# data[].attributes.attachment_link.readable_text
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen?

Keskeinen sanoma

Vastasyntyneellä lapsella tulee olla oikeus tehokkaaseen elvytykseen kaikissa maamme synnytysyksiköissä.

Synnytysyksikössä tulee olla ympärivuorokautinen valmius hätäkeisarileikkaukseen ja vastasyntyneen elvytykseen.

Kaikissa synnytyssairaaloissa on oltava mahdollisuus saada tarvittaessa välittömästi paikalle lääkäri, joka osaa vastasyntyneen elvytyksen.

Jokaisen vastasyntyneen vointi tulee arvioida heti syntymän jälkeen, ja elvytys on tarvittaessa aloitettava viivyttelemättä.

Vastasyntyneen elvytykseen kuuluvat stimuloinnin lisäksi hengityksen avustaminen sekä paineluelvytys ja muu verenkierron tukihoito.

Keskeisintä elvytyksessä on hengityksen avustaminen.

Elvytystaidon oppimiseksi ja ylläpitämiseksi tarvitaan säännöllistä koulutusta.

Kohderyhmä

Suositus on tarkoitettu synnytyksiä ja vastasyntyneitä hoitaville.

Tavoitteet

Suosituksen tavoitteena on antaa tutkimusnäyttöön tai sen puuttuessa työryhmän asiantuntija-arvioon perustuvat ohjeet vastasyntyneen elvytyksestä. Ohjeet koskevat

vastasyntyneen voinnin ja elvytyksen tarpeen arviointia

huonokuntoisen vastasyntyneen stimulointia, hengitysteiden avaamista, hengityksen avustamista ja paineluelvytystä

vastasyntyneen elvytyksessä tarvittavaa lääkehoitoa

elvytyksen aloittamiseen ja lopettamiseen liittyvää päätöksentekoa.

Suosituksen osatavoitteina ovat määritellä, millainen on vastasyntyneelle turvallinen paikka syntyä.

Määritelmiä

Tässä suosituksessa vastasyntyneellä tarkoitetaan juuri syntynyttä lasta, mutta se on osittain sovellettavissa koko vastasyntyneisyyskauteen.

Ennenaikaisesti vastasyntyneellä tarkoitetaan lasta, joka on syntynyt ennen raskausviikkoa 37⁺⁰.

Pikkukeskosella tarkoitetaan lasta, joka on syntynyt ennen raskausviikkoa 32⁺⁰ tai painanut syntyessään enintään 1 500 g.

Syntyneellä tarkoitetaan lasta, joka on syntynyt raskausviikolla 22 + 0 tai sen jälkeen tai syntyessään painanut vähintään 500 g.

Mikä on sopiva synnytyspaikka?

Työryhmän ja kansainvälisen suosituksen mukaan synnytyssairaalassa tulee olla asianmukaiset synnytys-, anestesia- ja lastenlääkäripalvelut sekä virka- että päivystysaikana "Tammela O, Lehtonen L, Andersson S, Hallman M, Heinonen K, Leipälä J. Riittävätkö synnytyssairaaloiden resurssit vastasyntyneiden turvalliseen hoitoon? Suom Lääkäril 2006;61:4957-8" 1 , (www "Riittävätkö synnytyssairaaloiden resurssit vastasyntyneiden turvalliseen hoitoon? (47/2006)" 4 ), "Obstetric standards for the provision of perinatal care 1998. Standards for hospitals providing neonatal intensive and high dependency care. 2. painos 2001. British Association of Perinatal Medicine. " 2 , (www "http://www.bapm.org/publications/documents/guidelines/obs_standards.pdf" 2 ). Näihin luetaan myös ympärivuorokautinen hätäkeisarileikkausvalmius ja tämän suosituksen mukaiseen elvytykseen tarvittavat asianmukaiset tilat, välineet ja elvytyssuunnitelma sekä jatkuva elvytyskoulutus.

Sosiaali- ja terveysministeriön valtakunnallisesta raportissa "Tapper A-M Synnytyspalveluiden valtakunnallinen toteuttaminen. Selvityshenkilön raportti. Sosiaali-ja terveysministeriön muistioita 2011:8." 3 todetaan, että riskiryhmiin kuulumattomat synnytykset tulee keskittää vähintään 1 000 vuosittaisen synnytyksen yksiköihin, koska

THL:n syntymärekisterin mukaan varhaisneonataalikuolleisuus (< 7 vrk:n iässä) oli ongelmattomissa raskauksissa (yksisikiöiset raskaudet ja synnytykset, joissa vastasyntyneen syntymäpaino yli 2 500 g) vuosina 2004-2008 muita yksiköitä suurempi yksiköissä, joissa oli vähemmän kuin 1 000 synnytystä vuodessa

yksiköissä, joissa on synnytyslääkärin sairaalapäivystys, varhaisneonataalikuolleisuus on pienempi kuin yksiköissä, joissa päivystävä lääkäri on kotona.

Alle 1 000 vuosittaisen synnytyksen yksikkö voi olla maantieteellisesti välttämätön.

Kun raskauden kesto on alle 30-32⁺⁰ raskausviikkoa tai arvio syntymäpainosta ≤ 1 500 g, synnytys tulee hoitaa yliopistollisessa sairaalassa, sillä se parantaa lapsen eloonjäämisennustetta "Alle 32 raskausviikolla syntyvien ja enintään 1 500 g syntymäpainoisten vastasyntyneiden synnytysten keskittäminen yliopistosairaaloihin saattaa parantaa näiden lasten eloonjäämistä." C .

Kansainvälisten tutkimusten mukaan pikkukeskosten eloonjäämisennustetta saattaa parantaa syntymä yliopistosairaalatason keskuksissa, joissa hoidetaan enemmän kuin 50 "Phibbs CS, Baker LC, Caughey AB ym. Level and volume of neonatal intensive care and mortality in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2007;356:2165-75 " 4 tai 100 "Wehby GL, Ullrich F, Xie Y. Very low birth weight hospital volume and mortality: an instrumental variables approach. Med Care 2012;50:714-21 " 5 pikkukeskosta vuodessa.
Suomen valtakunnallisen pikkukeskosrekisterin seurannassa tällaista ei kuitenkaan ole havaittu.

Elvytystarpeen arviointi

Vastasyntyneen hengitys, sydämen syke ja jäntevyys arvioidaan heti syntymän jälkeen "Fellman V, Luukkainen P., Asikainen T. toim. 2013. Vastasyntyneiden tehohoito. 3. uudistettu painos, Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013." 9 , "Synnytystä hoitavan kätilön toimet" 3 .
Kirkkaasta lapsivedestä syntynyt itkevä ja jäntevä vastasyntynyt asetetaan kätilön tarkastelun jälkeen hyvin kuivattuna äidin rinnalle ja peitellään lämpimästi.

Vastasyntynyttä arvioidaan Apgarin pistein, jotka annetaan yhden, viiden ja kymmenen minuutin iässä "American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, American College of Obstetricians and Gynecologists and Committee on Obstetric Practice. The Apgar score. Pediatrics 2006;117:1444-7 " 10 , "Rennie & Roberton's textbook of neonatology / edited by Janet M. Rennie.5th ed. Edinburgh. Churchill Livingstone/Elsevier, cop. 2012." 11 ja sen jälkeen tarvittaessa viiden minuutin välein.
Apgarin pisteet yksinään eivät määritä elvytyksen tarvetta, mutta niillä voidaan seurata vastetta elvytykseen.

Vastasyntyneen rintakehän liikkeistä arvioidaan hänen hengityksensä määrää ja syvyyttä.

Haukkova tai katkonainen hengitys tai hengittämättömyys tai pieni syketaajuus kertoo hengityksen avustuksen tarpeesta.

Vastasyntyneen lämpötalous

Vastasyntyneen stimulointi hengityksen käynnistämiseksi

Hengitysteiden avaaminen

Jos lapsi hengittää huonosti tai ei lainkaan eikä lapsivesi ole kirkasta, ylähengitystiet tulee puhdistaa eritteistä imulla.

Ensin puhdistetaan suu, sitten sieraimet.

Katetri valitaan lapsen koon mukaan:

täysiaikaisille imukatetri nro 10

1-2,5 kg painaville lapsille imukatetri nro 8

alle 1 kg painaville lapsille imukatetri nro 6.

Liian syvää imua on syytä välttää haitallisen vagaalisen heijasteen vuoksi.

Vihreä lapsivesi

Rutiinimaista ylähengitysteiden puhdistamista imulla heti pään syntymisen jälkeen ei suositella, sillä se ei ilmeisesti estä mekoniumaspiraatio-oireyhtymää "Vihreästä lapsivedestä syntyvien lasten ylähengitysteiden imeminen ei ilmeisesti estä mekoniumaspiraatiosyndroomaa (MAS)." B , "Gupta V, Bhatia BD, Mishra OP. Meconium stained amniotic fluid: antenatal, intrapartum and neonatal attributes. Indian Pediatr 1996;33:293-7 " 18 , "Al Takroni AM, Parvathi CK, Mendis KB ym. Selective tracheal suctioning to prevent meconium aspiration syndrome. Int J Gynaecol Obstet 1998;63:259-63 " 19 , "Saugstad OD. New guidelines for newborn resuscitation. Acta Paediatr 2007;96:333-7 " 20 .

Jos lapsi hengittää huonosti, hänen ylähengitystiensä puhdistetaan imulla ennen ventilaation aloitusta.

Huonokuntoiselle vihreästä lapsivedestä syntyneelle lapselle tehdyn henkitorvi-imun hyödyistä tai haitoista ei ole näyttöä "Velaphi S, Vidyasagar D. The pros and cons of suctioning at the perineum (intrapartum) and post-delivery with and without meconium. Semin Fetal Neonatal Med 2008;13:375-82 " 17 . Kokenut elvyttäjä voi kuitenkin harkintansa mukaan tehdä tällaiselle lapselle nopean henkitorvi-imun heti syntymän jälkeen ennen kuivausta ja stimulaatiota.
Imu voidaan tehdä intubaatioputken kautta ja putki voidaan tarvittaessa jättää paikoilleen ventilointia varten.

Ventilaatiosta tulee huolehtia.

Vastasyntyneen seuranta elvytyksen aikana

Lisähappi

Elvytyksen aikana lisähappea annetaan, jos onnistunut ventilaatio ei suurenna sykettä yli 60/min:n tai saturaatioarvo pysyy iänmukaisten vähimmäisrajojen alapuolella.

Elvytettävän vastasyntyneen saturaatiotavoitteista ei ole tutkimusnäyttöä. Työryhmä suosittaa hyväkuntoisten vastasyntyneiden fysiologisten saturaatioarvojen "Dawson JA, Kamlin CO, Vento M ym. Defining the reference range for oxygen saturation for infants after birth. Pediatrics 2010;125:e1340-7 " 25 , kokemuksen ja kansainvälisten hoitosuositusten "Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J ym. Part 11: Neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommend" 28 , "Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K ym. Neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics 2010;126:e1400-1" 29 , "Bennow M, Sjörs G. toim. Asfyxi och Neonatal HLR. Arbets- och Referensgruppen för, Perinatologi. 2013 Nr 70, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi" 30 perusteella seuraavia tavoitearvoja:

Lisähapen annolla ei tule aiheuttaa saturaation suurenemista edellä mainittuja tavoiteylärajoja suuremmaksi.

Hyperoksia on vastasyntyneelle haitallista:

100-prosenttisen hapen käyttö elvytyksessä huoneilman sijaan ilmeisesti lisää asfyktisten vastasyntyneiden kuolleisuutta "Saugstad OD, Ramji S, Soll RF ym. Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: an updated systematic review and meta-analysis. Neonatology 2008;94:176-82 " 27 , "Vastasyntyneen elvytyksen aloittaminen 100-prosenttisella hapella huoneilman sijasta lisännee kuolleisuutta." B .

Hyperoksia viivästyttää elvytyksessä oman hengityksen alkua "Saugstad OD, Ramji S, Vento M. Resuscitation of depressed newborn infants with ambient air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2005;87:27-34 " 31 , vähentää aivoverenkiertoa täysiaikaisilla ja keskosilla "Niijima S, Shortland DB, Levene MI ym. Transient hyperoxia and cerebral blood flow velocity in infants born prematurely and at full term. Arch Dis Child 1988;63:1126-30 " 32 ja lisää vapaita happiradikaaleja, jotka ovat kudostoksisia asfyksian jälkeisessä reperfuusiovaiheessa "Hammerman C, Kaplan M. Ischemia and reperfusion injury. The ultimate pathophysiologic paradox. Clin Perinatol 1998;25:757-77 " 33 .

Hengityksen avustus (ventilaatio) vastasyntyneen elvytyksessä

Ylipainehengitys aloitetaan, jos lapsen hengitys on työlästä.

Ventilaatio aloitetaan, jos hengitys on riittämätöntä.

Kontrolloituja ja kliinisiä prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia, joissa vertailtaisiin eri ventilaatiotekniikoita vastasyntyneen elvytyksessä, ei ole julkaistu.

Rintakehän liikkumisen havainnointi voi olla riittämätön tapa arvioida ventilaation onnistumista "Spears RS Jr, Yeh A, Fisher DM ym. The "educated hand". Can anesthesiologists assess changes in neonatal pulmonary compliance manually? Anesthesiology 1991;75:693-6 " 35 , "Stenson BJ, Wilkie RA, Laing IA ym. Reliability of clinical assessments of respiratory system compliance (Crs) made by junior doctors. Intensive Care Med 1995;21:257-60 " 36 , "Upton CJ, Milner AD. Endotracheal resuscitation of neonates using a rebreathing bag. Arch Dis Child 1991;66:39-42 " 37 .

Täysiaikaisten vastasyntyneiden hengityksen avustaminen elvytyksessä

Työryhmä suosittelee maskin tai intubaatioputken kautta annettavan ventilaation välineeksi T-kappaleresuskitaattoria tai anestesiapussia.
Kliinistä tutkimusnäyttöä eri välineiden paremmuudesta ei ole, joten väline valitaan saatavuuden ja osaamisen mukaan.

T-kappaleresuskitaattori saattaa olla hengityspaljetta ja anestesiapussia parempi vastasyntyneen hengityksen avustamisessa. Ks. kuvat "T-kappale-resuskitaattori" 6 ja "Ventilaatio T-kappale-resuskitaattorilla" 7 , "Vastasyntyneen elvytyksessä T-kappaleresuskitaattorin käytöllä saattaa olla useita etuja verrattuna hengityspalkeen tai anestesiapussin käyttöön, mutta se on vaikeampi laittaa käyttökuntoon." C .

T-kappaleresuskitaattorilla saavutetaan halutut PIP²- ja PEEP³-tasot tarkemmin kuin hengityspalkeella ja anestesiapussilla (kuva ).

T-kappaleresuskitaattorilla ventiloitaessa sisäänhengitysajan ja hengitystilavuuden vaihtelu on vähäisempää kuin hengityspalkeella ja anestesiapussilla ventiloitaessa.

Hengityspalkeeseen ja anestesiapussiin verrattuna T-kappaleresuskitaattori on kuitenkin vaikeampi säätää käyttökuntoon. Sitä käytettäessä saattaa myös olla vaikeampi havaita keuhkokomplianssin muutoksia ja sisäänhengityspaineiden muuttaminen kestää kauemmin.

Ventilaatioparametrit:

Sisäänhengityksen huippupaineena käytetään aloitusarvoa 20-30 cmH₂O "Upton CJ, Milner AD. Endotracheal resuscitation of neonates using a rebreathing bag. Arch Dis Child 1991;66:39-42 " 37 , "Hull D. Lung expansion and ventilation during resuscitation of asphyxiated newborn infants. J Pediatr 1969;75:47-58 " 40 , "Boon AW, Milner AD, Hopkin IE. Lung expansion, tidal exchange, and formation of the functional residual capacity during resuscitation of asphyxiated neonates. J Pediatr 1979;95:1031-6 " 41 , "Boon AW, Milner AD, Hopkin IE. Physiological responses of the newborn infant to resuscitation. Arch Dis Child 1979;54:492-8 " 42 , "Vyas H, Milner AD, Hopkins IE. Intrathoracic pressure and volume changes during the spontaneous onset of respiration in babies born by cesarean section and by vaginal delivery. J Pediatr 1981;99:787-9" 43 , "Milner AD, Vyas H, Hopkin IE. Efficacy of facemask resuscitation at birth. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289:1563-5 " 44 , "International Liaison Committee on Resuscitation. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) consensus on science with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients: " 45 .

Työryhmä suosittelee PEEP:n käyttöä, vaikka sen hyödystä täysiaikaisten vastasyntyneiden hoidossa ei ole näyttöä. Korkea, 8-12 cmH₂O:n, PEEP voi kuitenkin huonontaa keuhkoverenkiertoa ja suurentaa ilmarinnan riskiä "Gupta V, Bhatia BD, Mishra OP. Meconium stained amniotic fluid: antenatal, intrapartum and neonatal attributes. Indian Pediatr 1996;33:293-7 " 18 .

Maskiventilaatio

Maskia pidetään siten, että painetaan etusormella ja peukalolla maskin päältä ja samalla nostetaan kolmella sormella leukaa ylöspäin, jotteivät hengitystiet painu kasaan.

Rintakehän liikkumisen havainnointi ja hengitysäänten kuuntelu voivat auttaa ventilaation tehokkuuden arvioimisessa.

Jos lapsen kieli pyrkii painumaan kurkunpään eteen, nieluputkesta voi olla apua.

Lasta ventiloidaan taajuudella 30-60/min siten, että sisäänhengitys kattaa noin yhden kolmasosan ja uloshengitys noin kaksi kolmasosaa ventilaatiosyklin kokonaiskestosta: "PUH - kaa - koo - PUH - kaa - koo" (sisäänhengitys + uloshengitys = ventilaatiosykli).

Jos vastasyntyneen maskiventilaatio ei onnistu,

tarkista maskin koko ja tiiviys

korja pään asento

avaa suu

ime ensin suu ja sitten sieraimet

intuboi tarvittaessa

harkitse kurkunpäämaskin käyttöä

arvioi, käytetäänkö ventiloitaessa riittävän suurta painetta

arvioi, onko mahaan kertynyt ilmaa, joka painaa palleaa ja estää ventilaatiota
Aseta mahaletku nenän tai suun kautta.

arvioi, ovatko sieraimet pienet
Jos imukatetri ei mene läpi, avaa lapsen suu.

Jos lapsen syketaajuudeksi saadaan 60-100/min, ventilaatiota jatketaan ja samalla harkitaan hapen lisäämistä ja intubaatiota.

Jos lapsen syketaajuus jää alle 60/min:n, lapsi intuboidaan ja ventilaatiota jatketaan intubaatioputken kautta.

Intubaatio

Maskiventilaatiota on jatkettava keskeytyksettä, ellei intubaatio onnistu.

Intubaatioputken paikantamisessa voidaan käyttää apuna CO₂-osoitinta (kuva ).

Vaikea ilmatie

Vaikeaan ilmatiehen tulee aina varautua etukäteen sopimalla, miten toimitaan, jos maskiventilaatio tai intubaatio ei onnistu.

Vaikean intubaation onnistuminen vaatii useita yrityksiä tai apuvälineitä.

Ventiloidaan maskilla noin 30 sekunnin ajan ennen seuraavaa yritystä. Tarvittaessa käytetään lisähappea.

Intubaatio voi onnistua jäykemmällä ja kapeammalla hengitysputkella.

Optinen laryngoskooppi voi helpottaa hengitysputken asettamista.

Jos intubaatio ei onnistu, jatketaan elvytystä ventiloimalla maskilla tai asennetaan kurkunpäämaski

Paineluelvytys

Paineluelvytys aloitetaan vasta, jos vastasyntyneen syketaajuus ei tehokkaallakaan lisähapen kanssa annetulla ventilaatiolla ole kasvanut yli 60/min:n.

Painelutekniikka

Jokaisen painalluksen jälkeen rintakehän tulee palautua

Maskiventilaation aikana ventilaatio ja painelu rytmitetään suhteessa 1:3, niin että ensimmäinen painallus aloitetaan uloshengityksen aikana: "PUH - yy - kaa - koo - PUH - yy - kaa - koo."

Tavoitteena on yksi puhallus ja kolme painallusta kahdessa sekunnissa eli 30 puhallusta ja 90 painallusta minuutissa.
Painelun ja ventilaation tulee olla mahdollisimman keskeytyksetöntä, kunnes syke on yli 60/min.

Sykettä ja sydämen rytmiä seurataan EKG-monitoroinnilla paineluelvytyksen aikana.

Suoniyhteyden avaaminen

Elvytystilanteessa suoniyhteyttä tarvitaan adrenaliinin tai nestetäytön tai molempien antoa varten. Tällöin voidaan käyttää

Elvytyksessä käytettävät lääkkeet

Adrenaliini

Adrenaliini suurentaa sydämen supistusvoimaa ja -taajuutta sekä supistaa ääreisverisuonia, mikä lisää sepelvaltimoiden verenvirtausta.

Vastasyntyneen elvytyksessä käytetään adrenaliiniliuosta, jonka vahvuus on 1:10.000 eli 0,1 mg/ml; ks. elvytyskaavio .

Suoneen tai intraosseaalineulan kautta annettava adrenaliiniannos on 0,01-0,03 mg/kg (eli 0,1-0,3 ml/kg 1:10 000:n liuosta), ja se annetaan nopeana boluksena. Sen jälkeen annetaan vielä 1 ml keittosuolaliuosta, millä varmistetaan boluksen eteneminen katetrista.

Intubaatioputken kautta annettava annos on 0,05-0,1 mg/kg (eli 0,5-1 ml/kg 1:10.000 liuosta).

Nestetäyttö

Nestetäytön merkitys vastasyntyneen elvytyksessä on epäselvä.

Vastasyntyneen nestetäytössä käytetään isotonisia suolaliuoksia tai O Rh -negatiivisia punasoluja:
Akuutissa vuodossa täyttötilavuus määräytyy elvytysvasteen ja kokonaisvuodon mukaan.

Puutteellinen elvytysvaste

Intubaatioputken sijainti ja syvyys tarkistetaan auskultaatiolla, CO₂-osoittimella ja laryngoskoopilla.

Intubaatioputken aukiolo varmistetaan imulla.

Jos intubaatioputki on paikoillaan, ilmarinta suljetaan pois valostuksella, koepunktiolla tai röntgenkuvauksella.

Intubaatioputki voi olla tukossa, tai sen pää saattaa nojata henkitorven seinämään tai mennä ruokatorveen fistelin kautta.

Elvytysvaste voi olla huono,

jos vastasyntyeellä on

surfaktantin puutos

synnynnäinen keuhkoinfektio

mekoniumaspiraatio-oireyhtymä (MAS)

synnynnäinen sydänvika

asfyksian aiheuttama monielinvaurio

synnynnäinen neuromuskulaarinen sairaus

jos äiti käyttää lapseen vaikuttavaa lääkitystä.

Tuloksettoman elvytyksen lopettaminen

Elvytys voidaan lopettaa toivottomana, jos

lapsella ei ole sykettä elvytyksen aikana ja

lasta on ventiloitu asianmukaisesti 20 minuutin ajan ja

lapselle on annettu paineluelvytystä 20 minuutin ajan ja

lapselle on annettu adrenaliinia ja

lapselle on annettu nestetäyttöä eikä

Vastasyntyneen elvytys muualla kuin sairaalassa

Elvytyksenjälkeinen hoito

Asfyksia

Kehittyneissäkin maissa 1-2 ‰ vastasyntyneistä kärsii vakavasta asfyksiasta synnytyksen aikana.

Verenkierron vakauttaminen ja sopiva hapetus mahdollistavat aivojen energiatasapainon palauttamisen elvytyksen jälkeen.

Sydänvikainen vastasyntynyt

Kriittistä, varhaista hoitoa vaativaa sydänvikaa tulee epäillä, jos vastasyntynyt jää hyvästä elvytyksestä huolimatta huonokuntoiseksi, syanoottiseksi, tiheästi hengittäväksi tai harvasykkeiseksi.

Ennenaikaisena syntyneen elvytyksen erityispiirteitä

Ennenaikaisten vastasyntyneiden elvytyksestä ei ole laadittu kansainvälisiä ohjeita.

Jäähtymisen estäminen

Hypotermia on merkittävä itsenäinen kuoleman ja sairastavuuden riskiä suurentava tekijä vastasyntyneillä "SILVERMAN WA, FERTIG JW, BERGER AP. The influence of the thermal environment upon the survival of newly born premature infants. Pediatrics 1958;22:876-86 " 58 , "Vohra S, Frent G, Campbell V ym. Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr 1999;134:547-51 " 59 , "Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT ym. The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000;106:659-71 " 60 .

Jopa 40-50 % ennenaikaisesti syntyneistä on hypotermisia "Johanson RB, Spencer SA, Rolfe P ym. Effect of post-delivery care on neonatal body temperature. Acta Paediatr 1992;81:859-63 " 61 , "Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT ym. The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics 2000;106:659-71 " 62 . Eristävään muoviin kapaloiminen (kuva "Muovipeite keskosen lämpimänä pitämiseen" 15 ), päähine tai lämpöpatjalle asettaminen heti syntymän jälkeen ehkäisevät hypotermiaa pienipainoisilla ennenaikaisesti (ennen raskausviikkoa 28) syntyneillä keskosilla "Muovipussiin tai okklusiiviseen muoviin kietominen, muovipäähine, kenguruhoito tai lämpöpatjalle asettaminen välittömästi syntymän jälkeen ehkäisevät hypotermiaa pienipainoisilla ennenaikaisilla vastasyntyneillä." A .

Lapsi tulee kapaloida muoviin heti syntymän jälkeen kuivaamatta ihoa "Gupta V, Bhatia BD, Mishra OP. Meconium stained amniotic fluid: antenatal, intrapartum and neonatal attributes. Indian Pediatr 1996;33:293-7 " 18 .

Muovin ja patjan keskinäisestä paremmuudesta ei ole tutkimustietoa.

Muovin etuna on, ettei sitä tarvitse poistaa lapselle tehtävien toimenpiteiden ajaksi. Elvytys voidaan antaa niin, että lapsi on muovin sisällä, ja hänelle voidaan asettaa esimerkiksi kanyyli muoviin tehdyn reiän kautta.

Hengityksen avustaminen

Pikkukeskosen alkuhoidossa ja stabiloinnissa on suositeltavaa käyttää varhain synnytyssalissa aloitettua ylipainehengityshoitoa vähintään 5-6 cmH₂O:n ylipaineella "Sweet DG, Carnielli V, Greisen G ym. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants--2013 update. Neonatology 2013;103:353-68 " 64 , koska se

Maskiventilaatio voi olla vaikeaa, koska maskia ei saada pidetyksi tiiviisti paikoillaan.

Myös intuboiminen voi olla keskosen pienen koon vuoksi vaikeaa.

Keskosen ventilointi:

PEEP:n käyttö todennäköisesti hyödyttää keskosia "Positiivisen loppu-uloshengityspaineen (PEEP) käyttö saattaa olla hyödyllistä ennenaikaisen vastasyntyneen elvytyksessä, mutta näyttö perustuu koe-eläintutkimuksiin." C .
Sopivasta PEEP-arvosta ei ole riittävästi tutkimustietoa. Useimmiten käytetään arvoa 4-6 cmH₂O.

Elvytettyjen keskosten sisäänhengitysajasta ei ole tutkimustietoa.

Pitkän sisäänhengitysajan käytöstä keuhkojen avaamiseksi keskosten elvytyksen ensimmäisissä sisäänhengityksissä ei ole voitu osoittaa olevan hyötyä "Lindner W, Högel J, Pohlandt F. Sustained pressure-controlled inflation or intermittent mandatory ventilation in preterm infants in the delivery room? A randomized, controlled trial on initial respira" 69 , "Harling AE, Beresford MW, Vince GS ym. Does sustained lung inflation at resuscitation reduce lung injury in the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F406-10 " 70 .

Lyhyen sisäänhengitysajan vaikutuksesta elvytyksessä ei ole riittävästi tietoa, mutta hengityskonehoidossa olevilla hengitysvaikeusoireyhtymästä kärsivillä keskosilla on suositeltavaa käyttää lyhyttä sisäänhengitysaikaa (esim. 0,3 sekuntia) "Ahluwalia JS, Morley CJ, Mockridge JN. Computerised determination of spontaneous inspiratory and expiratory times in premature neonates during intermittent positive pressure ventilation. II: Results f" 71 , "Kamlin C, Davis PG. Long versus short inspiratory times in neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD004503 " 72 .

Lisähappi

Happisaturaatioseurannassa on syytä kiinnittää huomiota trendeihin (eikä niinkään yksittäisiin arvoihin).
Täysiaikaisten tavoin myös keskosten elvytysvastetta seurataan ensisijaisesti sykkeen avulla.

Keskosille turvallisista happisaturaatiorajoista hyperoksian ja hypoksian välttämiseksi ei ole riittävästi tutkimustietoa.

Suuntaa antavat syntymän jälkeiset vähimmäissaturaatiorajat ovat samat kuin täysiaikaisillakin.

Pieniä keskosia koskevia satunnaistettuja tutkimuksia on vain muutamia, ja niiden potilasmäärät ovat olleet pieniä. Saatujen tulosten perusteella näyttää siltä, että useimmat alle 32-viikkoiset pienet keskoset, jotka ovat tarvinneet ventilaatioapua, tarvitsivat myös jonkin verran lisähappea synnytyssalissa "Wang CL, Anderson C, Leone TA ym. Resuscitation of preterm neonates by using room air or 100% oxygen. Pediatrics 2008;121:1083-9 " 75 , "Escrig R, Arruza L, Izquierdo I ym. Achievement of targeted saturation values in extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective, randomized t" 76 , "Dawson JA, Kamlin CO, Wong C ym. Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation of infants <30 weeks' gestation with air or 100% oxygen. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F" 77 , "Rabi Y, Singhal N, Nettel-Aguirre A. Room-air versus oxygen administration for resuscitation of preterm infants: the ROAR study. Pediatrics 2011;128:e374-81 " 78 , "Lisähappi keskosten alkuvirvoittelussa" 14 .

Työryhmä suosittaa, että alle 32-viikkoisten ventilaatiota tarvitsevien hoito aloitetaan 21-40-prosenttisella hapella.

Lisähappea käytettäessä happisaturaatioarvon ei tulisi ylittää 95 %:a.

Alkuhoidon aikana lisähappea lisätään, jos noin minuutin tehokas ventilaatio ei suurenna sykettä yli 60/min:n tai saturaatioarvo pysyy iänmukaisten vähimmäisrajojen alapuolella.

Varhainen surfaktanttihoito

Vastasyntyneen siirtäminen jatkohoitopaikkaan

Eettiset perusteet

Potilaslain mukaan potilaalla on oikeus laadukkaaseen terveyden- ja sairaanhoitoon. Lisäksi hänen hoitonsa on järjestettävä ja häntä on kohdeltava siten, ettei hänen ihmisarvoaan loukata ja että hänen vakaumustaan ja yksityisyyttään kunnioitetaan. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785.)

Terveydenhuollon eettisiä periaatteita ovat ihmisarvon kunnioitus, itsemääräämisoikeus, hyvän tekeminen, vahingon välttäminen ja oikeudenmukaisuus "Rautava L, Lehtonen L, Peltola M ym. The effect of birth in secondary- or tertiary-level hospitals in Finland on mortality in very preterm infants: a birth-register study. Pediatrics 2007;119:e257-63 " 6 , "Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992, 2 luku, 9 § (9.4.1999/489) http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785" 81 , "Meadow W, Lagatta J, Andrews B ym. The mathematics of morality for neonatal resuscitation. Clin Perinatol 2012;39:941-56 " 82 , "American Heart Association, American Academy of Pediatrics. 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatri" 83 , "Beauchamp and Childress, Principles of Biomedical Ethics, Fourth Edition. Oxford. 1994." 84 .

Lääkäreiden eettisissä periaatteissa korostetaan velvoitetta suojata elämää, edistää terveyttä ja lievittää kärsimystä.

Potilaaseen kohdistetun tutkimuksen ja hoidon tulee perustua vaikuttavuuteen, käytettävissä olevaan tutkimustietoon ja hyväksyttyihin menetelmiin.

Jokainen hoitopäätös - myös päätös elvytyksen aloittamisesta, lopettamisesta tai siitä pidättäytymisestä - tehdään yksilöllisesti eettisten periaatteiden ja olemassa olevan tiedon perusteella.

Vastasyntyneen oikeus hyvään hoitoon merkitsee sitä, että

hänellä on oikeus saada apua hengenvaarassa

hänen hoitonsa tulee olla hänen etunsa mukaista.

Vastasyntynyttä on hoidettava hänen ihmisarvoaan kunnioittavasti.

Turhia toimenpiteitä on vältettävä.

Kunnioitusta on myös tehottomaksi osoittautuneen elvytyksen lopettaminen.

Itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen ajatellaan vastasyntyneen hoidossa toteutuvan, kun vastasyntynyttä hoidetaan ja häntä koskevat tärkeät hoitopäätökset tehdään yhteisymmärryksessä hänen vanhempiensa kanssa.

Vanhempien on halutessaan mahdollista olla paikalla elvytyksen aikana.

Vanhempien kanssa on syytä keskustella hyvissä ajoin ennen lapsen syntymää, jos syntyvällä lapsella epäillään olevan vaikea sairaus.

Vanhemmilla ei ole oikeutta kieltää lapsen lääketieteellisesti aiheellista ja tarpeellista hoitoa.

Ongelmatilanteiden selvittämiseen on tärkeää antaa aikaa.

Eettisten pulmien käsittelyssä on hyväksyttävä ja siedettävä ihmisten eriäviä mielipiteitä ja tulkinnanvaraisuutta.

Vaikeavammaisuus ei ole yksiselitteinen käsite.

Vanhempien ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden käsitykset hyvästä ja hyväksyttävästä elämänlaadusta ja lapsen edusta voivat poiketa toisistaan suuresti.

Uskonnolliset ja kulttuurierot on syytä huomioida siinä määrin kuin niitä koskevat seikat ovat lainsäädännön ja yleisesti hyväksyttyjen eettisten periaatteiden mukaisia.

Lääketieteen ja teknologian kehitys vaikuttaa eettisiin periaatteisiin, erityisesti siihen, mitä voidaan ja mitä ei voida hoitaa.

Elvytyksestä pidättäytyminen

Jokainen hoitopäätös, myös päätös elvytyksestä pidättäytymisestä, tehdään yksilöllisesti eettisten periaatteiden ja olemassa olevan tiedon perusteella.

Vastasyntyneen elvytyksestä pidättäytymistä harkitaan tilanteissa, joissa varhainen kuolema tai tuloksettoman hoidon aiheuttama kärsimyksen pitkittyminen on todennäköistä.

Tällaisia tilanteita ovat

raskauden hyvin lyhyt kesto (22-23 viikkoa)

hyvin vaikea rakennepoikkeama (esim. anenkefalia ja 18-trisomia).

Yhteisymmärryksen saavuttamiseksi tarvitaan avointa ja vastavuoroista keskustelua vanhempien kanssa.
Päätöstä raskausviikoilla 22-23 syntyvän lapsen elvytyksen aloittamisesta tai siitä pidättäytymisestä ei voida tehdä yksinomaan hyvin lyhyen raskauden keston eikä ennen syntymää tehdyn arvion perusteella. Lopullinen päätös elvytyksen aloittamisesta tai siitä pidättäytymisestä tehdään vasta lapsen synnyttyä. On huomioitava, että raskauden keston lisäksi ennusteeseen vaikuttavat merkittävästi muun muassa lapsen sukupuoli, antenataalinen glukokortikoidihoito, sairaalasiirto syntymän jälkeen, sikiöiden lukumäärä ja lapsen syntymäpaino "Tyson JE, Parikh NA, Langer J ym. Intensive care for extreme prematurity--moving beyond gestational age. N Engl J Med 2008;358:1672-81 " 85 . Lapsen ennustetta ei tosin yleensä ole ensi minuutteina synnytyssalissa mahdollista arvioida riittävän tarkasti "Singh J, Fanaroff J, Andrews B ym. Resuscitation in the "gray zone" of viability: determining physician preferences and predicting infant outcomes. Pediatrics 2007;120:519-26 " 86 , "Beaino G, Khoshnood B, Kaminski M ym. Predictors of the risk of cognitive deficiency in very preterm infants: the EPIPAGE prospective cohort. Acta Paediatr 2011;100:370-8 " 87 .

Elvytyskoulutuksen järjestäminen

Elvytystaitojen ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi tarvitaankin säännöllistä koulutusta.

Säännöllisen elvytyskoulutuksen on todettu

Työryhmä ehdottaa koulutuksen järjestämiseksi seuraavaa:

Synnytyssairaaloiden tulee vastata elvytyskoulutuksen järjestämisestä ja nimettyjen vastuulääkäreiden ja -hoitajien kouluttamisesta.

Koulutukseen tulee kuulua teoreettista ja käytännön koulutusta ja mahdollisuus ventilaatioharjoitteluun elvytysnuken avulla elvytyskaavion mukaan mahdollisimman todentuntuisessa tutussa ympäristössä (simulaatiokoulutus).

Jokaisen vastasyntyneitä hoitavan on taitojensa ylläpitämiseksi osallistuttava elvytyskoulutuksiin.

Jokainen uusi hoitoon osallistuva työntekijä tulee perehdyttää vastasyntyneen elvytykseen.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen Seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä

Elvytys (vastasyntynyt) -suosituksen historiatiedot "Elvytys (vastasyntynyt), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot" 15

Puheenjohtaja:

Outi Tammela, dosentti, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri; TAYS:n lastentautien klinikka

Mari Juuti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi; Pohjois-Karjalan keskussairaala

Tiina Kemppainen, TtM, kätilö; OYS, synnytykset, naistentaudit ja genetiikka

Jaana Leipälä, dosentti, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri; THL/Finohta

Marjo Metsäranta, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi; HYKS:n naisten- ja lastentautien tulosyksikkö, pediatrian vastuualue

Sanna Pylkkönen, lasten sairaanhoitaja; HYKS:n naisten- ja lastentautien tulosyksikkö, pediatrian vastuualue

Liisa Rovamo, LKT, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri; HYKS:n naisten- ja lastentautien tulosyksikkö, pediatrian vastuualue

Timo Saarela, dosentti, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri; OYS, lapset ja nuoret

Hanna Soukka, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi; TYKS:n lasten ja nuorten klinikka

Ulla Sankilampi, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi; KYS:n lasten ja nuorten klinikka

Piia Vuorela, Käypä hoito -toimittaja, dosentti, synnytys- ja naistentautiopin erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja HUS Porvoon sairaala

Sidonnaisuudet

Mari Juuti: Ei sidonnaisuuksia

Tiina Kemppainen: Ei sidonnaisuuksia

Jaana Leipälä: Ei sidonnaisuuksia

Marjo Metsäranta: Apuraha (Lastentautien tutkimussäätiö, Suomen lääketieteen säätiö)

Sanna Pylkkönen: Ei sidonnaisuuksia

Liisa Rovamo: Ei sidonnaisuuksia

Timo Saarela: Ei sidonnaisuuksia

Ulla Sankilampi: Ei sidonnaisuuksia

Hanna Soukka: Apuraha (Lastentautien tutkimussäätiö), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Leiras Takeda, Maquet Nordic)

Outi Tammela: Apuraha (PSHP evo), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Leiras Nycomed)

Piia Vuorela: Ei sidonnaisuuksia

Kirjallisuusviite

Elvytys (vastasyntynyt). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: "http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen" 4

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

1. Tammela O, Lehtonen L, Andersson S, Hallman M, Heinonen K, Leipälä J. Riittävätkö synnytyssairaaloiden resurssit vastasyntyneiden turvalliseen hoitoon? Suom Lääkäril 2006;61:4957-8

2. Tapper A-M Synnytyspalveluiden valtakunnallinen toteuttaminen. Selvityshenkilön raportti. Sosiaali-ja terveysministeriön muistioita 2011:8.

3. Fellman V, Luukkainen P., Asikainen T. toim. 2013. Vastasyntyneiden tehohoito. 3. uudistettu painos, Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2013.

4. Rennie & Roberton's textbook of neonatology / edited by Janet M. Rennie.5th ed. Edinburgh. Churchill Livingstone/Elsevier, cop. 2012.

5. World Health Organization. Thermal control of the newborn, a practical guide. Maternal Health And Safe Motherhood Programme. Geneva: WHO 1993

6. Bennow M, Sjörs G. toim. Asfyxi och Neonatal HLR. Arbets- och Referensgruppen för, Perinatologi. 2013 Nr 70, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi

7. Kattwinkel J. (toim.) Textbook of Neonatal Resuscitation, 5. painos. 2006; American Heart Association and American Academy of Pediatrics

8. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992, 2 luku, 9 § (9.4.1999/489) http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785

9. Beauchamp and Childress, Principles of Biomedical Ethics, Fourth Edition. Oxford. 1994.

10. Esmail N, Saleh M, Ali A. Laryngeal mask airway versus endotracheal intubation for Apgar score improvement in neonatal resuscitation. Egypt J Anaesth 2002;18:115-21

11. Feroze F, Khuwaja A, Masood N, Malik FI. Neonatal resuscitation: the use of laryngeal mask airway. Professional Med J 2008;15:148-52

12. Singh R, Mohan C, Taxak S. Controlled trial to evaluate the use of LMA for neonatal resuscitation. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2005;21:303-6

# data[].attributes.attachment_link.description
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? Vastasyntyneellä lapsella tulee olla oikeus tehokkaaseen elvytykseen kaikissa maamme synnytysyksiköissä. Synnytysyksikössä tulee olla ympärivuorokautinen valmius hätäkeisarileikkaukseen ja vastasyntyneen elvytykseen. Kaikissa synnytyssairaaloissa on oltava mahdollisuus saada tarvittaessa välittömästi paikalle lääkäri, joka osaa vastasyntyneen elvytyksen.

# data[].attributes.body
s.252-277

# data[].attributes.attachment_link.title
Vastasyntyneiden teho-osaston sairaanhoitaja Hanna Kuusisto tekee työtään sydämellä

# data[].attributes.attachment_link.description
Pienten potilaiden hoitamiseen kuuluvat niin ilon kuin surun tunteet, ja kaikki siltä väliltä.