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성인간호 2 - Week 8

기능성 장질환  | 장내 염증 질환
변비 constipation설사 diarrhea대변실금fecal incontinence과민성 대장 증후군 IBS irritable bowel syndrome | 충수염 appendicitis게실증과 게실염 diverticulosis/diverticulitis복강염 peritonitis

1.      변비 Constipation

평상시 대변 습관을 확인하고, 비정상적인 횟수 감소와 변 단담함이 증가하면 변비라고 한다. 보통 규칙적인 배변습관은 3회/일~1회/일까지 다양함

원인

-        질환은 결과로 당뇨, 갑상선 기능저하증, 다발성 경화증, 파킨슨병과 같은 문제로 생길 수 있음

-        마약성 진통제, 항콜린제, 항경련제, 칼슘통로 차단제,CCB (고혈압 1차 약)으로 인해 생길 수 있음.

-        운동 부족, 스트레스, 식사변화, 수분 결핍, 배변욕구 부재로 생김

변이 정체되거나 장 운동성이 저하되었을 때 발생. 장에 변이 오래 머물수록 더 많은 양의 수분이 장에 흡수되어 딱딱해 짐

변을 보고자 하는 욕구를 빨리 충족시키지 못하면 욕구는 바로 억제됨, 변이 딱딱해 짐

습관성 변비는 복압이 올라감, 치핵, 치질 위험 생김

뇌압, 신경계 문제 있는 환자는 Valsalva maneuver가 금기임

내과적 관리로 먼저 생활습관을 바꿔야 함. 식사와 수분섭취 습관 변경, 규칙적인 배변습관 정립, 섬유소 보충제 사용함.

간호

신사, 수분 운동량, 스트레스 변비 악화와의 관계를 이해. 정제된 음식을 제한. 고섬유소 식사 권장. 2L 정도 물 섭취

규칙적인 운동과 계획적인 배변 시간 중요.

변비에 사용하는 약물

덩어리 형성제 bulk formation
·       Psyllium (Metamucil)
대변 완하제 laxative
·       Docusate sodium (Colace)·       Docusate calcium (Surfak)
윤활제 lubrants
·       Mineral oil
고삼투압 완하제
·       Lactulose (Cephulac)·       Sorbitol---- 간질환 환자에 있어서 칼륨문제시 락튜로스로 관장하여 칼륨 수치를 떨어뜨림.
Saline 완하제
·       Magnesium citrate·       Magnesium sulfate (Epsom salts)·       Magnesium hydroxide (Milk of Magnesia)
자극성 완하제
·       Senna (Senokot)·       Bisacodyl (Ducolax)

2.      설사 diarrhea

매우 흔한 증상, 원인은 다양 – 감염성이나 염증성 질환, 자가면역질화, 흡수장애, 분비성 설사 포함

탈수, 전해질 불균형이 큰 문제 – 저나트륩혈증/저칼륨혈증 확인

급성 설사는 감염에 의해 발생 – 살모넬라나 대장균으로 인해 발생  살모넬라균이 대장균보다 치사률 높음

장 점막의 과다하 수분과 전해질 배출로 인해 발생

연동 운동이 증가하고 점막세포가 미생물에 의해 수분을 과다 분비하며 염증에 의해 연동운동이 증가함

횟수는 잦아지고 변은 액상으로 변화

염증에 의해 증상 발현  심각한 복부경련, 항문의 지속적 경련상태, 이급후증 (tenesmus), 복부팽만, 복명 (창자가스소리)

이급후증* 항문이 자극 받아서 배변을 더 보고 싶은 느낌  직장암의 증상이기도 함/ 직장안의 암덩어리가 배변처럼 느껴짐

수분과 전해질 불균형  나트륨 (의식상태 변화), 칼륨 (심장) 손실을 일으키고 대사성 알칼리증 유발

내과적 관리  금식하고 IV 로 수문 & 전해질 보충

수분과 전해질 불균형 예방, 근본적인 원인 치료에 초점을 둠

영양 불량을 급격히 유발하기도 함

급성 설사의 원인 예방과 관련된 방법으로 엄격한 청결유지  손씻기와 위생관리

급성설사에 사용하는 약물

국소 작용제
·       Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol)
전신 작용제  연동운동과 위장 관계의 운동성 감소
·       Loperamide (Imodium) 로페라마이드/ 이모다움이 더 많이 쓰임·       Diphenoxylate hydrochloride with atropine (Lomotil)응급시 사용

3.      대변실금 fecal incontinence – 노인들이 자주 생김

대변실금은 불수의적인 배출 의미

항문조임근의 이완, 척수나 외의 수의적 배변조절 기능 상실

배변조절능력 손실은 신경계의 문제 시사임

보통 장내 내용물은 집단 운동(mass movement)에 의해 직장으로 이동. 배변이 이루어질 떄까지 변을 보관.

배변 욕구를 일으키는 이완 수용체를 자극. 수의적인 배변활동에서 내부 항문조임근 먼저 이완, 외부 항문조임근 이완 – Valsalva maneuver 복압 증가를 통해 변 배출

근본적인 문제를 바로 잡는 것이 매우 중요  LS(lumbosacral) spine 에서 문제가 생겼을 때 보통 실금이 많이 생김

장 훈련은 반성 질환과 신경계 문제와 인지 장애가 있는 환자에게 사용하는 중요한 치료접근법

4.      과민성 대장 증후군 irritable bowel

Syndrome, IBS

진단병이나 질환병이 아닌 증상임. 서양 국가에서 흔함. 교감신경계의 장애로 비정상적인 장운동을 일으켜 발생함.

세로토닌 (serotonin)이 중요한 역할을 함

설사, 변비 또는 설사나 변비가 교대로 나타남. 점액질이 포함된 대변을 보거나 잔변감, 배변 후에는 복부불편감이 감소함.

과도한 가스형성과 팽창이 동반된 소화불량 경험. 심리적 스트레스가 증상 악화함

검사나 생물학적 표지자가 없기 떄문에 증상이 지표에 맞는지 결정함으로 이루어짐.

ROME II 지표 지침

적어도 3개월 동안 지속되는 증상

·       배변 횟수 변화나 배변 양상 변화

2개 이상의 증상

·       배변 횟수 변화 (설사나 변비)

·       대변 양상의 변화 (덩어리, 물형)

·       대변 통과의 변화 (잔변감, 힘주기, 절박성/ 급똥 – 참기 어려운 배변)

·       점액의 배출

·       복부 팽만이나 팽창

자극성 인자 제거. 스트레스를 효과적으로 관리하기 위한 인지적 행동전략

수용체 항진제의 tegaserod 세로토닌이 5-HT4 수용체와 결합하면 장의 수축을 막는 효과가 있음.

정서적 지지가 중요

5.      충수염 appendicitis = 맹장염

가장 흔한 외과적 응급상황 – 터지면 복막염으로 돼서 쇼크 일으킴

허혈 - 박테리아나 바이러스의 의한 감염

저섬유식사와 고정제 탄수화물을 섭취하는 서구사회에서 흔하게 발생

변비의 높은 발생률은 충수관을 막는 대면을 형성을 증가

급성 충수염의 1차 임상양상은 복통 – 상복부나 배꼽부위에서 시작하여 오른쪽 하복부 (RLQ) 로 이동

오른쪽 전상장골극의 2/3 지점 – 맥버니점 (McBurney’s point)

반동 압통 (rebound tenderness)이 흔한 소견

경증이나 중증의 오심과 구토, 식욕부진, 체온 상은  (38~38.5도), 10,000/mm^3 이상 백혈구 수 증가, 75% 이상의 중성구 증상 나타남

정확한 진단이 지연되거나 놓칠 수 있어 천공으로 이어지며 천공은 사망률과 질병 이환율에 상당한 영향 미침

6.      게실증과 게실염 diverticulosis & diverticulitis

게실: 약해진 장 점막이 늘어나면서 돌출된 작은 주머니

게실증: 게실은 있지만특별한 문제를 일으키지 않음

게실염: 게실에 대변이나 음식물 등이 끼어서 염증을 일으킴. 급성 염증성 질환임.

노화로 인하여 장벽이 약해지면서 흔하게 발생

50세 이상 30% 이상

70세 이상 70% 이상  게실 가지고 있음

저섬유 식사가 작에서 장관내 압력을 증가 시키거나 장의 변화와 탄력성 감소를 일으킴

게실은 구불결장에 흔하게 발생

압력이 가장 높음

증상: 복부통증과 미열 발생. 오심, 구토, 평만감이 흔하게 통반됨. 복막염의 증상을 이릉킴

진단검사

CT 검사로 게실과 농양의 존제 확임.

바륨 관장 – 게실 주머니와 근육층의 비후를 봄.

내/외과적 관리

장 휴식으로 치료 시작. 금식 유지. 항생제, 수액공급, 진통제 투여.

외과적 치료로 장 절제술 시행. 조직에서 허혈이 생긴 부분 절제함.

간호

수분과 전해질 균형

무증상 게실증 경우, 변비 예방 목표임

20~35g 섬유소를 하루에 섭취

대변 덩어리를 부드럽게 만들고, 견과류나 씨앗 같은 음식은 게실 안으로 들어가 염증을 자극하여 음식의 섭취를 제한해야 함

7.      복강염 peritonitis

천공이 생길시 복강안에 염증이 생김.

복강과 복강 내 장기를 감싸고 있는 복막 (peritoneum)에 국소적, 전만적으로 염증이 생긴 것.

복강 내장 내용물, 박테리아에 의해 발생

1차 복막염 – 자연적인 박테리아성 복막염

2차 복막염 – 천공도니 장기를 통해 감염의 확산

충수의 파열, 소화성 궤양, 게실염, 궤양성 대장염, 크론병, 암, 폐쇄로 인한 장천공 발생

염증 반응을 조절하기 위하여 자연적 방어막 형성

복막은 수분과 전해질이 혈류와 복강 사이에서 이동할 수 있는 반투과막으로 이루어짐.

급성 염증의 반응이 일어나 시간당 300~500mL의 속도로 수분이 복강 내로 이동.

연동운동 감소

저혈량증, 전해질 불균혀, 탈수, 쇼크가 일어남.

증상/징후

국소적과 전신적으로 나타남

복부소견으로 국소적이거나 전반적인 통증과 반동 압통 (rebound tenderness)

경축(rigidity)과 방어 (guarding)는 전형적인 징후임.

장음 손실을 동반한 마비성장 폐색증

전신적인 징후로 고열 (37.7 ~ 38.3) 백혈구 증가, 오심과 구토, 쇼크 초기 증상 (빈맥, 빈호흡, 소변감소, 불안, 허약, 창백, 발한)

천공성 궤양이나 충수 파열에 의한 사망과 수술 후 발생하는 복막염은 50% 이상의 사망률이 있음.

진단 검사

진단은 1차로 증상의 양상, 임상검사 소견, 복부의 비정상적인 가스 축척을 보여주는 방사선 검사로 이루어짐.

항생제 치료를 시작하기 전에 배양 검사를 위해 수집함

내과적 관리

쇼크 발생시 수액 공급, 항생제 치료, 기저원인의 교정으로 치료함.

간호

복막염을 가진 환자는 활력징후, 섭취량과 배설량 측정하고 정맥주입으로 처방된 약물 투여. 비위관은 복부팽만을 감소시키기 위해서 삽입 – 복강 안으로 수분을 계속 끌어들이기 떄문임

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6주차
위장질환
1. 위염
2. 소화성 궤양 ==> 십이지장 + 위궤양 (중요)
3. 스트레스성 궤양 (X 중요하지 않음)
4. 위암

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위염 Gastritis

1) 원인과 역학

위염은 위점막 층의 상처와 감 염반응이 국소화되거나 확산 되는 질환

원인 - 과도한 알코올의 섭취, 약물의 영향, 심각한 신 체적 스트레스 및 외상, 독소물질의 섭취, 방사선 노출, 물과 음식에의한 박테리아감염, 소량의 아스피린과 다른 NSAID, 알코올

급성위염 - 대부분 미란성 erosion

급성위염은 위점막의 보호기전보다 박테리아 독소나 자극성 물질이 과할 때 발생

만성위염 - H. Pylori (90%의 원인) - 보통 위의 동 (antrum) 부분에 위염 징후

S&S

식욕부진,오심과구토,복부경련,설사,상복부 지방섭취감소,소량씩자주식사,알코올그리고흡연과같은

통증, 열

아스피린이나 비스테로이드 항염증성 약물을 복용하면 통증 없는 위장관계의 출혈 발생

관리

급성위염 - 원인균 제거와 위점막 회복

H. pylori 균에 의한 만성 위염 - 증상 치료함. 치료는 제산제, H, 차단제, PPI를 사용할 수도 있으나 이는 선택사항

간호

알코올 섭취.Aspirin이나 NSAID의 복용 확인  및 원인 교육

생활 습관 변화 - 지방섭취감소,소량씩자주식사,알코올그리고흡연  - 악화요인 줄이기

소화성 궤양 PepticUlcer  —> 십이지장 + 위궤양

H. pylori 균

십이지장궤양을 가진 95% 사람과 위궤양을 가진 80%의 사람이 H. pylori 균에 감염

NSAID)사용과점막손상, 흡연

소화성궤양 주요 원인 **

Helicobacterpylori균 NSAID 장기간 복용

알코올은 위 치료법에 반응하지 않으며 합병증 흔히 발생.위 점막의 표면에 직접적인 자극

비주요 원인

나이(고령), 알코올
약제:steroid, anticoagulant (Warfarin), NOAC (new oral anticoagulant) 흡연(궤양의 발생과 재발에 영향을 미침)

경향성

남성이 여성보다 4 배 많이 발병

십이지장과위궤양발병률 >> 4:1 (십이지장이 더 잘 생김

Zollinger-Ellison증후군

가스트린을 생성하는 가스트린 종(gastrinoma)에 의해 발생

위산 분비를 과도하게 자극 ==> 궤양 생김

산 분비 -> 여러 요인들과 함께 위저부 에존재하는벽세포에서분
i) 가스트린: 위의유문부위에존재하는벽세포 에서 분비 (

ii) 아세틸콜린: 콜린성 활성화에 의해 분비

(iii) 히스타민: 위 점막 전체에서 발견

점막보호기전

위와 십이지장의 전체는 95% 물과 5% 당단백질(glycoprotein)

기계적 손상 과압박에의한점막손상을예방

Helicobacter Pyroli 균 감염의 영향

요소분해효소(urease)이다. 이 효소는 균주위에 보호 막을 형성하고 위산을 중화하며 위 상피세포에 독작용

NSAID

NSAID는 약산성 성분이며 국소 점막의 자극과 염증을 일으킨다. 하지만, 이러한 약물이 위에 영향을 미치는 1 차 부작용은 내인성 프로스타글란딘을 생산하는 효소인 cyclooxygenase (COX)의 억제이다.

정상 점막보호기전의 유지를 위해 매우 중요

프로스타글란딘 PG부족은 점액과 중탄산염의 분비를 감소시키고 점막의 혈류량을 감소

3가지 합병증

1. 출혈

소화성 궤양이 75%로 급성 상부위장관계 출혈의 원인

노인 —> 출혈의 위험성 3~5배 높음

NSAID 복용함

궤양성 출혈 —> 소량~다량의 출혈로 종류가 다양함

i) 흑색변(melena)

ii) 토혈(hematemasis) : 기도 흡인이 발생할 위험, 침대머리를45도 정도 올림 (흡인 방지를 위해), 기도를 유지하기위하여 인공기도 삽관이 필요할 수도

iii) 혈변배설(hematochezia): 선홍색의 피가 직장을 통해서 대변과 같이 혹은 혈액만 배출

—-> 출혈 간호로서 즉시 사정 1) 큰 정색관 삽입 후 생리식염수 RInger’s 줌, 농축정혈구 (packed RBC)

치료적 내시경 - 출혈성 혈관에 열 응고법, 약물투여, 해모클립

에피네프린 - 심각한 출혈 조절/

약물치료 -> ppi, H2 blocker, antiacid

1. 천공 —> 복막염 —> 폐혈증 —> 쇼크

복부 통증, 반동 압통이 동반된 복부경직, 빈맥, 빈호흡, 발한 —> 쇼크증세, 장음의 감소

횡격망 아래 부분에 자유로이 움직이는 공기 확인 —> aka, free air, can be checked by x-ray

1. 폐쇄 (위문구, pylus) — 드물게 발생

복부 x-ray 검사로 진단 내릴수 있음.

풍성 확장술로 폐쇄부분 넒힐수 있음.

H. Pylori 균 치료시 선택사항

3가지 치료 선택사항

1. Omeprazole/Lansoprazole + metronidazole/amoxicillin + clarithromycin

2. Bismuth citrate + clarithromycin/metronidazole + tetracycline / ampicillin

천공을 막기 위해서 미주신경절제술 (Vagotomy)

위암 stomach cancer

원인 - 다양함

박테리아, 곰팡이, 다른 오염원, 질산염

가족력

H.pylori 감염

50% 유문동 부분에 발병함

위암초기 —> 점막/점막하게 국한

증상

근육층을 뚫지 않은 경우 80% 이상 환자에게 나타남

내과적 관린

1. 내시경적 치료

2. 약물요법

3. 식이

외과적 관리

위암 -> 완전치료가 가능한 방법 —> 수술

위아전절제술

전절제술

위수술의 합병증**

급속이동 증후군 (dumping syndrome)

초기 급송 이동 증후군 —> 전신쇠약, 발한, 빈맥, 홍조, 식사후 15~30분 이내 발생

후기 급속 이동 증후군 —> 빠른 포도당 흡수, 고혈당증, 인슐린 분비, 저혈당, 불안, 쇠약, 발한, 심계항진, 실신

비타민 B12 결핍성 빈혈

위 별 세포의 부분적 또는 전제 손실 야기/ 내인자 비타민 B12 흡수가 안되, 악성 빈혈

치료로 100~200mg 비타민 B12 1회/달 투여 받아야 함

수술 전 간호*

수술 후 간호*

합병증 예방

봉합 부위 출혈 —> 불필요한 세척 재 위치 고정해야함

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5주차
위/십이지장 건강문제 관리
(1) 위장관의 일반 증상
1. 소화분량
2. 오심 구토

(2) 흡수장애와 보조
1 흡수장에
2. 단백-영량 영샹실조
3. 장관영양
4. 비경구영양 (정맥영양)
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위·십이지장 건강문제 관리

영양 흡수장애, 장관영양 혹은 비경구 영양, 위염, 소화성 궤양질환(pepticulcerdisease),위암과위수술관리

소화불량 Dyspepsia

소화불량이란 상복부에 다양하게 나타나는 증상 / 진단보다는 증상임

Common s&s: 통증,불편감,포만감,팽만감,쑤시는 통증, 트림, 작열감, 속쓰림, 오심, 식욕부진이 포함

기능성소화불량의 진단기준으로 명치부근의 동통이나 불편감이 적어도 6개월 이전부터 시작되어 최근 3개월 간 증상있음.

자세한 병력청취, 진찰 및 검 사에서 증상을 일으킬 만한 기질적 질환이 없어야 함

식후불편감증후군(postprandial distresssyn drome, PDS)

상복부통증증후군(epigastric pain syndrome, EPS)

소화불량을 호소하는 환자의 40%만이 설명이 가능한 원인을 가짐

나머지는 원인불명 원인 설명이 어려운 기능적 혹은 비궤양성 소화불량임

오심과구토 Nausea and Vomiting, N/V

오심과 구토는 흔한 위장관계 증상

오심: 울렁거리는 느낌

구토: 직접 토사물을 뱉어내는 것

원인

감염성 위장염 바이러스(예: rotaviruses, adenoviruses. Norwalk virus)

박테리아(예: staphylococci, salmonellae, clostridia, Bacillus cereus)

약물

약물항암요법(예: cisplatin, methotrexate, nitrogen mustard)

진통제(예: 마약성, 비스테로이드 항염제)

항생제(예: tetracycline, erythromycin)

임신

마취

위장장애 —> 폐쇄, 소화불량, 위 확장, 알코올 남용, 염증(예: 담낭염, 췌장염, 충수염)

중이장애 —> 메스꺼움, 메니에르병

중추신경계장애 —> 두개내압상승, 종양, 뇌막염, 편두통

병태생리

허약감, 과다 침분비 , 발한을 동반함

구토는 호흡과 복부 근육의 율동수축의 시작과 구강을 통한 위 내용물의 강력한 배출의 복잡한 현상
구토중추는 호흡, 침분비 조절 센터에 근접하여 연수에 위치하며 미주신경과 교감신경계를 직접 자극함

비간접적 자극은 제4뇌실의 기저부에 위치한 화학자극 수용체(chemoreceptor trigger zone, CTZ)에 의해 이루어지며 혈류를 통해 화학적 자극을 일으킴 수많은 약물과 여러 물질들이 CTZ에 영향 미침 CTZ는 방사선과 멀미와 같은 비화학적 자극에 대 한 반응을 조정함

S&S

구역질이나매스꺼움,오심을동반함.

위 식도역류질 환에서 발생하는 전형적인 역류증상과 반드시 구별해야함

단기적인 발작성 오심과 구토는 고통스러운 경험

지속적이고 심각한 구토는 영양흡수를 방해하여 탈수, 대사성 알칼리증, 칼륨, 염화물, 수소이온의 손실과 같은 수분과 전해질의 불균형을 일으킴

구토는 복부근육을 긴장시키므로 수술 후 환자에게서 수술부위 벌어짐 유발

식도나 위의 Mallory-Weiss 열상을 유발하고 심각한 출혈 일으킴

치료법

약물요법으로는 항구토제가 필요

항구토제= 오심과 구토를 유발하는 자극을 차단하는 약물

대부분의 약은 CTZ에서 직접적인 진정작용 함.

항구토제는 환자가 알 약으로 섭취 가능하면 구강으로 투여하지만, 구강투여가 불가 능한 경우에는 직장, 근육내, 정맥내로 투여하기도 함

항구토제는 항히스타민제, 항콜린성제, 도파민 길항제, 위장운동 촉진제, 세로토닌 길항제 그리고 기타 약물 등이 포함됨

항구토제의 흔한 부작용으로는 졸음과 진정효과임

간호

수분보충 이 필요한지 확인하고 관리하여야 하며 탈수를 예방하기 위해  적절한 양의 수분을 공급함

영양섭취 중요함 — > 유동식은 증상이 심각할 때 효과적이다. 조금씩 자주 먹도록 함

오심과 구토는 쉽고 빠르게 해결되는 경우가 드물기 때문에 환자에게 지 속적인 지지와 격려가 필요함

장관영양 Enteral Nutrition

위장관계 질환을 가지고 있거나 다른 질병을 가진 환자는 영 양상태 불균형의 위험성에 취약함

관영양(tube feeding)을 통하여 음식물 혹은 영양소를 위장관계로 직접 투여함

여러한 장점 존재

위장관계의 구조적 기능적 통합성을 유지하고 점막위 축을예방하는장과간의정상적인과정유지

정상적인인슐린/글루카곤비율유지

장내점막과간에의한지질단백질합성유지

담석증예방을위한담낭의운동자극

장관영양은 위(비위관), 십이지장 원위부, 공장의 근위부 (비장관)에 음식물을 전달함

장관영양관

구역반사와연하반사가온전히유지되는환자에게 사용하며 비장관은 흡인의 위험이 있는 환자나 급성 스트레스성 위장폐색 환자에게 자주 사용함

고밀도 영양액은 고삼투압이며 설사를 자주 유발함

장관영양 기법

영양공급은 지속적, 간헐적, 일시적으로 투여할지에 대해 계 획을 세워야 함

간헐 적 영양공급은 30~40분 동안 중력에 의해 공급하며 전형적으 로 하루에 4~6회 이루어짐

잔여량이 100~150 mL 이상 되면 간헐적 영양공급을 연기하라고 권장함

합병증 관리

관막힘
영양관의 막힘은 비교적 흔하게 발생
위 잔여물이 관 내경에 부착되는 것이 흔한 원인임

약물과 영양을 공급하기 전과 후에 30~60 mL의 물을 공급

역류또는흡인
폐 합병증은 장관영양과 관련된 가장 위험한 문제이다. 어떠한 크기의 관도 삽입 중 기도로 들어갈 수 있다

의식이 없는 환자에게 관의 위치이탈이 자주 나타난다

장관영양을 받는 환자

최소 한시간 동안은 30도 이상 침대머리를 상승

설사
설사는 장관영양 시 가장 흔하게 겪는 합병증

락토오스, 고지방 내용물, 적은 섬유소를 포함한 영양액은 설사를 유발

박테리아 감염은 설사를 유발하는 다른 원인임

비경구영양(정맥영양 )Pareneral Nutrition

비경구영양은 구강 혹은 장관영양이 불가능하거나 적절하지 못할 때 환자의 영양 균형을 유지하기 위하여 고농도의 용액 을 정맥내로 주입하는 방법임

비경구영양은 대개 중심정맥관을 통해 주입되나 말초정맥 을 통해서도 주입 가능함

중심정맥관

쇄골하, 터널형 이식형 포트(port) 등 여러 형태의 카테터 있음

비경구영양(정맥영양)

철저한 드레싱 관리 중요

적절한 교환시기와 삽입 부위 소독법, 드레싱 재료의 효과를 확인하기 위한 연구가 지속적으로 진행
삽입 부위의 드레싱을 교환해야 하며 만약 오염되거나 젖었을 경 우 즉각 교환해야함

비경구영양에 사용되는 용액은 대개 25~30%의 탄수화물, 3~5%의 아미노산, 전해질, 미네랄, 비타민, 10~20% 농도의 지방으로 구성됨

박테리아가 증식하기 좋은 환경을 제공함

약국에서 엄격한 무균방법으로 준비하며 사용하기 전까지 냉장고에서보관함

카테터와 관련된 문제, 감염, 기흉, 혈흉, 공기색전증 합병증이 존재함

비경구영양과 관련된 주요한 대사불균형은 포도당불내성임 (당뇨병)

심각한 삼투성 이뇨가 조절되지 않는 고혈당증에 의해 발생하고 급속한 탈수를 일으킴

비경구영양환자

감염예방

공기 색전증 예방

수분과 전해질 균형 유지

대사성 불균형 예방

환자 안위 증진

위루술

장기간 구강을 통해 음식물을 섭취하지 못하는 환자에게 장관영양을 공급하기 위해 가장 흔하게 사용되는 방법

경피적 내시경 위루술(percutaneous endoscopic gastros tomy, PEG)

# data[].attributes.body
식도장애
1. 식도장애
2. 식도 열공 탈장 hernia --> sliding/ rolling
3. 식도이완 불능증 ca
4. 식도앙
----------------------------------------------------------------
위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)
식도 역류에 의한 재발적이며 만성적인 질환

원인
알려지지 않은 자극에 대한 하부식도조임근(loweresophageal sphincter, LES)의 부적절한 이완이 원인됨
하부식도조임근 긴장성 감소는 다양한 종류의 음식 섭취및 약물의 복용과 관련있음
지방이 많이 포함된 음식이나 초콜릿,콜라,커피,차등의카페인함유음식,니코틴,그리고 칼슘차단제도 원인임
에스트로겐과 프로게스테론의 혈중 농도 상승도 원인임

병태생리
하부식도조임근의 높은 압력 - 위 내용물의 역류를 막음
산 역루에 의한 손상을 견디는 능력이 제한적임
염증석 반응이 시작되었을 떄 더 진행됨

만성 역류 질환 -> 충혈과 염증 일으킴

바렛식도 -> 편평상피 세포, 성암종을 일으킴.
바렛식도는 만성적인 위산 역류로 인해 식도 하부의 세포들이 손상을 입고 변이를 일으키면서 발생합
정상적인 식도세포는 단층 상피세포->식도를 보호하기 위해 수액을 분비하고, 소화액이나 위산과 같은 자극물질로부터 식도를 보호
위산 역류가 장기간 지속되면, 식도 상피세포들은 이러한 위산에 노출되어 손상됨.  손상을 입은 세포들은 다양한 신호를 받아 분화로  "메타플라지아" 로 바렛식도 세포로 변화함.

GERD의 임상양상
1차 중심인 속쓰림 흉골하작열감
통증은 대개 식사 후 20분~2시간 동안 지속
비전형적 통증 양상은 협심증의 증상과 비슷 - 구별 필요함
가장 심각한 증상은 연하곤란과 연하통임

식도역류질환의 진단검사
1. 식도산도 검사: pH 탐색자가 코를 통해 삽입되어 하부 식도 조임근의 5 cm 윗부분에 도달. 환자가 정상적으로 섭취하고 행동을 하는 18~24시간 동안 지속적으로 관찰. pH가 4이하 감소하면 역류 증상

2. 관 없는 산도검사: 내시경을 이용하여 작은 장치를 식도 벽에 부착한 뒤10~14일 동안 역류 증상을 관찰

3. 내시경: 점막 손상의 정도와 상태에 대해 정확히 확인하나 역류의 심각성은 진단하지 못함

4. 조직생검: Barrett's 상피세포나 암의 존재를 확진하거나 배제하기 위하 여 내시경과 함께 시행

5.압력측정법 LES: 조임근과 근육들의 기능에 대한 정보를 제공

6. 바륨연하검사는 열공탈장 유무를 확인

내과적 관리
1. 약물요법
크게 3가지. 1. 제산제 2. H2 길항제 3. 프로톤 펌프 억제제 (PPI)
2. 시술
하부식도조임근의 고주파절제술(Stretta 시술)
위벽을 봉합하여(Endocinch 봉합술 공간을좁게 만드는 방법

3. 식이
지방이 많이 함유된 음식, 초콜릿, 알코올과 같은 음식들은 하부식도조임근의 압력을 감소시키므로 환 자는 이러한 음식 섭취를 피해야 함
토마토와 관련된 음식, 커피, 콜라는 직접적으로 식도를 자극
체중 조절과 과식을 피함 --- 위에 가는 압력을 줄임

외과적 관리
LINX 역류치료 시스템:  약물치료를 받았으나 증상이 계속 되는 환자에게 적용 가능함. LINX 시스템은 자석이 내장된 티타늄 구슬을 와이어에 꿰어 고리를 만든 것으로 복강경을 통해 삽입하여 약한 하부식도조임근을 강화함.

간호중재
저지방식이와 카페인이 함유된 음료수,알코올,초콜릿의 섭취 제한
속쓰림을 유발하는 특정 음식 섭취를 제한
4~6회/일소량식사
잠자기 3시간 전에는 음식물 제한

꽉 조이는 옷 입기, 구부정한 자세 혹은 구부린자세로 일하는 것과 같이 복강 내압을 상승시키거나 역류를 유발할 가능성이 있는 활동은 삼가함

GERD 1차 예방 체중유지와특히저녁시간에 과식의 최소화
2차예방 속쓰림과 같은증상 GERD을 경험하였을 때 의료진의 직접적인 조언

식도열공탈장 Hiatal Hernia

식도열공탈장(이하'열공탈장)은식도의 원위부와 위의 일부가 열공을 통하여 흉부 안으로 이동하는 것을 의미

활주(sliding) 열공 탈장으로 알려진 1형이 가장 일반적임
도주위(rolling)탈장으로 간주되는 II형은 위식도접합부는 정상적으로 열공 근처에 위치함
성인은 중년 전까지 증상의 발현이 드뭄

속쓰림 이나 가슴 통증, 소화불량과 폐색 같은 기계적인 문제로 인한 증상 나타남

진단검사
바륨연하검사는매우유용한검사
복강내압을 상승시키는 자세를 취하게 하면 쉽게 찾을 수 있음
식도주위열공탈장의경우만성적인소량 의 출혈로 인하여 낮은 헤모글로빈 수치보임

내과적 관리
제산제,H2수용체길항제,그리고PPL약물들이역류로인한 속쓰림을 조절하기 위해 사용
비만을감소시키는데초점둠

외과적 관리
식도주위탈장의 경우에만 효과적
Nissen 위저부주름술은 가장 흔하게 사용되는 항역류 시술로,식도주위탈장의경우우선적으로선택하며위식도역 류질환에서내과적관리가효과적이지않을때선택하는방법
수술전/수술후 간호 필요함

식도이완불능증 Achalasia
기계적혹은기능적폐쇄
하부식도조임근의 부적절한 폐쇄는 만성역류
식도이완불능증은 임상적으로 느린 연하운동의 진행과 삼킨 음식물의 역류 증상으로 특징지음

식도 내부 돌림근육층의 신경근육성 결함 에 기인한다고 가정함

증상 및 징후로 연하곤란과 역류가 나타남
소화되지않은음식들의발효에의해발생하며좋지않은구강냄새가나타난다.흉부통증,체중감소,정체된 음식의 흡인 모두 발생

진단검사
바륨검사
전형적인

쥐꼬리모양의좁아진식도모습

내/외과적 관리
도이완불능증 치료 목표는 증상을 조절하는 것이다. 평활근 을 이완시키는 nitrate와 칼슘통로차단제와 같은 약물을 사용 하나이러한약물의효과는매우짧거나제한적이다.하부식도 조임근에 내시경을 통한 보톡스 주입은 즉각적인 효과를

식도 이완을 위해 다양한 기술을 사용하며 공기압 풍선확 장술(pneumatic ballon dilation) 사용

식도암 Esophgageal Cancer

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구강과 식도 건강문제 관리
구강장애
1) 감염성
2) 전이암성
3) herpes

1. 구강 감염
2. 구강암
----------------------------------------------------------------
구강감염
원인과 역학
수많은 박테리아와 바이러스에 의해 다양한 1차 구강감염이 발생할 수 있음.
구강 내 건강문제는 물과 음식의 섭취에 상당한 영향
2차적으로 구강감염은 비타민 결핍 , 다른 전신 질환 및 치료,국소 외상,스트레스에 의해 발생

1. 아프타구내염(aphthous stomatitis)
주변 경계 가 확실하면서 깊이가 깊지 않은 궤양(아구창)을 형성
궤양은 구강의 연조직에 희미한 흰색 혹은 노란색의 삼출물로 덮여 있으며 입술, 혀, 볼 안쪽, 인두, 연두개 등에 발생
병변 부위는 갑작스럽게 통증이 발생하나 비전염성
전체 인구의 25%가 아프타구내염을 경험
10대 때 대부분 처음 발생
만성질환이며 치유기간은1~3주 정도 소요

2. 단순포진(herpes simplex)
차가운 상처 또는 열성 수포 로 간주되는 특징적인 물집을 형성하는 바이러스성 감염
어린 시절에 침입하여 감각신경 신경절 세포에 잠복상태로 머물다가 숙주가 정서적 스트레스, 고열, 추운 환경이나 자외선에 노출되었을 때 재활성화
병변은 대개 입술 주위와 점막피부경계에 수포를 형성

3. 급성 괴사 궤양성 치은염(acute necrotizing ulcerative gingivitis)
구강 정상세균총(spirochetes, fusiform bacilli)의 급격한 번식에 의해 발생하는 급성 염증성 잇몸질환
구강청결상태가 불량하거나 영양결핍, 알코올중독, 감염, 면역기능이 저하된 경우 발생하나 전염성없음

4. 칸디다증 (아구창, candidiasis)은 정상 세균 중 하나인 칸디다균(candida albicans)에 의해 생김. 효모 비슷한 곰팡이 균(fungus)은 위장관계, 질, 구강 그리고 피부에서 정상적으로 발견

5. 설염(glossitis) - 혀에 염증
다양한 국소 혹은 전신감염, 영양결핍, 화학적 자극을 동반 통증 혹은 작열감(burning sensation)을 경험, 혀에 작거나 반점형의 홍반이 보이기도 하나 때로는 혀 모든 부분에 홍반이 보임

이하선염(parotitis)은 침샘과 이하선의 염증질환임
유행성 이하선염이라 알려진 바이러스성 감염은 이하선에 영향 을 미치며 소아에게 1차적으로 발생하나 항체가 없는 성인에 게 발생
급성 박테리아성 이하선염은 불결한 구 강위생상태,탈수,경구섭취부족,만성구강건조를유발

내과적 관리
직접적인 치료나 중재 없이 자연적으로

치료가 된다. 잇솔질, 치실사용, 구강세척, 자극을 줄이기 위한 식사 변경 등의 지지 혹은 완화치료

구강암
입술,혀,구개입바닥혹은구강의모든부분에생길 수 있음
설암을 제외한 다른 구강암은 흡연, 술과 밀접한 관련이 있음
헤르페스 바이러스가 보조발암물질임

구강암의 90% 이상이 구강상피세포의 표면을 덮고 있는 편평 세포
혀의 측면과 앞면에 나타나며 대부분 증상이 없고 환자들이 쉽게 인지 못함

구강암 증상
덩어리 추진, 림프절 확대, 연하곤란, 만성 귀 통증
유사한 통증은 없는 병변 자주 보임.
백색판 (elukoplakia)
홍팩판 (erythroplakia)

구강암 관리
종양의 위치와 병기에 따라 달라진다. 암 초기 단계에는 방사선요법이나 외과적 수술 치료함
방사선과 몸안으로 바늘을 삽관을 통해 이루어짐
광범위한 절제 -> 말하기, 씹기, 삽키기, 기도관리 등 미용적이며 기능정 문제 생김
고용량의 방사선 요법 -> 구내염, 구강건조증, 치아부식, 미각 변화 일으킴

구강간호
피부 증진과 치아부식과 감염을 최소화하기 위하여 적절한 구강간호는 중요함

처방된 구강간호 관리법 (세척, 부드러운 양치질, 불소치료)
- 의사에 처방에 따라 멸균수, 희석된 과산화수, 생리식염수 또는 중탄산

용액을 사용
- 완전히 치유될 때까지는 상품화 된 구강세척제의 사용 피함

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건강력
1. 환자/가족력
2.. 식사와 영양
3. 복부통증
4. 음식 불내성
5. 오심과 구토
6. 피로와 쇠약
7. 배변습관
8. 가려움
9. 수부과 전해질
10. 인식/움직임/인지
11. 독성물질 노출

신체검진
1. 구강
2. 복부
3. 직장

진단검사
1. 임상검사
2. 방사선 검사
3. 내시경
4. 특수검사
----------------------------------------------------------------
노화로 인한 생리적 변화 PhysiologicChanges With Aging

침샘에서 분비되는 침의 양이 줄어들어 구강이 건조입맛을 떨어뜨리고 영양부

족을 일으킨다

하부식도조임 근의 변화는 식도역류의 가능성을 증가시킨

위 액분비 또한 50세 이후부터 지속적으로 감소

만성변비는 노인들에게 흔한 문제

건강력 CC(chief complain)

1. 환자/가족력

2.. 식사와 영양

3. 복부통증

복부통증 AbdominalPain

PQRST scale

통증의 시작,지속시간, 양상, 부위

통증은 소화기계 질환에서 환자가 병원을 찾는 흔한 이유

4. 음식 불내성

5. 오심과 구토

구토물의 양과 양상

붉은색의 피가 섞여 있으면 현재 출혈이 있음을 나타내며 커피색의 구토물은 위에서 출혈

정상 배변습관, 배변 습관의 변화, 좌약, 설사약 혹은 배변보조제의 복용 여부를 사 정하여야 한다. 배변습관의 변화는 변비,설사

선홍색의 밝은 피가 섞인 경우에는 하부 위장관계

대변내의 출현(흑색변) - 만성/급성 증상

지방흡수가 비정상적이면 부피가 크고 냄새가 고약한 지 방변(steatorrhea)이 발생 - 담즙 흐름이 막히면 회백 색 또는 점토색의 대변과 어두운 호박색, 갈색, 적갈색의 소변이 관찰됨

6. 피로와 쇠약

7. 배변습관

8. 가려움

가려움은 간 질환자에게 심한 불편감을 일으키며, 주로 황달과 동반

가려움은 2가지 원인

1. 황달을 일으키는 혈중 빌리루빈의 상승

2. 화학적으로 민감한 피부 부위에 빌리 루빈이 자극

9. 수부과 전해질 - 체액 부족은 오심과 구토 또는 간경화과 동반된 급성 출혈이 원인

10. 인식/움직임/인지

11. 독성물질 노출

신체검진

1. 구강

환자의타액분비,저작,삼킴능력에관한정보

입술은 붉은 상태가 정상 , 건조함은 탈수가 존재함을 의미

구강내에 상처 = 구내염

치아의 사기질(에나멜) 표면은 원래는 하얀색 ——> 우식증

잇몸은대개붉은색

볼 점막은 밝은 핑크색이 정상

하얗고 굳은 반점은 칸디다증(아구창)에 의해 발생

제거가 되지 않는 하얀색 반점(백색관)/붉고 과립형의 반점(홍색)==> 선암성 병변

연구개의 대칭성을 사정

혀의 운동과 기능은 저작, 미각, 연하를 위해 매우 중요함. 정상적으로 혀는 모든 방향으로 움직이는지 확인

편평하며 붉은 표면은 영양 결핍

호흡 시 불쾌한 냄새 -> 구강청결 상태저하, 구강감염 또는 당뇨병케톤산증, 간질환, 장폐쇄와 같은 대사장애

2. 복부

복부 검진

시진, 청진, 타진, 촉진 수능로 진행

타진과 촉진 시 장음의 빈도나 세기를 변할수 있기 때문임

복부는 4분역 또는 9분역으로 구분함

시진 -> 피부색, 태징성, 운호가, 멍 점상출혈, 황달, 전신부종, 복부팽창 --> 복수 의심
복부 둘래 -> 배꼽 2.5cm 아레에서 측정함

청진 -> 연동운동 사정/ 공기와 수분의 이동에 의해 발생하는 장음 들을수 있음
염증/마비장페색증 (paralytic ileum) 장 운동 감소 시 정상 장음이 없을 수 있음
꽐꽐거리는 소리 만들어 냄
대개 5분 정도 청진함
장믕이 2분 동안 없는 경우도 문제 있음 의미
1분 강격으로 들린다면 장기능 저하 의미

타진 -> 수분과 공기가 존재하는 지 사정함
둔탁음 또는 평평음  = 딱딱한 장기나 구조물이 있는 경우 임

촉진 -> 간의 촉진/담낭 질환이 있는 경우 날카로운 통증과 호흡정지 murphy's sign 의심
반동압통 -> 통증부위를 천천히 눌렀다가 재빨리 뗏을 때 나타나는 급성 통증 => blumberg's sign 양성 복막염 의심

3. 직장

위음부와 항문 주위의 피부는 몸의 다른 부분의 색과 비슷
손상 없이 피부 통합성 유지됨

진단검사

1. 임상검사
- 혈액, 소변검사
- 대변검사 --> 지방 존재의 유무, 충란, 기생출, 신선혈 또는 잠혈검사를 위해 수집
방사성책종검사
담낭조영술
닺관조영술

2. 방사선 검사 ***
UGI -> 상부위장관조영술(uppergastrointestinalseries)은 조영제를 이용하여 식도, 위, 십이지장, 상부 공장을 시각화
구조 또는 위치이상 등을 발견하는 데 도움
- 조영제인 바륨 -> 구토유발
검사 전 6시간 동안 금 식을 유지하여야 하며 검사 후 환자는 바륨의 배출을 촉진하기 위하여 설사제를 복용--> 바륨이 만약 장내에 머물거나 배출이 어렵게 되면 대변막힘이 발생하기 때문.
바륨이 대변으로 배출되면 대변색이 흰색을 띠고 이후에는 정상 의 색 돌아옴

바륨관장 barium enema - 요즘 거의 안함
대장의윤곽을깨끗하게 조여줌 / 때로는 구토를 유발, 장 폴립, 종양 그리고 만성염증성장질환을 발견 하기 위하여 시행함
검사 8시간 전부터 금식을 유지

초음파촬영술(ultrasonography)
복부 구조물을 통과할 수 있는 초음파를 사용하여 다양한 조직밀도를 영상화

CT, computed tomography
위장관과 간, 담낭, 담도계, 췌장 문제를 가진 환자의 진단을 위해서 사용
조영제를 사용하여 관구조와 간 실질의 형태를 선명하게 보여줌.CT촬영 시 다량의 X-선이 복부를 통과함
환자는 검사 전 8~12시간 동안 금식
조영제 알러직 확인 - 요오드, 해산물 또는 다른 조영제에 대한 알레르 기 반응을 사정함

방사성핵종검사(radionuclide imaging)는 특히 내시경으로 찾기 어려운 하부 위장관계의 출혈 부위를 정확히 찾아내기 위해 사용

구강 담낭조영술(cholecystography)은 조영제 복용 후 방사 성 담낭 검사를 수행

담관조영술(cholangiography)은 담관에 결석, 협착 또는 종양 의 존재 여부를 확진하기 위해 방사선 비투과성 물질을 정맥 내로 주입하거나 수술 중 바늘이나 카테터를 통하여 총담관에 직접 주입하여 실시

MRI
혈관조영술(angiography)은 간 동맥, 간 문맥계, 간 정맥으로 조영제를 주입하여 간헐관을 영상화하여 혈관 내 개방성과 종 양이나 덩어리, 측부순환, 정맥류, 출혈 유무확인함

3. 내시경 endoscopy

EGD -> esophagogastroduodenoscopy
위궤양과 십이

지장궤양을 감별 진단

위폴립의 수술제거시 사용
간 질환자의 식도정맥류를 진단하고 경화요법(sclerotherapy)을 시행

역행성내시경담관췌장조영, ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography)
췌장과 담도관의 외형 보기위해서 조영제 주입 & 시술
시술 후 간호는 EGD랑 비슷

대장내시경검사 colonoscopy
검사를시행하기전반드시장을비워야 함
4L의 polyethylene glycol (Colyte)용액을 15분마다 약 250mL마심
관 장을 통해 2~3일 동안 사전준비하기도 한다. 모든 환 자들은 검사 전 8시간 동안 금식

복강경검사(peritoneoscopy)는 간과 담낭을 직접 확인하기 위 해 복막으로 관을 삽입하여 복부 장기를 관찰하고 검체를 수 집하며 시술함

4. 특수검사

식도기능검사 -> manometry, pH monitering, oesophageal clearance test, acid perfusion test
위기능검사  ->gastric function test, schilling tet, UBT
조직생검 biopsy -> 상부위장관/ 장/간 -> 침습적인 방법
복수천자 paracentesis --> 침슴적인 방법
복막세척 peritoneal lavage  --> 천자 전 피부 소독 필수! 쇼크 증상 확인함

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소화기계 구조와 기능
1. 구강 mouth
치아 - 저작운동으로 음식을 잘게 부숨
혀 - 음식물을 인두로 밀어 넣음
3개의 샘 - 윤활작용으로 소화효소, 침을 분비 (약 1L정도 생산) -> 오직 음식물 표면에서만 기능함 / 면역 글로블린 A를 가지고 있어서 미생물에 저항함
1. parotid gland 이하선
2. sublingual gland 설하선
3. submandibular gland 악하선
2. 식도 esophagus 25cm 정도 됨
- 상부 1/3은 횡문근, 하부2/3은 평활근으로 구성됨 - 설인신경과 미주신경에 의해 조절됨
기도 trachea 는 식도 앞에 위치함
기도로 음식물이 가지 못하도록 하는 기관은, 후두개 epiglottis
3. 위
위에는 2개의 조임근이 위치함 - 애용물이 역류하는 것을 방지함.
LES lower esophageal sphincter,
= cardiac orifice 하부식도 조임근 -> 식도-위 사이 위치함
pyloric sphincter 날문 조임근 -> 위-십이지장 사이 위치함
4. 소장
1 차 기능은 음식물의 소화와 영양소의 흡수
a. 십이지장 duedenum
- 담즙과 췌장 분비물이 유입되며, 담관과 췌관의 걔폐 관여함
- 점액을 생산하는 분비선과 십이지장으로 들어가는 부분에 집중됨
- 위미즙 (gastric chyme)의 산성과 소화효소의 작용에 의한 십이지장 손상 막음
- vill 융모로 뒤덥혀 있음
b. 공장 jejunum
c. 회장 ilium

5. 대장
a. 맹장 cecum
- 충수는 회맹판막 근처에 위치함.
- 회맹판막 - 대변이 대장에서 소장으로 역류되는 것을 막음
b. 상행결장 ascending colon
- 재흡수는 대부분 상행결장에서 이루어짐
- 간굽이 (오른창자굽이)
c. 횡행결장 transverse colon
- 지라굽이 (왼창자굽이)
d. 하행결장 descending colon
e. 구불결장 sigmoid colon
6. 직장
감각신경섬유에 의해서 신경지배 됨 - 부교감신경 섬유는 직장의 수축과 내항문조임근의 이완에 중요한 역할을 함
7. 항문
2개의 근육이 위치함 -> 내항문조임근 (평활근), 외항문조임근 (횡문근)
내항문조임근은 불수위적임