# data[].attributes.headline
Опросник самооценки после работы с СП

# data[].attributes.subject
Опросник самооценки после работы с СП

# data[].attributes.headline
Ссылка на Moodle для загрузки выполненных заданий

# data[].attributes.subject
Ссылка на Moodle для загрузки выполненных заданий

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Вы в первый раз на нашем сайте?

Уважаемые пользователи!
Логин: первая часть вашего корпоративного E-mail (без @qmu.kz) Пароль: тот же, что и для корпоративной почты
Для входа в систему Moodle Вам необходимо использовать учётные данные от своей корпоративной почты МУК (Outlook).
_____________________________________________________________________________ Dear users!
Username: first part of your corporate e-mail (without @qmu.kz) Password: similar to corporate e-mail password
Если у Вас нет адреса корпоративной почты, но Вы являетесь сотрудником или учащимся МУК, обратитесь в Компьютерную помощь по телефонам 50 39 30 (вн. 1247), 51 33 69 или по адресу: ул. Гоголя 40, 253 каб.

To enter Moodle system You need to use logon information of your corporate e-mail of KMU (Outlook).

If You do not have a corporate e-mail, but You are an employee or a student of KMU, please contact Computer help by phone numbers 39 30 50 (interoffice telephone 1247), 51 33 69 or at the address 40 Gogol street, room 253.

Некоторые курсы, возможно, открыты для гостей

Уведомление о файлах cookie

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
вход на сайт | эо-мук

# data[].attributes.attachment_link.title
Вход на сайт | ЭО-МУК

# data[].attributes.attachment_link.description
Уважаемые пользователи! Логин: первая часть вашего корпоративного E-mail (без @qmu.kz) Пароль: тот же, что и для корпоративной почты Для входа в систему Moodle Вам необходимо использовать учётные данные от своей корпоративной почты МУК (Outlook). _____________________________________________________________________________ Dear users!

# data[].attributes.headline
Краткая информация для обучающегося перед занятием

# data[].attributes.subject
Краткая информация для обучающегося перед занятием

# data[].attributes.attachment_link.title
Краткая информация для обучающегося

# data[].attributes.headline
Видео-лекции, созданные в рамках проекта FOR21

# data[].attributes.subject
Видео-лекции, созданные в рамках проекта FOR21

# data[].attributes.attachment_link.title
Онлайн-лекции FOR21

# data[].attributes.headline
Требования к эссе и видеороликам

# data[].attributes.subject
Требования к эссе и видеороликам

# data[].attributes.headline
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

# data[].attributes.subject
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

# data[].attributes.body
https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82-%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B0-%D1%81-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D0%BC-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st/15487

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Категории МКБ: Острый инфаркт миокарда неуточненный (I21.9), Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций (I21.2), Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации (I21.3), Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда (I21.1), Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда (I21.0), Повторный инфаркт миокарда (I22)

Разделы медицины: Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Классификация ИМ предполагает выделение типа (Таблица1).

Таблица 1. Классификация типов инфаркта миокарда [1].

Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий - MINOCA
Незначительная доля ИМ в диапазоне от 1 до 14% приходится на отсутствие обструктивного поражения коронарных артерий (>50% стеноза). Диагностирование не обструктивной (<50% стеноза) КБС у пациента с симптомами, указывающими на ишемию и повышение сегмента ST или его эквиваленты, не исключает атеротромбозную этиологию, поскольку тромбоз является очень динамичным явлением, и атеросклеротическая бляшка может быть неструктурной. MINOCA является рабочим диагнозом и должен побудить лечащего врача исследовать основные причины. Неспособность определить основную причину может привести к неправильной и неадекватной терапии у данных пациентов. Пациенты с MINOCA могут иметь критерии как ИМ типа 1, так и типа 2 в соответствии с универсальным определением ИМ. Существуют разрозненные этиологии, вызывающие MINOCA, и их можно сгруппировать:
(1) вторичные по отношению к нарушениям эпикардиальной коронарной артерии (например, разрыв атеросклеротической бляшки, изъязвление, эрозия или диссекция коронарных артерий без обструкции или без КБС) (тип 1ИМ);
(2) дисбаланс между потреблением и доставкой кислорода (например, спазм коронарной артерии и коронарная эмболия) (тип 2 ИМ);
(3) коронарная эндотелиальная дисфункция (например, микрососудистый спазм) (тип 2 ИМ);
(4) вторичные по отношению к нарушениям миокарда без участия коронарных артерий (например, миокардит или синдром Такоцубо).
Идентификация основной причины MINOCA должна приводить к конкретным стратегиям лечения.

Кроме выделения типа инфаркт классифицируют:

Таблица 2. Классификация тяжести ОИМ по Killip

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Критерии для установления диагноза ОИМ:
· Выявление повышения и/или закономерная динамика снижения кардиоспецифических ферментов (предпочтительнее - тропонин) в сочетании хотя бы с одним из нижеследующих критериев:
- симптомы ишемии миокарда;
- диагностически значимая элевация сегмента ST либо впервые зарегистрированная блокада левой ножки пучка Гиса;
- патологический зубец Q на ЭКГ;
- появление нежизнеспособного миокарда или выявление зон гипо-/акинеза;
- выявление интракоронарного тромбоза при ангиографическом или патологоанатомическом исследовании.
· Кардиальная смерть с симптомами, позволяющими предположить ишемию миокарда, и предшествующими изменениями на ЭКГ, трактуемые как ишемические, впервые зарегистрированная БЛНПГ, которая имела место до получения результата анализа на маркеры некроза миокарда, либо произошедшая до момента ожидаемого повышения их концентрации в крови.
· ЧКВ - ассоциированный ИМ устанавливается на основании повышения концентрации тропонина (> 5×99 процентиля ВГН) у лиц с исходно нормальными его значениями (≤99 процентиля ВГН), либо повышение на 20% и более в тех случаях, когда его уровень исходно повышен. Дополнительно обращают внимание на клинические признаки ишемии миокарда, вновь возникшие ишемические изменения на ЭКГ, осложнения коронарной ангиографии и выявление нежизнеспособного миокарда или атипичного движения стенок миокарда при эхокардиографии.
· Тромбоз стента при ИМ, выявленный при коронароангиографии или патологоанатомическом исследовании, в условиях ишемии миокарда и повышения и/или последующей закономерной динамики уровня кардиоспецифических ферментов около 99-го процентиля ВГН.
· АКШ-ассоциированный ИМ устанавливается на основании повышении концентрации тропонина (> 5×99 процентиля ВГН) у лиц с исходно нормальными его значениями (≤99 процентиля ВГН). Дополнительными критериями служат: появление патологического зубца Q на ЭКГ, ранее не регистрируемая БЛНПГ, ангиографически подтвержденная окклюзия шунта или нативной коронарной артерии и выявление нежизнеспособного миокарда или атипичного движения стенок миокарда по данным эхокардиографии.
Диагностический и лечебный алгоритм на догоспитальном этапе представлены в Приложении 1 и 2.

Догоспитальный этап
При диагностике ИМСПST на догоспитальном этапе должна быть обеспечена немедленная активация лаборатории катетеризации (телефонный звонок).
Время от постановки диагноза ИМСПST до проведения первичной ЧКВ не должно превышать 120 минут. По прибытии в соответствующую больницу пациент должен быть немедленно доставлен в лабораторию катетеризации минуя отделения экстренной помощи (приемного покоя). Если бригада скорой помощи не диагностировала ИМСПST и доставила в клинику без возможности проведения ЧКВ, она должна дождаться результата, и если будет поставлен диагноз ИМСПST, обеспечить транспортировку пациента в центр ЧКВ.
Основной целью догоспитального этапа при обращении пациента с подозрением на ИМ является диагностика, оказание первой помощи и незамедлительная транспортировка пациента в профильный стационар с соблюдением наиболее важных целевых промежутков времени. Понятие "первый медицинский контакт" определяется как временная точка, когда пациент впервые был осмотрен врачом, фельдшером или медицинской сестрой с обязательной регистрацией ЭКГ и ее интерпретацией.
Осмотр пациента, регистрация ЭКГ и ее интерпретация медицинским работником проводится в первые 10 минут. Постановка диагноза ИМСПST проводится на основании ЭКГ критериев острой ишемии миокарда, с регистрацией дополнительных отведений при подозрении на ИМ правого желудочка и задний ИМ. При наличии атипичных ЭКГ-признаков (БЛНПГ, БПНПГ, ритм ЭКС, элевация в aVR) следует использовать дополнительные критерии диагностики (смотреть Таблицу 5).
Объем медикаментозной терапии при первичных терапевтических мероприятиях зависит от выбранной реперфузионной стратегии (доставка в центр ЧКВ или проведение фибринолитической терапии) и включает в себя кислородотерапию (при сатурации кислорода менее 90%), устранение болевого синдрома (морфин), антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота и ингибитор Р 2Y 12-рецепторов тромбоцитов), антикоагулянтную терапию (НФГ или НМГ).
Если время после установки диагноза ИМСПST до проведения первичного ЧКВ >120 минут, в качестве стратегии реперфузии выбирается фибринолитическая терапия, при этом фибринолизис должен быть начат не позднее 10 минут от времени установки диагноза ИМСПST.
Если время после установки диагноза ИМСПST до проведения ЧКВ (открытие инфаркт-связанной артерии) ≤120 минут, в качестве стратегии реперфузии выбирается ЧКВ. Следует помнить, что отсчет времени (до открытия инфаркт-связанной артерии) следует начинать от момента получения ЭКГ-подтверждения диагноза ИМСПST.
Основной целью госпитального этапа является своевременная реваскуляризация с соблюдением всех временных интервалов (Таблица 3).

Таблица 3.Целевые временные интервалы при ведении пациента с ИМСПST

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез. Клинические проявления ИМСПST.
Диагноз инфаркта миокарда основывается на наличии боли/дискомфорта в грудной клетке. Характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. Уменьшение боли в груди после нитроглицерина может вводить в заблуждение и не рекомендуется как диагностический маневр. У некоторых пациентов могут быть атипичные симптомы, такие как одышка, тошнота, рвота, слабость, сердцебиение или потеря сознания. В диагностике важной бывает информация о наличии ишемической болезни сердца в анамнезе, перенесённых процедурах ЧКВ/АКШ.

Физикальное обследование пациентов с ИМСПST включает осмотр грудной клетки, аускультацию, измерение ЧСС и АД. Специфических физикальных признаков ИМСПST не существует, однако у многих пациентов возникают признаки активации симпатической нервной системы (бледность, выраженная потливость). Признаки гемодинамической и/или электрической нестабильности, сердечной недостаточности (артериальная гипотензия, низкое пульсовое давление, неравномерность пульсовой волны, брадикардия, тахикардия, III тон сердца и хрипы в нижних отделах легких) требуют неотложных диагностических и лечебных мероприятий, и ассоциируются с плохим прогнозом. Важной целью осмотра становится исключение возможных некоронарных и несердечных причин болей в грудной (ТЭЛА, расслоение аорты, острый перикардит, спонтанный пневмоторакс и др.).
В случаях купирования симптомов после введения нитроглицерина, ЭКГ в 12-ти отведениях должна быть снята и интерпретирована повторно. Полная нормализация сегмента ST после введения нитроглицерина наряду с купированием симптомов, может свидетельствовать о коронарном спазме, с или без ИМ. В этих случаях рекомендуется ранняя коронарная ангиография (в течение 24 часов). В случаях повторных эпизодов элевации сегмента ST или боли в груди, необходима экстренная коронарография.

Лабораторные исследования. Лабораторные исследования на догоспитальном этапе не целесообразны.
На стационарном этапеосновным методом исследования при поступлении является:
1. высокочувствительный тропонин (вчТ) - повышение и/или закономерная динамика снижения.

Лабораторные исследования (по показаниям)
1. ОАК (оценка уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов для диагностики сопутствующих состояний (анемия, ГИТ и др.)
2. ОАМ - (содержание эритроцитов, лейкоцитов, белка в моче)
3. креатинин сыворотки крови, СКФ - (функциональное состояние почек)
4. липидный спектр (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) (диагностика дислипидемии)
5. глюкоза крови, ПГТТ, гликолизированный гемоглобин (верификация гликемических нарушений)
6. калий, натрий, магний (оценка электролитного баланса)
7. d-димер - (при диф. диагностике с ТЭЛА)
8. NT-proBNP - (лабораторная оценка сердечной недостаточности)
9. АЛТ, КФК - (оценка состояния печени и выявление миопатии при применении статинов)
10. АЧТВ - при использовании НФГ;
11. МНО - при приеме АВК.

Инструментальные исследования:
На догоспитальном этапе основными методами диагностики являются ЭКГ и непрерывный мониторинг ЭКГ (при необходимости и возможности - эхокардиографическое исследование).

На стационарном этапе:
· стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях в покое, при необходимости использование дополнительных отведений;
· мониторирование ЭКГ - с целью выявления угрожающих жизни аритмий и возможностью своевременной дефибрилляции, показателей гемодинамики, оксиметрия;
· трансторакальная ЭхоКГ - экстренная ЭхоКГ показана пациентам с остановкой сердца, кардиогенным шоком, гемодинамической нестабильностью или предполагаемыми механическими осложнениями, так же когда диагноз ИМСПST неясен. Рутинное использование ЭхоКГ следует применять после первичной ЧКВ, для оценки функции ЛЖ и ПЖ в покое, а также функции клапанов, для исключения ранних механических осложнений ИМ и выявления тромбоза ЛЖ

Дополнительные исследования предназначены для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда, в том числе при многососудистом поражении коронарных артерий, проведения дифференциальной диагностики ИМ, а так же для диагностики ИМ без обструкции коронарных артерий (см. таблица 7, Рисунок 3):
1. компьютерная томография;
2. МРТ;
3. МСКТ;
4. ПЭТ;
5. ЧП ЭхоКГ.

Электрокардиография является важной частью диагностики ИМСПST. Регистрация и интерпретация ЭКГ должна проводиться в первые 10 минут ПМК, без задержки (I B). Наибольшие трудности представляет диагностика ИМСПST в сочетании с блокадами левой и правой ножек пучка Гиса. Наличие конкордантного подъема сегмента ST (т.е. в отведениях с положительным блокадным комплексом QRS) является критерием окклюзии коронарной артерии.Тактика ведения пациентов с клиническими признаками продолжающейся ишемии миокарда и БЛНПГ аналогична тактике ведения пациента с ИМСПЅТ, независимо от давности блокады. NB! наличие (предположительно) новой БЛНПГ не всегда является предиктором ИМ. Пациенты с ИМ и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) имеют неблагоприятный прогноз. Поэтому стратегия первичного ЧКВ должна быть рассмотрена при наличии стойких ишемических симптомов и БПНПГ.

ЭКГ критерии острой ишемии миокарда: новые подъемы сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях ≥ 2,5 мм у мужчин < 40 лет, ≥ 2 мм у мужчин 40 лет и старше, или ≥ 1,5 мм у женщин в отведениях V2-V3 и/или ≥ 1 мм в других отведениях (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или БЛНПГ).
При подозрении на задний ИМ (депрессия сегмента ST на 0,5 мм в отведениях V1-V3 предполагает ишемию миокарда, особенно, когда зубцы Т положительны) необходима регистрация дополнительных отведений: V7-V9 (элевация сегмента ST >0,5 мм, >1 мм у мужчин ≤40 лет). При нижнем ИМ рекомендуется регистрация правых грудных отведений (V3R-V4R) для выявления ИМ правого желудочка.
Наличие депрессии сегмента ST ≥1 мм в 6 или более отведениях (нижнебоковая депрессия ST), в сочетании с подъемом сегмента ST в AVR и/или V1, предполагает многососудистое поражение или окклюзию левой коронарной артерии, особенно если пациент гемодинамически нестабилен. Исследование на тропонин проводится в острую фазу, но не должно задерживать реперфузионное лечение.
В случае сомнения развития ОИМ у данной категории пациентов, возможно использование визуализирующих методов, особенности применения которых изложены в Таблице 7.

ЭКГ критерии инфаркта миокарда:
· любой зубец Q в отведениях V2-V3 ≥ 0,02 сек или комплекс QS в отведениях V2 и V3;
· зубeц Q продолжительностью ≥ 0,03 сек и глубиной ≥ 1 мм или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V4-V6 в любых двух отведениях из групп смежных отведений (группы смежных отведений - I, aVL, V1-V6; II, III, aVF);
· зубец R продолжительностью ≥ 0.04 сек в отведениях V1-V2 и с соотношением R/S >1 в сочетании с конкордантным позитивным зубцом T при условии отсутствия дефекта проводимости.

Таблица 4. Рекомендации по диагностике на начальном этапе

Класс

УД

Запись и интерпретация ЭКГ в 12-ти отведениях показана как можно скорее во время ПМК с максимальной задержкой не более 10 минут.

В

Пациентам с подозрением на ИМСПST как можно скорее показано проведение ЭКГ-мониторинга с возможностью выполнить при необходимости дефибрилляцию

В

Рутинное взятие проб крови для определения сывороточных маркеров показано в острую фазу быстро, как только возможно, но оно не должно задерживать реперфузионное лечение

С

БНПГ:
Критерии, которые могут быть использованы для улучшения диагностической точности ИМСПST при БЛНПГ:
· конкордантная элевация сегмента ST ≥1 мм в отведениях с положительным комплексом QRS;
· конкордантная депрессия сегмента ST ≥1 мм в отведениях V1-V3;
· дискордантная элевация сегмента ST ≥5 мм в отведениях с отрицательным комплексом QRS.
Наличие БПНПГ может затруднять диагностику ИМСПST.

Ритм желудочкового ЭКС:
· Во время стимуляции ПЖ, на ЭКГ так же регистрируется БЛНПГ, поэтому можно использовать те же критерии для диагностики ИМ, однако они менее специфичны.

Изолированный задний инфаркт миокарда:
· Изолированная депрессия сегмента ST ≥ 0,5 мм в отведениях V1-V3 и элевация
сегмента ST (≥ 0,5 мм) в отведениях V7-V9.

Ишемия вследствие окклюзии ствола ЛКА или многососудистого поражения:
· Депрессии сегмента ST ≥ 1 мм в восьми или более отведениях, в сочетании с элевацией сегмента ST в отведении aVR и/или V1 указывает на поражение ствола ЛКА или равнозначную стволу ЛКА коронарную обструкцию, или тяжелую трех сосудистую ишемию.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиохирурга - необходимость проведение хирургической реваскуляризации (коронарного шунтирования);
· консультация аритмолога - при сложных, жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости; для решения вопроса о необходимости проведения РЧА, установки постоянной ЭКС, ИКД, коррекции антиаритмической терапии;
· консультация сосудистого хирурга - при сосудистых осложнениях;
· консультация других узких специалистов - по показаниям.

Особенности ведения пациентов при необструктивных поражениях коронарных артерий (MINOCA)
Для определения причины MINOCA рекомендуется использовать дополнительные диагностические тесты. После исключения обструктивной ИБС у пациента с ИМСПST, в остром периоде следует рассмотреть проведение ангиографии или эхокардиографии ЛЖ, чтобы оценить движение стенки или перикардиальный выпот. Кроме того, в зависимости от этиологии, могут быть рассмотрены дополнительные диагностические тесты. МРТ - очень полезный метод визуализации благодаря своей уникальной неинвазивной характеристике тканей, позволяющей идентифицировать аномалии движения стенки, наличие отека, наличие и структуру рубца/фиброза миокарда. МРТ в течение 2 недель от начала симптомов следует рассматривать как наиболее точный диагностический тест для идентификации этиологической причины MINOCA.

Таблица 8. Диагностические критерии ИМ без обструкции коронарных артерий (MINOСA)

Диагноз MINO С A ставится после проведения КАГ у пациента с признаками ОИМ, по следующим критериям:

Диагностический алгоритм:

Рисунок 1. Модели ведения пациентов в зависимости от времени ишемии и выбора реперфузионной стратегии

Рисунок 2. Целевые интервалы времени при выборе реперфузионной стратегии

Рисунок 3. Диагностический алгоритм при ИМ без обструкции коронарных артерий (MINOCA)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 9. Дифференциальная диагностика ИМСПST при наличии острой боли в грудной клетке

Лечение

Алтеплаза (Alteplase)

Амиодарон (Amiodarone)

Амлодипин (Amlodipine)

Апиксабан (Apixaban)

Аторвастатин (Atorvastatin)

Атропин (Atropine)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бивалирудин (Bivalirudin)

Бисопролол (Bisoprolol)

Валсартан (Valsartan)

Варфарин (Warfarin)

Верапамил (Verapamil)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)

Диазепам (Diazepam)

Дигоксин (Digoxin)

Дилтиазем (Diltiazem)

Добутамин (Dobutamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Каптоприл (Captopril)

Карведилол (Carvedilol)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Лидокаин (Lidocaine)

Метопролол (Metoprolol)

Морфин (Morphine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нитроглицерин (Nitroglycerine)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Омепразол (Omeprazole)

Пантопразол (Pantoprazole)

Периндоприл (Perindopril)

Рамиприл (Ramipril)

Ретеплаза (Reteplase)

Ривароксабан (Rivaroxaban)

Розувастатин (Rosuvastatin)

Симвастатин (Simvastatin)

Спиронолактон (Spironolactone)

Тенектеплаза (Tenecteplase)

Тикагрелор (Ticagrelor)

Трандолаприл (Trandolapril)

Фондапаринукс натрия (Fondaparinux sodium)

Фуросемид (Furosemide)

Эволокумаб (Evolocumab)

Эзетимиб (Ezetimibe)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эплеренон (Eplerenone)

Эптифибатид (Eptifibatide)

(C03DA) Антагонисты альдостерона

(C09C) Антагонисты ангиотензина II

(B01A) Антикоагулянты

(C07A) Бета-адреноблокаторы

(C08) Блокаторы кальциевых каналов

(C10) Гиполипидемические препараты

(C09A) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

(A02BC) Ингибиторы протонового насоса

(C01DA) Органические нитраты

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Тактика лечения на догоспитальном этапе направлена на своевременную диагностику ИМСПST, оказание неотложной помощи, предотвращение развития осложнений, транспортировка в профильную клинику.
Объем медикаментозной терапии при первичных терапевтических мероприятиях зависит от выбранной реперфузионной стратегии (доставка в центр ЧКВ или проведение фибринолитической терапии) и включает в себя кислородотерапию (при сатурации кислорода менее 90%), устранение болевого синдрома (морфин), антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота и ингибитор Р 2Y 12-рецепторов тромбоцитов), антикоагулянтную терапию (НФГ или НМГ).
В случае, когда в качестве стратегии реперфузии выбирается фибринолитическая терапия (до времени проведения ЧКВ>120 минут), максимально допустимое время задержки от установки диагноза ИМСПST до процедуры фибринолизиса должно быть менее 10 минут.
В случае, когда в качестве стратегии реперфузии выбирается ЧКВ (до времени проведения ЧКВ ≤120 минут), следует помнить, что отсчет времени (до открытия инфаркт-связанной артерии) следует начинать от момента интерпретации на ЭКГ диагноза ИМСПST.

Немедикаментозное лечение:
Режим: психический и физический покой, доставка пациента на носилках

Медикаментозное лечение.
Первичные терапевтические мероприятия:
· оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С).
· наркотические анальгетики

- при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно титруемое применение морфина в/в (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) (IIaC). Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора (1 мл полученного раствора содержит 1 мг активного вещества), вводится по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).· · 3) отсутствуют абсолютные противопоказания для проведения фибринолизиса (смотреть Таблицу 19). При наличии относительных противопоказаний необходимо взвесить риск и пользу.
ацетилсалициловая кислота - при первичном осмотре пациента с ИМСПST назначается в нагрузочной дозе 150-300 мг (таблетка, разжевать) не с "кишечнорастворимым" покрытием (I B).
· ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов - назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК:или
- антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ИМСПST. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ИМСПST допустимо применение одного из следующих препаратов в зависимости от стратегии реперфузии:
- НФГ - должен вводиться только в/в (I С). Препарат выбора при стратегии первичной ЧКВ.

В качестве фибринолитической терапии следует использовать следующие фибринспецифичные препараты:
- тенектеплаза*, вводится в/в болюс 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном применении ( NB! * применять после регистрации на территории РК).
или
- альтеплаза, вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме "болюс + инфузия". Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): вводится болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч).
или
ретеплаза*, вводится в/в 10 ЕД + 10 ЕД болюсно, с разницей в 30 минут ( NB! * применять после регистрации на территории РК).
· нитраты - при ИМСПST в острой фазе внутривенные нитраты могут быть полезны у пациентов с гипертензией или наличии левожелудочковой недостаточности при условии отсутствия гипотонии, инфаркта правого желудочка, использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в предшествующие 48 часов. Предпочтительно введение короткодействующих нитратов.

Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств
- низкомолекулярный гепарин - эноксапарин, в/в болюс (IIaA). Предпочтительнее при стратегии первичного фибринолизиса.
- фондапаринукс используется только при консервативном ведении пациента (без реперфузии).
· транквилизаторы - при выраженной тревожности пациента возможно применение диазепама в/в, раствор для инъекций в ампуле 2,0 мл (IIaC).
· фибринолитическая терапия. Фибринолиз является важной стратегией реперфузии, в тех условиях, когда первичное ЧKB не может быть проведено в пределах рекомендуемых временных интервалов у пациентов с ИМСПST. При отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (I А), если первичное ЧКВ не может быть выполнено в течение 120 минут после диагностики ИМСПST, при следующих условиях:
1) на ЭКГ имеются четкие критерии ИМСПST (смотреть Таблицу 4 и 5). Во всех сомнительных случаях догоспитальный тромболизис не должен проводиться.
2) после появления симптомов прошло не более 12 часов. При этом следует иметь в виду, что клиническая польза фибринолизиса снижаются по мере увеличения времени от начала симптомов, особенно через 3 часа. Наибольшее абсолютное преимущество фибринолизиса наблюдается среди пациентов с самым высоким риском, включая пожилых пациентов, а так же первые 2 часа от начала симптомов. Эти данные необходимы для принятия решения по проведению фибринолизиса. клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг (таблетка) рекомендован пациентам, которым недоступен или противопоказан тикагрелор при стратегии ЧКВ (I А), или нагрузочной дозировке 300 мг если проводится фибринолитическая терапия (для пациентов ≥75 лет нагрузочная доза клопидогреля - 75 мг). Все ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечения или со значительной анемией.
- тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (таблетка) (I A) при стратегии ЧКВ (не должен использоваться у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом, у пациентов принимающих оральные антикоагулянты, или у пациентов со средней/тяжелой формой заболевания печени.)

NB! *применять после регистрации на территории РК.
Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств

При развитии осложнений медикаментозная терапия по соответствующим протоколам диагностики и лечения ("Кардиогенный шок", "Кардиогенный отек легких", нарушения ритма и проводимости и др.).

Рекомендации по лечебной тактике ИМСПST приведены в таблицах 12-19.

Таблица 12. Уменьшение гипоксии и симптомов при ИМСПST

Таблица 13. Рекомендации для реперфузионной терапии

Таблица 14.
Антитромбоцитарная терапия у пациентов с первичным ЧКВ

Таблица 15. Антикоагулянтная терапия у пациентов с первичной ЧКВ

Таблица 16. Дозы антиагрегантов и антикоагулянтов для лечения пациентов с первичным ЧКВ или при отсутствии реперфузионной терапии

Таблица 17. Фибринолитическая терапия (NB! * применять после регистрации на территории РК)

Таблица 18. Дозы фибринолитических препаратов и сопутствующих антитромботических препаратов

Таблица 19. Противопоказания к фибринолитической терапии

Хирургическое вмешательство на догоспитальном этапе: нет.

Дальнейшее ведение:
· экстренная госпитализация в стационар, имеющий лабораторию ЧКВ и кардиохирургическое отделение.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения представлены в таблице 42 (Стационарный уровень)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

При диагностике ИМСПТ пациент, имеющий показания для проведения первичного ЧКВ, должен быть доставлен в ангиографическую лабораторию, минуя отделение экстренной помощи (приемное отделение). Весь объем оказанной помощи должен быть четко отражен в сопроводительном листе, во избежание повторного назначения препаратов. Ангиографическая лаборатория должна быть оповещена бригадой СП и активизирована. Пациенты с ИМСПТ, которые оказались в стационарах без ангиографической лаборатории и ожидают транспортировку для первичной или спасительной ЧКВ, должны находиться в отделениях интенсивной помощи с мониторированием основных показателей ЭКГ и жизненных функций (КардиоБИТ/ОАРИТ).КардиоБИТ/ОАРИТ обеспечивает непрерывный мониторинг и специализированный уход за пациентами, переведёнными из ангиографической лаборатории.

ЭКГ-мониторинг должен проводиться пациентам с ИМСПST в течение 24 часов. Более длительный мониторинг следует осуществлять у пациентов с высоким риском развития аритмий (с более чем одним из следующих критериев: гемодинамическая нестабильность, предикторы жизнеугрожаемых нарушений ритма, ФВЛЖ<40%, неэффективная реперфузия, дополнительные критические стенозы крупных коронарных сосудов или осложнения, связанные с ЧКВ).
Ранняя двигательная активность (1 день) рекомендуется пациентам с радиальным доступом при ЧКВ. Пациентам с обширным повреждением миокарда, сердечной недостаточностью, гипотонией или аритмиями может быть рекомендован постельный режим до оценки функции миокарда и достижения клинической стабилизации. Продолжительный постельный режим и ограничение физической активности иногда могут потребоваться для пациентов с большой зоной инфаркта или с тяжелыми осложнениями в зависимости от клинических симптомов и возможностей.
Оптимальная продолжительность пребывания в стационаре должна определяться на индивидуальной основе в соответствии с сердечным риском пациента, сопутствующими заболеваниями, функциональным статусом и социальной поддержкой. Пациенты с низким сердечным риском являются кандидатами для ранней выписки из стационара (2-3 сутки): возраст <70 лет, с ФВЛЖ > 45%, одно или двухсосудистое поражение КА, успешное ЧКВ, отсутствие постоянных аритмий (критерии PAMI-II) (табл.20).

Таблица 20. Ведение пациентов во время пребывания в стационаре

а- возраст <70 лет, ФВЛЖ> 45%, одно- или двухсосудистое поражение КА, успешная ЧКВ и отсутствие постоянных аритмий.

Немедикаментозное лечение:
· Режим: от I по IV в зависимости от тяжести инфаркта.
· Рекомендации по лечебному питанию в соответствии с рекомендациями средиземноморской диеты и DASH

Медикаментозное лечение:
· оксигенотерапия - при сатурации кислорода менее 90% или парциальном давлении кислорода менее 60 мм.рт.ст. (I С).
· наркотические анальгетики

- при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно титруемое применение морфина в/в (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) (IIaC). Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора (1 мл полученного раствора содержит 1 мг активного вещества), вводится по 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).· · · 3) отсутствуют абсолютные противопоказания для проведения фибринолизиса (смотреть Таблицу19). При наличии относительных противопоказаний необходимо взвесить риск и пользу.Постоянное пероральное лечение β-блокаторами следует рассматривать во время пребывания в больнице и продолжать после выписки у всех пациентов при отсутствии противопоказаний к их назначению (IIa А).
седативные средства - при выраженной тревожности пациента возможно применение диазепама в/в (раствор для инъекций в ампуле 2,0 мл) (IIa C).
· ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов. Назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК:
- ацетилсалициловая кислота - при первичном осмотре пациента с ИМСПST назначается в нагрузочной дозе 150-300 мг (таблетка, разжевать) не с "кишечнорастворимым" покрытием (I B), если на предшествующем этапе не была назначена. или
-
тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (таблетка) (I A) при стратегии ЧКВ, если на предшествующем этапе не была назначена (не должен использоваться у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом, у пациентов принимающих оральные антикоагулянты, или у пациентов со средней/тяжелой формой заболевания печени)
антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ИМСПST. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ИМСПST допустимо применение одного из следующих препаратов в зависимости от стратегии реперфузии:
- НФГ вводится в/в, (I С). Препарат выбора при стратегии первичной ЧКВ.
- низкомолекулярный гепарин эноксапарин, в/в болюс, (IIaA). Предпочтительнее при стратегии первичного фибринолизиса;

· ИАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II - ингибиторы АПФ рекомендуются у пациентов с нарушением ФВ ЛЖ (<40%) или с симптомами сердечной недостаточности, а так же пациентам с гипертонией или диабетом с первых 24 часов развития ИМСПST (I A). Пациентам, которые не переносят ингибитор АПФ, следует назначить блокатор рецептора ангиотензина II, предпочтительно валсартан (I B). Назначение ИАПФ должно быть рассмотрено у всех пациентов с ИМСПST при отсутствии противопоказаний (IIa А).
· антагонисты минералокортикоидных рецепторов (эплеренон, спироналоктон) рекомендуется пациентам с дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ ≤40%) и сердечной недостаточностью после ИМСПST. При использовании АМР следует соблюдать осторожность при сниженной функции почек (концентрация креатинина >221 ммоль/л) у мужчин и >177 ммоль/л у женщин), и необходим регулярный мониторинг калия сыворотки.
· статины рекомендуются всем пациентам с ОИМ, независимо от уровня холестерина при поступлении. Липидснижающая терапия должна быть начата, как можно раньше, так как это увеличивает приверженность пациента после выписки, при этом лечение должно быть начато высокоинтенсивной стратегией (аторвастатин 40-80 мг, розувастатин 20-40 мг), так как это дает раннее и устойчивое клиническое преимущество. Пациенты, которые при поступлении получали терапию низко- или среднеинтенсивной стратегией (аторвастатин 10-20 мг, розувастатин 5-10 мг, симвастатин 10-40) должны быть переведены на высокоинтенсивную стратегию при отсутствии симптомов непереносимости и побочных эффектов. Целью лечения статинами является снижение уровня ХЛНП менее 1,8 ммоль/л или по меньшей мере на 50% уровня ХЛНП, если базовый уровень составлял 1,8-3,5 ммоль/ л. Использование низкоинтенсивной стратегии (симвастатин 10 мг) следует рассматривать у пациентов с повышенным риском побочных эффектов от статинов (пожилые люди, нарушение функции печени или почек, побочные эффекты в анамнезе, потенциально негативные лекарственные взаимодействия). Липидный профиль (ОХ, ХЛНП, ХЛВП и ТГ) должен быть определен как можно раньше после поступления с ИМСПST, не обязательно натощак. Контроль липидного спектра должен быть через 4-6 недель после ОКС с целью оценки достижения целевых уровней и безопасности терапии.
При не достижении целевых уровней ХЛНП максимально переносимой дозой статинов, следует рассмотреть лечение эзетимибом или PCSK9.
· ингибиторы протонной помпы рекомендованы в комбинация с ДАТТ (I B) для гастропротекции при наличии следующих факторов риска: анамнез желудочно-кишечного кровотечения, пожилой возраст (старше 65 лет), одновременное использование антикоагулянтов, стероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов, включая ацетилсалициловую кислоту в высокой дозе, и инфекция Helicobacter pylori.
· нитраты при ИМСПST в острой фазе - внутривенные нитраты могут быть полезны у пациентов с гипертензией или левожелудочковой недостаточности при условии отсутствия гипотонии, инфаркта правого желудочка, использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в предыдущие 48 часов. Предпочтительно введение короткодействующих нитратов.
· антагонисты кальция - применение препаратов данной группы рекомендовано в долгосрочном периоде ИМСПST: препараты недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) могут быть назначены пациентам с противопоказаниями к β-блокаторам (при наличии обструктивной болезни легких) без сердечной недостаточности или нарушения функции ЛЖ. Препараты дигидропиридинового ряда (амлодипин) - при наличии сопутствующих состояний (артериальная гипертония и резидуальная стенокардия).

Обоснованность назначения указанных препаратов в остром, подостром и долгосрочном периоде после ИМСПST представлена в таблице 23.

Таблица 21. Переход между пероральными ингибиторами P2Y12 рецепторов [3]
В качестве фибринолитической терапии следует использовать следующие фибринспецифичные препараты:
- тенектеплаза*, вводится в/в болюс 30 мг при массе тела <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5 - 10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма, препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном применении ( NB! * применять после регистрации на территории РК).
или
- альтеплаза, вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме "болюс + инфузия". Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): вводится болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч).
или
- ретеплаза*, вводится в/в 10 ЕД + 10 ЕД болюсно, с разницей в 30 минут ( NB! * применять после регистрации на территории РК).
· β-блокаторы - внутривенные β-блокаторы применимы у пациентов после первичного ЧКВ без противопоказаний, без признаков острой сердечной недостаточности и с САД> 120 мм рт. ст. (IIa А). Пероральный прием (в течение первых 24 часов) показан пациентам с сердечной недостаточностью и/или ФВЛЖ ≤40% (IA) при отсутствии противопоказаний (таких как острая сердечная недостаточность, нестабильность гемодинамики, наличие АВ блокад II-III степени).
- фондапаринукс используется при консервативном ведении пациента (без реперфузии).
· внутривенная антитромбоцитарная терапия. Назначение ингибитора GPIIb/IIIa должно быть рассмотрено во время ЧКВ, при наличии синдрома "no-reflow" или тромботических осложнений (IIа C).
· бивалирудин назначается в дозе 0,75 мг/кг болюс в/в с последующей инфузией 1,75 мг/кг/час до 4 часов после процедуры ЧКВ, рекомендован у пациентов с гепарининдуцированной тромбоцитопенией (I С). Так же препарат может быть рассмотрен у пациентов с высоким риском кровотечений (IIa A).

Особенности использования антиагрегантной и антикоагулянтной терапии у пациентов с первичным ЧКВ представлены в Таблицах 14 и 15.
Дозы антиагрегантов и антикоагулянтов для лечения пациентов с первичным ЧКВ или у нереваскуляризованных представлены в Таблице 16.

Особенности перехода между пероральными ингибиторами P2Y12 рецепторов изложены, снижение рисков кровотечений при ДАТТ изложены в таблицах 27, 29 и на Рисунке 4.
· фибринолитическая терапия - фибринолиз является важной стратегией реперфузии, в тех условиях, когда первичное ЧKB не может быть проведено в пределах рекомендуемых интервалов времени у пациентов с ИМСПST. При отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (I А), если первичное ЧКВ не может быть выполнено в течение 120 минут после диагностики ИМСПST, при следующих условиях:
1) на ЭКГ имеются четкие критерии ИМСПST (смотреть Таблицы 4 и 5). Во всех сомнительных случаях догоспитальный тромболизис не должен проводиться. клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг (таблетка) рекомендован пациентам, которым недоступен или противопоказан тикагрелор при стратегии ЧКВ (I А), или нагрузочной дозировке 300 мг, если проводится фибринолитическая терапия (для пациентов ≥75 лет нагрузочная доза клопидогреля - 75 мг). Все ингибиторы P 2Y 12-рецепторов тромбоцитов следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечения или со значительной анемией. Нагрузочная доза повторно не назначается, если пациент получил на предшествующем этапе.

2) после появления симптомов прошло не более 12 часов. При этом следует иметь в виду, что клиническая польза фибринолизиса снижаются по мере увеличения времени от начала симптомов, особенно через 3 часа. Наибольшее абсолютное преимущество фибринолизиса наблюдается среди пациентов с самым высоким риском, включая пожилых пациентов, а так же первые 2 часа от начала симптомов. Эти данные необходимы для принятия решения по проведению фибринолизиса.

Дополнительный переход между ингибиторами P2Y12 рецепторов можно рассматривать в случаях побочных эффектов/непереносимости лекарственного средства в соответствии с предлагаемыми алгоритмами

C

Рисунок 4. Алгоритм перехода между пероральными ингибиторами P2Y12 в острой и хронической ситуации [3]

НД = нагрузочная доза; ПД = поддерживающая доза. Цветовое кодирование относится к классам рекомендаций ESC (зеленый = класс I, синий = класс IIb). Зеленая стрелка от клопидогреля к тикагрелору выделяет единственный алгоритм перехода, данные которого доступны у пациентов ОКС. Острая ситуация рассматривается для перехода с препарата на препарат во время госпитализации.

Таблица 22. Меры по минимизации кровотечений при ДАТТ [3]

Таблица 24.
Перечень основных лекарственных средств

NB! *применять после регистрации на территории РК

Процедурные аспекты при первичном ЧКВ изложены в Таблице 26. Радиальный доступ по умолчанию должен применяться опытными интервенционистами у пациентов с ОКС, подлежащих первичному ЧКВ

Таблица 26. Процедурные аспекты при первичном ЧКВ

Особенности лечения у отдельных групп пациентов

Таблица 27. Рекомендуемые дозы антиромботических препаратов в острой фазе у пациентов с ХБП

Нормальная функция почек и 1-3 стадия ХБП (СКФ >30 мл/мин/1,73 м2)

4 стадия ХБП (СКФ от 15 до <30 мл/мин/1,73 м2)

5 стадия ХБП (СКФ <15 мл/мин/1,73 м2)

Фондапаринукс

2,5 мг п/к 1 раз в сутки

Не рекомендован

Бивалирудиин

Не рекомендован

Не рекомендован

Эптифибатид

Не рекомендован

Не рекомендован

Особенности ведения пациентов с ИМСП ST и сахарным диабетом
У пациентов с сахарным диабетом чаще развивается атипичное течение ОКС, что может быть причиной отсроченного лечения. Кроме того, у таких пациентов чаще имеет место диффузное атеросклеротическое поражение, они более подвержены риску смерти и осложнений (включая повторную реваскуляризацию после ЧКВ).
При выборе гипогликемической терапии у пациентов СД и стабильным течением ИБС следует учитывать кардиоваскулярную безопасность/нейтральность гипогликемических препаратов, с доказанным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности. Рекомендуется применение ингибиторов SGLT2 рецепторов (эмпаглифлозин), особенно при наличии СН, и агониста рецепторов ГПП-1 (лираглутид) [8,9]. Особенности ведения пациентов ИМспST и сахарным диабетом приведены в таблице 28.

Таблица 28. Лечение гипергликемии

Таблица 29. Рекомендации по ведению дисфункции ЛЖ и острой сердечной недостаточности при ИМСПST
Таблица 30. Рекомендации по ведению
Таблица 31. Рекомендации по ведению фибрилляции предсердий при ИМСПST кардиогенного шока при ИМСПST

aАпиксабан 5 мг 2 р/д или апиксабан 2,5 мг 2 р/д, если по крайней мере два из следующих: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг или уровень креатинина в сыворотке ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л); дабигатран 110 мг 2 р/д.; эдоксабан 60 мг 1 р/д или эдоксабан 30 мг 1 р/д, если любой из следующих критериев: клиренс креатинина 30-50 мл/мин, масса тела <60 кг, сопутствующее применение верапамила или хинидина или дронедарона; ривароксабан 20 мг 1 р/д, или ривароксабан 15 мг 1 р/д если клиренс креатинина 30-49 мл/мин.

Рисунок 5. Алгоритм ДАТТ у пациентов с показанием для пероральной антикоагуляции, подвергшихся ЧКВ [3]

Тройная терапия означает лечение ДААТ плюс пероральным антикоагулянтом (OAК).
Двойная терапия означает лечение одним антиагрегантом (ацетилсалициловая кислота или клопидогрель) плюс ОАК.
ABC = возраст, биомаркеры, клиническая история; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, OR - или, ОАК - пероральный антикоагулянт.

1) Перипроцедурное применение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от стратегии лечения.
2) Высокий ишемический риск рассматривается как острая клиническая картина или анатомические/процедурные признаки, которые могут увеличить риск инфаркта миокарда.
3) Кровотечение может быть оценено по шкале HAS-BLED или ABC.

Таблица 33. Стратегия снижения риска развития кровотечения у пациентов, получающих пероральный антикоагулянт [3]

Оценивать ишемические риски и риск кровотечения с использованием утвержденных предикторов риска (т.к. CHA 2DS 2-VASc, ABC, HAS-BLED) с акцентом на модифицируемые факторы риска

aАпиксабан 5 мг 2 р/д или апиксабан 2,5 мг 2 р/д, если по крайней мере два из следующих: возраст ≥80 лет, масса тела <60 кг или уровень креатинина в сыворотке ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л); дабигатран 110 мг 2 р/д.; эдоксабан 60 мг 1 р/д или эдоксабан 30 мг 1 р/д, если любой из следующих критериев: клиренс креатинина 30-50 мл/мин, масса тела <60 кг, сопутствующее применение верапамила или хинидина или дронедарона; ривароксабан 20 мг 1 р/д, или ривароксабан 15 мг 1 р/д если клиренс креатинина 30-49 мл/мин.

Таблица 34. Рекомендации по ведению желудочковых аритмий и нарушений проводимости в острую фазу

Ведение пациентов с остановкой сердца. а Целевое регулирование температуры является активным методом (например, охлаждающие катетеры, охлаждающие одеяла и обкладывание льдом тела) достижения и поддержания постоянной температуры тела между 32 и 36 °C у человека в течение определенного времени (в большинстве случаев используется ≥ 24 ч).

Хирургическое вмешательство.
Экстренное АКШ должно быть рассмотрено с установленной ИСА, с анатомией, непригодной для ЧКВ, а так же с большой площадью повреждения миокарда или с кардиогенным шоком.
У пациентов с механическими осложнениями ИМ, которые нуждаются в реваскуляризации коронарных сосудов, рекомендуется проведение АКШ.
У пациентов с ИМСПST и неудачной ЧКВ или коронарной окклюзией, не поддающейся ЧКВ, экстренная АКШ редко проводится, потому что преимущества хирургической реваскуляризации в этой ситуации неясны. Поскольку задержка реперфузии длительная, вероятности снижения ишемии миокарда, влияющие на прогноз, низки, и хирургические риски повышаются.
При отсутствии рандомизированных данных оптимальное время для неэкстренного АКШ у стабилизированных пациентов после ИМ должно определяться индивидуально. Пациенты с ухудшающейся гемодинамикой или имеющие высокий риск рецидива ишемических событий (пациенты с высоким риском поражения больших участков миокарда в связи с коронарным стенозом или повторной ишемией) должны быть оперированы как можно скорее, не дожидаясь полного восстановления функции тромбоцитов после отмены ДАТТ. Для всех не ургентных пациентов рекомендован 3-7 дневный период восстановления функции тромбоцитов (как минимум, 3 дня после отмены тикагрелора, 5 дней для клопидогреля), при продолжении приёма ацетилсалициловой кислоты. Первый прием ацетилсалициловой кислоты после АКШ рекомендуется через 6-24 часа после операции при отсутствии продолжающихся кровотечений.

Цель вмешательства:
· Обеспечение полноценной реваскуляризации миокарда

Виды вмешательства:
· маммарокоронарное шунтирование, аортокоронарное шунтирование.

Показания к вмешательству:
· Продолжающийся ангинозный приступ или гемодинамическая нестабильность у больных с неподходящей для ЧКВ анатомией коронарных сосудов, или после неудавшегося ЧКВ.

Противопоказания к вмешательству:
· отказ больного (или отказ родственников при отсутствии контакта с пациентом) от оперативного вмешательства

Методика проведения вмешательства:
· общий наркоз;
· стернотомия;
· подключение аппарата искусственного кровообращения;
· наложение шунтов;
· отхождение от аппарата искусственного кровообращения;
· послойные швы на рану со стернопластикой.

Дальнейшее ведение

Таблица 37. Поведенческие аспекты после ИМСПST
У пациентов, перенесших остановку сердца и имеющих элевацию сегмента ST на ЭКГ, первичная ЧКВ является стратегией выбора.
Учитывая высокую распространенность окклюзий коронарных артерий и потенциальные трудности при интерпретации ЭКГ у пациентов после остановки сердца, срочная ангиография (в течение 2 часов) должна быть рассмотрена у выживших после остановки сердца, включая пациентов в бессознательном состоянии, при наличии высокого риска продолжающегося инфаркта (например, боли в грудной клетке до остановки сердца, анамнез ИБС, и аномальные или неопределенные результаты ЭКГ). Пациентам без элевации сегмента ST, рекомендована быстрая оценка в отделении неотложной помощи или кардиоБИТ, для исключения не коронарных причин (цереброваскулярное событие, дыхательная недостаточность, некардиогенный шок, легочная эмболия и интоксикация), а так же проведение экстренной эхокардиографии, если обосновано. При показаниях к экстренной ангиографии и ЧКВ (а так же обоснования отказа от коронарного вмешательства), должны учитываться факторы, связанные с плохим неврологическим исходом (т.е., незасвидетельствованная остановка сердца, поздний приезд СП без реанимационной поддержки (>10 мин), неустойчивый ритм сердца или реанимационные мероприятия более 20 минут без восстановления спонтанной циркуляции и др.).
Терапевтическая гипотермия, направленная на поддержание постоянной температуры между 32°C и 36°C в течение по меньшей мере 24 часов, рекомендована реанимированным пациентам, которые остаются без сознания после остановки сердца (вероятно кардиальной причины). Необходимо учитывать, что гипотермия приводит к задержке начала действия и уменьшению эффектов пероральных антитромбоцитарных препаратов (клопидогреля, тикагрелора и прасугреля). Гипотермия не должна задерживать первичное ЧКВ и может проводиться параллельно в ангиографической лаборатории. Необходима осторожность так же к антикоагулянтам у пациентов, получающих терапевтическую гипотермию.

Таблица 36. Ведение пациентов с остановкой сердца.

*Высокий ишемический риск: возраст ≥50 лет и один из следующих дополнительных высоких факторов риска (возраст ≥65 лет, диабет, требующий медикаментозного лечения, предшествующий ИМ, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая почечная дисфункция с СКФ <60 мл/мин/1,73м 2)

Таблица 39. Продолжительность ДАТТ у пациентов с ОКС, после процедуры ЧКВ [3]

а Определяется у пациентов ≥50 лет, и один или несколько из следующих дополнительных факторов высокого риска: возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, требующий лечения, второй спонтанный инфаркт миокарда, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая почечная дисфункция с клиренсом креатинина <60 мл/мин.

Электронный калькулятор PRECISE-DAPT http://www.precisedaptscore.com

Рисунок 6. Алгоритм двойной антиагрегантной терапии (ДАТТ) у пациентов, после ЧКВ [3]
ГМС = голометаллический стент; БРС = биорастворимый стент, СЛП= стент с лекарственным покрытием; БЛП= балон с лекарственным покрытием, OR - или.

Таблица 40. Длительность ДАТТ у пациентов с ОКС, получивших только медикаментозную терапию [3]

а Определяется у пациентов ≥50 лет, и один или несколько из следующих дополнительных факторов высокого риска: возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, требующий лечения, второй спонтанный инфаркт миокарда, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая почечная дисфункция с клиренсом креатинина <60 мл/мин.

Рисунок 7. Алгоритм ДАТТ у пациентов с ОКС, находящихся на консервативной стратегии [3]
Высокий риск кровотечения рассматривается как повышенный риск спонтанного кровотечения во время ДАТТ (например, показатель PRECISE-DAPT ≥25).
I если пациенту не может быть назначено лечение тикагрелором.

Электронный калькулятор PRECISE-DAPT http://www.precisedaptscore.com

Таблица 41. ДАТТ у пациентов, получивших кардиохирургическое лечение со стабильной или нестабильной коронарной болезнью сердца [3]

Рисунок 8. Алгоритм ДАТТ у пациентов с ОКС, перенесшим шунтирование коронарной артерии [3]
Высокий риск кровотечения рассматривается как повышенный риск спонтанного кровотечения во время ДАТТ (например, показатель PRECISE-DAPT ≥25).
I если пациенту не может быть назначено лечение тикагрелором.

Электронный калькулятор PRECISE-DAPT http://www.precisedaptscore.com

Рисунок 9. Общий алгоритм ДАТТ у пациентов с заболеваниями коронарных артерий [3]
ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, АКШ - аорто-коронарное шунтирование, Стаб ИБС - стабильная ишемическая болезнь сердца, ОКС - острый коронарный синдром, СЛП - стент с лекарственным покрытием, ГМС - голометаллический стент, БРС - биорастворимый стент, OR - или. Высокий риск кровотечения рассматривается как повышенный риск спонтанного кровотечения во время ДАТТ (например, показатель PRECISE-DAPT ≥25).
1) После ЧКВ с БЛП ДАТТ назначается 6 месяцев (класс IIa B).
2) Если у пациента стабильная ИБС, или, в случае ОКС, не могут быть назначены тикагрелор.
3) Если пациенту могут быть назначен тикагрелор.
4) Если пациенту может быть назначен тикагрелор.

Другая медикаментозная терапия для долгосрочного лечения пациентов после ИМСПST представлена в Таблице 23 и в Приложении 3 и 4, данного КП.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.

Таблица 42. Индикаторы эффективности

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации: диагностика ИМСПST является показанием к экстренной госпитализации в стационар, имеющий лабораторию ЧКВ и кардиохирургическое отделение.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Третье универсальное определение инфаркта миокарда 2012. Российский кардиологический журнал, 2013; 2 (100), приложение 1, 16 стр. 2) 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation; European Heart Journal (2017) 00, 1-66 doi:10.1093/eurheartj/ehx393 3) 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2017) 0, 1-48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 4) Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2014 год. Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS). Российский кардиологический журнал № 2 (118)/ 2015, 81 стр. 5) 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) / M. Roffi, C. Patrono, J. P. Collet [et al.] // Eur. Heart J.-2015 Aug 29. 6) European recommendations on therapy of dyslipidemias 2016. Lipid-lowering therapy in patients with acute coronary syndrome and percutaneous coronary interventions 7) Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр, Москва 2017 год. 8) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 8-й выпуск. - Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112. 9) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. The journal of clinical and applied research and education. January 2017 Volume 40, Supplement 1

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
инфаркт миокарда с подъемом сегмента st

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
описание болезни

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
клинические протоколы мз рк - 2017

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
инфаркт миокарда с подъемом сегмента st краткое описание

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
инфаркт миокарда с подъемом сегмента st классификация

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
инфаркт миокарда с подъемом сегмента st диагностика

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
инфаркт миокарда с подъемом сегмента st дифференциальный диагноз

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
инфаркт миокарда с подъемом сегмента st лечение

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
инфаркт миокарда с подъемом сегмента st лечение (амбулатория)

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
инфаркт миокарда с подъемом сегмента st лечение (стационар)

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
инфаркт миокарда с подъемом сегмента st госпитализация

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
инфаркт миокарда с подъемом сегмента st источники и литература

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
инфаркт миокарда с подъемом сегмента st информация

# data[].attributes.attachment_link.keywords[]
инфаркт миокарда с подъемом сегмента st прикреплённые файлы

# data[].attributes.attachment_link.title
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

# data[].attributes.attachment_link.description
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 Категории МКБ: Острый инфаркт миокарда неуточненный (I21.9), Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций (I21.2), Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации (I21.3), Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда (I21.1), Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда (I21.0), Повторный инфаркт миокарда (I22) Разделы медицины: Кардиология Краткое описание Классификация ИМ предполагает выделение типа (Таблица1).

# data[].attributes.headline
Острый коронарный синдром без подъема ST

# data[].attributes.subject
Острый коронарный синдром без подъема ST

# data[].attributes.body
https://endovascular.kz/ru/rekomendatsii/klinicheskie-protokoly-mz-rk/ostryj-koronarnyj-sindrom-bez-pod-ema-segmenta-st

# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Одобрено
Объединенной комиссией
по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Казахстан
от "23" июня 2016 года

Протокол №5
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST)
Соотношение кодов МКБ-10:
Дата пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен в 2016 г.)

Пользователи протокола: кардиологи, реаниматологи, интервенционные кардиологи/рентгенхирурги, кардиохирурги, терапевты, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, врачи общей практики и других специальностей.

В процессе принятия клинических решений следует учитывать индивидуальные особенности и, в отдельных случаях, предпочтения пациента, а также надлежащие правила по использованию лекарственных средств и медицинского оборудования.

Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований Определение: :
Острый коронарный синдром (ОКС) - клиническое состояние, отражающее период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), ведущим симптомом которого является боль в грудной клетке, инициирующая определенный диагностический и терапевтический каскад, начиная с регистрации ЭКГ на основании изменений которой дифференцируются 2 группы пациентов: с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

Классификация:

Пациенты с острой стойкой болью в грудной клетке и стабильной элевацией сегмента ST на ЭКГ (>20 мин) относятся к группе ОКС с подъёмом сегмента ST, что отражает наличие острой тотальной окклюзии коронарной артерии. Основой лечения таких пациентов является немедленная реперфузия фармакологическая или методом первичной ангиопластики/стентирования(инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST рассматривается в отдельном протоколе).

Пациенты с острой болью в грудной клетке, но без элевации сегмента ST на ЭКГ относятся к группе ОКС без подъема сегмента ST, что отражает наличие преходящей частичной окклюзии коронарной артерии или дистальной эмболизации фрагментами тромба или поврежденной бляшки. Изменения на ЭКГ могут быть в виде преходящей элевации сегмента ST (<20 мин), постоянной или преходящей депрессии сегмента ST, инверсии, нивелировании или псевдонормализации зубца Т или ЭКГ может быть нормальной.

Основным в ведении пациентов с ОКСбпST на всех этапах оказания помощи является наряду с диагностикой постоянная стратификация риска развития кардиальных осложнений. В итоге в исходе ОКСбпST дифференцируются две клинические формы:
Классификация нестабильной стенокардии (ESC/ACCF/AHA/WHF, 20 07)

Нестабильная стенокардия - острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда (нет диагностически значимых повышений уровней тропонина).

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST - острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой приводит к некрозу миокарда.

Впервые возникшая стенокардия (впервые возникшая стенокардия II-III функционального класса по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, длительностью не более 2 месяцев)

Прогрессирующая (прогрессирование ранее стабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса, возникшее в последние 2 месяца)

Ранняя постинфарктная стенокардия (до 2 недель от развития ИМ)

Вазоспастическая стенокардия Принцметала.

Таблица 1 Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)

По глубине поражения: ИМспST, ИМбпST.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
По локализации: передне-перегородочный, передне-верхушечный, передне-боковой, передний распространённый, нижний, нижне-боковой, задне-базальный, высокий передний и их сочетания.

По стадии: острая, подострая, восстановления.

По тяжести течения ИМ: классификация острой СН по Killip.

Таблица 2. Классификация острой сердечной недостаточности по Killip

Основной целью амбулаторного этапа при обращении пациента с ОКСбпST является диагностика и незамедлительная транспортировка в профильный стационар.

Жалобы и анамнез. Клинические проявления ОКСбпST:

П родолжител ьная (>20 мин) ангинозн ая бол ь в грудной клетке в покое: типичная боль в области сердца характеризуется дискомфортом или тяжестью за грудиной (стенокардия), иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей (обычно продолжается несколько минут) или более длительной. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком. Нередко отмечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка. Атипичные симптомы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин, больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

В первые возникш ая стенокарди я напряжения (II или III ФК) (CCS) с анамнезом заболевания 1-2 месяца с тенденцией к прогрессированию клинической симптоматики. Приступы могут возникать при физической нагрузке и оставаться первое время относительно стереотипными, в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, вплоть до спонтанных приступов с длительностью от 5 до 15 минут и более.

Прогрессирующая стенокардия напряжения, по крайней мере, до III ФК: нарастание тяжести приступов стенокардии с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке, расширение зоны болей и их иррадиации, удлинение продолжительности приступов, снижение эффективности нитроглицерина, появление новых сопутствующих симптомов (одышки, перебоев в сердце, слабости, страха и т.д.).

Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель.

Пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, диабет, гиперлипидемия, гипертензия, почечная недостаточность, предшествующее проявление ИБС, так же как поражения периферических и сонных артерий, повышают вероятность наличия ОКСбпST. Состояния, которые могут усугубить или ускорить развитие ОКСбпST, включают анемию, инфекции, воспалительный процесс, лихорадку, метаболические или эндокринные (в особенности щитовидной железы) нарушения.
Диагностический алгоритм: (схема)
Физикальное обследование: больных с подозрением на ОКСбпST мало информативно. Признаки сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требуют быстрой диагностики и лечения. Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом. Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ.

Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). В данном случае, наличие боли в грудной клетке, которая может быть воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет относительно высокую отрицательную предсказательную ценность для ОКСбпST. Согласно проявлениям, абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики. Разница АД между верхней и нижней конечностями или между руками, нерегулярный пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией грудной клетки или живота, предполагают постановку альтернативного диагноза. Бледность, потливость или тремор рук могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз.

Лабораторные исследования: (в т.ч. определение уровня тропонина) на амбулаторном этапе возможно, но не целесообразны.
Медикаментозное лечение. Первичные терапевтические мероприятия:
Инструментальные исследования: ЭКГ покоя в 12 отведениях - это первый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКСбпST (рис. 1). ЭКГ следует зарегистрировать в течение первых 10 мин после обращения и она должна быть незамедлительно интерпретирована опытным специалистом. Для ОКСбпST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т, в более чем трети случаев ЭКГ может быть нормальной. Если стандартные отведения не являются информативными, а пациент имеет симптомы, указывающие на продолжающуюся ишемию миокарда, должны быть записаны дополнительные отведения. Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого желудочка могут быть обнаружены только в отведениях V7-V9 и V3R-V4R, соответственно. У пациентов с соответствующими признаками и симптомами выявление стойкого подъема сегмента ST указывает на наличие ИМспST, требующее немедленной реваскуляризации. Важное значение имеет сравнение данной ЭКГ с предыдущими, особенно у пациентов с изменениями на ЭКГ. Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в случае сохранения или появления повторных симптомов. У пациентов с блокадой ножек пучка Гиса или ритмом электрокардиостимулятора ЭКГ не помогает в диагностике ОКСбпST. В затруднительных случаях в целях дифференциальной диагностики возможно проведение ЭхоКГ.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: нет

Тактика лечения. Тактика лечения на догоспитальном этапе направлена на своевременную диагностику ОКС, оказание неотложной помощи, предотвращение развития осложнение, транспортировка в профильную клинику.

Немедикаментозное лечение: нет

Оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или выраженной одышке(I A).

β-блокаторы. Раннее назначение β-блокаторов рекомендуется пациентам с симптомами ишемии при отсутствии противопоказаний. β-адреноблокаторы назначаются максимально рано при симптомах ишемии у пациентов без противопоказаний (острая СН III-IV классов по Killip). β-блокаторы конкурентно ингибируют миокардиальные эффекты циркулирующих катехоламинов и снижают потребление кислорода миокардом за счет снижения ЧСС, АД и сократимости миокарда (I B).

Следует избегать раннего назначения β-блокаторов у больных, если не известна сократимость миокарда. β-блокаторы не следует назначать пациентам с симптомами, возможно, связанными с коронарным спазмом или приемом кокаина, так как они могут способствовать спазму, способствуя α-опосредованной вазоконстрикции, противопоставляемой β-опосредованной вазодилатации.

Нитраты при ОКСбпSTприменяются только при наличии болевого синдрома и САД >90 мм.рт.ст. Внутривенное введение нитратов более эффективно, чем сублингвальный прием, в отношении уменьшения симптомов ангинозной боли и регрессии депрессии сегмента ST. Доза нитратов должна увеличиваться под тщательным контролем АД до тех пор, пока симптомы стенокардии не исчезнут, а у пациентов с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью - до нормализации АД или пока не появятся побочные эффекты (в частности, головная боль или гипотензия). Для в/в введения 10мг нитроглицерина разводят в 100 мл физиологического раствора, начинают введение с начальной скоростью 6-8 капель в мин до 30 в мин под контролем АД до купирования симптомов или появления побочных эффектов(I C).

При отсутствии нитратов для внутривенного ведения используются формы нитроглицерина в таблетках 0,5 мг или в аэрозоле 0,4 мг (1доза), с повторным использованием через 3-5 мин при неэффективности и при отсутствии противопоказаний (САД <90 мм.рт.ст). Противопоказания к применению нитратов при ОКСбпST, из-за риска развития тяжелой гипотензии, следующие:
Перечень основных лекарственных средств:

ИМ правого желудочка

САД <90 мм.рт.ст. или снижение АД более 30 мм.рт.ст. от исходного, ЧСС <50 в мин или ЧСС>100 мм.рт.ст.

Предшествующий прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5типа

Перечень дополнительных лекарственных средств:
(т. е. в течение 24 ч для силденафила или 48 ч для тадалафила).

Наркотические анальгетики. При интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно применение морфина (в/в или п/к) (I A).

Блокаторы кальциевых каналов. У пациентов с предполагаемой/подтвержденной вазоспастической стенокардией назначаются блокаторы кальциевых каналов и нитраты, назначения β-блокаторов в этом случае нужно избегать (IIa B).

Ацетилсалициловая кислота. АСК при первичном осмотре пациента с подозрением на ОКС назначается в нагрузочной дозе 150-300 мг не с "кишечнорастворимым" покрытием (I A).

Ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов. Назначение второго антиагрегантав дополнение к АСК при высокой вероятности ОКС:

Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг рекомендуется при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе или продолжающееся кровотечение) у всех пациентов с ОКСбпST умеренного и высокого риска (с повышенным уровнем тропонина) (I A)
или

Клопидогрел в нагрузочной дозировке 300 мг (если предполагается консервативная стратегия) или 600 мг (если предполагается инвазивная стратегия) рекомендован пациентам, которые не могут принимать тикагрелор или нуждаются в дополнительном назначении непрямых антикоагулянтов (фибрилляция предсердий) (I B).

8. Антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ОКС. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ОКСбпST допустимо применение одного из следующих препаратов:

фондапаринукс (п/к введение) (I B);

низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, в/в болюс и п/к введение)(I B);

НФГ (должен вводиться только в/в) (I B);

Фондапаринукс (2,5 мг/сут п/к) рекомендуется как препарат, имеющий оптимальный профиль эффективность/безопасность у пациентов с ОКСбпST вне зависимости от выбранной тактики лечения. При невозможности назначения фондапаринукса альтернативой для проведения антикоагулянтной терапии являются эноксапарин или НФГ. Не допускается смена одного назначенного вида гепарина на другой, поскольку это повышает риск развития кровотечений.

Кислород для ингаляций (медицинский газ)

Метопролол тартрат (ампулы 1% 5,0мл; таблетка 50 мг)

Нитроглицерин* (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл; таблетка 0,0005 г или аэрозоль).

Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл)

Ацетилсалициловая кислота (таблетка, 500 мг)

Тикагрелор (таблетка, 90 мг)

Клопидогрель (таблетка, 75 мг)

Фондапаринукс (шприц 0,5мл 2,5 мг)

Эноксапарин натрия (шприц 0,2 и 0,4 мл)

НФГ (5000 МЕ, флаконы)

Физиологический раствор (0,9% 200 мл, флакон)

Атропина сульфат (ампулы 0,1% 1 мл)

Амиодарон (ампулы 3 мл, 150 мг)

Амлодипинабезилат (таблетка, 5,10 мг)при вазоспастической стенокардии

Изоптин (ампулы 2 мл, 5 мг) при противопоказаниях к β-блокаторам

Лидокаин гидрохлорид (ампулы 10% 2 мл), при отсутствии амиодарона.

Добутамин* (флакон 20 мл, 250 мг; ампулы 5% 5 (концентрат для вливаний), при отсутствии дофамин (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл)

Дофамин (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл)

Норадреналина гидротартрат* (ампулы 0,2% 1 мл)

Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл)

Индикаторы эффективности лечения:
При развитии осложнений перечень лекарственных препаратов см. в соответствующем протоколе диагностики и лечения.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Другие виды лечения: не предусмотрено.

Показания для консультации специалистов: не предусмотрено, кроме возможно экстренной - кардиолога.

Профилактические мероприятия - скрининг на раннее выявление дислипидемии, АГ, СД и ИБС с оценкой предтестовой вероятности и проведением нагрузочного тестирования, при необходимости с визуализацией (стресс-ЭКГ, стресс ЭхоКГ, МРТ и др.) при выявлении высокого ишемического риска своевременное направление в специализированные центры на диагностическую КАГ (так же см. протоколы диагностики и лечения стабильной стенокардии напряжения, артериальной гипертонии, сахарного диабета).

Мониторинг состояния пациента: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий) - не предусмотрен.

Соблюдение временных интервалов при диагностике ОКС (регистрация и интерпретация ЭКГ в течение <10 мин).

Проведение первичных терапевтических мероприятий (пункт 4).

Незамедлительная транспортировка в профильный стационар <30 минут

Повышение осведомленности населения о признаках острого сердечного приступа и необходимости обращения "103".

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИ: диагностика ОКСбпST является показанием к экстренной госпитализации в профильный стационар, независимо от наличия или отсутствия изменений на ЭКГ.
Инструментальные исследования:
Жалобы и анамнез. Клинические проявления ОКСбпST:

П родолжитель ная (>20 мин) ангинозн ая бол ь в грудной клетке в покое: типичная боль в области сердца характеризуется дискомфортом или тяжестью за грудиной (стенокардия), иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей (обычно продолжается несколько минут) или более длительной. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком. Нередко отмечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка. Атипичные симптомы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин, больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

В первые возникш ая стенокарди я напряжения (II или III ФК) (CCS) с анамнезом заболевания 1-2 месяца с тенденцией к прогрессированию клинической симптоматики. Приступы могут возникать при физической нагрузке и оставаться первое время относительно стереотипными, в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, вплоть до спонтанных приступов с длительностью от 5 до 15 минут и более.

Прогрессирующая стенокардия напряжения, по крайней мере, до III ФК: нарастание тяжести приступов стенокардии с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке, расширение зоны болей и их иррадиации, удлинение продолжительности приступов, снижение эффективности нитроглицерина, появление новых сопутствующих симптомов (одышки, перебоев в сердце, слабости, страха и т.д.).

Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель.
Диагностический алгоритм: (схема)
Пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, диабет, гиперлипидемия, гипертензия, почечная недостаточность, предшествующее проявление ИБС, так же как поражения периферических и сонных артерий, повышают вероятность наличия ОКСбпST. Состояния, которые могут усугубить или ускорить развитие ОКСбпST, включают анемию, инфекции, воспалительный процесс, лихорадку, метаболические или эндокринные (в особенности щитовидной железы) нарушения.

Физикальное обследование больных с подозрением на ОКСбпST малоинформативно. Признаки сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требуют быстрой диагностики и лечения. Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом. Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ.

Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). В данном случае, наличие боли в грудной клетке, которая может быть воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет относительно высокую отрицательную предсказательную ценность для ОКСбпST. Согласно проявлениям, абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики. Разница АД между верхней и нижней конечностями или между руками, нерегулярный пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией грудной клетки или живота, предполагают постановку альтернативного диагноза. Бледность, потливость или тремор могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз.

Лабораторные исследования: (в т.ч. определение уровня тропонинов) на этапе скорой медицинской помощи нецелесообразны.

1. ЭКГ покоя в 12 отведениях - это первый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКСбпST (рис. 1). ЭКГ следует зарегистрировать в течение первых 10 минут после первого медицинского контакта с персоналом скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. ЭКГ должна быть немедленно интерпретирована опытным специалистом. Для ОКСбпST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т, в более чем трети случаев ЭКГ может быть нормальной. Если стандартные отведения не являются информативными, а пациент имеет симптомы, указывающие на продолжающуюся ишемию миокарда, должны быть записаны дополнительные отведения. Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого желудочка могут быть обнаружены только в отведениях V7-V9 и V3R и V4R, соответственно. У пациентов с соответствующими признаками и симптомами выявление стойкого подъема сегмента ST указывает на наличие ИМспST, требующее немедленной реваскуляризации. Важное значение имеет сравнение данной ЭКГ с предыдущими, особенно у пациентов с изменениями на ЭКГ. Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в случае сохранения или появления повторных симптомов, а также в диагностически неясных случаях. У пациентов с блокадой ножек пучка Гиса или ритмом электрокардиостимулятора ЭКГ не помогает в диагностике ОКСбпST.

2. Необходимо обеспечить мониторинг ЭКГ, а также возможность дистанционной передачи и расшифровки ЭКГ особенно для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи.

3. Может быть необходимым проведение ЭхоКГ на догоспитальном этапе для дифференциальной диагностики или после проведения реанимационных мероприятий.

Ранняя стратификация риска при коротком периоде наблюдения при ОКСбп ST.

Пациенты с подозрением на ОКС и признаками высокого риска (длительная загрудинная боль, выраженная одышка, синкопе/предобморочные состояния, тахикардия, гипотензия) должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии/кардиореанимации.

При наличии менее опасных симптомов пациент может быть направлен в отделение неотложной помощи или другое (специализированное для этой клинической ситуации) отделение с возможностью постоянного мониторинга ритма сердца.

Перечень основных лекарственных средств:
Тактика лечения. Тактика лечения на догоспитальном этапе направлена на своевременную диагностику ОКС, оказание неотложной помощи, предотвращение развития осложнение, транспортировка в профильную клинику.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
3) Медикаментозное лечение: в зависимости от степени тяжести заболевания):

Оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или выраженной одышке(I A).

β-блокаторы. Раннее назначение β-блокаторов рекомендуется пациентам с симптомами ишемии при отсутствии противопоказаний. β-адреноблокаторы назначаются максимально рано при симптомах ишемии у пациентов без противопоказаний (острая СН III-IV классов по Killip). β-блокаторы конкурентно ингибируют миокардиальные эффекты циркулирующих катехоламинов и снижают потребление кислорода миокардом за счет снижения ЧСС, АД и сократимости миокарда(I,B). Следует избегать раннего назначения β-блокаторов у больных, если не известна сократимость миокарда. β-блокаторы не следует назначать пациентам с симптомами, возможно, связанными с коронарным спазмом или приемом кокаина, так как они могут способствовать спазму, способствуя α-опосредованной вазоконстрикции, противопоставляемой β-опосредованной вазодилатации.

Нитраты при ОКСбпSTприменяются только при наличии болевого синдрома. Внутривенное введение нитратов более эффективно, чем сублингвальный прием, в отношении уменьшения симптомов ангинозной боли и регрессии депрессии сегмента ST. Доза нитратов должна увеличиваться под тщательным контролем АД до тех пор, пока симптомы стенокардии не исчезнут, а у пациентов с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью - до нормализации АД или пока не появятся побочные эффекты (в частности, головная боль или гипотензия). Для в/в введения 10 мг нитроглицерина разводят в 100 мл физиологического раствора, начинают введение с начальной скоростью 6-8 капель в минуту до 30 в минуту под контролем АД до купирования симптомов или появления побочных эффектов(I C).

4) Индикаторы эффективности лечения Алгоритм действий при неотложных ситуациях: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии на стационарном уровне:
При отсутствии нитратов для внутривенного ведения используются формы нитроглицерина в таблетках 0,5 мг или в аэрозоле 0,4 мг (1доза), с повторным использованием через 3-5 мин при неэффективности и при отсутствии противопоказаний (САД<90 мм.рт.ст). Противопоказания к применению нитратов при ОКСбпST, из-за риска развития тяжелой гипотензии, следующие:

ИМ правого желудочка

САД <90 мм.рт.ст. или снижение АД более 30 мм.рт.ст. от исходного, ЧСС <50 в мин или ЧСС> 100 мм.рт.ст.

Предшествующий прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (т. е. в течение 24 ч для силденафила или 48 ч для тадалафила).

Наркотические анальгетики. При интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно применение морфина (в/в или п/к)(I A).

Блокаторы кальциевых каналов. У больных с предполагаемой/подтвержденной вазоспастической стенокардией назначаются блокаторы кальциевых каналов и нитраты, назначения β-блокаторов в этом случае нужно избегать (IIa B).

Ацетилсалициловая кислота. АСК при первичном осмотре пациента с подозрением на ОКС назначается в нагрузочной дозе 150-300 мг не с "кишечнорастворимым" покрытием(I A).

Ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов. Назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК:

Тикагрелор в нагрузочной дозировке 180 мг рекомендуется к назначению при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе или продолжающееся кровотечение) у всех пациентов с ОКСбпST среднего и высокого риска (с повышенным уровнем тропонина)
(I A)
или

Клопидогрел в нагрузочной дозировке 300 мг (если предполагается консервативная стратегия) или 600 мг (если предполагается инвазивная стратегия) рекомендован пациентам, которые не могут принимать тикагрелор или нуждаются в дополнительном назначении непрямых антикоагулянтов (фибрилляция предсердий)(I B).

8. Антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ОКС. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ОКСбпST допустимо применение следующих препаратов:

фондапаринукс (п/к введение)(I B);

низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, в/в болюс и п/к введение)(I B);

НФГ (должен вводиться только в/в) (I B);

Фондапаринукс (2,5 мг/сут п/к) рекомендуется как препарат, имеющий оптимальный профиль эффективность/безопасность у пациентов с ОКСбпST вне зависимости от выбранной тактики лечения. При невозможности назначения фондапаринукса альтернативой для проведения антикоагулянтной терапии являются эноксапарин или НФГ. Не допускается смена одного назначенного вида гепарина на другой, поскольку это повышает риск развития кровотечений.

Кислород для ингаляций (медицинский газ)

Метопролол тартрат (ампулы 1% 5,0мл, таблетка 50 мг)

Нитроглицерин* (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10 мл, таблетка 0,0005 г; аэрозоль).

Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл)

Ацетилсалициловая кислота (таблетка, 500 мг)

Тикагрелор (таблетка, 90 мг)

Клопидогрель (таблетка, 75 мг)

Фондапаринукс(шприц 0,5мл 2,5 мг)

Эноксапарин натрия (шприц 0,2 и 0,4 мл)

НФГ (5000 МЕ, флаконы)

Физиологический раствор (0,9% 200 мл, флакон)

Атропина сульфат (ампулы 0,1% 1 мл)

Амиодарон (ампулы 3 мл, 150 мг)

Амлодипинабезилат (таблетка, 5,10 мг) при вазоспастической стенокардии

Изоптин (ампулы 2 мл, 5 мг) при противопоказаниях к β-блокаторам

Лидокаин гидрохлорид (ампулы 10% 2 мл) при отсутствии амиодарона

Добутамин* (флакон 20 мл, 250 мг; ампулы 5% 5 (концентрат для вливаний), при отсутствии дофамин (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл)

Дофамин (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл)

Норадреналина гидротартрат* (ампулы 0,2% 1 мл)

Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл)

Диазепам (ампулы 2 мл-10 мг)

При развитии осложнений перечень лекарственных препаратов см. в соответствующем протоколе диагностики и лечения.

Соблюдение временных интервалов при диагностике ОКС (регистрация и интерпретация ЭКГ в течение <10 мин).

Проведение первичных терапевтических мероприятий.

Готовность к лечению жизнеугрожаемых состояний и проведению реанимационных мероприятий

Аудит интервала времени от "звонка в СМП" до "двери стационара"

Дифференциальный диагноз
Жалобы и анамнез. Клинические проявления ОКСбпST могут заключаться в:

продолжительной (>20 мин) ангинозной боли в покое;

впервые возникшей стенокардии напряжения II или III функционального класса (ФК) по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества;

недавнее прогрессирование ранее стабильной стенокардии, по крайней мере, до III ФК;

ранней постинфарктной стенокардии.

Типичная боль в области сердца характеризуется дискомфортом или тяжестью за грудиной, иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей (обычно продолжается несколько минут) или продолжительной. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком. Нередко отмечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка. Атипичные симптомы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин и больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель.

Пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, диабет, гиперлипидемия, гипертензия, почечная недостаточность, предшествующее проявление ИБС, так же как поражения периферических и сонных артерий, повышают вероятность наличия ОКСбпST. Состояния, которые могут усугубить или ускорить развитие ОКСбпST, включают анемию, инфекции, воспалительный процесс, лихорадку, метаболические или эндокринные (в особенности щитовидной железы) нарушения.
2) Перечень основных диагностических мероприятий: Лабораторные исследования:
Физикальное обследование. Физикальное обследование больных с подозрением на ОКСбпST мало информативно. Признаки сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требуют быстрой диагностики и неотложного лечения. Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом, или стенозом аорты (имитирующим ОКС). Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ.
Дополнительные лабораторные исследования (по показаниям)
Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). В данном случае, наличие боли в грудной клетке, которая может быть воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет относительно высокую отрицательную предсказательную ценность для ОКСбпST. Согласно проявлениям, абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики. Разница АД между верхней и нижней конечностями или между руками, нерегулярный пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией грудной клетки или живота, предполагают постановку альтернативного диагноза. Бледность, потливость или тремор могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз. Важная цель физикального обследования - исключение несердечных причин боли в сердце и неишемических заболеваний сердца (см. таблицу дифференциальный диагноз).

Таблица3. Рекомендации по диагностике, стратификации риска, визуализации и мониторинга ритма у лиц с подозрением на ОКСбпST

Примечание: а- не применимо для пациентов, выписанных в этот же день с исключенным ИМбпST, б- если нет ни одного из следующих критериев: гемодинамическая нестабильность, тяжелые аритмии, фракция выброса левого желудочка <40%, неудачная попытка реперфузии, дополнительный критичный стеноз крупной коронарной артерии или осложнения, связанные с реваскуляризацией путем ЧКВ, с - если присутствует один и более вышеназванных критериев. 0 ч - время от первого анализа крови; 1 ч,3 ч - 1 или 3 ч после первого анализа крови.
3) Диагностический алгоритм с использованием вчТ: Алгоритм исключения диагноза 0 ч/3 ч по диагностике ОКСбпST с использованием анализов на определение вчТ. (схема)
Таблица 4. Дифференциальная диагностика ОКС при наличии острой боли в грудной клетке

Примечание: a - дилатационная, гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии могут вызвать стенокардию или дискомфорт в груди.

Жирным выделены наиболее часто встречаемые и/или важные дифференциальные диагнозы.

Таблица 5. Рекомендованные отделения и продолжительность мониторинга в соответствии с клинической картиной после постановки диагноза ОКСбпST

Примечание: - в отсутствии следующих критериев: гемодинамическая нестабильность, серьезные аритмии, фракция выброса левого желудочка<40%, неудачная реперфузия, дополнительный критический коронарный стеноз крупных сосудов или осложнения, связанные с реваскуляризацией при помощи ЧКВ, b - если имеется два и более вышеперечисленных критериев.

Высокочувствительный тропонин (вчТ) при поступлении и через 1-3 ч повторно, или через 0-1 ч при наличии соответствующих анализаторов, при отсутствии стандартный тропонин T с повторным определением через 6-9 ч при необходимости (все методы в количественном измерении).

ОАК (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты и др.)

ОАМ

Креатинин сыворотки крови, СКФ

Липидный спектр (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ)

Глюкоза крови

Калий

Натрий, магний

d-димеры

NT-proBNP

ПГТТ, гликолизированный гемоглобин

АЛТ

АЧТВ (при использовании НФГ)

МНО (при приеме АВК)

Инструментальные исследования.

12-канальная ЭКГ в покое, если у пациента на фоне сохраняющегося ишемического дискомфорта выявлена неизмененная ЭКГ, необходима запись дополнительных отведений: V7-V9 и правых грудных (V3R-V4R).

Необходимо мониторирование гемодинамики, оксиметрия, ЭКГ в 12 отведениях, показателей и др.

ТрансторакальнаяЭхоКГ.

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Примечание: aΔ - высоко нормальный вчТ обозначает 5 кратное увеличение выше нормального уровня.
Стратификация риска для выбора стратегии инвазивного лечения
Сокращения: вчТ - высокочувствительный сердечный тропонин, ВГН - верхняя граница нормы, 99 процентиль нормального референсного значения.

Алгоритм постановки и исключения диагноза 0 ч/1 ч с использованием анализов на определение вчТ у пациентов с подозрением на ИМбпST, поступивших в отделение неотложной помощи.

Примечание:0 ч и 1 ч относятся ко времени первого забора крови на анализы. Диагноз ИМбпST может быть исключен при поступлении, если уровень вчТ очень низкий. ИМбпST может также исключаться при сочетании очень низкого исходного уровня вчТ и его недостаточном нарастании в течение 1 часа. Пациенты имеют высокую вероятность ИМбпST, если при поступлении уровень вчТ умеренно повышен или наблюдается значимое его увеличение в первый час. Уровни среза для дальнейших анализов на определение вчТ в данный момент в разработке. Сокращение: вчТ - высокочувствительный сердечный тропонин.

Таблица 6. Клиническое значение анализа на высокочувствительный сердечный тропонин.

Имеет большую отрицательную прогностическую ценность для ИМ

Сокращает "слепой" интервал для определения тропонина, что ведет к более ранней диагностике острого ИМ

Приводит к увеличению диагностики ИМ 1 типа на ~4% в абсолютном выражении и на ~20% в относительном выражении и соответствующему снижению диагностики нестабильной стенокардии

Связан с 2-кратным увеличением диагностики ИМ типа 2

5-ти кратное превышение верхней границы референсного значения имеет высокую (>90%) положительную предсказательную ценность для ИМ типа 1.

3-х кратное превышение верхней границы референсного значения имеет ограниченную (50-60%) положительную предсказательную ценность для ИМ и может быть связано с широким спектром заболеваний.

Сердечный тропонин может выявляться у здоровых лиц.

Электронный калькулятор GRACE https://medicalc.ru/grace
Электронный калькулятор Определение риска кровотечений по CRUSADE перед проведением инвазивной стратегии. Электронный калькулятор CRUSADE: https://www.mdcalc.com/crusade-score-post-mi-bleeding-risk GRACE 2 используется при отсутствии данных об уровне креатинина и классах тяжести по К illip:
Таблица 7. Состояния помимо острого ИМ 1 типа, связанные с повышением сердечных тропонинов.
- после регистрации на территории Республики Казахстан

Острое неврологическое событие (инсульт или субарахноидальное кровотечение)

Ушиб сердца или сердечные процедуры (АКШ, ЧКВ, аблация,

кардиостимуляция, кардиоверсия или эндомиокардиальная биопсия)

Инфильтративные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз,

склеродермия)

Миокардиальная интоксикация препаратами или отравления

(доксорубицин, 5-флуороурацил, герсептин, яды змей)

Экстремальная физическая нагрузка

Медикаментозное лечение.
Примечание: a - включает миокардиальное растяжение при эндокардите и перикардите. Жирным выделены наиболее часто встречаемые состояния.

Стресс-тест у пациентов с низким ишемическим риском развития (стресс ЭкоКГ с добутамином или дипиридамолом, (при отсутствии возможности проведения стресс-ЭхоКГ возможно проведение стресс-ЭКГ).

Магнитно-резонансная томография сердца с перфузией

Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (может быть обсуждена в качестве диагностического теста (вместо инвазивной коронарографии) у пациентов с низким или промежуточным риском, когда данные ЭКГ и биомаркеров не информативны).

ФГДС (по показаниям).

СМ ЭКГ (по показаниям при наличии нарушений ритма и проводимости).

Обзорная ренттгенография легких при наличии симптомов.

Пациенты с ОКСбпST по степени риска развития кардиальных осложнений стратифицируется на 4 группы: очень высокого риска, высокого, промежуточного, низкого рисков.

Таблица 8. Стратификация риска пациентов с ОКСбпST на основании наличия клинических факторов риска и количественной оценки риска по шкале GRACE

Подъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ

* Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные)

* Сумма баллов по шкале GRACE >140

* Сахарный диабет

* Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2)

* ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность

* Ранняя постинфарктная стенокардия

* Недавнее проведение ЧКВ

* Предшествующее АКШ

* Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140

* Любые характеристики, не перечисленные выше

Сокращение: КШ - коронарное шунтирование, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ФВ ЛЖ

- фракция выброса левого желудочка, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ИМ - инфаркт миокарда, GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events - Всемирный регистр острых коронарных событий.

Таблица 9. Шкала GRACE

Таблица 10. Смертность в условиях стационара и через 6 месяцев после выписки среди групп низкого, среднего и высокого риска по реестру популяций согласно шкале GRACE

Таблица 11. Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE

Примечание: * - Клиренс креатинина по Cockcroft-Gault;** Предшествующие заболевание периферических артерий или инсульт

Алгоритм выбора стратегии лечения при ОКСбпST и сроки, согласно стратификации начального риска.

Сокращения: ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
Примечание:
Таблица 12. Тактика инвазивного вмешательства по результатам стратификации риска.

При проведении коронарной ангиографии ЧКВ у пациентов с ОКСбпST предпочтение необходимо отдавать максимальному применению радиального доступа и стентов с лекарственным покрытием (I А).

Таблица 13. Одобренные в Европе СЛП нового поколения, рекомендованные для клинического применения на основании РКИ с первичной конечной точкой

Сокращения: СЛП-стент с лекарственным покрытием, PBMA-поли-n-бутил метакрилат, PHMA - полигексил метакрилат, PVA-поливинил ацетат, PVDFHFP-поли(винилиден фтор-когексафторпропилен), PDLLA-поли(d,l)-лактат, PLLA-поли-L-лактат, PVP-поливинилпирролидон.

5) Тактика лечения. Тактика лечения на госпитальном этапе направлена на своевременную стратификацию риска с соблюдением сроков проведения инвазивной стратегии, назначение всех компонентов медикаментозной терапии для улучшения прогноза пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.

Оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% или выраженной одышке (I,A).

β-блокаторы. Раннее назначение β-блокаторов рекомендуется пациентам с симптомами ишемии при отсутствии противопоказаний. β-адреноблокаторы назначаются максимально рано при симптомах ишемии у пациентов без противопоказаний (острая СН III-IV классов по Killip) (I B).

Нитраты. При сохранении клиники ангинозной боли, рецидивирующей стенокардии, артериальной гипертензии и/или выраженной одышке показано введение нитратов, при отсутствии противопоказаний. Внутривенное введение нитратов является более эффективным, чем сублингвальное введение нитраты для облегчения симптомов и регрессии ST депрессии. Нитраты должны вводиться под тщательным контролем АД, с титрованием дозы до купирования симптомов, при артериальной гипертензии до нормализации АД или появления побочных эффектов (головная боль или гипотензия) происходят. При отсутствии клинических показаний нитраты не должны вводиться. Перед введением нитратов необходимо убедиться в отсутствии недавнего приема ингибитора фосфодиэстеразы типа 5 из-за риска тяжелой гипотензии. Для в/в введения 10мг НТГ разводят в 100 мл физиологического раствора и начинают введение с начальной скоростью 6-8 капель в минуту до 30 в минуту под контролем АД до купирования симптомов или появления побочных эффектов. При отсутствии нитратов для внутривенного ведения используются формы нитроглицерина в таблетках 0,5 мг или в аэрозоле 0,4 мг (1доза), с повторным использованием через 3-5 мин при неэффективности и при отсутствии противопоказаний (САД<90 мм.рт.ст)(I C).

Противопоказания к применению нитратов при ОКСБПST:

ИМ правого желудочка

САД <90 мм.рт.ст. или снижение АД более 30 мм.рт.ст. от исходного, ЧСС<50 в мин. или ЧСС> 100 мм.рт.ст.

Предшествующий прием ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (т.е. в течение 24 часов для силденафила или варденафил и 48 ч для тадалафила).

4. Наркотические анальгетики. При интенсивном постоянном болевом синдроме возможно применение морфина (в/в или п/к) (I A).

5.Блокаторы кальциевых каналов. У больных с предполагаемой или подтвержденной вазоспастической стенокардией назначаются блокаторы кальциевых каналов и нитраты, назначения β-блокаторов в этом случае нужно избегать(IIa B).

6.Антиагрегантные препараты. Если пациент на предыдущих этапах не получил нагрузочную дозу АСК назначается в дозе 150-300 мг в не "кишечнорастворимой" форме, затем пациент получает АСК неопределенно долго в дозировке 75-100 мг 1 р/сутки в "защищенной" форме (I A).

Назначение ингибиторов Р2Y12-рецепторов тромбоцитов в дополнение к АСК рекомендуется в течение 12 месяцев, если у пациента нет противопоказаний, таких как высокий риск развития кровотечений.

В дополнение к АСК в качестве второго антиагреганта назначается:

Тикагрелор в нагрузочной дозировке 180 мг, если не получил на предыдущих этапах и поддерживающей - 90 мг 2 р/сутки рекомендуется при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе или продолжающееся кровотечение) у всех пациентов с ОКСбпST промежуточного и высокого риска (с повышенным уровнем тропонина) вне зависимости от выбранной первоначально тактики ведения, включая больных, которым ранее назначался клопидогрел в нагрузочной дозе. Лечение клопидогрелом следует прекратить, если имеется возможность назначения тикагрелора (I A)

или

Клопидогрел в нагрузочной дозировке 300 или 600 мг, если не получил на предыдущих этапах и поддерживающей дозе 75 мг ежедневно рекомендован пациентам, которые не могут принимать тикагрелор или нуждаются в дополнительном назначении непрямых антикоагулянтов (фибрилляция предсердий) (I B).

Допускается укорочение сроков двойной дезагрегантной терапии до 3-6 мес. после ОКС с имплантированными стентами с лекарственным покрытием у пациентов с высоким риском кровотечений. При необходимости пролонгирование двойной дезагрегантной терапии более 12 мес. у отдельных категорий пациентов возможно после тщательной оценки риска ишемических событий и кровотечений.

Имеются особенности анитагрегантной терапии при сочетании ОКС и ФП. На рисунке представлена антитромботическая стратегия у пациентов с ОКСбпST и неклапанной ФП.

a - ДАТ с оральными антикоагулянтами (и клопидогрелем) может быть проведена у ограниченного числа больных(с низким риском ишемии);

b - АСК как альтернатива клопидогрелю может быть рекомендована больным при ДАТ (т. е. оральный антикоагулянт с одиночным антитромбоцитарным препаратом), c - ДАТ с оральным антикоагулянтом и антитромбоцитарным препаратом(аспирин или клопидогрел) свыше одного года может быть рекомендована пациентам с очень высоким риском коронарных событий. У больных, подвергнутых коронарному стентированию, ДАТ может быть альтернативой тройной терапии или комбинации антикоагулянтов с одиночным антитромбоцитарным препаратом при CHA2DS2-VASc=1 (мужчины) или 2 женщины).

Внутривенная антитромбоцитарная терапия (назначение ингибитора GPIIb/IIIa) должна быть рассмотрена во время ЧКВ для предотвращения угрожающих ситуаций или тромботических осложнений (IIа C).

Не рекомендуется назначение ингибитора GPIIb/IIIa пациентам с неизвестной анатомией коронарных артерий (III A).

Для пациентов, получающих тикагрелор, прием ингибиторов GPIIb/IIIa должен быть ограничен для предотвращения угрожающих ситуаций или тромботических осложнений во время ЧКВ.

Таблица 14. Дозирование ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa у больных с нормальной и сниженной функцией почек

Сокращение: ХБП - хроническая болезнь почек, СКФ - скорость клубочковой фильтрации

Антикоагулянты. Антикоагулянтная терапия назначается всем пациентам при установлении диагноза ОКС. В качестве антикоагулянтов в острой фазе ОКСбпST допустимо применение таких препаратов, как:
Перечень основных лекарственных средств:
- фондапаринукс (п/к введение)(I B);
Перечень дополнительных лекарственных средств:
- низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, в/в болюс и п/к введение)(I B);

- НФГ (должен вводиться только в/в и под контролем АЧТВ) (I B);
Особенности лечения у отдельных групп пациентов
Фондапаринукс (2,5 мг/сут п/к) рекомендуется как препарат, имеющий оптимальный профиль эффективность/безопасность у пациентов с ОКСбпST вне зависимости от выбранной тактики лечения. При невозможности назначения фондапаринукса альтернативой для проведения антикоагулянтной терапии являются эноксапарин или НФГ.

Пациентам, получившим фондапаринукс (2,5 мг п/к в сутки), при проведении ЧКВ дополнительно вводится НФГ в/в болюс 70-85 МЕ/кг (или 50-60 МЕ/кг в случае сочетания с ингибиторами GPIIb/IIIa).

Эноксапарин назначается в дозе 1 мг/кг подкожно два раза в день или 1 мг/кг один раз в день при СКФ <30 мл/мин/1,73м2. НМГ не следует назначать пациентам с СКФ <15 мл/мин/1,73 м2.Пациентам с ОКСбпST, получившим в качестве предварительного лечения эноксапарин, никаких дополнительных введений эноксапарина во время ЧКВ не рекомендуется, если последняя подкожная инъекция вводилась <8 ч до ЧКВ, в то время как дополнительный внутривенный болюс 0,3 мг/кг рекомендуется, если последняя подкожная инъекция эноксапарина вводилась ≥8 ч до проведения ЧКВ.

НФГ назначается с учетом массы тела в виде начального болюса 60-70 МЕ/кг (максимально до 5000 МЕ) с последующей инфузией 12-15 МЕ/кг/ч до максимальной величины 1000 МЕ/ч (контроль АЧТВ, терапевтическое окно50-75 с, что соответствует уровню в 1,5-2,5 раза выше нормы).В условиях ЧКВ НФГ вводится болюсом или под контролем АЧТВ (в диапазоне 250-350 сек, или 200-250 сек, если применен ингибитор гликопротеина IIb/IIIa) или с учетом массы тела (обычно 70-100 МЕ/кг, или 50-70 МЕ/кг в комбинации с ингибитором ГП IIb/IIIa).

Бивалирудин* назначается в дозе 0,1 мг/кг внутривенно болюсно с последующим введением0,25 мг/кг/ч. Бивалирудин (0,75 мг/кг в/в болюсно с последующим введением 1,75 мг/кг/ч на протяжении 4 ч после процедуры) рекомендован как альтернатива НФГ с ингибиторы GPIIb/IIIa во время ЧКВ (I A).

НОАК. П осле отмены парентеральной антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКСбпST без ишемического инсульта/ТИА в анамнезе с высоким ишемическим риском и низким риском кровотечения, получающих аспирин и клопидогрель, может быть рассмотрен прием ривароксабана 2,5 мг два раза в сутки (в течение около 1 года) (IIb B).

Ривароксабан 2,5 мг не рекомендуется у пациентов, принимающих тикагрелор, и применяется с осторожностью у пациентов >75 лет или массой тела <60 кг.

Таблица 15. Дозировка антикоагулянтов у пациентов с нормальной и нарушенной почечной функцией.

Нефракционированный гепарин

До коронарной ангиографии: 60-70 МЕ/кг в/в (максимально 5000 МЕ) и инфузия (12-15 МЕ/ч) (максимально 1000 МЕ), целевое АЧТВ 1,5-2,5 от контрольного

* Во время ЧКВ: 70-100 МЕ/кг в/в (50-70 МЕ/кг при сочетании с ингибитором ГП IIb/IIIa)

Нет регулировки дозы

Нет регулировки дозы

Таблица 16. Предлагаемые стратегии по сокращению риска кровотечения, связанного с ЧКВ.

Доза антикоагулянтов должна корректироваться в зависимости от массы тела и почечной функции, особенно у женщин и пожилых

Предпочтителен радиальный доступ

Рекомендовано применение ингибиторов протонной помпы пациентам с ДАТ и средним риском желудочно-кишечных кровотечений (гастроинтестинальные язвы/кровотечения в анамнезе, антикоагулянтная терапия, хронический прием НПВП/кортикостероидов, или 2 и более среди лиц ≥65 лет, диспепсия, гастро-эзофагеальный рефлюкс, инфицирование Helicobacterpylori, хронический прием алкоголя)

Пациентам на пероральных антикоагулянтах:

* ЧКВ проводится без прерывания приема АВК или пероральных антикоагулянтов, не являющихся АВК.

* Пациентам с АВК не назначать НФГ при МНО >2,5.

* Пациентам на пероральных антикоагулянтах, не являющихся АВК, независимо от времени последнего приема дополнительно вводится низкомолекулярный парентеральный антикоагулянт (эноксапарин 0,5 мг/кг в/в или НФГ 60 МЕ/кг).

* Аспирин показан, но следует избегать предварительного назначения ингибиторов P2Y 12.

* Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa только для профилактики перипроцедурных осложнений.

Прекращение приема антикоагулянтов должно быть рассмотрено после проведения ЧКВ, если нет других показаний.

Сокращение: ДАТ - двойная антитромбоцитарная терапия, МНО - международное нормализованное отношение, АВК - антагонисты витамина К, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, НФГ -нефракционированный гепарин.

8. Статины. Статины у пациентов с ОКСбпST должны быть назначены с первого дня поступления в стационар и необходимо продолжать на амбулаторном этапе в максимальной терапевтической дозе и продолжать пожизненно(I A).

9. ИАПФ или сартаны назначаются, если у пациента имеется снижение ФВ ЛЖ <40%, СН, артериальная гипертензия или СД с необходимостью продолжать на амбулаторном этапе (I A).

10. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов назначаются пациентам с ОКСбпST с выявленной ФВЛЖ <35%, клиникой СН или выявленным СД при отсутствии тяжелых проявлений почечной недостаточности и гиперкалиемии (I A).

11. Ингибитор протонной помпы в комбинация с ДАТ рекомендуется у больных при высоком риске кровотечений из желудочно-кишечного тракта (язвы/кровотечения ЖКТ, прием антикоагулянтов, кортикостероидов, НПВС) или два или более из факторов риска (возраст 65 лет и старше, диспепсии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инфекция Helicobacter Pylori, хроническое употребление алкоголя)(I B).
Показания для консультации специалистов:

Нитроглицерин (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10 мл, таблетка 0,0005 г; аэрозоль).

Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл)

Ацетилсалициловая кислота (таблетка, 500 мг)

Кислород для ингаляций (медицинский газ)

β-блокаторы: Метопролол (таблетка 50 мг, ампулы 1% 5,0мл) или Антикоагулянты: Фондапаринукс (шприц 0,5мл 2,5 мг) или Эноксапарин натрия (шприц 0,2 и 0,4 мл) или НФГ (5000 МЕ, флаконы).

Тикагрелор (таблетка, 90 мг) или Клопидогрел (таблетка, 75 мг))

Статины: Аторвастатин(таблетка 10, 20, 40 мг) или Розувастатин (таблетка 5,10, 20 мг).

ИАПФ: Каптоприл (25, 50 мг) или Зофенаприл (таблетка 7,5, 30 мг) или Рамиприл (таблетка 5, 10 мг) и др.). При непереносимости ИАПФ назначаются сартаны: Валсартан(таблетка 40, 80, 160 мг).

Физиологический раствор (0,9% 200 мл, флакон)

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Блокаторы протонной помпы (пантопрозол), но не омепразол

Ривароксабан (таблетка 2,5, 15 мг)

Антагонист витамина К - Варфарин(таблетка 2,5 и 5 мг)

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов в дозе нейрогормонального модулятора: Спироналоктон(12,5; 25, 50 мг) или Эплеренон*

Амлодипина безилат (таблетка, 5,10 мг) при вазоспастической стенокардии

Изоптин (ампулы 2 мл, 5 мг) или Дилтиаземпри противопоказаниях к β-блокаторам

Амиодарон (ампулы 3 мл, 150 мг)

Лидокаин гидрохлорид (ампулы 10% 2 мл) при отсутствии амиодарона.

Атропина сульфат (ампулы 0,1% 1 мл).

Добутамин* (флакон 20 мл, 250 мг; ампулы 5% 5 (концентрат для вливаний)

Дофамин(ампулы 0,5% или 4%, 5 мл)

Левосимендан (2,5 мг/мл, флакон 5 мл)

Норадреналина гидротартрат* (ампулы 0,2% 1 мл)

Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл)

Эптифибатид* ( во время ЧКВ для предотвращения угрожающих ситуаций или тромботических осложнений).

Бивалирудин*

Диазепам (ампулы 2 мл-10 мг).

Таблица17. Рекомендации по периоперационному применениюантиагрегантной терапии у пациентовс ОКСбпST, нуждающихся в АКШ.
Индикаторы эффективности лечения.
Таблица 18.Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с сахарным диабетом
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:

Антитромботическое лечение и инвазивная стратеги

Пациентам со стабильным многососудистым поражением

и оценкой по шкале SYNTAX ≤22 баллов должно быть рассмотрено ЧКВ как альтернатива АКШ

Обеспечение приверженности пациента к медикаментозной терапии:
Сокращения: BMS - голометаллический стент, DES - стент с лекарственным покрытием, КШ - коронарное шунтирование, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство.

Таблица 19. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST и хронической болезнью почек
Устранение факторов риска.
Сокращения: АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, BMS -голометаллический стент, DES - стент с лекарственным покрытием, КШ - коронарное шунтирование, ЧКВ -чрескожное коронарное вмешательство, СКФ -скорость клубочковой фильтрации, НФГ -нефракционированный гепарин, в/в - внутривенный, п/к - подкожный.

Таблица 20. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с острой сердечной недостаточностью.

Сокращения: КШ - коронарное шунтирование, ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация, ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъем сегмента ST, ЛЖ - левый желудочек.

Таблица 21. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с фибрилляцией предсердий.
Сокращения, используемые в протоколе: Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Сокращения: ЧП-ЭХОКГ - чреспищеводная эхокардиография, ФП - фибрилляция предсердий.

Таблица 22. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпST с тромбоцитопенией
Список использованной литературы:
Сокращения: GP - гликопротеин, ГИТ - гепарининдуцируемая тромбоцитопения, НМГ - низкомолекулярный гепарин, НФГ - нефракционированный гепарин.

Другие виды лечения: хирургические виды лечения по экстренным показаниям (см. соответствующий протокол по проведению кардиохирургических вмешательств).
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЯ. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST)
Пациенты с однососудистым поражением коронарных артерий должны подвергнуться ЧКВ во время коронарографии. Стратегия реваскуляризации отдельного пациента с ОКСбпST с многососудистым поражением должна быть обсуждена командой специалистов (Heart Team) и основываться на клиническом состоянии, тяжести и распространенности поражения сосудов, характеристик места поражения и шкале SYNTAX (таб.23). Если коронарная анатомия не позволяет провести ЧКВ, пациенты должны быть подвергнуты неотложному КШ.

Для некоторых пациентов может быть подходящим последовательный подход, состоящий из стентирования места поражения с последующим селективным КШ при доказательстве наличия ишемии и /или ФРК не инфаркт-зависимых артерий.

Таблица 23. Рекомендации по инвазивной коронарной ангиографии и реваскуляризации у пациентов с ОКСбпST.

Электронный калькулятор SYNTAX: https://rnoik.ru/syntax/syntaxscore/frameset.htm

консультация кардиохирурга (при многососудистых поражениях коронарных артерий, для решения вопроса о необходимости проведения коронарного шунтирования);

консультация аритмолога (при сложных, жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости; для решения вопроса о необходимости проведения РЧА, установки ЭКС, ИКД, коррекции антиаритмической терапии):

консультация невролога (при подозрении на ОНМК и другую острую неврологическую патологию):

консультация сосудистого хирурга (при сосудистых осложнениях);

при необходимости консультации специалистов по профилю (пульмонолог, эндокринолог, нефролог и др.).

1.Непрерывнорецидивирующий болевой синдром

Ухудшение показателей гемодинамики

Появление осложнений (кардиогенный шок, отек легких, нарушения ритма и проводимости, кровотечение и др.).

Соблюдение временных интервалов при диагностике ОКС (регистрация и интерпретация ЭКГ в течение <10 мин).

Соблюдение временных интервалов определения повышения и снижения уровней тропонина в соответствии с протоколом.

Аудит своевременного проведения инвазивных вмешательств с учетом стратификации рисков (у пациентов очень высокого риска проведение КАГ менее <2 ч, высокого риска менее <24 ч, промежуточного риска в течение <72 ч, в группе низкого риска по результатам нагрузочного тестирования).

Назначение оптимальной медикаментозной терапии в стационаре и при выписке.

Уменьшение сроков пребывания пациента в стационаре.

Тенденция к снижению показателей госпитальной летальности.

Программа сердечной реабилитации/вторичной профилактики после ОКСбпST включает.

прием поддерживающей дозы АСК 75 -100 мг ежедневно у всех пациентов, перенесших ОКСбпSТ неопределенно долго.

Назначение ингибиторов Р2Y12-рецепторов тромбоцитов в дополнение к АСК рекомендуется в течение 12 месяцев, если у пациента нет противопоказаний, таких как высокий риск развития кровотечений. Тикагрелор в поддерживающей дозе - 90 мг 2 р/сут рекомендуется к назначению при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе или продолжающееся кровотечение) у всех пациентов с ОКСбпST среднего и высокого риска (с повышенным уровнем тропонина) вне зависимости от выбранной первоначально тактики ведения, включая больных, которым ранее назначался клопидогрел в нагрузочной дозе. Лечение клопидогрелом следует прекратить, если имеется возможность назначения тикагрелора. Клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг ежедневно рекомендован пациентам, которые не могут принимать тикагрелор или нуждаются в дополнительном назначении непрямых антикоагулянтов (фибрилляция предсердий+ОКС). Укорочение сроков двойной дезагрегантной терапии до 3-6 мес. после ОКС с имплантированным стентом с лекарственным покрытием (DES) допускается у пациентов с высоким риском кровотечений. Пролонгирование двойной дезагрегантной терапии более 12 мес. допустимо у отдельных пациентов после тщательной оценки риска ишемических событий и кровотечений.

Рекомендованы ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДАТ пациентам с высоким (выше среднего) риском желудочно-кишечных кровотечений (анамнез по желудочно-кишечным язвам/кровотечениям, терапия антикоагулянтами, хронический прием НПВС/кортикостероидов, или наличие 2 и более следующих критериев: возраст≥65 лет, диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, инфицирование Helicobacter pylori, хронический прием алкоголя) (I B).

Пациентам, получающим ингибиторы P2Y 12 и нуждающимся в проведении несрочной крупной внесердечной операции нужно отложить операцию на 5 дней при применении тикагрелора и клопидогреля, если это клинически осуществимо и, если пациент имеет высокий риск ишемических событий (IIa C). В случае, если невозможно отложить не сердечное хирургическое вмешательство или при наличии осложнений в виде кровотечения, может быть рассмотрено прекращение приема ингибиторов P2Y1 после 1 и 3 месяцев после ЧКВ с BMS и DES нового поколения, соответственно.

Рекомендовано начинать высокоинтенсивную терапию статинами как можно раньше при отсутствии противопоказаний и продолжать ее долго (I A).

ИАПФ рекомендованы пациентам с ФВ ЛЖ ≤40% или сердечной недостаточностью, АГ или СД при отсутствии противопоказаний. БРА являются альтернативой при непереносимости ИАПФ(I A).

β-блокаторы рекомендованы пациентам с ФВ ЛЖ ≤40% при отсутствии противопоказаний (I A).

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, рекомендованы пациентам с ФВ ЛЖ ≤35% или при наличии или сердечной недостаточности или СД после ОКСбпSТ, но в отсутствии значительной почечной дисфункции или гиперкалиемии (сывороточный креатинин <221 ммоль/л (2,5 мг/дл) для мужчин и <177 ммоль/л (2,0 мг/дл) для женщин, концентрация сывороточного калия < 5,0 ммоль/л).

Пациентам с ЛПНП ≥70 мг/дл (≥1,8 ммоль/л), несмотря на максимально переносимую дозу статинов, должно быть рассмотрено дальнейшее снижение ЛПНП с помощью препарата, не являющегося статином (эзетимиб).

Физическая реабилитация. Аэробные физические упражнения в составе программы кардиореабилитации должны быть предложены для пациентов после ОКСбпST с необходимостью оценки риска как объема, так и мощности физической нагрузки. По возможности рекомендуются регулярные физические упражнения три или более раз в неделю продолжительностью 30 минут. Малоподвижным пациентам должно быть настоятельно рекомендовано начинать осуществление легких по интенсивности программ физических упражнений после адекватной стратификации риска, связанного с нагрузкой. Контролируемые тренировки у пациентов высокого риска.

Отказ от курения у всех пациентов рекомендовать при каждом визите, возможно назначение бупропиона и никотиновых заменителей, как специализированное лечение у всех курящих, избегать пассивное курение (I А).

Соблюдение диеты (I А).

Достижение целевого систолического АД<140 мм рт.ст. (II В) диастолического АД <90 мм рт.ст. (<85 мм рт.ст. у больных с диабетом (I А).

Таблица 24. Рекомендации по длительному лечению после перенесенного ОКСбпST

Примечание: a - сывороточный креатинин<221 ммоль/л (2,5 мг/дл) для мужчин и <177 ммоль/л (2,0 мг/дл) для женщин,концентрация сывороточного калия < 5,0 ммоль/л, b - на момент завершениярекомендаций, эта рекомендация относилась только к эзетимибу.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ не предусмотрена

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Васил Вельчев -MD, PhD, президент Болгарского общества кардиологов, член Американской коллегии кардиологов. Клиника кардиологии, Госпиталь университета Святой Анны, Болгария.

Третье универсальное определение инфаркта миокарда - 2012;

Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема ST - 2015;

Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема ST - 2012;

Рекомендации по стабильной стенокардии напряжения Европейского общества кардиологов - 2013;

Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов - 2014;

Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца по продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с коронарной болезнью сердца - 2016.

Скачать протокол в формате pdf

# data[].attributes.attachment_link.title
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

# data[].attributes.attachment_link.description
ОдобреноОбъединенной комиссиейпо качеству медицинских услугМинистерства здравоохранения исоциального развития Республики Казахстанот "23" июня 2016 года Протокол №5 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST ) Соотношение кодов МКБ-10: Дата пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен в 2016 г.)

# data[].attributes.headline
Ссылка на видеолекции

# data[].attributes.subject
Ссылка на видеолекции

# data[].attributes.headline
Руководство Калгари-Кэмбридж

# data[].attributes.subject
Руководство Калгари-Кэмбридж

# data[].attributes.attachment_link.title
БЛОК-СХЕМА ЗАНЯТИЯ

# data[].attributes.headline
Общая Медицина 

# data[].attributes.subject
Общая Медицина 

# data[].attributes.body
5-024 гр

5-024 гр

1.Мәлібек Карима Еркінқызы

2.Мырзалиева Нуршат Маратжановна

3.Орынбасарова Назерке Аскатовна

4.Тәңірберген Жібек Берікқызы

5.Терликова Диана Сериковна (ст)

6.Тұрмахан Әсем Досжанқызы

7.Торопова Алина Сергеевна

8.Штукерт Алина Николаевна

9.Ғабдуахитқызы Меруерт

# data[].attributes.body
Балтабай Әділ

Пермебаев Ержігіт

Сембеков Азиз

Сығай Салтанат

Смаил Ерсұлтан

Табылдынова Адина

Токенов Сәкен

Тимурқызы Қазына

# data[].attributes.headline
Уважаемые студенты! Вам необходимо пройти по ссылке                                                                      link to video 1: https://youtu.be/A6moKWgjii8                               link to video 2: https://www.youtube.com/watch?v=RioB2xSQ4_4                                                          Link to video 3:https://www.youtube.com/watch?v=2kLFAiauTY8

# data[].attributes.subject
Уважаемые студенты! Вам необходимо пройти по ссылке                                                                      link to video 1: https://youtu.be/A6moKWgjii8                               link to video 2: https://www.youtube.com/watch?v=RioB2xSQ4_4                                                          Link to video 3:https://www.youtube.com/watch?v=2kLFAiauTY8