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Tratamiento de los TCA en casos especiales 

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Tratamiento de los TCA en casos especiales 

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Entiéndase situaciones especiales al embarazo.

Los TCA, en situaciones de embarazo, se asocian a partos prematuros y mortalidad perinatal; por lo que el tratamiento consiste en un control cuidadoso durante todo el embarazo y periodo posparto.

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Se habla de una prevención terciaria, por lo que buscar resolver problemas más graves y paliar las complicaciones.

Se incluye: Control del estado orgánico y mental (caquexia, desequilibrio electrolítico y riesgo de autoagresiones, por mencionar algunos ejemplos), tratamiento farmacológico de mantenimiento, medidas de reinserción social, recursos asistenciales, entre otras.

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La bulimia nerviosa se trata por lo general en forma ambulatoria. El tratamiento conductual cognitivo y la Fluoxetina constituyen las modalidades de primera opción.
La dosis terapéutica recomendada para la Fluoxetina (60 mg/día) es más alta que la que suele administrarse para tratar la depresión.
(Kasper. L Dennis, Fauci Anthony S. 2013)

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-La restitución del peso a 90% del peso previsto (IMC >18.5 kg/m2) es el objetivo primario en el tratamiento de la anorexia nerviosa.
-La restitución nutricional casi siempre se logra de manera satisfactoria mediante la alimentación oral. En aquellos pacientes con pérdida de peso grave se deben suministrar suficientes calorías al principio en comidas divididas como complementos de alimento o líquido para mantener el peso y permitir la estabilización del equilibrio hidroelectrolítico (ingestión de 1 200 a 1 800 kcal/día).
-Se pueden aumentar de manera gradual las calorías para lograr un aumento de peso de 1 a 2 kg por semana (ingestión de 3 000 a 4 000 kcal/día).
-Ningún psicotrópico es de utilidad documentada en el tratamiento de la anorexia nerviosa.
-Algunas veces hay incrementos moderados transitorios de las concentraciones séricas de las enzimas hepáticas. Deben restituirse las concentraciones bajas de magnesio y fosfato.
(Kasper. L Dennis, Fauci Anthony S. 2013)

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Es un tratamiento intensivo para pacientes egresados, en el cual los padres de familia sostienen un papel activo y positivo con el fin de: ayudar a reponer el peso de su hijo/a al nivel normal que se espera, tomando en cuenta la edad y altura del adolescente; devolver al adolescente el control sobre lo que come; y respaldar el desarrollo adolescente normal a través de sesiones detalladas sobre esas cuestiones vitales del desarrollo, en la medida en que correspondan a su hijo/a.

El equipo de Jean Treasure, del Hospital Maudsley de Londres, identificó los estilos de afrontamiento típicos que se dan en los familiares cuando aparece la enfermedad. Cada estilo se corresponde con un animal, para que sea más fácilmente identificable.

Avestruz: A algunos miembros de la familia puede sobrepasarles la intensidad emocional de lo que está pasando en casa, o pueden no estar preparados para afrontar la gravedad de lo que el TCA significa, y evitan tomar conciencia de lo que ocurre (intentando estar mucho tiempo fuera de casa, negando el problema “serán cosas de la edad”…). Esta actitud a la larga empeora las cosas; mientras que no se mira de frente al TCA para ponerle solución, los síntomas siguen creciendo y el mundo interno del enfermo/a se hace cada vez más complejo en torno a la enfermedad.

Medusa: Al contrario del avestruz, el familiar medusa se sumerge en el problema y empatiza tanto que muestra elevados niveles de emocionalidad y estrés. Tiene las emociones propias a flor de piel, y dada la complejidad de esta enfermedad, esto se traduce en altos niveles de tristeza, rabia, culpa, miedo. El estilo medusa tampoco ayuda, la persona con TCA siente culpa por ver a sus familiares sufrir así, y se refugia en el problema. Formando así un círculo vicioso.

San Bernardo: Imagina cómo se aproximaría un san Bernardo a una catástrofe. Lo haría de forma calmada, segura, empática, brindando la ayuda pero sin invadir, de forma cálida y reconfortante. Mantener la calma, la serenidad, ser consistentes y compasivos con el familiar enfermo son piezas clave en el proceso de curación.

Los investigadores del Maudsley encontraron otros estilos, relacionados con el nivel de orientación y directividad:

Rinoceronte: El curso de curación de un TCA no es lineal, tiene altos y bajos, avances y retrocesos. Esto a veces genera frustración e impotencia en los familiares, lo que les lleva a reaccionar en ocasiones con malas caras, amenazas o culpabilizaciones del tipo “si nos quisieras no estarías así” o “no pones de tu parte”. El rinoceronte trata de persuadir y convencer a través de la argumentación, como si pretendiera aplastar con la lógica las conductas y creencias del TCA. Este estilo de afrontamiento suele generar guerras de poder, y la persona con el problema recurre al arma con la que gana siempre, el síntoma. Otro círculo vicioso negativo se pone en marcha.

Canguro: En este estilo de afrontamiento el familiar canguro se adapta, juega al juego de la enfermedad (“con tal de que coma algo, lo compro todo light”) y sobreprotege a la persona enferma. Estos esfuerzos bienintencionados acaban teniendo el efecto contrario; por un lado “permitir” los síntomas funciona como mantenedor del TCA, y por otro, esa atención y sobreprotección a la persona que tiene el problema puede funcionar como beneficio secundario y dificultar la motivación al cambio.

Terrier: Las familias llegan muy cansadas a tratamiento y esto les puede llevar a veces a criticar duramente las conductas de su familiar enfermo. La persona con TCA puede llegar a sentirse tan presionada que se ponga a la defensiva generando nuevas situaciones de conflicto. Además, este estilo de afrontamiento potencia la autocrítica en la persona enferma, lo que aumenta sus sentimientos de culpa e ineficacia, haciendo que se refugie en el síntoma, volvemos al círculo vicioso.

Delfín: El delfín acompaña a quien nada a su lado, a veces nada delante y otras al lado. A veces sólo está presente, y otras empuja con suavidad o remolca. Esta es la actitud ideal, ya que el cambio tiene que hacerlo la persona que tiene el problema. El papel de la familia es el de marcar los límites de manera firme pero calmada, acompañar y motivar a lo largo del proceso. Ser conscientes de que los altibajos son parte del proceso puede ayudar a conseguir esa actitud.

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Se utilizan antidepresivos, antipsicóticos, estimulantes del apetito, antagonistas opiáceos entre otros fármacos antipsicóticos como  topiramato, litio y atomoxetina, anticonvulsivos, psicoestimulantes y antieméticos.
Antidepresivos:

Inhibidores de la recaptación de serotonina: Fluoxetina, citalopram, fluvoxamina.

Tricíclicos:  amitriptilina, clomipramina e imipramina.

Otros: sibutramina y trazodona.

Antipsicóticos:  Sulpirida, pimozida y olanzapina.
Orexigénicos: Ciproheptadina.
Antagonistas opiáceos: Naltrexona.
Antieméticos: Ondasetrón.

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Terapias psicológicas: Según GPC citada en referencias.

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Terapias psicológicas: Según GPC citada en referencias.

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Terapia Psicodinámica: La psicoterapia, también conocida como terapia conversacional o asesoramiento psicológico, implica hablar sobre tu bulimia y problemas relacionados con un profesional de la salud mental. Mayor utilidad en adultos.

Terapia Conductivo-conductual
La terapia cognitivo-conductual para ayudarte a normalizar tus patrones de alimentación e identificar las creencias y conductas negativas y poco saludables y reemplazarlas por otras que sean positivas y saludables. Más efectiva para reducir frecuencia de atracones y aumentar su remisión.

Autoayuda

Autoayuda guiada

Terapia interpersonal
La psicoterapia interpersonal, que aborda las dificultades en tus vínculos estrechos, lo que ayuda a mejorar tus habilidades para comunicarte y resolver problemas. Indicada en niños y adolescentes con AN.

Terapia familiar (sistémica o no especificada)
El tratamiento basado en la familia para ayudar a los padres a intervenir para detener las conductas alimentarias poco saludables de su hijo adolescente, para ayudar al adolescente a retomar el control de su alimentación y para ayudar a la familia a afrontar los problemas que la bulimia puede ocasionar sobre el desarrollo del adolescente y la familia. Mayor efectividad en seguimiento postratamiento. Útil en niños y adolescentes.

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Renutrición
En un ECA (Birmingham, 1994; Canadá)204 se comparó el suplemento de Zn ECA (14 mg/día) vs. placebo en 54 mujeres con AN ingresadas mayores de 15 años. 1+ En este estudio se presenta evidencia preliminar de que el Zn puede aumentar el IMC.

Dependiendo de la gravedad del TCA la renutrición puede ser vía oral o vía enteral. Se recomienda que las necesidades calóricas en el inicio del tratamiento estén debajo de las habituales, ante resistencia dle paciente se puede iniciar con 500 - 700 kcal. Malnutrición o inanición extrema requieren nutrición artificial.

Consejo Nutricional

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Santa Luidina de Shiedam o Catalina de Siena

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Santa Luidina de Shiedam o Catalina de Siena

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Se menciona en la línea del tiempo.

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Desde las sociedades primitivas hasta épocas previas a la Edad Media las mujeres robustas eran consideradas de mayor atractivo que las delgadas, cuyo aspecto representaba debilidad y esterilidad, destacando entonces la búsqueda del varón de descendencia. Esta concepción de belleza perduró hasta el Renacimiento, lo que podemos constatar en las obras de la época

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Mujer en su tocador, Bellini, 1515. Obra en la que se muestra que la belleza femenina implicaba ser más robusta.

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Mujer en su tocador, Bellini, 1515. Obra en la que se muestra que la belleza femenina implicaba ser más robusta.

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El ser humano es biopsicosocial, por ello más allá de adentrarnos en los TCA como un ente aislado hay que abarcar las demás áreas en las que el ser humano ha estado involucrado.

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El ser humano es biopsicosocial, por ello más allá de adentrarnos en los TCA como un ente aislado hay que abarcar las demás áreas en las que el ser humano ha estado involucrado.

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La religión ha tenido un gran peso en la historia del hombre, en esta ocasión es importante enfatizar en los ritos religiosos y sacrificios que eran muestra admirable de fe. El ayuno y celibato han sido las penitencias más practicadas por los creyentes de varias religiones que se cree es una manera de acercamiento a la divinidad porque da una perspectiva del mundo diferente a la que se tiene al “estar sujeto a las necesidades carnales”.

Debido a lo anterior hubo varias doncellas en la historia con el deseo de alcanzar el máximo nivel de espiritualidad rechazando los alimentos, por ejemplo Santa Wilgefortis, doncella hermosa asediada por los caballeros, decidió seguir “el camino de la rectitud” rezó y comenzó ayuno para que Dios le quitara cualquier atractivo y belleza ahuyentando a los hombre que pudieran hacerle caer en tentación.

Estereotipo de belleza hoy en día: Cuerpos delgados, además no hay una estandarización de talla por lo que la comparación se vuelve subjetiva.

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Exige colaboración multidisciplinaria y puede realizarse en diferentes niveles de atención.

1. Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional a un nivel saludable para el paciente en el caso de AN.

2. Tratar las complicaciones físicas.

3. Proporcionar educación sobre patrones alimentarios y nutricionales sanos, pueden entregar recomendaciones generales sobre los principios de una dieta equilibrada en proporción, variedad y frecuencia de alimentos o más específicos según el TCA que presente el paciente.

4.  Modificar/mejorar las disfunciones previas o adquiridas a consecuencia de los TCA (pensamientos, actitudes, sentimientos, conductas inadecuadas, etc.) así como incrementar el peso, reducir/eliminar los atracones y purgas, depresión, entre otras variables clínicas.

5. Tratar los trastornos asociados (comorbilidades) psiquiátricos como el estado de ánimo, baja autoestima, conducta; y físicos como diabetes mellitus.

6. Conseguir el apoyo familiar y proporcionarle asesoramiento y terapia cuando sea necesario.

7. Prevenir las recaídas. Abordar y prevenir situaciones que puedan favorecerlas y planificar estrategias para enfrentarse a ellas. Es necesario llevar un control del paciente para lograr este objetivo incluyendo variaciones de peso, solicitud de dietas y fármacos por parte del paciente, hábitos alimentarios correctos, uso de conductas purgativas, práctica de ejercicio físico excesivo, correcto desarrollo pondoestructural y psicomotor así como detección de cualquier desequilibrio emocional o presión ambiental y control y atención a la familia.

8. El tratamiento en los casos de TCA crónicos, así como la atención de los TCA ante situaciones especiales como el embarazo y el parto.

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Sánchez, V., Fornons, D., Aguilar, A., Vaqué, C. y Milà, R. (2015). Evolución de los conocimientos acerca de los trastornos del comportamiento alimentario, a través de una intervención educativa en estudiantes de enseñanza post-obligatoria. Nutrición clínica y Dietética hospitalaria. 35(1) 32-41. Disponible en: http://revista.nutricion.org/PDF/151114-EVOLUCION-CONOCIMIENTOS.pdf.

http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/18707/Capitulo2.pdf, consultado 12 de diciembre de 2018, 09:30 h, no contiene autor.

Silva y Ortiz, M. T.  Desórdenes en la conducta alimenticia. Apuntes de Alimentación, no contiene año, editorial ni lugar de publicación. Disponible en: https://issuu.com/tessiesilva/docs/2._des__rdenes_de_la_alimentaci__n/11

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Núm. 2006/05-01. Diponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_440_Tt_Conduc_Alim_compl_(4_jun).pdf?fbclid=IwAR0EroWRPIKdqjIKz-Am7SswMqi_XqVUWDALgcmrhNU5kjF7TSaWjkGEGEk

Kasper. L Dennis, Fauci Anthony S. (2013). Harrison. Principios de medicina interna. San Francisco, California: Mc Graw Hill. pp; 1333-1336.

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La alimentación es una de las decisiones del ser humano, la cual se ve influida por diversos factores internos como la sensación de hambre o impulso de ingerir alimentos así como condiciones externas como es la connotación social de las comidas.

En la medida en que los individuos ajustan sus necesidades básicas a los requerimientos sociales pueden presentarse conflictos individuales que pueden derivarse en la presencia de un Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA)

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Línea del tiempo de los TCA