimaduras provocadas por animais
e vegetais, como exemplo temos: vegetais: urtiga, látex etc.: animais: água-viva e lagarta-de-fogo.

3. Fisiopatologia
CAMADA DA PELE E SEUS ANEXOS

O sistema tegumentar é composto pela pele (epiderme e pela
derme) e pelos seus anexos (pelos, unhas, glândulas sebáceas,
sudoríparas e mamárias)
- A pele é formada por três camadas:
● Epiderme: a mais superficial e responsável pela
impermeabilização da pele por meio da queratina;
● Derme: responsável pela elasticidade da pele por meio do
colágeno;
● Hipoderme: o tecido gorduroso (subcutâneo).
- Na temperatura superior a 44 oC, ocorre a desnaturação das proteínas, o que causa lesões nas células e tecidos.
- O Atendimento Pré-hospitalar (PHTLS) abordar características da queimadura, dividindo o local da lesão em três regiões:
• Zona de coagulação: o centro da lesão e onde ocorre morte tecidual (necrose).
• Zona de estase: (intermediária) ao redor da lesão central, é encontrado um tecido lesionado, mas não de forma irreversível.
• Zona de hiperemia: (circundante), onde a perfusão tecidual está aumentada, a lesões celulares mínimas e apresenta um aumento do fluxo sanguíneo diante da reação inflamatória iniciada pela lesão de queimadura.

- Caso seja posto o gelo na queimadura, ocorrerá a vasoconstrição, então, a zona intermediária ficará sem receber sangue, resultando em aumento da lesão de coagulação.
4. Queimadur po Circunferência
- Envolve total a circunferência de um membro (às vezes, o pescoço ou o tórax), é potencialmente constritiva.
- As queimaduras circunferenciais em tórax podem necessitar de escarotomia para melhorar a expansão da caixa torácica.
Obs.: Não aplique gelo em queimadura! A dor deve ser tratada
com água na temperatura ambiente e aplicação de medicações.
- Uma queimadura de espessura total, por exemplo,
normalmente apresenta três zonas de lesão: a zona de
coagulação, a zona de estase e a zona de heparina.

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4. Queimadura por Circunferência

- Envolve total a circunferência de um membro (às vezes, o pescoço ou o tórax), é potencialmente constritiva.
- As queimaduras circunferenciais em tórax podem necessitar de escarotomia para melhorar a expansão da caixa torácica.