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The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis nejm.PDF

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Fecha: 5 de septiembre de 2018
Lugar: Hospital de Tercer Nivel
Servicio: Urgencias

IDENTIFICACIÓN
Nombre: XXXXXX
Edad: 42 años
Lugar de nacimiento: Bello-Antioquia
Lugar de residencia: Niquía-Antioquia
Escolaridad: Tecnóloga en sistemas
Ocupación: Asistente contable en la Organización Indígena de Antioquia
Estado civil: Soltera
Número de hijos: 0
Tipo de sangre: O+
Seguridad social: SURA
Fuente de la historia: Paciente
Confiabilidad: Sí
MOTIVO DE CONSULTA:
“Tengo dolor intenso en las articulaciones y tengo el dedo azul”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con Artritis Reumatoide de 20 años de evolución, seropositiva (Factor Reumatoide: 120; anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados: mayor a 1200). Desde septiembre del 2017 presenta nódulo de 4mm de diámetro, indoloro, indurado, de bordes eritematosos y con centro blanquecino en codo izquierdo; desde marzo de 2018 aparición de micropápulas necróticas de 1mm de diámetro, indoloras, no eritematosas, no sobreelevadas, en región periungueal de 2do y 4to dedo de la mano izquierda, y sobre la articulación interfalángica proximal del 3er dedo de la misma mano, se observa también en región periungueal en 2do dedo de la mano derecha. En mayo de 2018 inició cuadro de lívedo reticularis en ambos miembros inferiores, más marcado en miembro inferior izquierdo y acompañado de eritema, cianosis en segundos artejos de ambos pies, y dolor a la compresión de pantorrilla izquierda. Acude al servicio de urgencias por presentar poliartralgias calificadas en 7/10 en la escala análoga del dolor, asociado a exacerbación de su enfermedad de base, y cianosis marcada en segundo dedo de pie izquierdo (dedo azul). Se remite a hospitalización.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
Síntomas generales: Refiere insomnio de conciliación la noche anterior, astenia y adinamia. Niega fiebre, pérdida de peso o apetito.
Piel y faneras: Hallazgos anotados en enfermedad actual.
Sistema Neurológico y órganos de los sentidos: Niega paresias generalizadas o localizadas, cefaleas, síncopes, lipotimias y alteraciones en órganos de los sentidos.
Sistema Cardiorespiratorio: Refiere taquicardia desde el día de ayer. Niega dolor precordial, disnea, tos, u otro tipo de alteración en el patrón respiratorio.
Sistema Vascular Periférico: Niega claudicación y edema en miembros inferiores. Refiere dolor en plantas de los pies al estar de pie o caminando por largos periodos de tiempo.
Sistema gastrointestinal: Niega distensión o dolor abdominal y sangrados digestivos, ts, anto altos como bajos (hematemesis, hematoquezia, melenarectorragia).
Sistema Genitourinario: Niega disuria, oliguria o alteración en el hábito miccional.
Sistema Osteomuscular: Refiere dolor ocasional en articulaciones acompañado de rigidez matutina mayor a 2 horas, síntomas que mejoran y permanecen estables con el tratamiento. Actualmente refiere poliartralgias intermitentes y en reposo, calificadas en 7/10 en la escala análoga del dolor.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Farmacológicos: Actualmente con Prednisona 60 mg/día. + Leflunomida 20 mg/día vía oral + Rituximab 1gr día uno (septiembre 10 de 2018) pendiente segunda aplicación día 24 de septiembre de 2018.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Abuela: Artritis reumatoide
Hermano: Fibromialgia
Padre: Cáncer de pulmón, diabetes, hipertensión arterial
Madre: Hipertensión arterial

EXAMEN FÍSICO:
Signos Vitales:
PA: 150/90 mmHg brazo derecho, 145/90 mmHg brazo izquierdo
FC: 106 lpm
los demás signos se encuentran en los rangos normales.

Aspecto general: Se observa ligeramente ansiosa y angustiada.
Osteomuscular: Deformación de boutonniére en 3er, 4to y 5to dedo de la mano izquierda y en el 4to y 5to dedo de la mano derecha. Se observa desviación cubital de articulaciones metacarpofalángicas en ambas manos; no se identifican puntos ni movimientos dolorosos en las articulaciones, se palpa leve tumefacción en algunas de las articulaciones interfalángicas proximales.
Piel y anexos: Se palpan nódulos cutáneos en tercio medio, de la región interna de la pierna izquierda, no dolorosos. Remitirse a la enfermedad actual para el resto de las demás anotaciones.

Vascular: Palpación: pulso radial, femoral y poplíteo: derecho: ++ ;  izquierdo: ++ simétrico

pulso tibial posterior derecho: ++; izquierdo: + asimétrico

pulso pedio derecho:++; izquierdo:--  asimétrico
RESUMEN:
Paciente de 42 años con antecedente de Artritis Reumatoide, seropositiva, en tratamiento con FARME (antirreumáticos modificadores de la enfermedad) y terapia biológica, quien acude al servicio de urgencias por presentar síndrome de dedo azul y poliartralgias intermitentes y en reposo, asociadas a su enfermedad de base. Al examen físico se encuentran deformaciones de boutonnière en manos, desviación cubital de articulaciones metacarpofalángicas, livedo reticularis marcada en miembro inferior izquierdo, cianosis marcada en segundo dedo de pie izquierdo; no se identifican puntos ni movimientos dolorosos en las articulaciones. Diagnósticos diferenciales: émbolo de colesterol, vasculitis reumatoide, vasculopatía y crioglobulinemia.

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Manuela González Zuluaga
CC. 1 017 247 433

Andrea Carolina López Cuello
CC. 1 037 642 281

Angie Katerine Montes López
CC. 1 214 735 974

Andres Alejandro Paredes Ocampo
CC. 1 061 758 383

Carolina Tobón Varela
CC. 1 152 209 984

Elisa Arroyo Escobar
CC. 1 152 226 305

Ana María Pérez Gutiérrez
CC. 1 017 253 767

Hernan David Díaz Ortega
CC. 1 214 742 686

Laura Simanca
CC. 1 037 669 982

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¿Cómo realizar el diagnóstico de Artritis Reumatoide?

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¿Cómo realizar el diagnóstico de Artritis Reumatoide?

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A continuación hay 4 componentes que se deben evaluar ante una sospecha. Cada componente tiene opciones de respuesta, se escogerá una opción y se sumaran los puntos l paréntesis de dicha opción. La suma total de los puntos de cada componente representa la confirmación o el descarte del diagnóstico, un puntaje mayor a 6 confirma el diagnóstico de Artritis Reumatoide :

COMPROMISO ARTICULAR
1 articulación grande (0)
2-10 articulaciones grandes (1)
1-3 articulaciones pequeñas (2)
4-10 articulaciones pequeñas (3)
>10 articulaciones, al menos una articulación pequeña (5)

SEROLOGÍA
Factor Reumatoide negativo y Anti-CCP negativo (0)
Factor Reumatoide bajo o Anti-CCP bajo (2)
Factor Reumatoide alto o Anti-CCP alto (3)

REACTANTES DE FASE AGUDA
PCR normal y VSG normal (0)
PCR anormal o VSG anormal (1)

DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS
Menor a 6 semanas (0)
Mayor o igual a 6 semanas (1)

[6]

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Síntomatología y Datos relevantes de la historia

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Síntomatología y Datos relevantes de la historia

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Síntomatología: Poliartralgias intermitentes, de intensidad 7/10, las cuales empeoran con el reposo y mejoran con el movimiento activo.
Insomnio de conciliación, astenia y adinamia de manera constante, mas marcado desde el ingreso al hospital.
Sensación de taquicardia desde el día del ingreso.
Dolor en plantas de los pues al estar en bipedestación prolongada o caminando por largos periodos de tiempo.
Rigidez matutina mayor a 2 horas.

Datos relevantes de la historia clínica:
Como principal dato relevante está el antecedente personal de la paciente de artritis reumatoide seropostiva, diagnósticada y en tratamiento desde hace 20 años.
La presencia no solo de factor reumatoide positivo, sino también de anticuerpos contra péptidos citrulinados, lo cual es relevante para evaluar la severidad y el pronóstico de la enfermedad en la paciente.
Adicional a ello es importante tener en cuenta los siguientes antecedentes familiares de la paciente: Abuela padeció artritis reumatoide, su hermano padece de fibromialgia, su madre padece hipertensión arterial, y su padre cáncer de pulmón, diabetes e hipertensión arterial. Es importante analizar como los factores de riesgo genéticos están jugando un papel importante en el curso de su enfermedad.
Igualmente es relevante dentro de los antecedentes personales de la paciente:
- Artritis reumatoide anteriormente descrita.
- Fibroadenoma benigno en seno derecho.
- Endometriosis
- Los medicamentos que ha tomado y que toma actualmente, los cuales son descritos en una columna individual.
- Nulipara, además nunca ha tenido gestaciones ni abortos.
- Fractura de codo derecho corregida con cirugía.
- Niega consumo de tóxicos como tabaco y alcohol, los cuales son indicadores de severidad y pronóstico en esta enfermedad.
Como hallazgos relevantes al exámen fisico se tiene:
- Hipertensión arterial (150/90 mmHg) en brazo izquierdo. Taquipnea (21 rpm), Taquicardia (106 lpm).
- Paciente se encuentra ansiosa y angustiada al momento de la realización de la historia clínica.
- Nódulo de 4mm de diámetro, indoloro, indurado, de bordes eritematosos y con centro blanquecino en codo izquierdo, en el cual debe descartarse como etiología principal una vasculitis.
- Micropapulas necroticas de 1mm de diámetro, indoloras, no eritematosas, en región periungueal de segundo y cuarto dedos de la mano izquierda y sobre articulación interfalángica proximal del tercero dedo de la misma mano. También se observan estas lesiones en región periungueal en segundo dedo de la mano derecha.
- Livedo reticularis en toda la extensión de la piel de ambos miembros inferiores, mas marcado en miembro inferior izquierdo, acompañado de eritema y cianosis en segundos artejos de ambos pies, predominantemente en artejo del pie izquierdo.
- Dolor a la compresión de pantorrilla izquierda.
- Nódulos cutáneos en tercio medio de la región interna de la pierna izquierda, no dolorosos.
- Deformidad en botonera en tercero, cuarto y quinto dedo de la mano izquierda, y en cuarto y quinto dedo de la mano derecha.
- Desviación cubital de  las articulaciones metacarpofalángicas en ambas manos.
- Pulsos tibiales posteriores asimétricos. Disminuido en pie izquierdo.
- Pulsos pedios asimétricos. Abolido en pie izquierdo.

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- Paciente empezó con  Metotrexato oral 15 mg/ semana por un año, suspendida por intolerancia oral (vómito).
- Se le cambió la vía de administración a  metotrexato vía intramuscular 15 mg/semana, por 2 años y se suspende nuevamente por intolerancia oral.
-De manera que se cambió el medicamento por  prednisona 30 mg/día combinada con Cloroquina 150 mg/día durante 1 mes, sin embargo fue suspendida por ineficacia.
-  Se modificó el tratamiento a  sulfasalazina 500 mg/día  durante 6 meses y también fue suspendida por no mostrar resultados.
- A partir de lo anterior, se inició etanercept 50mg/semana, el cual fue interrumpido a los 2 años por sospecha de vasculitis.
- Desde entonces la paciente se encuentra medicada con prednisona 60mg/día y leflunomida 20mg/día, ambos por vía oral.
- El 10 septiembre del 2018 recibió primera dosis de rituximab 1gr, la segunda dosis la tiene pendiente para el 24 de septiembre del 2018. Este tratamiento había permitido que la paciente se mantuviera asintomática hasta septiembre del 2017, tiempo a partir del cual empezaron a manifestarse síntomas y complicaciones asociadas a su enfermedad de base.

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Los siguientes documentos fueron compartidos por el especialista en Reumatología y los residentes de esta misma especialidad como complemento para el caso clínico.

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Los siguientes documentos fueron compartidos por el especialista en Reumatología y los residentes de esta misma especialidad como complemento para el caso clínico.

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https://bit.ly/2hmALqq

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1. Fernández Suárez A, Llorente Alonso. M. DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE. [Internet]. Seqc.es. 2012 [cited 7 March 2019]. Available from: https://bit.ly/2EI6qOx

2. Taylor P, Gartemann J, Hsieh J, Creeden J. A Systematic Review of Serum Biomarkers Anti-Cyclic Citrullinated Peptide and Rheumatoid Factor as Tests for Rheumatoid Arthritis. 2019.

3. AM W. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis. - PubMed - NCBI [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2019 [cited 7 March 2019]. Available from: https://bit.ly/2H8BWZV

4. Reumáticas. Enfermedades Reumáticas - Inforeuma [Internet]. Inforeuma. 2019 [cited 7 March 2019]. Available from: https://bit.ly/2GF085s

5. ReumApp - Clinimetria en artritis Reumatoide Conteo Articular
Publicado el 23 ene. 2018. Inveder Sas  [Internet]. 2019 [cited 7 March 2019]. Available from: https://bit.ly/2TrtziG

Tratamiento
6. GLUCOCORTICOIDES EN ARTRITIS REUMATOIDE, REVISTAS DE REUMATOLOGÍA. En el texto: (encolombia.com, 2019)
Bibliografía: encolombia.com. (2019). GLUCOCORTICOIDES EN ARTRITIS REUMATOIDE, REVISTAS DE REUMATOLOGÍA.

7. ¿Cómo hacer buen uso del metotrexato en artritis reumatoide?

En el texto: (Hernandez-Baldizon, 2019)

Bibliografía: Hernandez-Baldizon, S. (2019). ¿Cómo hacer buen uso del metotrexato en artritis reumatoide?.

8. CLOROQUINA - EFECTOS SECUNDARIOS, DOSIFICACIÓN, INTERACCIONES - MEDICAMENTOS

En el texto: (Listofdrug.com, 2019)

Bibliografía: Listofdrug.com. (2019). Cloroquina - Efectos secundarios, Dosificación, Interacciones - Medicamentos.

9. SULFASALAZINA (AZULFIDINE)

En el texto: (Rheumatology.org, 2019)
Bibliografía: Rheumatology.org. (2019). Sulfasalazina (Azulfidine).

10. ETANERCEPT: SIDE EFFECTS, DOSAGE, USES, AND MORE

En el texto: (Healthline, 2019)

Bibliografía: Healthline. (2019). Etanercept: Side Effects, Dosage, Uses, and More.

11. LEFLUNOMIDA (ARAVA)

En el texto: (Rheumatology.org, 2019)

Bibliografía: Rheumatology.org. (2019). Leflunomida (Arava).

12. RITUXIMAB, G. Y RITUXAN, B.

Rituxan (Rituximab): Side Effects, Interactions, Warning, Dosage & Uses

En el texto: (rituximab and Rituxan, 2019)

Bibliografía: rituximab, G. and Rituxan, B. (2019). Rituxan (Rituximab): Side Effects, Interactions, Warning, Dosage & Uses. [online] RxList.

¿Como se realiza el diagnóstico de Artritis Reumatoide?
13. Aletaha D. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. 1st ed. n American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism; 2010.

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Tomado de: https://bit.ly/2TtYg60

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Classification criteria for rheumatoid arthritis

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Classification criteria for rheumatoid arthritis

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Tomado de: https://bit.ly/2EQQCcH

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Tomado de:  https://bit.ly/2TydvdZ

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Diagnosis and Management of Rehumatoid Arthritis

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Diagnosis and Management of Rehumatoid Arthritis

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Synovial thickening of the metacarpophalangeal joint

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Synovial thickening of the metacarpophalangeal joint

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Tomado de: https://bit.ly/2tRgBLM

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En este articulo de revision se evalua el factor reumatoide y el anti-CCP como valor diagnostico y pronostico de la enfermedad.

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Algoritmo para diagnostico de artritis reumatoide

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Algoritmo para diagnostico de artritis reumatoide

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Tomado de: https://bit.ly/2ETFmgU

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Enfermedades Reumáticas - Inforeuma | Inforeuma | https://bit.ly/2GF085s

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Inforeuma: Todo sobre el reuma - Sociedad Española de Reumatología

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En esta web encontrarás información interesante acerca de la reumatología y otras cuestiones sobre la salud.

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Evaluación articular en artritis reumatoide

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Evaluación articular en artritis reumatoide

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ReumApp - Clinimetria en artritis Reumatoide Conteo Articular
Publicado el 23 ene. 2018. Inveder Sas

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ReumApp - Clinimetria en artritis Reumatoide Conteo Articular

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Tratamiento de paciente con Artritis Reumatoide

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Resultados presiones sanguíneas segmentarias, doppler y PVR.

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Resultados presiones sanguíneas segmentarias, doppler y PVR.

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Resultados presiones sanguíneas segmentarias, doppler y PVR.

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Diagnóstico:
Debido a que la paciente tiene Artritis Reumatoide de larga data y en manejo con múltiples medicamentos los principales diagnósticos diferenciales para el cuadro clínico que presentó fueron vasculitis de pequeño y mediano vaso, la cual es una de las complicaciones de la AR. También se consideró el diagnóstico de crioglobulinemia, émbolo de colesterol en miembro inferior izquierdo, y finalmente una vasculopatía diferente a una vasculitis autoinmune.
Para el diagnóstico, el cuadro clínico de la paciente fue enfocado como un Síndrome de Dedo Azul. (SDA)
Finalmente se diagnóstico a la paciente con vasculopatía y se inicio tratamiento farmacológico con esteroides.
Para la confirmación de este diagnóstico y descarte de los diferentes diagnósticos diferenciales se realizaron las pruebas descritas a continuación.

Pruebas de laboratorio:

Uroanálisis con sedimento y densidad urinaria:
- Ph: 7   Valor referencia: 5 - 6
- Sangre:150
Valor referencia: negativo
- Leucocitos: 500
Valor referencia: negativo

Electroforesis de proteínas séricas
- Alfa 2 12.4%
(ref.% 7 - 11) / concentración 0.87 (ref. g/dl: 0.5 - 0.7)

Eritrosedimentación velocidad sedimentación globular automatizada
- 64 mm
Valor de referencia 0 - 15 mm

Extendido de sangre periférica, estudio de morfología
- Morfología eritroide: anormal
- Anisocitosis: +
- Microcitosis:+
- Hipocromia: +
- Poiquilocitosis: +
- Ovalocito: +
- Crenocito:+

Crioglobulinas
- No reactivo

VIH 1 Y 2; Antígeno y anticuerpos
- No reactivo

Complemento sérico C3
- 111 mg/dL
Valor de referencia: 90-180 mg/ dL

Complemento sérico C4
- 21.2mg/dL
Valor de referencia: 10-40 mg/dL

Anticuerpos anticitrulina
- >1200 U/mL
Valor de referencia: 0-20 U/mL

Hemoglobina glicada A1c
- 6.3%
Valor de referencia: no diabéticos <5.7; prediabético 5.7-6.4; diabéticos >= 6.5

Colesterol de alta densidad (HDL)
- 50 mg/ dL
Valor de referencia: 45-76 mg/ dL

Colesterol total
- 212 mg/dL
Valor de referencia:
Adultos valor deseable < 200
Adultos valor límite 200-239
Adultos valor alto >=240

Creatinquinasa total CK-CPK:
- 83 U/L
Valor de referencia 29-168 U/L

Deshidrogenasa láctica (LDH)
- 242 U/L
Valor de referencia: 100-200 U/L

Triglicéridos
- 191 mg/dL
Valor de referencia: normal < 150; límite alto 150; alto 200; muy alto >=500)

Hemograma IV automatizado
- Recuento de glóbulos blancos 11.7x1000/ul
Valor de referencia: 4.5-11x1000/ul
- Neutrófilos 66.3%
Valor de referencia 45-65%
- Linfocitos 18%
Valor de referencia: 30-40%
- Monocitos 14%
Valor de referencia: 3-8%
- Monocitos: 1.6x1000/ul
Valor de referencia 0.03-0.9
- Eosinófilos 0.4%
Valor de referencia 1-5%
- Eosinófilos 0x1000/ul
Valor de referencia 0.04-0.5x1000/ul
- Basófilos: 1.3%
Valor de referencia 0-1%
- Basófilos 0.2x1000/ul
Valor de referencia 0-0.05x1000/ul
- Hemoglobina 11.7 g/dL
Valor de referencia 12-16 g/dL
- Volumen corpuscular medio: 76.5 fL
Valor de referencia: 82.9-97.4 fL
- Hemoglobina corpuscular media 24.1 pg
Valor de referencia: 25-32 pg
- Concentración de media de Hb corpuscular: 31.5 g/dL
Valor de referencia 32 - 36 g/dL
- Amplitud de distribución eritrocitaria 20.3%
Valor de referencia 11.5 - 15.5%

TP-tiempo de protrombina
- INR 1.09
Valor de referencia: paciente no anticoagulado: 0.8-1.4; paciente anticoagulado 1.5 -4.0

Recuento de reticulocitos; metodo manual
- 5.2%
Valor de referencia 0.6-2.6%

Determinación de hierro serico
- Hierro sérico: 15 ug/dL
Valor de referencia: 50-170 ug/dL

Ácido fólico: 4.7 ng/ml
Valor de referencia: 7.2-15.4 ng/ml

Vitamina B12; cianocobalamina
- 160 pg/mL
Valor de referencia: 240-900 pg/mL

Bilirrubina total
Método: Diazotización
Tipo de muestra: Suero
Resultado: 0.4 mg/dL
Valor de referencia: 0.2 - 1.2 mg/dL

Bilirrubina indirecta:
Método: Diazotización
Tipo de muestra: Suero
Resultado: 0.19 mg/dL

Valor de referencia: 0 - 0.5 mg/dL

Fosfatasa alcalina:
Método: p-nitrofenil fosfato
Tipo de muestra: Suero
Resultado: 69 U/L

Valor de referencia: 40 - 150 U/L

Nitrógeno ureico:
Método: Ureasa
Tipo de muestra: Suero
resultado: 16  mg/dL

Valor de referencia: 7- 8.7 mg/dL

Transaminasa glutámico pirúvica (ALT)
Método: NADH
Tipo de muestra: Suero
Resultado: 22 U/L
Valor de referencia: 0-55 U/L

Transaminasa glutámico oxaliacética (AST)
Método: NADH
Tipo de muestra: Suero
Resultado: 16 U/L
Valor de referencia: 5- 34 U/L

Creatinina en sangre
Método: Picrato alcalino cinético
Tipo de muestra: Suero
Resultado: 0.81
Valor de referencia: 0.57 - 1.11 mg/dL

Proteina C reactiva de alta precisión
Método: Turbidimetría/Inmunoturbidimetría
Tipo de muestra: Suero
Resultado: 0.23 mg/dL
Valor de referencia: 0 - 0.5 mg/dL

Saturación de transferrina - determinación de hierro sérico y capacidad total de fijación del hierro
Método: Ferene/inmunoturbidimetría
Tipo de muestra: Suero

Hierro sérico: 15 ug/dL
Valor de referencia: 50 - 170 ug/dL

Transferrina: 267 mg/dL
Valor de referencia: 180 - 382 mg/dL

Capacidad de fijación de hierro: 374 ug/dL
Valor de referencia: 250 - 425 ug/dL

ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS:
Valores de referencia:
- Alfa 2 globulina (0.5 - 0.7 g/dL)
- Alfa 1 globulina (0.09 - 0.19 g/dL)
- Beta globulina (0.5 - 0.8 g/dL)
- Proteínas totales (6.4 - 8.2 g/dL)
- Gamma globulina (0.6 - 1 g/dL)
- Albúmina (3.9 - 4.6 g/dL)
- Alfa 1 globulina (1.4 - 2.9 %)
- Albúmina (60 - 71 %)
- Alfa 2 globulina (7 - 11 %)
- Gamma globulina (9 - 16 %)
- Beta globulina:( 8 - 13 %)

Resultados de la paciente