# data[].attributes.body
Paciente presenta tórax redondeado simétrico con musculatura normal, orientación de costillas normal sin tumefacción de uniones costocondrales, con correcta expansión, perímetro torácico adecuado: 39cm, con diámetros normales sin formas anómalas, no presencia de Pectus excavatum ni carinatum, sin presencia de adenopatías, bases y vertices sin alteraciones.
mamas sin alteraciones en numero ni forma, sin masas ni presencia de signos de inflamación

# data[].attributes.body
Nuestra paciente presenta una relación de las orejas con los ojos normales, en cuanto al pabellón auricular presenta una correcta simetría, el tercio superior del pabellón se encuentra por encima de la línea imaginaria que pasa por el ángulo interno de los ojos, se encuentra integro y permeable, su  tamaño, color, forma e implantación están normales sin embargo se observa la salida de líquido a nivel del conducto auditivo externo

# data[].attributes.body
Se debe observar su aspecto general, con especial atención a las características dismórficas

Se debe inspeccionar la simetría, tamaño, forma, relación entre los diferentes componentes individuales de la cara

Inspeccionar la expresión del bebe

Simetría Facial

Alteraciones en la piel

Contracciones musculares

# data[].attributes.body
Durante la evaluación de la cara nos fijamos en la simetría, tamaño, forma,  facies y expresión del bebé, aparte se podría valorar color y pigmentación de la cara

# data[].attributes.body
Linterna de bolsillo, juguete y oftalmoscopio directo

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la mayor parte delos recién nacidos debe respirar forzosamente por la nariz

# data[].attributes.body
La nariz es la responsable del olfato ,de calentar y humidificar por primera vez el aire inspirado. En la cavidad nasal anterior, el flujo de aire turbulento y los gruesos pelos facilitan el atrapamiento de las partículas de gran tamaño; el resto de la vía respiratoria nasal se encarga del filtrado de partículas de hasta sólo 6 μm de diámetro.

# data[].attributes.body
Se observa la forma de la nariz, la inclinación del tabique, esta anormalidad en la forma nos puede señalar un posible traumatismo, además se debe observar la presencia de secreciones, la presencia de secreción unilateral puede ser indicador de la presencia de un cuerpo extraño.
La mucosa nasal normal es color rosa claro y en las alergias suele ser de color más claro, puede ser morada o azulada cuando hay sinocis central o amarilla cuando hay icterisia.

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vision otoscopica de la membrana timpanica derecha

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Cabeza simétrica en su cara frontal y dorsal, sin presencia de craneosinostosis ni plagiocefalia postural, superficie lisa sin tumefacciones ni excavaciones. no presencia de caput Succdedaneum, no cefalohematoma ni hematoma subgaleal.

# data[].attributes.body
Suturas normales separación menor 5mm , sutura metópica cerrada, sin cierre precoz de otras suturas por lo que la simetría de su cabeza es normal.

# data[].attributes.body
Tamaño de cabeza normal
Perímetro cefálico:
La paciente tuvo al nacer un perímetro cefálico de 33,5 cm. Normal en RN de 32 a 36 cm. Se espera que en el primer trimestre tenga un crecimiento de 2 cm/mes.
- 1 mes: 35,5 cm
- 2 meses: 37,5 cm
- 3 meses: 39,1 cm
Se espera que en el segundo trimestre tenga un crecimiento de 1 cm/mes
- 4 meses: 40 cm
La paciente se encuentra por debajo del 0 por lo que tiene un crecimiento normal.
No presencia de microcefalia ni macrocefalia

El PC es un reflejo del contenido craneal y su medición aporta una estimación indirecta del volumen de los tres componentes que ocupan el cráneo:

el encéfalo

Liquido Céfalo Raquídeo

La sangre

El crecimiento del cráneo esta determinado por el crecimiento del cerebro.

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Fontanela anterior: Con forma de rombo dentro del tamaño normal (2.5cm ancho x 4cm largo) plana, firme y sin abultamientos ni hundimientos.
Fontanela Posterior: Fontanela cerrada
Fontanela Anterolateral "Esfenoidal": Fontanela cerrada
Fontanela Posterolateral "Mastoidea"; tamaño y características normales.

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Puede tener presencia de soplo sistólico continuo normal en región temporal en niños menores

# data[].attributes.body
Inspeccione el color, la longitud, la configuración, la simetría y la limpieza de las uñas.

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-Explore los pliegues ungueales proximal y lateral, para detectar enrojecimiento, inflamación, pus, verrugas, quistes y tumores

# data[].attributes.body
Colocar una regla o una hoja de papel atravesando la uña y la superficie dorsal del dedo, midiendo el ángulo que forman el pliegue ungueal proximal y la lámina de la uña

# data[].attributes.body
Características normales:

•Es  de forma rectangular

•La superficie dorsal es ligeramente convexa

•El espesor es de 0,3 a 0,65mm

•Consistencia dura

•Angulo de la base de la uña a la interfase piel-uña es de 160 grados

•Color uniforme, la lamina ungueal es translucida e incolora, excepto la diferencia entre lúnula y el resto.

•La uña crece 3mm por mes y las de los pies 1,5mm

•La lúnula es de color blanquecino, y ocupa 1/5 de la superficie

-Llenado capilar: menor a 2 segundos

# data[].attributes.body
Uñas de las manos y de los pies:
Uñas de forma rectangular, con superficie dorsal ligeramente convexa, consistencia dura, espesor mínimo de 0,35mm y máximo dedo hallux derecho de 0,4 mm, ángulo de la uña a la interfase piel uña de menor a 160 grados. Uña translucida, sin alteraciones en el color, sin fisuras o roturas, sin alteraciones en la piel periférica, lúnula es de color blanquecino y ocupa 1/5 de la superficie.

# data[].attributes.body
-Inspeccione el pelo para apreciar su color, distribución,  cantidad y tamaño

# data[].attributes.body
Forma y movimiento del cuello normal, sin alteraciones morfológicas.
Glándula tiroides levemente palpable, normal.
Ganglios no inflamados
No presenta desviación de la tráquea
Pulsos carotídeos y venoso yugular presentes, normales.

# data[].attributes.body
-Palpe el pelo para determinar su textura

-La piel del cuero cabelludo puede ser áspera o fina, rugosa o uniforme, y debe aparecer lustrosa, lisa y resistente

-Palpe el pelo del cuero cabelludo para detectar si está seco o quebradizo, lo que podría indicar un posible trastorno sistémico

- El signo del tirón es muy llamativo ya que al tirar del cabello sin ánimo de arrancar quedan más de 10 cabellos entre los dedos

# data[].attributes.body
En el momento del nacimiento ya existen los senos etmoidales y maxilares, aunque sólo los primeros se encuentran neumatizados.

En los niños más grandes se debe palpar los senos paranasales en busca de dolor.

Los senos maxilares no se neumatizan hasta los 4 años de edad.

Los senos esfenoidales existen ya a los 5 años, mientras que los frontales se empiezan a desarrollar a los 7-8 años y su desarrollo no se completa hasta la adolescencia.

Los orificios de drenaje de los senos son estrechos (1-3 mm) y drenan hacia el complejo ostiomeatal del meato medio. Los senos paranasales son estériles en condiciones normales y se mantienen así gracias al sistema de aclaramiento mucociliar.

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Interpretación
Al nacer  tuvo una talla de 48 cm, Se espera que hasta los 2 meses tenga un crecimiento de 3,5 cm/mes.
- 1 mes: 51,5 cm
- 2 meses: 55 cm
Se espera que de 2 a 6 meses tenga un crecimiento de 2 cm/mes
- 3 meses: 57 cm
- 4 meses: 59 cm
La paciente se encuentra entre el percentil 0 y -2 por lo que se considera normal
(normal entre por encima de 2 hasta por debajo de -1)

# data[].attributes.body
Interpretación
La paciente tuvo un peso al nacer de 2800 gr. Se espera que pierda el 10% de su peso y lo recupere o supere a las 2 semanas, posteriormente gana 30gr/dia el primer mes
- 1 mes: 3405 gr
- 2 meses: 4200 gr
Se espera que al 3er y 4to mes gane 20 gr/dia y al 4to mes duplique su peso
- 3 meses: 5100 gr
- 4 meses: 5750 gr
La paciente se encuentra entre el percentil 0 y -2 por lo que se considera normal
(normal entre por encima de 0 hasta por debajo de -1)

# data[].attributes.body
Interpretación
- Al nacimiento: 2800gr/48cm: Se encuentra por debajo de 0
- 1 mes 3405gr/51.5cm: Se encuentra por debajo de 0
- 2 meses 4200gr/55cm: Se encuentra por debajo de 0
- 3 meses 5100gr/57cm: Se encuentra por debajo de 0
- 4 meses 5750gr/59cm: Se encuentra en 0
La paciente se encuentra entre el percentil 0 y -1 por lo que se considera normal
(normal entre por encima de 0 hasta por debajo de -1)

# data[].attributes.body
Interpretación
La paciente tuvo al nacer un perímetro cefálico de 33,5 cm. Normal en RN de 32 a 36 cm. Se espera que en el primer trimestre tenga un crecimiento de 2 cm/mes.
- 1 mes: 35,5 cm
- 2 meses: 37,5 cm
- 3 meses: 39,1 cm
Se espera que en el segundo trimestre tenga un crecimiento de 1 cm/mes
- 4 meses: 40 cm
La paciente se encuentra por debajo del 0 por lo que tiene un crecimiento normal

# data[].attributes.body
Interpretación
La paciente no tiene datos de perímetro braquial al nacer pero se espera que haya tenido 10 cm ± 0,6. Se espera que desde el 1er mes hasta el 3er mes tenga un crecimiento de 0,8-1,5 cm/mes(aprox.3meses:13,5cm)
- Nacimiento: (esperado): 10 cm
- 1 mes (esperado): 10,8 cm
- 2 meses (esperado): 11,6 cm
- 3 meses: 12,4 cm

Se espera que de 3 a 6 meses tenga un crecimiento de 0,5 cm/mes
- 4 meses: 12,9 cm
La paciente se encuentra por debajo del 0 por lo que tiene un crecimiento normal.

# data[].attributes.body
Síntomas generales: Insomnio, sudoroso.
Piel, cabello, y uñas: No exantemas, no prurito, no cambios en la coloración, no equimosis, no petequias, no alteraciones en el pelo y unas.

Sistema respiratorio: No tos, no expectoración, no sibilancias, no cianosis, no alteraciones en la respiración, ni uso de músculos accesorios en la respiración, no hemoptisis

Sistema cardiovascular: No presenta cianosis, no disnea, no edema, no lipotimia ni síncope

Sistema Neurológico: No convulsiones, no temblores, reactivo, correcto tono muscular, no síndrome meníngeo

Órganos de los sentidos: No secreción ocular, no lagrimeo,  no alteraciones en tejidos blandos perioculares, no dificultad para respirar, no epistaxis, no dentición, no alteraciones evidentes en boca y faringe, presencia de líquido en conducto auditivo externo.

Sistema digestivo: No distención abdominal, no disfagia, no estreñimiento, no ictericia, no hematemesis, no melenas

Sistema genitourinario: No hematuria, no en alteraciones en la  coloración de la orina, no edema, no alteraciones en tejidos blandos genitales

Sistema musculoesquelético: No deformidad ósea, no rigidez articular, no asimetrías de huesos y articulaciones

Piel: Signos de deshidratación, sudoración

# data[].attributes.body
Al nacer se espera que el perímetro del tórax sea 2 cm menor que el perímetro cefálico:
- Perímetro cefálico al nacer: 33,5 cm
- Perimetro del torax: 31,5 cm
Se espera que del 1er mes hasta el 4to mes tenga un crecimiento de 1 cm/mes
- 1 mes: 32,5 cm
- 2 meses: 33,5 cm
- 3 meses: 34,5 cm
- 4 meses: 35,5 cm

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Acorde a los signos y síntomas que encontramos en nuestra paciente sospechamos de una otitis media aguda por conducir con los criterios de diagnostico OMA según Asociación Española de Pediatría y la Sociedad de ORL:

Llanto injustificado después de varias horas en cama

Presencia de exudado en la cavidad media del oído

Fiebre

Presentación aguda

Como posibles etiologías:

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

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Mediante los datos obtenidos en las tablas de puntuación Z  encontramos que los valores son normales y consistentes para la edad de nuestra paciente, demostrando un óptimo estado de salud y que su crecimiento se encuentra dentro de los parámetros establecidos, sin ninguna evidencia de retraso del crecimiento o problemas nutricionales. Su perímetro cefálico está por debajo del 0, de igual forma su peso y estatura para la edad.

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Embarazos previos y resultados
| Gestas | 1
| Partos | 1
| Abortos | 0
| Número de hijos | 1 vivos 0 muertos

Tipificación Sanguínea
| Tipo de sangre madre | O +

Controles Pre-Natales
| ¿El último embarazo fue planificado? | No
| Utilizaba algún método anticonceptivo antes del último embarazo | Si - Preservativo
| ¿A qué edad gestacional se enteró de su embarazo? | En las 12 semanas de gestación
| Duración del embarazo en semanas o meses | 40 semanas
| Recibió controles prenatales | Sí 5 controles prenatales
| En el último mes cuántos controles recibió | 2
| Cuántas ecografías se realizó durante el embarazo y sus resultados | Alrededor de 3 en las semanas 12,30,37
| Realizaron auscultación de latidos fetales | 12 semanas con 154 latidos por minuto
| En qué mes se presentó los primeros movimientos fetales. |  Al cuarto mes

Patrones nutricionales
| Alimentos que consumió durante el embarazo | Dieta equilibrada saludable preparada en casa.
| Vitaminas y/o suplementos durante el embarazo | Si

Ácido fólico durante los 6 primeros meses de 5mg

Sulfato ferroso desde la decimosexta semana semanas de 325mg/día

| Consumo de alcohol, drogas y tabaco | No

Enfermedades gestacionales

| Tuvo alguna enfermedad de importancia o infección durante el embarazo | No

| Estado presión arterial | Normal durante las 40 semanas

Dosis y Duración de medicamentos
| Consumo de medicamentos durante el embarazo | No

Aumento  de peso, sangrados

| Medición del peso |

Talla de la madre: 167cm

Peso de la madre: 60kg

IMC: 21,5

Ganancia de peso: 12,5 kg

| Sangrados| No refiere

Edad Gestacional
| Duración del embarazo en semanas o meses | 40 semanas

Exámenes realizados durante la gestación

|Biometría Hemática completa| Valores Normales

|Coombs indirecto| Negativo

| Determinación TP, TTP, Plaquetas. Urea, creatinina   | Resultados fueron normales

| EMO| Valores Normales

| Realizaron detección de Sífilis y VIH   en el 1er trimestre y sus resultados | Sífilis y VIH negativo

| Realizaron exámenes del STORCH IgG - IgM   | Si los resultados fueron normales

| Realizaron exámenes de detección de la diabetes gestacional | Si durante dos ocasiones y salió negativo

| Realización Papanicolaou en el 1 trimestre | No

| Realizaron exámenes dentales durante el embarazo | No

| Antígenos Hepatitis B y C | Negativo

| Urocultivo| Negativo

| TSH| Valores Normales

Inmunizaciones

| Inmunizaciones durante el embarazo | Si -Toxoide diftérico tetánico 29 semanas -Influenza 29 semanas

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| Lugar del parto | Maternidad Carapungo

| Tipo de alumbramiento (espontáneo, fórceps, cesárea) | Cesárea (doble circular y líquido amniótico subió a 28cc y polímeros)

| Grado de dificultad | No planificado, emergente, sin complicaciones.

| Duración de la cesárea | No tiene información

| Tipo de anestesia del procedimiento | Epidural

| Parto múltiple o único | Único

| Medicación durante el parto | Ninguno

| Medicación postparto | Analgesia, Hidratación

| Líquido Amniótico | Claro

| Placenta | Completa, sin anomalías.

| Cordón Umbilical | Pinzamiento y corte precoz

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Edad gestacional:  40 semanas

Peso del niño al nacer: 2800 gramos

Necesidad de reanimación: No

APGAR: 1 minuto: 7/10  5 minutos: 8/10

Ictericia: No

Anemia: No

Convulsiones: No

Infección congénita de la madre al niño: No

Apego precoz: Si

Micción del recién nacido: Normal referido por el médico

Defecación del recién nacido: Normal referido por el médico

Antropometría al nacimiento de la niña: Peso: 2800 gramos

Talla: 48 cm

Perímetro Braquial: No conoce la información

Perímetro Cefálico: 33 cm

Perímetro Abdominal: No conoce la información

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Alimentación:
Lactancia materna exclusiva
Inicio de la lactancia: Desde el primer día de nacimiento de la niña
Frecuencia de la lactancia: Cada 3 horas
Duración de la lactancia: A demanda no menos de 20 minutos cada seno
Hábito Intestinal: Deposición 3 veces por día
Valoración de la dieta actual: Alimentación exclusiva por lactancia materna, la cual es recomendada hasta los 6 meses de edad.
Suplementos Vitamínicos: No refiere

Intolerancias alimentarias:
Intolerancia a componentes de la leche materna: No refiere
Diarrea Crónica: No refiere
Alergia Alimentaria: No aplica, por investigar en mayor edad

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N Historia Clínica: 78763

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25/10/2021

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Grupo etario: Lactante menor 4 meses y 5 días

Peso: 5.7 kg

Talla: 59 cm

Perímetro cefálico: 40 cm

Perímetro braquial: 12,9 cm

IMC: 15,11

Interpretación: Mediante los datos obtenidos en las tablas de patrones de crecimiento de la OMS encontramos que los valores son normales para la edad de nuestro paciente, lo que demuestra un optimo estado de salud y su crecimiento se encuentra dentro de los parámetros establecidos sin ninguna evidencia de retraso del crecimiento o problemas nutricionales.
Los perímetros tanto cefálicos como braquial se encuentran en el percentil 50.
Los perímetros de peso y estatura se encuentran normales con un IMC de 15,11

Dentición: No presenta
Fontanelas
La fontanela posterior: Cerrada
Fontanela Anterior: Abierta

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Samantha presenta todas sus vacunas acorde a su edad con el MSP, en la próxima semana nuestra paciente deberá vacunarse con la segunda dosis de rotavirus, segunda dosis de pentavalente, segunda dosis de vacuna oral contra poliomielitis OPV

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Centro de salud “Carapungo”