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투약 사고의 주요 근본 원인 (RCA)

투약 사고의 근본 원인은 크게 시스템적/환경적 요인, 인적 요인, 그리고 문화적 요인으로 분류

1. 시스템 및 환경적 요인 (System and Environmental Factors)

시스템 및 환경적 요인은 개인의 의지와 관계없이 오류를 유발하는 조직 및 물리적 환경의 결함

* 유사 약품(LASA) 및 저장 오류:

* 근접 저장: 이름(Sound-Alike)이나 외형(Look-Alike)이 비슷한 약물들을 서로 가까이 보관하여 조제 시 혼동을 유발

* 불명확한 라벨링: 약물 용량이나 농도 표기가 불명확하거나 표준화되지 않아 오류를 초래

* 표준 절차 및 기술 시스템 미비:

* 확인 절차 부재: 환자 바코드 확인 시스템(BCMA)이나 투약 전 이중 확인 절차가 없거나 제대로 작동하지 않는다.

* 전산 시스템의 결함: 처방 입력 시스템(CPOE)의 경고(Alert) 기능이 너무 많거나(Alert Fatigue), 인터페이스가 사용자 친화적이지 않아 오류를 유발

* 처방 전달 체계의 문제:

* 구두 처방(Verbal Order) 의존: 급박한 상황에서 구두로 처방이 전달되어 기록 누락 및 오해가 발생

* 처방 불명확성: 약물명, 용량, 용법, 투여 경로 등이 처방지에 명확하게 기재되지 않음

2. 인적 요인 및 업무 환경 (Human and Workflow Factors)

업무 환경, 인력 운영, 그리고 직원의 상태가 집중력을 저하시켜 실수를 유발하는 요인

* 업무 과부하 및 피로:

* 인력 부족: 특히 야간, 주말 등 취약 시간대의 적정 인력 부족으로 업무량이 과도하여 절차를 생략하게 만듬

* 피로 누적: 교대 근무로 인한 수면 부족 및 스트레스가 집중력과 판단력 저하를 유발

* 지식 및 기술 부족:

* 교육 미흡: 고위험 약물(High-Risk Meds)이나 신규 약물에 대한 충분한 정기 교육 및 훈련이 부족

* 기술적 오류: 투여 장비(예: 주입 펌프) 사용에 대한 숙련도가 낮아 설정 오류가 발생

* 환자 확인 절차 미준수:

* 습관적 미확인: 반복적인 업무로 인해 환자 확인 2가지 이상의 절차를 생략하거나 형식적으로만 수행

3. 조직 문화 및 관리적 요인 (Cultural and Management Factors)

사고 보고 및 학습을 저해하고 안전 문화 정착을 방해하는 조직 내부의 문제점

* 처벌 중심의 문화:

* 보고 회피: 사고 또는 근접 오류(Near Miss) 보고 시 처벌을 두려워하여 자율 보고가 활성화되지 않아 시스템 개선에 필요한 정보가 누락

* 비체계적인 RCA: 사고 발생 시 개인에게만 책임을 돌리고 시스템 개선보다는 징계에 초점을 맞춤

* 환자 안전 활동 참여 미흡:

* 환자 정보 부족: 환자나 보호자에게 투약 정보를 적극적으로 제공하지 않아 환자가 자신의 안전을 스스로 지키는 데 참여할 기회가 부족

* 다학제적 협력 부족:

* 의사, 약사, 간호사 등 직종 간의 의사소통 및 협력 체계가 미흡하여 처방/조제/투여 과정에서 오류를 걸러낼 안전망이 약해짐

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https://www.consumer.go.kr/user/ftc/consumer/dmgerlifcase/115/selectDmgeRlifCaseView.do?dmgeRlifCaseSn=4602

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1. 사건개요

가. 신청인(남, 30대)은 전흉부에 있던 켈로이드성 반흔 개선을 위해 피신청인 의원에서 1차로 혈관레이저 치료 및 플라센텍스 피내주사 치료 후 2차 치료를 받는 과정에서 간호조무사가 수산화칼륨(KOH) 주사액을 플라센텍스 주사제로 오인하고 의사에게 전달하였고, 피신청인은 전달받은 수산화칼륨을 신청인의 반흔 부위에 직접 주입하여 신청인이 화상을 입게 됨.

나. 신청인은 신청외 대학병원에 방문하여 화학물질에 의한 화상과 연부조직 결손으로 재건술과 트리암시놀론 주사를 수차례 맞고 흉터가 60~70% 호전되었으나 전흉부 반흔(4x4, 2x2, 2x2㎝), 상복부 반흔(3x2㎝)이 잔존하여 향후 흉터반흔제거술 및 Z-성형술, 트리암시놀론 주사(4회/1달×5) 등이 필요한 상태이며, 치료 시 상태 호전은 기대되나 완치는 불가능하다는 소견을 받음.

다. 신청인은 악화된 피부증상으로 인한 정신적 충격, 불면, 불안, 울화와 뒤따르는 우울감으로 정신과 치료를 받은 사실이 있음.

2. 당사자 주장

가. 신청인

o 약물관리 및 간호조무사 관리감독을 소홀히 한 피신청인의 과실로 인해 투약사고가 발생하여 화상을 입게 되었으므로 기왕치료비 및 향후치료비, 위자료 등의 손해배상을 요구함.

나. 피신청인

o 투약 오류를 발견하고 즉시 응급처치 후 상급병원에서 진료를 받도록 하는 등 적절한 조치를 하였고, 흉터반흔술 등의 추가 수술은 무리라고 판단되므로 향후치료비를 제외한 금액에 대해 배상을 고려할 수 있음.

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소비자24(옛 행복드림 열린소비자포털)

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보건의료 한국소비자원 3. 전문가 자문 가. 치료의 적정성 및 효과 o 켈로이드성 반흔 치료에서 혈관 레이저 시술은 비교적 일반화되었으나 플라센텍스 주사는 피부재생 치료 외에 켈로이드 치료에서 입증된 자료를 확인하지 못함. 결과적으로 가벼운 켈로이드성 반흔에 대해 통상적이지 않은 치료를 시행하는 과정에서 의료과실로 인해 심한 켈로이드성 반흔을 초래한 것으로 판단됨. 나. 화상 원인 및 이후 조치의 적정성 o 수산화칼륨에 의한 알칼리성 화학적 화상으로 판단되며, 화상 발생 이후 치료와 전원 시점은 특별히 문제가 있다고 보기 어려움. 다. 흉터 호전 가능성 여부 o 흉터재건술 후에도 재발의 가능성이 있으며 계속해서 흉터 치료가 필요할 것으로보임. 4. 과실판단 및 처리결과 o 수산화칼륨은 알칼리 성분을 띄는 독성물질로 이를 직접 섭취하거나 피부에 주입 할 경우 점막손상, 피부괴사, 화상 등의 증상이 발생할 수 있으므로 주의하여야 할 물질임. 따라서 피신청인은 병원 내 수산화칼륨을 적절한 장소에 보관하고 다른 물질과 혼동이 되거나 섞이지 않도록 관리하여야 할 주의의무가 있었다고 보이나 이를 위반하여 플라센텍스와 혼동을 일으켜 직접 환자의 피부에 주입함으로써 화상을 입게 한 과실이 인정되므로 피신청인은 신청인에게 발생한 손해에 대한 책임을 부담해야 할 것임. o 동 사안은 환자의 기저질환이나 잠재된 위험 등의 요인이 아니라 약품관리를 잘못한 피신청인의 전적인 과실로 인해 발생하였다고 판단되나 신청인의 피부가 켈로이드성 피부에 해당하여 화상으로 인한 피부재생 과정에 문제가 생길 수 있고, 상태가 악화되는 등 체질적 특징으로 인해 손해가 확대되었을 가능성이 있으며, 이로 인해 향후치료비에 영향을 줄 가능성이 있으므로 피신청인의 책임범위를 80%로 인정하여 피신청인이 신청인에게 금12,800,000원(기왕치료비와 향후치료비, 일실수익, 위자료)을 배상함.

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연령별 총 사고 건수(약물)에 관해 찍었습니다

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투약 오류 유형별 발생현황 발표 입니다.

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발표 QR

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투약 사고 재발 방지를 위한 핵심 해결 대안

1. 시스템 및 프로세스 강화 대안 (환경적 요인 개선)

투약 오류를 유발하는 시스템적 취약점을 제거하기 위한 대안

* 약품 저장 및 관리 개선:

* 유사 약품(LASA) 분리 보관을 의무화하고, 'Tall Man Lettering' 등 시각적 구분을 적용하여 조제 및 투여 혼동을 방지

* 고위험 약물(High-Risk Meds) 목록을 정기적으로 검토하고 별도 관리 및 이중 잠금 장치를 활용

* 자동화 및 확인 절차 의무화:

* 모든 투약 단계에서 바코드 투약 관리 시스템(BCMA) 사용을 의무화하여 환자와 약품의 일치 여부를 전산으로 확인

* 고위험 약물은 반드시 2인 확인 절차를 거치도록 시스템을 구축하고 문서화

* 처방 전달 체계 표준화:

* 전산화된 처방 시스템(CPOE)을 활용하여 구두 처방(Verbal Order)을 최소화하고, 필수적인 경우 녹취 및 24시간 이내 서면 확인을 의무화

2. 인적 요인 및 업무 환경 관리 대안

인적 실수 가능성을 낮추고 집중력을 유지할 수 있는 근무 환경을 조성하기 위한 대안

* 적정 인력 배치 및 피로 관리:

* 야간 및 주말 등 투약 사고 취약 시간대에 적정 수준의 인력 배치 기준을 마련하고 준수해야 합니다.

* 근무 중 충분한 휴식 시간과 근무 간 간격을 보장하여 피로 누적을 관리

* 환자 확인 절차 강화:

* 투약 전 이름과 등록번호 등 2가지 이상의 환자 정보를 환자에게 직접 확인하는 절차를 습관화하고, 이에 대한 정기적인 교육 및 모니터링을 실시

* 직원 교육 및 역량 강화:

* 고위험 약물 사용 및 신규 약물 도입 시 정기적인 교육과 역량 평가를 통해 직원의 지식과 기술 수준을 유지 및 향상

3. 안전 문화 및 보고 체계 강화 대안

투약 오류 정보를 학습하고 시스템을 지속적으로 개선하기 위한 문화적 대안

* 비처벌적 보고 문화 정착:

자율 보고 시스템을 활성화하고, 보고자를 처벌하지 않고 시스템 개선에만 활용한다는 비처벌 원칙을 확립하여 근접 오류(Near Miss)를 포함한 모든 사고 정보의 수집률을 높여야 합니다.

* 환자 및 보호자 참여 유도:

* 환자에게 투약 정보를 명확히 안내하고, 환자 안전 활동 캠페인을 통해 환자가 자신의 약물을 확인하고 질문할 수 있도록 능동적인 참여를 유도하여 이중 안전망을 구축

* 다학제적 개선 활동:

의사, 간호사, 약사 등 다학제 팀(MDT)을 구성하여 RCA 결과를 정기적으로 검토하고, PDCA 사이클을 적용하여 개선 대안의 이행 및 효과를 지속적으로 평가하고 관리

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자료조사한 내용이고 결론 및 시사점에 해결방안 조금 담겨 있습니다..!!

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투약사고 원인 및 예방

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투약사고 원인 및 예방

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1. 원인

인적 요인: 피로, 경험 부족, 의사소통 오류, 주의력 저하

환경적 요인: 근무 환경의 소음, 조명, 과중한 업무량, 인력 부족

시스템 요인: 처방·조제·투약 과정의 복잡성, 전산 시스템 오류, 확인 절차 미흡

1. KOPS 권고사항

환자 확인 : 투약 전 2가지 이상(이름, 생년월일 등)으로 환자 신원 확인

5 Rights 원칙 준수: Right patient, Right drug, Right dose, Right route, Right time

이중 확인: 고위험 약물(인슐린, 항응고제 등)은 2인 이상 확인 후 투약

전자처방시스템 개선 : 약명 혼동 방지를 위한 약명표준화 및 알림 기능 강화

1. 해결방안

(1) 조직적·시스템적 전략

전산시스템 개선: 처방 입력 시 동일·유사약명에 대한 자동 경고 알림창 활성화

투약오류 보고체계 정착: 익명 보고제 도입으로 오류 보고에 대한 부담 감소

고위험 약물 관리체계 강화: 색상 라벨링, 별도 보관함 설치

(2) 인적·교육적 전략

시뮬레이션 교육; 실제 사례 기반 훈련으로 오류 대처 능력 향상

신규간호사 멘토링제: 경험 부족으로 인한 오류 예방

교대 근무자 대상 피로 관리 교육: 휴식시간 보장 및 근무표 조정

(3) 인식 개선

투약 전 5 Rights 점검 유도

환자·보호자도 함께 투약확인에 참여하도록 유도

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하얀 모자, 검은 모자

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하얀 모자, 검은 모자

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검은 모자 : "하지만 그 권고사항들이 실제 현장에서 지켜질 수 있을지는 의문입니다. 근본원인분석(RCA) 자료를 보면, '업무 과부하'나 '인력 부족' 같은 환경적 요인으로 인해 간호사들이 피로에 누적되면, 5 Rights 같은 기본 절차조차 생략될 위험이 큽니다. 절차를 아는 것과 지키는 것은 별개의 문제입니다."

하얀모자 : "제가 조사한 투약 사고 근본 원인(RCA) 자료에 따르면, 오류는 단순히 개인의 부주의보다는 시스템적 요인이 큰 것으로 나타났습니다. '유사 약품(LASA)의 근접 보관'이나 '불명확한 라벨링'과 같은 환경적 요인이 혼동을 유발하는 주요 원인으로 지목되었습니다. 또한, '업무 과부하'와 '인력 부족'이 간호사의 주의력을 저하시키는 핵심적인 인적 요인 데이터로 확인됩니다."